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  • 1. Introducción
  • 2. Configurar
  • 3. Acceso
  • 4. Mapeo (Angiografía)
  • 5. Selección de buques
  • 6. Embolización
  • 7. Consejos y trucos
  • 8. Cierre
  • 9. Demostraciones de microcatéteres
  • 10. Observaciones postoperatorias
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Embolización de la arteria prostática (PAE)

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Paul Irons1, Dennis A. Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Rajasekhara R. Ayyagari, MD2
1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Department of Radiology and Biomedical Imaging, Division of Vascular and Interventional Radiology, Yale University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, soy el Dr. Raj Ayyagari. Soy radióloga intervencionista aquí en la Facultad de Medicina de Yale, trabajando en el Hospital Yale-New Haven, Y estamos a punto de ver un procedimiento de embolización de la arteria prostática. Es un procedimiento angiográfico mínimamente invasivo para tratar la hiperplasia prostática benigna, Agrandamiento benigno de la glándula prostática. Por lo general, los pacientes pueden optar por opciones de tratamiento quirúrgico incluyendo una resección transuretral de la próstata, una resección transuretral de la próstata, donde se les somete a anestesia y a un endoscopio metálico rígido se coloca en el pene y la glándula se afeita. También pueden tener síntomas similares, tal vez menos invasivos: cirugías transuretrales un poco menos invasivas, como un tratamiento con láser de luz verde. Esto, sin embargo, es un procedimiento angiográfico, que es aún menos invasivo y conlleva muchos menos riesgos y tiene un tiempo de recuperación mucho más corto. Básicamente, la forma en que funciona es que es un procedimiento ambulatorio, el paciente no necesita anestesia en absoluto, solo un poco de medicamento sedante intravenoso. Y a veces no lo es... De hecho, también se hace para el sangrado. El paciente que tenemos hoy tiene la próstata agrandada lo que le ha estado causando una gran dificultad para orinar durante varios años pero en los últimos 3 años también tuvo un sangrado significativo de la próstata, lo que se llama hematuria, hasta el punto de que cada vez que se esforzaba por orinar, También salía mucha sangre. A veces, los pacientes pueden incluso estar en el hospital, en la UCI con hemorragia tan grave que pone en peligro la vida que necesitan soporte intravenoso para su presión arterial y cosas así. De todos modos, la forma en que funciona suele ser, Los pacientes acuden como pacientes ambulatorios para el procedimiento. Los traemos a nuestra sala de angiografía aquí, que está justo detrás de mí. Solo un poco de sedación intravenosa Y luego, el primer paso es acceder a la arteria. Así que podemos ir a través de la arteria radial izquierda o una de las arterias femorales. Solo les damos un poco de anestesia local con lidocaína y luego ponemos un pequeño tubo de 6 o 5 franceses, que tiene solo un par de milímetros de diámetro, Así que no hay grandes incisiones, ni grandes cortes, ni cicatrices, ni puntos de sutura. Y una vez que pusimos ese pequeño tubo, sienten un poco de presión durante uno o dos minutos, Pero una vez que estamos dentro, el segundo paso es mapear las arterias, y debido a que los pacientes no - No tienes nervios en los vasos sanguíneos, de verdad, realmente no sientes que estamos ahí, Por lo tanto, todo el resto del procedimiento es prácticamente indoloro. Pero nos metemos dentro y el segundo paso es inyectar un poco de tinte y mapeamos todas las arterias de la pelvis, Y una vez que averigüemos dónde están las arterias que alimentan la próstata, El tercer paso es ser selectivo con nuestro pequeño microcatéter en las arterias que alimentan la próstata. Ahora, el segundo paso, trazar un mapa de todo, es muy importante y toma mucho tiempo para el procedimiento porque hay muchas arterias en la pelvis, alimentan el recto, la vejiga, el pene, la próstata, entre otras cosas, y todos pueden estar interconectados, y si terminamos inyectando a nuestro agente que vamos a cortar el flujo sanguíneo a la próstata con... si terminamos inyectando eso en la arteria equivocada, Te puedes imaginar que los resultados podrían ser desastrosos. Así que uno tiene que ser muy cuidadoso, muy hábil, y tener un gran conocimiento de la anatomía arterial en la pelvis para asegurarse de que está tratando las arterias correctas y no causar problemas tratando los incorrectos. Entonces, elegimos un bando, por lo general, donde podemos acceder tanto al lado izquierdo como al derecho a través del único punto de acceso, ya sea la muñeca o la ingle, Y una vez que estamos allí, nosotros... Digamos que comenzamos en el lado izquierdo, por ejemplo, introducimos nuestro pequeño catéter en los vasos, y luego, como dije, el tercer paso es ser selectivo. A continuación, volvemos a trazar un mapa de todo en ese único recipiente Para asegurarnos de que estamos en... De nuevo, para confirmar que estamos en el lugar correcto, Y una vez que estemos en el lugar correcto El cuarto paso es simplemente inyectar el agente embólico. Así que para este procedimiento usamos pequeñas cuentas microscópicas, Por lo general, tienen de 100 a 300 o 300 a 500 μm de diámetro. Inyectamos estas cuentas, son del tamaño de un grano de arena, y simplemente inyectamos probablemente miles de ellos en el recipiente, Y es básicamente como meter canicas en un desagüe, solo tienes que tapar el recipiente y en cuestión de minutos el buque se cierra. A continuación, deslizamos el catéter hacia afuera y luego repetir el proceso en el lado derecho donde, de nuevo, nos volvemos selectivos, Y luego, una vez que mapeamos todo Nosotros, de nuevo, inyectamos las cuentas y una especie de cerrar el otro lado de la glándula prostática - el flujo sanguíneo a la próstata. A veces, el mapeo solo consiste en un angiograma, como las imágenes detrás de mí aquí, donde simplemente inyectamos tinte y obtenemos una imagen. A veces, para ser más precisos, haremos lo que se llama una tomografía computarizada de haz cónico, donde la imagen en realidad - La cámara gira alrededor del paciente y obtenemos una tomografía computarizada allí mismo en la mesa lo que realmente mapea las cosas muy bien y nos da una buena imagen tridimensional de las vasijas y en realidad nos permitiría, de alguna manera, con algunas tecnologías bastante buenas, De hecho, dirigir un catéter hacia el interior del vaso sanguíneo utilizando esta tecnología de mapeo 3D. De todos modos, una vez que terminamos, sacamos todo. Sacamos nuestro pequeño acceso vascular Y cerramos el agujerito con, por lo general, un poco... casi como un pequeño tapón absorbible, lo que cierra el agujero de inmediato. El procedimiento suele durar alrededor de 2 horas, A veces es más como una hora Si las cosas van muy fáciles, muy rápido. A veces, sin embargo, los vasos son muy difícil de navegar y muy pequeño, y a veces el procedimiento puede durar 3 horas o más, pero en promedio alrededor de 2 horas. Una vez que terminamos, el paciente sube al área de recuperación y está en reposo en cama durante 2 horas. Si lo hacemos por la mañana, les daremos el almuerzo, y luego, después de aproximadamente 2 horas, los levantamos y nos aseguramos de que estén bien de pie, Y luego se van a casa. Por lo general, el día del procedimiento, Hay muy poco dolor, si es que hay alguno. Después, una vez que se corta el flujo sanguíneo a la próstata, se inflamará, y en la primera semana después del procedimiento, Por lo general, tendrán unos días de inflamación que luego mejorará a lo largo de la semana. A veces tienen espasmos en la vejiga, a veces les duele un poco el recto, a veces un poco de dolor en el pene, porque todos los nervios que irrigan la próstata también están estrechamente asociados con estos otros órganos, Por lo tanto, cualquier inflamación puede hacer que toda el área se irrite un poco. Pero, por lo general, está bastante bien administrado con medicamentos de venta libre, ibuprofeno y luego un ablandador de heces. Por lo general, le damos a un paciente un antibiótico durante una semana. Por lo general, en la segunda semana, la inflamación está hecha, y han vuelto a la normalidad. como eran antes, diría yo. Y luego, a la tercera semana, la próstata realmente comienza a encogerse, y es como pasar de una uva a una pasa, Se abre y la orina puede fluir mucho más fácilmente. Si han tenido problemas de sangrado, Por lo general, el sangrado se detiene de inmediato. Al final de la cuarta semana, la próstata es muy agradable y abierta para la mayoría de los pacientes, probablemente alrededor de 8 de cada 9 pacientes, y su flujo de orina mejora drásticamente Y realmente notan una diferencia significativa. Por lo general, en algún lugar... La glándula continuará encogiéndose durante 3 o 4 meses y, por lo general, en algún momento de ese período, si los pacientes están tomando medicamentos para la próstata, Suspenderemos los medicamentos y los sacaremos de sus medicamentos. Los medicamentos pueden ser bastante, mmm, desagradables de tomar, Pueden causar muchos efectos secundarios. disminución de la función sexual, causando mareos intensos, Por lo tanto, hacer que los pacientes dejen de tomar medicamentos siempre es una gran cosa. Y luego, a veces, tenemos pacientes que vienen, Están tan bloqueados que no pueden orinar ni una gota y tienen estos catéteres permanentes, catéteres de Foley, Y dependen de tener ese catéter toda su vida y eso puede ser un impacto terrible en su calidad de vida, y también mucho riesgo de infección que puede ser muy incómodo. Así que también hacemos este procedimiento para esos pacientes, que tienen estos catéteres puestos y no pueden sacarlos. Y por lo general, de nuevo, alrededor de 7 de cada 8 u 8 de cada 9 pacientes pueden sacar sus catéteres para siempre. Pero, por lo general, alrededor de un mes después del procedimiento. Muchos pacientes que normalmente vendrían para el típico estándar de oro, por así decirlo, de los tratamientos para la HPB, la RTUP que hacen los urólogos, Hay otro procedimiento en el mercado en estos días llamado UroLift, que es bastante popular. En realidad, estos procedimientos son solo para glándulas de cierto tamaño. Un tamaño normal puede ser de 30 a 50 ml de volumen o menos. Una vez que las glándulas alcanzan el tamaño de 50 u 80 ml, Eso es, ya sabes, próstatas agrandadas. De 80 a 120 ml es una próstata bastante grande. Esos suelen ser los pacientes que se someten a los procedimientos quirúrgicos, la RTUP, la luz verde, el UroLift, tal vez. Una vez que las glándulas superan los 120 ml de volumen La mayoría de los urólogos no se sentirán cómodos Realización de estos procedimientos quirúrgicos porque pueden ser muy largos, pueden ser inseguros, La glándula puede ser demasiado grande para trabajar con ella y sacar suficiente tejido cuando hagan la resección, Por lo tanto, una vez que los pacientes tienen glándulas de más de 120 ml, Realmente tenían muy pocas opciones de procedimiento antes del advenimiento de este procedimiento. Sus opciones típicas serían: ya sea con un catéter colocado si lo necesitaban, o someterse a una prostatectomía quirúrgica muy invasiva, donde realmente abren al paciente y extirpar físicamente toda la próstata, que es una cirugía muy invasiva. Entonces, desde que se ha desarrollado este procedimiento, es... Lo hemos estado haciendo durante unos 6 años en la práctica común. Es una gran opción terapéutica para los pacientes. Y en nuestras manos, al menos hasta ahora, hemos encontrado resultados básicamente equivalentes a los procedimientos quirúrgicos, la RTUP, la luz verde, con muchos menos efectos secundarios, un nivel mucho menor de invasividad, y un tiempo de recuperación mucho más corto, Así que es un gran procedimiento. Pero eso es la embolización de la arteria prostática.

