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전립선 동맥 색전술 (PAE)

Paul Irons1, Dennis A. Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Rajasekhara R. Ayyagari, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Department of Radiology and Biomedical Imaging, Division of Vascular and Interventional Radiology, Yale University School of Medicine

Main Text

양성 전립선 비대증 (BPH)은 60 세 이상의 대다수 남성에게 영향을 미치는 일반적인 상태입니다. BPH 발병률은 나이가 들면서 증가하며 종종 빈도, 긴박감 및 긴장감을 포함한 요로 증상을 낮춥니다. 약리 요법에 반응하지 않는 환자의 경우 경 요도 절제술 (TURP) 또는 광 기화, 외과 적 전립선 절제술 및 전립선 동맥 색전술 (PAE)과 같은 경 요도 절차가 옵션이 포함됩니다.

PAE의 목표는 선택적 카테터 삽입 및 후속 색전술을 통해 전립선으로의 동맥 공급을 차단하는 것이며, 가장 일반적으로 구형 트리스-아크릴 젤라틴 마이크로스피어를 사용합니다. 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 혈류가 감소하면 전립선 선종 조직의 괴사가 발생하여 전립선 크기가 감소하고 요도 충돌이 감소하여 결국 대다수 환자에서 증상을 장기간 해결할 수 있습니다. 표준 수술 옵션인 TURP와 비교하여 이 기술의 장점은 더 빠른 회복 시간, 더 적은 부작용, 거의 동일한 효능으로 더 낮은 합병증 비율을 포함합니다.

전립선은 방광 아래 골반에 위치한 샘입니다. 그것은 요도 주위를 원주쪽으로 감싸고 조직 내에서 만들어진 정액을 분비합니다. 양성 전립선 비대증 (BPH)은 세포 수준에서 전립선 크기의 증가입니다. 전립선의 선 단위를지지하는 기질 조직을 구성하거나 이러한 단위의 상피 내벽에 기여하는 세포의 증식은 나이가 들어감에 따라 발생하여 전체 전립선 부피가 증가 할 수 있습니다. 전립선의 해부학적 위치를 감안할 때 성장하는 선종 조직은 요도 압박을 초래하고 결국 비뇨기 또는 사정 기능에 간섭을 일으킬 수 있습니다. 이것은 빈도, 주저, 긴급, 야간 빈뇨 및 중단된 흐름을 포함한 여러 하부 요로 증상(LUTS)으로 이어질 수 있습니다. 1 BPH는 나이가 들면서 유병률이 증가하여 60세 이상의 남성 대다수에게 영향을 미치지만 이러한 전립선 변화에 대한 특정 유발 사건은 확인되지 않았습니다. 2

이 경우 환자는 전립선 비대증과 진행성 비뇨기 주저와 긴급의 3 년 병력과 혈뇨 악화가있는 63 세 남성이었습니다. 이를 치료하기 위해 전립선 동맥 색전술 (PAE)이 수행되었습니다.

병력 및 물리적 동안 환자가 경험하는 증상에 대해 악성, 전염성, 신경 학적 또는 기타 폐쇄성 원인을 배제하는 것이 중요합니다. 환자보고 결과는 환자가 국제 전립선 증상 점수 (IPSS) 설문지를 작성하도록하여 측정 할 수 있습니다. 이 설문 조사는 질병 진행 또는 치료 반응을 추적하는 데 사용할 수 있으며 PAE 전후의 환자 증상에 대한 주관적인 측정 역할을 할 수 있습니다. 2 디지털 직장 검사는 전립선 크기를 평가하고 악성 종양이나 전립선염을 배제하는 데 유용할 수 있습니다. PAE 후보에 대한 결정은 전립선 부피를 포함한 영상 검사 결과 또는 최대 소변 흐름 또는 공극 후 잔류와 같은 비뇨기 증상과 관련된 특정 측정의 영향을 받을 수도 있습니다. 3 소변 검사, 혈청 크레아티닌 및 전립선 특이적 항원 수준은 LUTS를 구별하는 데 사용되는 전형적인 실험실 검사입니다. 신체 검사 외에도 환자는 비뇨기과 의사의 상담을 받아야하며 혈액 내 소변의 경우 악성 종양을 배제하고 기준선 방광 기능을 확립하기 위해 샘의 직접적인 육안 평가를위한 방광경 검사 및 요역 동학 검사를 받아야합니다.

