Embolisation de l’artère prostatique (EAP)

L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une affection courante qui touche la majorité des hommes de plus de 60 ans. L’incidence de l’HBP augmente avec l’âge et entraîne souvent des symptômes des voies urinaires inférieures, notamment la fréquence, l’urgence et l’effort. Chez les patients qui ne répondent pas au traitement pharmacologique, les options comprennent les procédures transurétrales telles que la résection transurétrale (RTUP) ou la photovaporisation, la prostatectomie chirurgicale et l’embolisation de l’artère de la prostate (EAP).

L’objectif de l’EAP est d’obstruer l’approvisionnement artériel de la prostate par cathétérisme sélectif et embolisation ultérieure, le plus souvent avec des microsphères sphériques de gélatine tris-acrylique. Au fil des semaines ou des mois, la réduction du flux sanguin entraîne une nécrose du tissu adénomateux de la prostate, entraînant une réduction de la taille de la prostate et une diminution du conflit urétral, permettant finalement une résolution à long terme des symptômes chez la majorité des patients. Les avantages de cette technique par rapport à l’option chirurgicale standard, la RTUP, comprennent des temps de récupération plus rapides, moins d’effets secondaires et des taux de complications plus faibles avec une efficacité presque égale.

La prostate est une glande située dans le bassin sous la vessie. Il s’enroule circonférentiellement autour de l’urètre et sécrète le liquide séminal fabriqué dans ses tissus. L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une augmentation de la taille de la prostate au niveau cellulaire. La prolifération des cellules qui composent le tissu stromal soutenant les unités glandulaires de la prostate ou qui contribuent à la muqueuse épithéliale de ces unités peut se produire avec l’âge, entraînant une augmentation du volume global de la prostate. Compte tenu de la position anatomique de la prostate, la croissance du tissu adénomateux peut entraîner une compression urétrale et une éventuelle interférence dans les fonctions urinaires ou éjaculatoires. Cela peut entraîner plusieurs symptômes des voies urinaires inférieures (SBAU), notamment la fréquence, l’hésitation, l’urgence, la nycturie et l’interruption du jet. ¹ La prévalence de l’HBP augmente avec l’âge, touchant une majorité d’hommes de plus de 60 ans, mais aucun événement incitatif spécifique à ces modifications de la prostate n’a été identifié. ^deux

Dans ce cas, il s’agissait d’un homme de 63 ans souffrant d’une hypertrophie de la prostate et d’une hésitation urinaire progressive et d’une urgence depuis 3 ans, ainsi que d’une hématurie qui s’aggravait. Pour traiter cela, une embolisation de l’artère prostatique (EAP) a été effectuée.

Au cours de l’anamnèse et de l’examen physique, il est important d’exclure les causes malignes, infectieuses, neurologiques ou autres causes obstructives des symptômes ressentis par le patient. Les résultats rapportés par les patients peuvent être mesurés en demandant aux patients de remplir un questionnaire IPSS (International Prostate Symptom Score). Cette enquête peut être utilisée pour suivre la progression de la maladie ou la réponse au traitement, et peut servir de mesure subjective des symptômes d’un patient avant et après l’EAP. ² Un toucher rectal peut être utile pour évaluer la taille de la prostate et exclure la malignité ou la prostatite. Les décisions relatives à la candidature à l’EPA peuvent également être influencées par les résultats de l’imagerie, y compris le volume de la prostate, ou des mesures spécifiques liées aux symptômes urinaires, tels que le débit urinaire maximal ou le résidu post-mictionnel. ³ L’analyse d’urine, la créatinine sérique et les taux d’antigène spécifique de la prostate sont des tests de laboratoire typiques utilisés pour distinguer les SBAU. En plus de l’examen physique, les patients doivent obtenir une consultation d’un urologue et éventuellement subir une cystoscopie et un test urodynamique pour une évaluation visuelle directe de la glande afin d’exclure une malignité en cas d’urine sanglante et d’établir la fonction vésicale de base.