CAPÍTULO 2

Muy bien, esta es nuestra típica mesa de angiografía. ¿Quieres saludar, Alyssa? Hola. Hola. Este es nuestro kit de descarga, solución salina y contraste, Estas son nuestras jeringas, esto es una especie de Una configuración normal, una especie de mesa angiográfica estándar. Y me llevaré el catéter Contra, por favor. Se trata de un catéter angiográfico francés de 5 pulgadas, que probablemente usaremos para hacer la mayor parte de nuestro trabajo. Esta es la tabla. Estos son los controles, estas son las pantallas. Esto es solo un escudo protector. Esta es la máquina angiográfica Y esta es la máquina de ultrasonido.

CAPÍTULO 3

Y empezamos primero por conseguir el acceso a la arteria femoral. Podemos hacer acceso radial, podemos hacer acceso femoral, Por lo general, hago acceso femoral, pero el radial es una excelente opción. Y primero vamos a marcar nuestro sitio de entrada con fluoroscopia que examina el, los huesos. Nos gusta entrar más o menos la cara medial inferior de la cabeza femoral. Así que marcamos la piel sobre la base de los puntos de referencia fluoroscópicos, Y ahora usaremos el ultrasonido para acceder a la arteria. Así que comenzamos con una aguja muy pequeña de calibre 21. Y- es una especie de técnica Seldinger donde comienzas con una aguja pequeña y obtener acceso con un cable muy pequeño. Este es el calibre 21. Pellizco y quema, señor. Ponga un poco de lidocaína en la piel. La aguja entra. Pequeño pellizco. Mételo. Se nos escapa un poco de sangre. Almacenar una imagen. Eso es todo para el ultrasonido, por lo general. Ahora comenzaremos con un alambre muy delgado, 0.018 pulgadas de diámetro. Y observamos a medida que entra en la arteria femoral, Y eso va viento en popa. ¿Podrías deslizar los monitores un poco más hacia la cabeza? Un poco más de medicación anestésica aquí. Y luego usamos la técnica de Seldinger, Es un intercambio sucesivo a través de catéteres, a través de agujas, De un sistema más pequeño a un sistema más grande y completo Eso nos permitirá hacer realmente lo que queremos hacer hoy. Así que ahora, una vez que tenemos acceso bueno y seguro, A continuación, Aumenta el tamaño de las cosas a un tamaño más grande que será útil para trabajar. Usaremos este dilatador de transición, lo que nos permitirá cambiar del cable de 0.018 pulgadas - poca presión aquí - a la, uh - una guía de 0,035 pulgadas. Y después... Bien. Y me quedo con la vaina. Así que ahora vamos a cambiar a través de este cable para una funda de acceso para 6 armas de mano francesas, que el Dr. Stevens está poniendo. Simplemente entra en la arteria con mucha facilidad. Y, por lo general, Eso es todo en términos de cualquier molestia que pueda sentir el paciente. Puedes ver que es solo - Una vez que limpiamos las cosas, Es solo un pequeño y agradable acceso. Y esto nos da todo el acceso que necesitamos, típicamente, para realizar el procedimiento, y por lo general sólo- los pacientes sienten un poco de presión, Un poco de ardor durante unos segundos con la lidocaína. Y eso es todo. Este procedimiento, una embolización de la arteria prostática, es bastante indoloro durante el procedimiento. Así que estamos inyectando un poco de tinte en los vasos para asegurarnos de que hemos accedido a la arteria en un buen lugar, que tenemos.

CAPÍTULO 4

Así que aquí está, ahora estamos colocando este catéter de 5 franceses. Y vamos a tratar de seleccionar su otro lado. Así que tenemos todos estos catéteres diferentes que son todas de diferentes formas, tamaños y longitudes y, Y nos permiten dirigirnos a través del cuerpo A donde queramos ir, por lo general. Así que ahora esto Un cable bajará por la arteria ilíaca común izquierda si tenemos suerte. Eso es todo. Bifurcación bastante alta aquí, Pero ojalá podamos lidiar con eso. Bien, conecte. Por lo tanto, podemos dirigir este equipo de imágenes de la manera que queramos para obtener diferentes ángulos. Así que ahora vamos a intentar encontrar su arteria ilíaca interna izquierda. Solo estoy soplando un poco de contraste en... Y ahí está. ¿Puedes hacer un cono de arriba a abajo? Ábrete, muéstrame un poco más alto. Sí. Bien, gracias. ¿Podemos tener un dispositivo de ángulo, deslizamiento y torque, por favor? Así que ahora voy a hacer lo que se llama una pequeña hoja de ruta. Piso flúor. Inyecto algo de contraste. Y entonces Obtengo una pequeña y bonita hoja de ruta de hacia dónde tengo que ir. Así que este es un tipo diferente de cable, Es un cable deslizante, que es muy resbaladizo y también tiene una punta, que tiene forma para que podamos dirigirlo, ayúdanos a llevarnos a un lugar determinado. Así que tengo la imagen en vivo a la derecha y la imagen del mapa de carreteras a la izquierda de la pantalla. Y utilizo ese cable para dirigirme a mí mismo en el vasija de elección, como esa. Y luego el catéter, A veces, como si tuvieras suerte, así, simplemente aparece. A veces es una lucha de una hora para llegar tan lejos. Saca el cable. Y luego sopla un poco de contraste para asegurarte de que estamos en el lugar correcto, que somos. ¿Podemos conectarnos, por favor? Ahora nos estamos conectando a este inyector de energía aquí. ¿Puede avanzar con el inyector, por favor? Está bien, puedes volver. Así que hay ciertas oblicuidades que nos gustan, lo que realmente abrirá la anatomía y muéstranos lo que necesitamos ver. Esto es lo que se llama una LAO, oblicua anterior izquierda, 30 grados, Y eso se va a abrir las ramas de la arteria ilíaca interna izquierda. Hagamos 3 por 12, 300 PSI, 0 de subida. Así que vamos a hacer una inyección aquí, que nos lo trazará todo. Y salimos para poder mirar las imágenes en nuestros monitores. Así que hacemos que el paciente aguante la respiración Así que es agradable y quieto durante esos pocos segundos que adquirimos las imágenes para que no se vean borrosos o mal registrados. Bien, fuera. ¿Podrías congelarlo para nosotros? Gracias. Así que esto, eh, avanza unos cuantos fotogramas... Sigue. Bien, eso es bueno, eh, vuelve a... ¿Una más? Avanza uno. Gracias. Esta es una vista de su arteria ilíaca interna izquierda. Y nos gusta trazar un mapa de todo Y puede ser muy complicado, pero esto es básicamente la arteria glútea superior de la división posterior. Luego tienes su división anterior. Esta es su arteria glútea inferior. Esta es su arteria pudenda interna. Esta es su arteria obturadora, que tiene una característica Y, como una apariencia de horquilla. Y luego tienes que... Una vez que hayas descubierto todos los vasos principales, A continuación, tienes que elegir los pequeños y averiguar cuál está alimentando la próstata. Este es su - hay una arteria umbilical, tronco de la arteria vesicular superior justo ahí, Y luego esto, esperemos que bastante grande, y... ahora que lo he dicho, voy a maldecirlo. fácil de entrar, arteria vesicular inferior muy grande, que alimentará parte de la base de la vejiga, pero, por lo general, en este punto es más o menos alimentando casi por completo la próstata. Su próstata va a estar aquí. Y así, este vaso está alimentando su próstata.

CAPÍTULO 5

A ver, mmm... ¿Puedes darnos un francotirador, por favor? ¿Y un alambre Fathom? Así que ahora, para ser más selectivos, vamos a partir de... así que tenemos un catéter francés de 5 pulgadas, que tiene aproximadamente unos 2 mm de diámetro, a un microcatéter, que es más o menos un 2,2 francés, Así que básicamente tiene un milímetro de diámetro. Y este catéter en particular tiene una punta de globo en el extremo, y - ¿Podemos tener también un adaptador en Y? Tiene una punta de globo en el extremo para que puedas inflar la punta y luego, potencialmente, empaquetar más cuentas mientras que las cuentas no refluyen. Así que la idea es que aquí vamos a inyectar perlas permanentes, son gelatina de trisacarilo, se llaman Embospheres, es la marca. Entran, Es básicamente como meter canicas en un desagüe, Una vez que las cuentas entran, se quedan para siempre. Son como diamantes, son para siempre. Tapan el recipiente, cierran el flujo, y luego, con el tiempo, durante unas pocas semanas o unos meses, la próstata se ve privada de su suministro, y se marchita como pasar de una uva a una pasa, que luego abre las cosas, Y entonces el paciente es capaz de orinar mucho mejor. En algunos casos, muchas veces, el paciente también tiene sangrado severo de la próstata. Un agrandamiento de la próstata puede ser bastante vascular, Y en el caso de este paciente, ha tenido mucho sangrado durante... Creo que unos 3,5 años, si mal no recuerdo... si recuerdo lo que nos dijo en la clínica, la hemorragia vendría tal vez cada uno o dos meses. Duraría una semana y media, sería bastante grave. Uh, ¿te tiraste de la cadena? Uh, 50... 50, 50. Así que estamos cebando el pequeño globo de este catéter. Y trataré de recordar demostrar cómo se ve después, pero no nos gusta, mmm, inflarlo innecesariamente antes del procedimiento, antes de ponerlo en el paciente, porque si, Si se hace un poco grande, entonces puede ser un desafío para rastrearlo en todas las pequeñas embarcaciones, así que... Muy bien, entonces, primero... Carga eso. Así que este pequeño adaptador en Y nos permite enganchar este microcatéter más pequeño. Y el globo estará justo aquí, pero como dije antes, no lo inflaremos todavía. Esto irá coaxialmente a través de el catéter francés 5 externo, que a su vez va coaxialmente a través de un 6 Vaina vascular francesa. Así que esto nos permite ir cada vez más selectiva en pequeños vasos, Y de nuevo este cable, al igual que antes, está inclinado de tal manera que podamos dirigirlo y dirigirnos a la, el buque de elección. Muy bien, así que márcalo como favorito.

Muy bien, ahora voy a hacer otra hoja de ruta como lo hacíamos antes, solo para ayudarnos a guiarnos. Respira hondo. Sopla, por favor. Y deja de respirar, no respires ni te muevas, Sigue sosteniendo, no respires ni te muevas... Está bien, puedes respirar normalmente. Así que esa es nuestra hoja de ruta. Así que estamos conectando, ahora, este pequeño microcatéter a través de este pequeño adaptador en Y al catéter francés 5. Gracias. Y ahora Vamos a, con nuestra hoja de ruta, Impulse nuestro pequeño microcatéter ojalá a nuestro destino. Y así, Está nuestro microcatéter y un pequeño cable. Así que creo que tenemos que poner un, eh, curva más grande en el cable. Entonces, este pequeño alambre que tenemos aquí es un alambre moldeable. Entonces, en este caso en particular, necesito poner un ángulo más agudo en la curva a Encontrar el buque que deseamos seleccionar. Así que uso esta cosita llamada moldeador, que es solo una aguja, básicamente. Y tomo esto, y puedo hacer una curva más grande, Me gusta. Y así, como decía antes, Por lo general, una vez que obtenemos el acceso, el - Este procedimiento de embolización de la arteria prostática es bastante indoloro durante el procedimiento propiamente dicho. Los pacientes tendrán dolor inflamatorio después, Pero durante el procedimiento, ellos: Solo les damos un poco de sedación Así que por lo general están despiertos y, eh, Algunas personas realmente están fascinadas por él, y en realidad querrán verlo todo, Lo cual hacemos. Así que aquí acabo de seleccionar el recipiente de elección con la nueva forma del alambre - bueno, al menos el buque que creo que queremos. Lo veremos en un minuto. Pero los pacientes suelen estar ligeramente sedados, No necesitan anestesia general. Como dije, hay muy poco dolor con esto, así que, Por lo general, son bastante cómodos. A veces, especialmente con este procedimiento, Los pacientes mayores tienen problemas de espalda y simplemente colocando en la mesa de procedimientos para... Adelante, transfiere - durante 2 horas puede ser un poco doloroso, pero, Eso es todo. Así que ahora vamos a hacer una carrera de mano. Ahí está. Así que... Ahí está, justo ahí, bonito, bonito y grande. Así que hoy tuvimos suerte. Muy bien, entonces, sí. Otra inspiración. Sopla. Por favor, deja de respirar, no respires ni te muevas, Sigue aguantando. Está bien, puedes respirar normalmente. Muy bien, volvamos a poner el cable de nuevo. Así que ahora hemos tenido éxito encontró la arteria vesicular inferior, que en su caso resulta ser bastante grande, que es probablemente la razón por la que - o bien, como resultado de su gran próstata que ha estado sangrando. Se necesita mucho flujo sanguíneo, por lo que el vaso que lo alimenta, Con el tiempo, se hipertrofia y se vuelve bastante grande. Si estuviéramos haciendo este procedimiento en un joven, como un hombre de 30 años sin agrandamiento de la próstata, Es posible que ni siquiera veamos la nave, pero en este caso es muy grande, lo que hace que nuestro trabajo sea mucho más fácil hoy en día. Solo tengo que encontrar, ahí está. Muy bien, ahora, Voy a deslizar nuestro catéter a través del alambre en el vaso de la arteria vesicular inferior. Y consíguelo. Me gusta. Bien. Así que esto gotea. Bien, conecte. Haremos un AP directo aquí para esta carrera. Y voy a inyectar un poco más de contraste aquí. Y verás una foto de su próstata izquierda. Respira un poco. Sopla. Detente, respira, oh. Respira normalmente. Bien, respira de nuevo. Sopla, por favor. Y deja de respirar, no respires ni te muevas, Sigue aguantando. Sigue aguantando. Está bien, puedes respirar normalmente. Así que esa es su próstata, justo ahí. La próstata izquierda. Es posible que también haya algunos vasos que alimenten su vejiga Así que los pasaremos, pero llegaremos a eso en un minuto. Lo siguiente es una tomografía computarizada de haz cónico, donde vamos a básicamente, hacer una angiografía por tomografía computarizada en la mesa de su flujo prostático para asegurarnos de que estamos en el lugar correcto y todo está trazado, Así que sabemos que las cuentas simplemente van a dónde queremos que vayan y en ningún lugar donde no estén. Porque como dije, estas cuentas son permanentes, y desea cortar el flujo sanguíneo a la próstata pero a nada más. ¿Podemos avanzar en el inyector? Si las cuentas fuesen... Está bien, no vuelvas atrás - Si las cuentas fueran a parar a otro, una arteria que alimenta a otro órgano, como el recto, la vejiga o el pene, eso obviamente podría ser algo malo, Así que nos esforzamos por evitar eso, y el TC de haz cónico está diseñado para eliminar ese riesgo. Este procedimiento, el - Por lo demás, es bastante sencillo, pero toda la complejidad y el riesgo suele ser en la selección del buque, o - y/o asegurándonos de que no estamos embolizar áreas que no queremos embolizar, así que... De acuerdo. Estamos todos instalados aquí.