Lors de l’évaluation initiale, le patient peut avoir besoin d’une imagerie, telle qu’une échographie transrectale ou une imagerie par résonance magnétique (IRM), pour définir la taille de la glande, la morphologie (comme la présence d’un lobe médian) et exclure d’autres causes de LUTS. Le système vasculaire prostatique est extrêmement variable, avec de nombreuses possibilités d’origine des artères de la prostate. ⁴ Malheureusement, la TDM et l’IRM conventionnelles n’ont pas la résolution nécessaire pour définir de manière fiable l’anatomie vasculaire de la prostate. Ainsi, l’angiographie par soustraction numérique (DSA) est utilisée pour la visualisation du système vasculaire. L’angiographie par tomodensitométrie à faisceau conique est également couramment utilisée dans l’EAP, avec une recommandation qu’elle soit utilisée en plus de l’ASD pour améliorer l’identification des artères prostatiques. ⁵ Enfin, les artériographies iliaques internes d’avant et d’après l’injection d’agents embolisants peuvent être comparées pour assurer l’occlusion de l’apport sanguin prostatique.

Si l’HBP n’est pas traitée, une hypertrophie continue de la prostate peut se produire avec un risque d’obstruction complète de l’urètre. Les SBAU dont souffre le patient sont susceptibles d’être exacerbés. L’aggravation de l’incontinence ou une perte de sang importante due à une hématurie peut avoir un impact encore plus important sur la qualité de vie d’un patient.

La croissance continue de la prostate peut éventuellement entraîner des séquelles affectant la vessie et les reins. Avec la stase de l’urine dans la vessie, les patients courent un risque accru d’infections des voies urinaires et de pyélonéphrite. La rétention urinaire, la complication l’HBP la plus fréquente nécessitant une hospitalisation, avec la nécessité d’un traitement urgent, est également possible. Les calculs de la vessie et le dysfonctionnement musculaire du détrusor peuvent survenir au fil du temps. Les conséquences rénales comprennent l’hydronéphrose et l’insuffisance rénale associées à une insuffisance rénale aiguë ou à une maladie rénale chronique. ^6,7

Le traitement pharmacologique approuvé pour le traitement de l’HBP comprend les bloqueurs α-adrénergiques, les inhibiteurs de la 5α-réductase et les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, qui agissent pour contrôler les symptômes ou diminuer le volume de la prostate.

Si les médicaments échouent ou si les patients présentent initialement des SBAU sévères, il existe plusieurs options chirurgicales transurétrales. La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est actuellement la plus courante, impliquant une cautérisation endoscopique et une ablation du tissu prostatique. L’incision transurétrale de la prostate (TUIP) est similaire, mais est réalisée sans ablation du tissu prostatique. Pour une hypertrophie de la prostate très importante, l’exérèse complète avec prostatectomie est une option.

Les thérapies au laser, telles que l’ablation au laser holmium ou l’énucléation de la prostate, sont récemment devenues plus répandues. Des thérapies similaires comprennent l’énucléation au thulium ou la vaporisation photosélective de la prostate. De nombreuses autres thérapies existent, certaines avec une utilisation moins fréquente en raison d’une efficacité moindre et d’une plus grande récurrence des symptômes, et comprennent la thérapie par micro-ondes transurétrale, l’ablation à l’aiguille et les procédures de pose ou de lifting d’une endoprothèse urétrale. ⁸

Les patients atteints d’HBP qui ne sont pas candidats à la chirurgie, qui refusent la chirurgie ou qui présentent des symptômes réfractaires au traitement pharmacologique ou chirurgical pourraient probablement bénéficier de l’EAP. Par rapport aux options chirurgicales susmentionnées, l’EAP a l’avantage d’être réalisée en ambulatoire où les patients peuvent se déplacer et rentrer chez eux quelques heures après l’intervention. L’EAP est peu invasive et peut être réalisée sous anesthésie locale avec sédation IV au lieu d’une anesthésie générale. Parmi les autres avantages de l’EAP, citons des séjours hospitaliers plus courts, une diminution du temps passé avec les cathéters vésicaux à demeure, une diminution de la nycturie, une diminution du nombre de troubles éjaculatoires post-opératoires, une diminution de la perte de sang, une réduction significative des scores IPSS et une réduction de la prévalence des SBAU. ^{1, 4, 9 et 10}

Les contre-indications à l’AOP comprennent des problèmes urétraux ou vésicaux qui peuvent affecter les résultats du traitement, tels que l’atonie de la vessie, des troubles neurologiques affectant la vessie, des diverticules de la vessie ou des calculs pouvant nécessiter une intervention chirurgicale, ou une obstruction urinaire due à des causes autres que l’HBP. Les infections urinaires actives, l’insuffisance rénale et la malignité de la prostate doivent également être exclues avant l’EAP. Une attention particulière doit être accordée aux patients présentant des modifications athéroscléreuses ou anévrismatiques des principaux vaisseaux ou une anatomie tortueuse des vaisseaux menant à la prostate, ainsi qu’à ceux souffrant d’allergies à l’anesthésie locale ou au contraste iodé. ^{10 à 12}