CAPÍTULO 6

Así que ahora estamos configurando una tabla de embolización separada aquí. Hacemos un pequeño sistema codificado por colores, como un semáforo. El verde es solución salina, el amarillo es contraste, el rojo es embolización. Así que la solución salina es verde, puedes inyectarla Sin ninguna preocupación, puedes ir, ir, ir. El amarillo es el contraste, realmente no va a causar ningún problema pero no quieres poner demasiado en un paciente, por lo que solo tenemos que hacer una pausa y ceder para asegurarnos de que estamos haciendo lo correcto. Y luego el rojo es la embolización, así que esas son las cuentas. Así que no quieres inyectarlos a menos que estés realmente seguro, así que te detienes, y simplemente haz una pausa y asegúrate de que estás en el lugar correcto antes de inyectarlos. Y mantenemos esta tabla de embolización separada de la mesa principal para que no hay contaminación accidental, Conseguir las cuentas en cualquiera de las otras cosas porque no queremos que las cuentas bajen en su pierna, en sus otras arterias. Ya sabes, estamos trabajando en su pelvis y su pierna izquierda o ambas. Y así... Así que el paciente simplemente pone sus brazos sobre su pecho porque necesitamos un tipo de objetivo más estrecho para... cuando la cámara gira, cuando la máquina de imágenes gira. Así que va a dar vueltas así. Es una adquisición de 200 grados. Así que lo están centrando para que obtengamos una imagen optimizada. Y le hemos inyectado nitroglicerina arteria prostática en el lado izquierdo para ayudar a dilatarlo para prevenir espasmo o disección cuando estamos como si pusiéramos nuestro catéter a través de él, sino también abrirlo para que podamos, más o menos, Con suerte, empaque más cuentas y obtenga un mejor efecto. Bien. Respirar. Así que aquí está la imagen coronal. El paciente está frente a nosotros, así que esta es su izquierda, Es su derecho. Y, eh, simplemente quita esto del camino. Así que esta es su próstata. Puedes, y el blanco, Todos los vasos sanguíneos se llenan con el tinte para que sean blancos para que puedas ver todo el flujo sanguíneo a su próstata. Y esta gran cosa allí, es como un - un volca - Así que esta es su vejiga llena de orina que está llena. Ya sabes, eso tiene tinte, por lo que es más denso, por lo que es más blanco. Esto es como un gran volcán, esto se llama lóbulo medio, Está sobresaliendo en su vejiga. Las personas sin una próstata grande no tendrán esto, Normalmente, la vejiga es una cosa redonda y agradable, Pero esta es una próstata enorme. Es como un volcán, que sobresale como un iceberg, y esta es la parte que sangra, Así que puedes ver que recibe mucho flujo sanguíneo. Y esto es lo que causa todas sus hemorragias y problemas, Y esto también obstruirá su flujo urinario. Así que, de todos modos, el objetivo de esta imagen es asegurarse de que No estamos colocando cuentas en el recto. Así que este es su recto, y puedes ver hay un poco de flujo sanguíneo allí, cerca del recto, y - lo cual es común, Porque muchos de estos buques están interconectados. Y, uh, puede haber algunos El flujo sanguíneo a su vejiga también. Veamos... Así que estos son ax - uy. Esta es una imagen axial. Esto es lo que son la mayoría de los radiólogos acostumbrados a mirar. Entonces, él es como una hogaza de pan y cada imagen es una rebanada. Así que esto es hacia sus pies, ese es el pene, el - rami púbico, o el - Sí, las ramas púbicas, y luego aquí... Así que esta es su próstata, vamos hacia su cabeza. Este es todo el flujo sanguíneo a la próstata, pero hay algo de flujo de sangre a su recto, Así que tendremos que evitarlo. Y esta es su próstata, así que... Y luego también miro el Vistas sagitales para ayudarme a averiguar dónde están los diferentes vasos sanguíneos. Entonces, en este momento no estamos muy metidos en esta arteria, podemos profundizar en ello, ser más selectivos y evitar los recipientes que alimentan el - cualquier cosa que pueda alimentar el recto o la vejiga que deseamos evitar embolizar, y así, Una vez que tengamos esta imagen, podemos - A esto se le llama MIP. Una proyección de intensidad máxima. Y luego puedes girarlo y obtener una buena visión tridimensional de las cosas. Pero para mi débil mente, esto generalmente tiende a confundirme en lugar de ayudarme, así que, Simplemente me apego al estándar imágenes coronales y axiales, así que... Así que esto solo proporciona la misma información en un formato diferente. Estas son las imágenes en vivo que se adquirieron que se utilizaron para construir esas imágenes multiplanares tridimensionales. Así que esto solo nos muestra tipo de los buques en acción real aquí. Y así, esto es posterior, y todas estas vasijas, estas pequeñas ramas, probablemente se dirijan al recto. Su próstata es más anterior, Así que si podemos llevar nuestro catéter hasta aquí, Vamos a pasar por alto todo esto, que es alimentar el recto y la vejiga. Y de hecho puedes ver allí, ¿Ven?, esa es una pequeña rama que sube a su IMA allí. Así que tiene lo que se llama un tronco rectoprostático, lo que significa que un recipiente alimenta tanto a los suyos, eh... Veámoslo ahí. Su arteria rectal media a la izquierda, que luego se conecta a las anastomosis con el, este arteria mesentérica inferior, que es un recipiente separado que alimenta su intestino. Um, así que tendremos que superar eso. Así que esto me da una buena- me permite seleccionar un ángulo.

Así que ahora... acabamos de darle a nuestro paciente un poco de Toradol, que es un antiinflamatorio intravenoso, porque una vez que inyectamos las cuentas, durante los días siguientes, a veces hasta 2 semanas, a medida que la próstata se infarta y se apaga se inflamará, y entonces, eh, Comience con el antiinflamatorio de inmediato. Así que ahora vamos a usar el alambre para meternos un poco más en la vasija, hasta la próstata. Y aquí hay que tener cuidado, porque los buques son pequeños y el más mínimo traumatismo puede causar disecciones y espasmos, lo que aprendimos ayer en un caso que hicimos en el VA. Fue un caso bastante desafiante. Bien, conecte. Creo que estamos demasiado lejos en algo... Oh, no, eso es genial. Bien, entonces... Ahora, los microcatéteres estándar serán solo un tubo, y mmm, solo tienes que llevar la propina lo más lejos que puedas a donde quieras ir, Y luego, cuando te inyectas, solo tienes que asegurarte de que las cuentas no Lava hacia atrás hasta las áreas no objetivo. Pero este catéter, el microcatéter Sniper, tiene un pequeño globo en la punta, que voy a inflar ahora. Y una vez que inflas el globo Ocluye el lumen de la arteria, de modo que, con suerte... Si las cosas van bien, las cuentas no lo harán. Evitará que las cuentas se laven a contracorriente. Así que veamos ahora. Así que ahora, solo estamos aislando la próstata, aunque hay una pequeña garantía allí, que va a subir a alimentar algunas ramas de la vejiga, Pero eso será muy difícil de superar y probablemente sin ninguna consecuencia real, así que... Ahora voy a hacer un AP directo. Bien. Otra inspiración. Sopla, por favor. Deja de respirar, por favor, no respires ni te muevas, Sigue aguantando, sigue aguantando. Está bien, puedes respirar. Así que esa es una vista muy bonita de su próstata. Y como dije, hay una ramita diminuta que sube hasta su vejiga. Me pregunto si queremos ser un poco más selectivos. Esta es esta pequeña rama que alimenta: se conecta a una rama de la vejiga. Sin embargo, no estoy seguro de que vayamos a poder superarlo. Otra inspiración. Sopla, por favor. Parar. Respira normalmente. Bien, otra inspiración. Sopla. Y deja de respirar, no respires ni te muevas, sigue aguantando... Está bien, puedes respirar normalmente. Así que creo que está justo ahí, y podría estar más allá o justo en la bifurcación de estos 2 vasos principales, así que prefiero no arriesgarme todavía. Prefiero poner cuentas ahora y llenar todo lo que podamos. Y el flujo va a ir en esta dirección y no, quiero decir, un poco podría ir por ese camino Pero no pasa nada. Y luego, una vez que conseguimos... más o menos, podamos esto mucho, Entonces podemos ser más selectivos. Pero no quiero que me guste, Corre el riesgo de dejar fuera de combate a ese buque sin haber puesto cuentas. Muy bien, entonces, las cuentas... Permítanme mostrarlo para la audiencia. Estas son las cuentas, Ni siquiera puedes verlos, son muy pequeños. Son de 100 a 300 μm. Algunas personas usarán, vienen en diferentes tamaños Y hay diferentes marcas. Algunas personas usarán de 300 a 500 μm, Por lo general, uso de 1 a 3 segundos. Hay incluso otros más pequeños, pero mucha gente piensa, y creo con razón, que cuanto más pequeña es la cuenta, más fácil será el paso vasos normales en pequeños vasos y luego incluso pasar a otras partes del cuerpo, para que pueda obtener una embolización no objetivo de esa manera, pero yo creo que, Al menos, hemos hecho alrededor de 125, 130 de estos, y uh, casi todos ellos usando las 100 a 300 cuentas, y tienen, toco madera, hasta este punto no tenía ninguna complicación real de la embolización no diana, así que, así que creo - y hemos tenido muy buenos resultados, así que creo que los 1 a 3, en nuestro caso, funcionan bastante bien, así que... De acuerdo. Así que ahora vamos a... Así que ahora, esta es la configuración aquí, tenemos el rojo son las jeringas de embolización, los amarillos son contrastes, Y aquí tenemos jeringas de solución salina verde. Y guardamos todo sobre una toalla de modo que si hay cuentas que se escapan, Podemos mantenerlos contenidos en esta pequeña área Y luego, para no contaminar el espacio de trabajo principal. Por lo tanto, nos gusta mezclar bien. Y luego abriremos al paciente, y luego... Comenzaremos a inyectar las perlas. Y, de hecho, voy a ir a... Eh, me desharé de la hoja de ruta. Muy bien, entonces, van las cuentas. Hay un poco de contraste en el catéter que vamos a lavar, pero... Así que ahora estamos inyectando. Eso es contraste. Ahora aquí vienen las cuentas. Así que intentamos hacer un buen inyección suave y controlada, para que no Vuela por todos lados. Afortunadamente, con suerte, lo hemos hecho. se volvió selectivo hasta el punto de que que volar por todos lados corre el riesgo de realmente ya no está allí si somos buenos en lo que estamos haciendo. Muy bien, el Dr. Stevens es inyectando lentamente las perlas ahora en la próstata izquierda. Y periódicamente cambio la oblicuidad para asegurarse de que todo se vea bien en múltiples ángulos. Deja el flúor por un segundo. Esa es una gran imagen, ¿puedes almacenar esa imagen, por favor? Así que esta es su próstata izquierda lleno del contraste y de las cuentas, esa es la vejiga llena de orina, este es el lóbulo mediano, es como una elevación de la tierra, como las fotos de los astronautas de la luna de la Tierra. Sí, creo que sí, sí. ¿Fluorescente? O incluso podría ser una vesícula seminal. Está bien, adelante, inyecte. De acuerdo. Entonces, ¿cuánto es eso hasta ahora? ¿Es solo el... Bien. Sigue. Así que simplemente recargamos periódicamente. No querrás usar una jeringa demasiado grande, porque entonces es muy difícil para mantener las cuentas bien mezcladas y suspendidas. Si no están bien mezclados y suspendidos, Pueden aglutinarse, y luego obtendrás... se aglutinarán demasiado aguas arriba y no penetran muy bien en los capilares, y entonces conseguirás una penetración menos óptima de la glándula con las cuentas. Y luego, presumiblemente, un infarto de la glándula y efecto menos óptimo, por lo que... Así que este es el pequeño globo inflado del catéter y está muy bien manteniendo el flujo hacia adelante, lejos de esas arterias rectales. Así que después de que termines esa jeringa, ¿Por qué no lo aclaras? Luego haremos una pequeña carrera de mano y veremos dónde estamos parados. Parece que se está desacelerando bastante. Ese es el problema, como, no puedes, mmm - es un tipo diferente de puntos finales con el Sniper, ya que no tienes el flujo de entrada constante, pero creo que puede estar dirigido a esa rama de la vejiga, así que... Hmm, puedes terminar eso, un poco está bien. Solo ve más despacio. Alícuotas más pequeñas. ¿Lo estás haciendo bien? ¿Has dado 102 hasta ahora? Bien. Muy bien, así que ahora el Dr. Stevens va, mmm, Limpie lenta y cuidadosamente las perlas del catéter, y solo hacemos comprobaciones periódicas a intervalos para asegurarnos de que todo se ve bien y también para, uh, Es decir, cuándo estamos llegando a nuestro punto final. Así que ese es el flujo de la vejiga allí, así que disminuya la velocidad. Solo dale un minuto para que se siente. Así que hacemos procedimientos de embolización como este en todo el cuerpo. Hacemos un procedimiento muy, muy similar para los fibromas uterinos en las mujeres. En realidad, es una situación muy similar. Es el crecimiento excesivo inducido por hormonas del tejido benigno del sistema reproductivo. Las mujeres pueden ir y hacerse histerectomías, extirpación quirúrgica del útero. Pueden someterse a miomectomías, donde solo extirpan los fibromas. Las pacientes también pueden optar por someterse a una embolización de fibromas uterinos, donde hacemos esencialmente exactamente el mismo procedimiento excepto que las arterias alimentan el útero y los fibromas más bien la próstata, Pero es una anatomía muy similar, una técnica muy similar. Simplemente inyectamos las perlas, y luego, durante unos meses, Los fibromas se marchitan y se encogen. Y el paciente tendrá cese de su sangrado y luego mucha mejoría en sus síntomas, los síntomas a granel, los fibromas que empujan la vejiga, el recto, causando todo tipo de problemas. También embolizamos tumores, tumores malignos, carcinoma hepatocelular en el hígado. Hacemos muchas embolizaciones para emergencias, hemorragias gastrointestinales, traumatismo pélvico, traumatismo hepático esplénico - Sí, vamos a correr. Así que... Está bien, solo dispáralo. Suave, porque tienes el globo. Este... Bien, fuera. Inyectar más, como, quiero ver... Quiero ver qué es esto. Porque hay algo bombeando. No quiero que lo hagas... Empújalo, llénalo de verdad. Bien, fuera. Todavía no sé qué es eso. Hazlo de nuevo en AP directo. Basta con tocar primero el flúor para ver dónde estamos. Sólo tienes que utilizar el 3. Así que ahora tenemos básicamente puro, flujo casi puro, solo vejiga, Todo esto es flujo de vejiga allí. Al llegar aquí, esta es probablemente la base de la vejiga. Y luego incluso hay un cruce a su lado derecho. Esta es una rama que corre a lo largo de la sínfisis púbica, Y como puedes ver, ramas por ahí, A veces, incluso irá a las arterias que alimentan el pene. Así que hay todo tipo de garantías en todo momento la próstata y la pelvis. Así que ahora, parece satisfactorio, pero, hay un hombre llamado Francisco Carnivale en Brasil que es una especie de pionero, El padre fundador de esta técnica - Así que retoma esto. Ha demostrado que, Mmm, Puede obtener una muy buena embolización proximal, pero, Si en realidad luego hunda el catéter cada vez más profundamente en la próstata, De hecho, habrá muchas áreas que aún permanecerán No está embolizado al máximo, puede empacar más cuentas. Así que lo que vamos a tratar de hacer ahora es, eh, nos dirigimos más profundamente en la próstata y ver si podemos empacar más. Veamos cómo se ven las cosas sin el globo inflado. Como pueden ver, comparando esto con aquello, Todo este flujo prostático parece haber desaparecido. Pero ahora veremos cuánto más podemos conseguir ahí dentro. Creo que todavía podemos empacar, incluso en este punto, una cantidad significativamente más. Muy bien, eso va fácil. Así que ahora vamos a Rastrea nuestro catéter más profundamente en la próstata, si tenemos suerte. Saca el cable. Así que eso es prostático ahí. Es la periferia de la misma, así que no sé cuánto va a ser lo que realmente va a ayuda, pero también podríamos... Estamos aquí, así que empacaremos un poco más. Así que estoy volviendo a inflar el globo suavemente. Y ahora, el Dr. Stevens trae el pequeño toalla con todo el material de embolización. Así que vamos a recargar. Muy bien, así que vamos a Empaca suavemente un poco más aquí. A ver si se va. Así que ahora voy a ir directamente a AP porque quiero ver lo que se cruza hacia el lado derecho. Y luego también lo que puede bajar hasta la sínfisis púbica y por debajo. Así que no quiero que nada vaya más allá de ese punto. Solo dale un minuto. Porque una glándula tan grande y vascular, Esperaría que se necesitara un poco más de lo que invertimos. Así que eso es uréter. Esos son los uréteres. Así que ese es el enganche en J del uréter. Y estoy bastante seguro de que es venoso, pero también podría ser una vesícula seminal. Nunca estoy realmente seguro cómo interpretar eso. Me siento como una pareja. En realidad, bueno, podemos ver en la viga cónica para el lado derecho... Si, ¿cuáles son? Entonces, desinfla el globo. Y haremos un seguimiento inyección aquí para ver cómo se ven las cosas. De acuerdo. Así que parece que bastante bien, solo un poco de fluyen a lo largo de esta pequeña embarcación, cruza hacia la derecha, que se encuentra en la base de la vejiga. No creo que eso sea próstata en absoluto. Entonces, tire del catéter hacia atrás. Tal vez hasta aquí. Haz otra carrera. Y entonces tenemos... Preservamos el flujo a todas las cosas que deseábamos evitar. Y... No fluye a nada que nos quería embolizar, así que se ve bastante bien. Bien, así que, entonces, al final, Desperdicié, por ahí, 3.5, ¿verdad? ¿Es eso lo que dijimos? Así que, a la izquierda, inyectamos 6 - lo siento, 4 cc. Bien, ahora hemos tratado su lado izquierdo, Ahora nos moveremos hacia la derecha y hacer básicamente lo mismo.