Dans les années 1970, l’EAP a été introduite comme méthode de contrôle de l’hémorragie après une prostatectomie ou une biopsie de la prostate. ¹³ L’EPA pour le traitement de l’HBP a été signalée pour la première fois en 2000 chez un patient présentant de multiples comorbidités cardiovasculaires qui ne pouvait pas subir de chirurgie. ¹⁴ Depuis lors, le taux d’application de la procédure a considérablement augmenté. À l’heure actuelle, les résultats à court et à long terme de l’EAP montrent de faibles taux de complications mineures, des taux inférieurs à 1 % pour les complications majeures et une amélioration de la qualité de vie de plus de 80 % des patients. De plus, les coûts totaux de l’EAP à l’hôpital sont nettement inférieurs à ceux de la RTUP. ¹⁵ La RTUP offre des durées de procédure plus courtes, mais les patients doivent recevoir une anesthésie rachidienne ou générale pour la chirurgie, ce qui allonge considérablement les séjours à l’hôpital et gonfle le coût de la chirurgie.

Néanmoins, la RTUP continue d’être la référence en matière de prise en charge de l’HBP avec des symptômes modérés à graves. La comparaison directe entre la RTUP et l’EAP a permis de déterminer que les patients présentent une amélioration équivalente des SBAU, des diminutions similaires des scores IPSS et une fonctionnalité similaire rapportée dans les journaux de fonction vésicale. ^1,4,9 Les avantages de la RTUP comprennent moins de douleur postopératoire, une plus grande amélioration de l’obstruction de la sortie de la vessie et une plus grande réduction de la prostate. ^3,9-10

Les limites des études sur l’EAP comprennent la petite taille de l’échantillon et les temps de suivi limités. Compte tenu de la nouveauté de l’EAP par rapport à la RTUP ou à la prostatectomie ouverte, il faut plus de temps pour évaluer le taux de récurrence des symptômes chez les patients à long terme. Des taux de récidive aussi bas que 15 % ont été cités pour l’EAP, mais la plupart des études s’étendent sur 12 mois ou moins. ¹⁶ Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la taille optimale des particules d’embolisation. ⁴ Les approches transfémorales et transradiales pour l’accès aux artères prostatiques ont également été étudiées, les deux étant considérées comme sûres pour une utilisation continue. ¹⁷

Les méta-analyses ont montré une efficacité similaire entre la RTUP et l’énucléation de la prostate au laser holmium, la vaporisation photosélective de la prostate et la vaporisation de la prostate au laser potassium-titanyl-phosphate (KTP), les traitements mini-invasifs offrant les mêmes avantages de réduction des temps d’hospitalisation que ceux observés avec l’EAP. ^{18-19 Cependant,} il n’y a pas de véritables études comparatives et il ne faut pas supposer que l’EPA serait comparable à ces modalités sur la base de l’examen lorsqu’elle est comparée à la RTUP.

Les études sur d’autres applications de l’EAP, comme dans le traitement du cancer, sont de plus en plus nombreuses. L’EAP continuera probablement de gagner en popularité à mesure que l’on en saura plus sur son efficacité relative par rapport à d’autres traitements de l’HBP.

• Microsphères d’embosphère® (Merit Medical Systems, Jordanie du Sud, UT).
• CONTRA2 (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Fils-guides orientables Fathom® (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Microcathéter d’occlusion par ballonnet de sniper® (Embolx, Inc., Sunnyvale, CA).
• Microcathéter orientable SwiftNINJA® (Merit Medical Systems, Jordanie du Sud, UT).
• Dispositif de fermeture vasculaire angio-seal™ (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ).

*Les radiologues interventionnels peuvent utiliser d’autres cathéters et fils selon la préférence de l’opérateur et le site d’accès du patient (artère radiale ou artère fémorale). Cette liste d’équipements a été optimisée par notre opérateur pour les cas d’accès fémoral.

R.R. Ayyagari était un consultant rémunéré pour Embolx, Inc. et Merit Medical Systems. Les auteurs n’ont aucun autre conflit d’intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article.

Le patient et la famille dont il est question dans cet article vidéo ont donné leur consentement éclairé pour être filmés et sont conscients que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier notre patient anonyme pour sa contribution à l’éducation médicale. Nous tenons à remercier le corps professoral et le personnel de Yale New Haven Health pour leur courtoisie et leur expertise pendant le processus de tournage.