CAPÍTULO 7

Así que estamos en el LAO, que es lo que nos ayudó a seleccionar el, eh- para abrir los vasos de la arteria ilíaca interna. A eso se le llama oblicuo ipsilateral, cuando estás oblicuo hacia el lado en el que estás trabajando. Es contralateral al lado derecho. Te gusta una oblicuidad contralateral para abrirte las arterias internas y externas, las arterias ilíacas, que es lo que vamos a hacer ahora a la derecha. Así que ya estamos posicionados para empezar a trabajar en el lado correcto.

Así que tiro el catéter hacia atrás, Así que está en la aorta en este momento. Entonces voy a... Empújalo un poco hacia arriba, Luego gíralo. Así que baja por su lado derecho. Y ahora Soplo un poco de contraste, buscando su interior, que está muy abajo. Está justo ahí. Simplemente nos deslizamos hacia él. Y luego, ahora que estamos en la ilíaca interna, cambiamos al oblicuo ipsilateral en el lado derecho, así que esto es RAO, oblicuo anterior derecho, 30 grados. Y resoplo un poco, me aseguro de que estamos dentro, y lo estamos. ¿Podemos conectarnos, por favor?

Habrá que ver, pero... Así que esto es glúteo superior, glúteo inferior que sale del glúteo superior, que es una variante normal común. Esa es la división posterior, Y luego están los vasos iliolumbares y sacros laterales. La división anterior es de aquí en adelante, que se compone de su pudendo interno, ¿Qué es esto, creo? Sí. Que baja y suministra gran parte del pene. El perineo, el recto, perdón, el ano. Este es el obturador, de nuevo la característica tipo de apariencia de horquilla Y, que se abre sobre el agujero obturador. Y entonces... Esto, creo, es un - parece una especie de tronco vesicular común, su vesicular... Bien, entonces, está un poco desordenado aquí. ¿Ven?, ahí está esta cosa. Este es el cordón umbilical vesicular superior, esa cosita de aneurisma, hay como un cuello muy estrecho, y luego... Luego está esta cosa, que creo que es una doble densidad en 2 vasos, Y este es su rectal, recto medio. Y yo creo que esto es, su vesicular inferior se recupera. Pero si te fijas, En realidad no... Esto es próstata allí. ¿Derecha? Pero en realidad no se llena tan bien, Lo que me hace preguntarme dónde está el flujo aquí. Y luego miras al obturador, Y ahí está esta rama, Lo que entonces parece realmente llenar algo aquí, ¿verdad? Y esa va a ser la parte inferior de la próstata. Por lo tanto, podemos tener 2 comederos. Creo que el, eh, Obturador Uno va a ser el más fácil de comprobar primero, Y puede terminar... A veces te pones intraglandular, una especie de flujo cruzado, por lo que puedes entrar en uno y llenar el otro. Entonces, entremos en esto primero y ver lo que nos consigue. Y puede ser que esto no sea prostático Y es una especie de pared lateral pélvica, pero, Tendremos que explorar.

Por lo general, hay una pequeña rama lateral del obturador que alimenta la pared lateral pélvica, la pared lateral pélvica medial, a lo largo de la próstata, que parecerá que está alimentando la próstata, pero no realmente. Pero entonces, hay 4 tipos de orígenes clásicos o típicos de la arteria prostática, Y el obturador es uno de ellos, así que... A veces lo parece, a veces lo es.

Así que hay un montón de, eh, arte a esto, tratando de seleccionar el cable correcto, el catéter correcto, la rigidez correcta, La longitud correcta, el diámetro correcto, la forma correcta. Y, mmm, así que vamos a remodelar este cable. Gracias. Así que esto, sí, esto ni siquiera tiene un buena curva en él, así que cambiaremos eso. Sí. Por lo tanto, este alambre es moldeable y remodelable, Así que puedes Encuentra el, eh, el ángulo que te guste, y si no puedes, entonces puedes modificarlo. Y a veces, después de mucho uso en el cuerpo del paciente, perderá su forma. Así que a veces solo tienes que refrescarlo un poco. No vuelvas atrás.

Así que- Vamos a hacer un pequeño problema de resolución aquí, hay una vasija - el lado izquierdo - el lado derecho de su suministro prostático parece un poco más complejo, o compuestos, al menos, múltiples vasos. Así que vamos a hacer una tomografía computarizada de haz cónico aquí para ver dónde estamos y asegurarnos... Creo que este vaso está alimentando su próstata superior derecha. Así que mucho flujo de vejiga, puedes ver su vejiga llena de contraste, y luego todas las vasijas que se recogen a su alrededor. Solo espero que podamos encontrar... y ver el pequeño - Hay alguna rama... yendo directamente a ese lóbulo mediano justo allí. Debe ser de muy alto rendimiento. Muy bien, vamos a abrir las imágenes para la inyección del lado derecho. Y uno, ahora, vamos a ver algunas manchas de la... el tinte y las perlas que inyectamos en la glándula izquierda, que es todo esto. Y aquí ahora veremos fluir también a su glándula derecha, Así que ese es el flujo hacia el lóbulo mediano que discutimos, y... Hmm. De hecho, hay flujo a lo largo de la glándula aquí. Hmm. Así que en realidad está suministrando más a la glándula de lo que percibí. Necesitamos conseguir... muy lejos. Tenemos que conseguir... Así que aquí estamos trazando un mapa de la tridimensionalidad forma de todo. Esto se está volviendo un poco más complejo aquí, así que... Me voy a mudar para acá. Así que Dave, creo que en lo que estamos es la vesicular superior, ¿Ves este destello allí? Esa es la vesicular inferior. Y entonces... Es, bueno, es como, parpadea. Se conecta aquí y luego parpadea. Así que no sé dónde está el origen. Así que estas son las mismas proyecciones aquí. Mira, así que estamos dentro. Esta. Estamos llenando - Además de las ramas, estamos llenando esto. ¿Lo ves? Sí. Así que creo que, en realidad, deseamos ser - somos - en este tipo, que sería mucho más fácil entrar. Supongo que sí. Pero ahora que estamos aquí, Me pregunto si podemos simplemente Obtener lo que necesitamos desde aquí. Entonces, primero, aquí no hay flujo rectal. Y si podemos pasar... Solo tengo que hacer una carrera de mano, creo. A veces se puede obtener de un superior en, como, se ramifica en lo inferior y haz lo que tengas que hacer. A veces hay demasiado flujo de vejiga que no se puede evitar. Y a veces, eh, simplemente tienes que retirarte. Y luego tienes que salir y meterte en el otro. ¿Cuánta vejiga crees que es esta? No es mucho, pero entonces... Quiero decir que eso no es vejiga, pero cuando miras, Quiero decir, todo esto, Con el tiempo está llegando a la vejiga, así que no lo sé, lo que estás señalando es estas cosas, que es algo así como, no creo que sea realmente, No tenemos que preocuparnos por eso. Pero algo, y es un poco difícil de decir, pero algo se está conectando, y realmente no puedo decirlo en estas imágenes estáticas, así que...

Por lo general, hay un cordón umbilical... tres cosas que normalmente irrigan la vejiga. Está el ombligo, la vesicular superior, la vesicular inferior, y pueden tener un tronco común, o la vesicular inferior tal vez tienen un origen separado en algún otro lugar. Y clásicamente, las inserciones vesiculares inferiores un poco de la vejiga, la base de la vejiga, y luego la mayor parte de la próstata, si no toda la próstata, en un lado determinado. En él, creo que tiene una pequeña rama fuera de la vesicular superior alimentándose como ese iceberg, lóbulo mediano, punta de la próstata, y luego, probablemente, la irrigación de la vesicular inferior una especie de la mitad superior, y luego pienso que tal vez hay este pequeño una especie de rama aberrante de su arteria obturadora, que está irrigando la parte inferior de la glándula.

Sí. O al menos, el pequeñito que está alimentando ese lóbulo mediano, No puedo, no creo que pueda apuntar a él porque es... para llegar allí, tendría que pasar por todas estas ramas de la vejiga, y no creo que valga la pena el tiempo y el riesgo para hacer eso. Bien. Micrómetro... Así que miré a ese y yo... aunque sentí que lo era, sería bueno conseguirlo, Como que me di por vencido con eso, simplemente elegí no ir tras eso. Ahora estoy comprobando cuál, clásicamente, sería el flujo a la próstata, la vesicular inferior a su derecha. Y antes habíamos intentado entrar en la rama de los obturadores, pensando que iba a ser la fácil, pero, No lo era, así que simplemente renunció temporalmente a esa, con un plan para volver. Pero a veces, intentas uno y es muy difícil, y luego te metes en otro Y resulta que el otro alimenta toda la próstata de todos modos Y ambos se interconectan, para que puedas llegar a él. De alguna manera, obtener ambas regiones de un solo recipiente. Así que es por eso que elegí Renuncia a la más difícil y ve tras uno más fácil y verás. Tiene una anatomía confusa en el lado derecho. Y si estamos haciendo esto en el hígado, No hay un montón de... áreas que puede embolizar y causar problemas, Puedes ser un poco más liberal. Pero en esta área, obviamente no queremos infarto de vejiga, pene o recto, Así que tenemos que ser muy cuidadosos. Muy bien, entonces hay flujo de próstata allí. Desafortunadamente no hasta su lóbulo mediano, pero, tal vez cerca de él, y... Así que hay todas estas cosas ahí, que, siempre y cuando no esté alimentando el recto, o la vejiga, No estoy demasiado preocupado por eso, porque por lo general es como el flujo de vesículas seminales, o simplemente, No sé cómo llamarlo flujo, como... solo pélvica, lo que sea, grasa, tejidos blandos, eso... Um, pero si te fijas, hay algo que conecta con su pudendo, pero eso puede ser solo un desbordamiento, un reflujo es lo que creo que es, porque inyectamos sobre... una especie de sobreinyección aquí a propósito para realmente completar las cosas. Así que creo que podemos ser un poco más selectivos aquí y luego embolizar. Y entonces, ¿ves esta cosa? Hay algo que corre a lo largo de la parte posterior de la próstata allí. Eso puede golpear, eso puede ser... A menudo habrá pequeñas ramas ir al recto, del que hay que tener cuidado.

Así que mientras el Dr. Stevens está inyectando las cuentas en el lado derecho, Te lo diré después, cuando terminemos, siempre que sea, con el procedimiento, Haremos un pequeño cierre vascular en el 6 arteriotomía femoral francesa. Usaremos un dispositivo llamado Angio-Seal, que solo pone una especie de tapón de colágeno soluble para tapar el agujero, que se degradará y desaparecen después de unos meses. Y luego, si eso sella correctamente, lo que casi siempre hace, Solo estará en reposo en cama durante 2 horas en el recovDe hecho, la mayoría de las personas que se encuentran en el tiempo durante el cual simplemente se relaja y pasa el rato, almuerza. Y luego, después de 2 horas de reposo preventivo en cama, solo para que no sangre en el sitio de acceso, Él, eh, se acercará al paciente. Lo levantaremos, nos aseguraremos de que esté bien de pie, Asegúrate de que pueda orinar tan bien como estaba antes de que hiciéramos el procedimiento, lo cual para mucha gente es muy pobre, pero, solo para asegurarse de que no sea peor de lo que era, que a veces pueden ser, solo por inflamación aguda e hinchazón de la próstata. Pero siempre y cuando sea capaz de orinar tan bien como pueda y no hay otras cuestiones, lo que casi siempre es el caso, Enviamos al paciente a casa. Y luego, por lo general, se van a casa una semana o dos de antibióticos, solo como medida de precaución. El principal control del dolor para esto será solo ibuprofeno de venta libre, por lo que Advil o Motrin. Y luego los ponemos en un medicamento de venta libre uh, una especie de urinario antiséptico o tipo de antiinflamatorio llamado Pyridium. Y le damos un ablandador de heces de venta libre para asegurarse de que no se estreña Y luego le decimos que se mantenga muy bien hidratado. Algunos pacientes tendrán algún espasmo de la vejiga después, Así que les daremos un anticolinérgico, dos medicamentos, uno es VESIcare, otro es oxibutinina. Y mmm, Eso ayuda con el espasmo de la vejiga. En promedio, tendrán un dolor inflamatorio bastante significativo, como una prostatitis, como una infección urinaria, una especie de dolor - ¿Por qué no te detienes ahí por un minuto? Durante 2 a 3 días. Algunas personas realmente notan muy poco, Algunas personas son bastante significativas. En promedio, es de 2 a 3 días. Algunas personas lo tendrán durante una semana, Algunas personas no tendrán ninguno. Pero, de nuevo, por lo general bastante bien tratado con medicamentos de venta libre. Y se lo decimos a la gente, por lo general, la primera semana Serán peores de lo que eran, la inflamación... Tendrán mucha urgencia y frecuencia urinaria de la inflamación. Los espasmos de la vejiga, como dije. Y luego, también, podrían obtener un poco hinchazón de la próstata, lo que puede hacer que su flujo urinario un poco peor de lo que era, temporalmente. La semana 2, por lo general vuelven a más o menos de la manera en que eran, Y luego, en la semana 3, la mayoría de los pacientes comienzan a notar una mejora significativa en el flujo urinario a medida que la glándula comienza a encogerse. Y al final de la semana 4, Casi todo el mundo se siente mucho mejor.

Así que de este lado, nosotros, en el lado izquierdo utilizamos el microcatéter Sniper, que tenía la punta del globo en el extremo Así que realmente podría ayudarnos a evitar el reflujo, y por lo tanto... las cuentas se van a otra parte aparte de a dónde queremos que vayan. En este lado, utilizamos este microcatéter SwiftNINJA, beneficio de lo cual, nos permitió una especie de realmente se dirigen a los buques mucho más fácilmente, pero renunció a la ventaja de la, eh... Intercambiamos la ventaja de la punta del globo para la capacidad de dirección, Así que debido a que no tenemos la punta del globo ahora, Tenemos que tener más cuidado con el reflujo y... Así que tenemos que estar mucho más atentos a eso.

CAPÍTULO 8

Muy bien, así que hemos terminado, tenemos, Creo que definitivamente embolizó tanto a la glándulas prostáticas izquierda y derecha. Así que ahora vamos a darle un poquito más repetir la lidocaína en el área del sitio de acceso a la piel, Y luego vamos a cerrar eso con ese dispositivo Angio-Seal, de la que te hablé, de la que está. Básicamente, esto es un poco vaina introductora que entra. Sacamos la funda de acceso sobre un cable y poner esto en el cuerpo sobre el alambre, en el recipiente. Y luego, tendrá un chorrito de sangre fuera del agujero trasero de aquí arriba. Y eso confirmará que estamos en el lugar correcto, Y luego, una vez que estamos, Este dispositivo - Esta parte del dispositivo se inserta Y hay un poco, el tapón de colágeno está justo aquí, pero, Como la mayoría de las cosas en radiología intervencionista, no puedes verlo hasta que lo pones en el paciente, así que, Desafortunadamente, está un poco enfundado aquí y no es muy obvio. Así que vas a enderezar la Contra bajo fluorescencia. Y luego envía tu cable. Tira de él, tira de él. Bien. ¿Oh? Es gracioso. Aquí tienes. Bien. Así que, ¿te importa si pongo esto? ¿Solo por el bien de la cámara? Esperemos que la GoPro pueda detectar esto, así que... Aquí está nuestra funda de acceso sobre el cable. Esto es lo que hemos estado usando todo el tiempo, Vamos a, poca presión aquí, Vamos a sacar eso por encima del alambre y mantener la presión, y luego... Solo un poco de presión durante un minuto más o menos, Y entonces habremos terminado, ¿de acuerdo? Todo salió muy bien. Así que esto se inserta: sobre el alambre en el cuerpo, y una vez que estamos dentro, verás el chorrito de sangre allí, tira hacia atrás y eso está fuera de la vasija, luego lo pusimos en uno o dos milímetros más, para que estemos dentro. Sacamos el cable, Coloque el pequeño enchufe en el dispositivo. Una vez que está en su lugar, volvemos a hacer clic en él: Lo siento, un poco de presión aquí. Desliza todo hacia atrás. Empújalo hacia adentro. ¿Dame una gasa, por favor? Y eso lo toca todo. Más o menos, es un pequeño sándwich, básicamente, que... un pequeño tapón dentro del recipiente, y luego un pequeño tapón afuera, y cierra muy bien el agujero para que tengamos hemostasia. Un poco incómodo para él. Así que vamos a cortar un pequeño hilo aquí, Y eso es todo. Así que deberíamos tener una buena hemostasia. Se ve bien. Bien.

CAPÍTULO 9

Así que esta es la inyección, el puerto del globo, Este es el puerto principal, el puerto de inyección. Conecto la jeringa al globo. ¿Lo ves? Infla el globo. Como una pequeña gominola. Y luego, cuando me quito la jeringa, Esta pequeña válvula mantiene el globo inflado. Y entonces... Luego conectamos una jeringa al lumen principal para inyectarnos las cuentas o el tinte o lo que queramos... Y luego, cuando terminamos, solo se necesita un poco de tiempo para desinflarse, se necesita varios segundos, pero, se desinfla. Lenta pero completamente. Probablemente lo inflé demasiado, aquí. Así que está tardando un poco más en desinflarse. Ahora está desinflado. Así que ahora, si quiero... Puedo inflarlo demasiado y reventarlo, solo por diversión, ahora que ya no lo necesitamos. Así que si lo inflas demasiado... Bueno, supongo que este es bastante fuerte. Pero eso es... Vaya, eso es grande. De acuerdo. Bueno, no quiere romperse, así que no voy a hacer un gran lío. Pero esa es la extensión total del globo. ¿Cuánto sueles inflarlo? Como, eh, punto, ahí vamos. Como 0.3, 0.2 - eh, ¿0,2 cc, tal vez? Tal vez, sí.

El otro microcatéter que utilizamos, este es, de nuevo, el SwiftNINJA. Algunos nombres creativos. Y este catéter, en lugar de tener la punta del balón, - Su ventaja es su capacidad de dirección. Así que puedes, dentro de un paciente, se puede Dirígelo para que vaya a donde quieras ir. Así que eso también es... Entonces, el globo fue realmente útil a la izquierda, Y esta maniobrabilidad fue muy útil en la derecha, por lo que, sin estos pequeños dispositivos, el procedimiento sería mucho más difícil y probablemente, Es mucho más difícil hacerlo, mantenerlo a salvo. Así que ahí está, doblándose hacia adelante y hacia atrás. Y eso es por, solo estoy girando esta pequeña rueda. Y luego, una vez que estamos dentro, podemos bloquearlo en su lugar. Digamos, por ejemplo, allí, y entonces podemos De alguna manera dirijo de esa manera para... Es decir, haciéndolo girar. Así que... ¡De acuerdo! Y Esto es todo lo que queda en el paciente cuando terminamos. Solo un pequeño vendaje, con tal vez un pequeño nick de piel de 0.25 pulgadas. Y ahora lo llevaremos arriba al área de recuperación durante un par de horas.

CAPÍTULO 10

Así que acabamos de terminar un procedimiento de embolización de la arteria prostática. Se trataba de un hombre de 63 años que tenía una próstata muy grande. Era tan grande que en realidad era... No sé si se puede decir por las fotos, extendiéndose hasta su vejiga, casi como un volcán o un iceberg. También tenía una hemorragia severa a causa de ella. Así que lo embolizamos. En el lado izquierdo, El procedimiento fue muy, muy sencillo, muy fácil, Nos metimos de lleno en la arteria. Utilizamos un microcatéter, Este dispositivo, que tiene una punta de globo en el extremo, lo que nos permite Prevenir cualquier tipo de reflujo hacia atrás de las cuentas a los órganos que no queremos tratar. Usamos ese dispositivo, se llama microcatéter Sniper, e inyectamos las perlas muy rápidamente, de forma segura, Muy fácil, fue muy sencillo. Nos gusta que todos los casos sean así, pero no siempre lo son, y así sucesivamente, cuando nos acercamos al lado derecho del paciente, En realidad, era una situación muy compleja y difícil. Tenía 2 o tal vez 3 vasijas alimentar la próstata por el lado derecho, Y todos ellos eran pequeños y un poco ángulos difíciles de alcanzar. Así que usamos otro dispositivo llamado SwiftNINJA - Es un buen nombre - microcatéter, que tiene una punta orientable, para que pudiéramos entrar en un área, Y una vez que hemos trazado las cosas De hecho, podríamos girar la punta, gira como 180 grados, Y somos capaces de dirigirnos a estos diferentes recipientes y luego inyectar el tinte y trazar las cosas. Y de hecho, 2 de los 3 vasos irrigaron la próstata una cantidad significativa, y sin la ayuda de ese catéter, habría sido muy difícil... procedimiento aún más difícil. Pero pudimos entrar a estos 2 vasos que alimentaban la próstata, al final, y embolizarlo con éxito, sin ninguno, eh, evidencia de cualquier complicación o problema. A pesar de toda esa dificultad, El caso se fue un poco más allá tal vez unas 2,5 horas, 2 horas y 45 minutos. Por lo general, duran un promedio de 2 horas. Y parecía que al final teníamos un gran resultado técnico. El paciente evolucionó muy bien, sin dolor ni síntoma. Y acabamos de terminar, y ahora él está en la sala de recuperación, Y le daremos el alta más tarde hoy en unas 2 horas.