초기 평가 시 환자는 샘 크기, 형태(예: 정중엽의 존재)를 정의하고 LUTS의 다른 원인을 배제하기 위해 경직장 초음파 또는 자기 공명(MR) 영상과 같은 영상이 필요할 수 있습니다. 전립선 혈관계는 전립선 동맥의 기원에 대한 수많은 가능성으로 매우 다양합니다. 4 불행하게도, 종래의 CT와 MR은 전립선 혈관 해부학을 신뢰성 있게 정의할 수 있는 해상도가 부족하다. 따라서 디지털 감산 혈관 조영술 (DSA)은 혈관 구조의 시각화에 사용됩니다. 콘 빔 CT 혈관 조영술은 PAE에서도 일반적으로 사용되며 전립선 동맥의 식별을 개선하기 위해 DSA와 함께 활용하는 것이 좋습니다. 5 마지막으로, 색전술제 주입 전후의 내부 장골 동맥 조영술을 비교하여 전립선 혈액 공급의 폐색을 보장할 수 있습니다.

BPH를 치료하지 않으면 전립선의 지속적인 확대가 발생하여 요도가 완전히 막힐 가능성이 있습니다. 환자가 경험하는 모든 LUTS는 악화될 가능성이 있습니다. 혈뇨로 인한 요실금 또는 상당한 출혈의 확대는 환자의 삶의 질에 훨씬 더 큰 영향을 미칠 수 있습니다.

지속적인 전립선 성장은 결국 방광과 신장에 영향을 미치는 후유증으로 이어질 수 있습니다. 방광 내 소변 정체로 환자는 요로 감염 및 신우 신염의 위험이 증가합니다. 입원이 필요한 가장 흔한 BPH 합병증 인 요폐도 가능하며 응급 치료가 필요합니다. 방광 결석 및 배뇨근 기능 장애는 시간이 지남에 따라 발생할 수 있습니다. 신장 결과에는 급성 신장 손상 또는 만성 신장 질환과 관련된 수면 신경증 및 신부전이 포함됩니다. 6,7

BPH 치료를 위해 승인된 약리학적 요법에는 증상을 조절하거나 전립선 부피를 감소시키는 α-아드레날린 차단제, 5α-환원효소 억제제 및 포스포디에스테라제 5형 억제제가 포함됩니다.

약물이 실패하거나 환자가 처음에 중증 LUTS를 앓고 있는 경우 여러 경요도 수술 옵션이 존재합니다. 경요도 전립선 절제술(TURP)은 현재 가장 일반적이며 내시경 소작술과 전립선 조직 제거를 포함합니다. 경 요도 전립선 절개 (TUIP)는 비슷하지만 전립선 조직을 제거하지 않고 수행됩니다. 매우 중요한 전립선 비대의 경우 전립선 절제술로 완전한 절제가 옵션입니다.

홀뮴 레이저 절제 또는 전립선 핵 제거와 같은 레이저 요법이 최근 더 널리 보급되었습니다. 유사한 치료법으로는 툴륨 핵 제거 또는 전립선의 광 선택적 기화가 있습니다. 수많은 다른 치료법이 존재하며, 일부는 효능이 낮고 증상의 재발이 많아 사용 빈도가 낮으며 경요도 마이크로파 요법, 바늘 절제, 요도 스텐트 삽입 또는 리프팅 절차를 포함합니다. 8

수술 후보자가 아니거나 수술을 거부하거나 약리학적 또는 외과적 치료에 불응하는 증상이 있는 BPH 환자는 PAE의 혜택을 받을 수 있습니다. 앞서 언급한 수술 옵션에 비해 PAE는 환자가 수술 후 몇 시간 이내에 보행하고 집으로 돌아갈 수 있는 외래 환자 환경에서 수행된다는 장점이 있습니다. PAE는 최소 침습적이며 전신 마취 대신 IV 진정과 함께 국소 마취를 사용하여 수행 할 수 있습니다. PAE의 추가 이점으로는 입원 기간 단축, 유치 방광 카테터 사용 시간 감소, 야간 빈뇨 감소, 시술 후 사정 장애 발생 감소, 출혈 감소, IPSS 점수의 현저한 감소 및 LUTS 유병률 감소가 있습니다. 1,4,9-10

PAE 금기증에는 방광 무력증, 방광에 영향을 미치는 신경 장애, 수술이 필요할 수 있는 방광 게실 또는 결석 또는 BPH 이외의 원인으로 인한 요로 폐쇄와 같은 치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 요도 또는 방광 문제가 포함됩니다. 활동성 요로 감염, 신부전 및 전립선 악성 종양도 PAE 전에 배제해야 합니다. 주요 혈관의 죽상 경화성 또는 동맥류 변화 또는 전립선으로 이어지는 구불 구불 한 혈관 해부학 적 환자뿐만 아니라 국소 마취 또는 요오드화 조영제에 알레르기가있는 환자에게도 특별한 고려가 이루어져야합니다. 10-12

1970 년대에 PAE는 전립선 절제술 또는 전립선 생검 후 출혈을 조절하는 방법으로 도입되었습니다. 13 BPH 치료를 위한 PAE는 수술을 받을 수 없는 다발성 심혈관 동반 질환 환자에 대해 2000년에 처음 보고되었습니다. 14 그 이후로 절차 적용 비율이 크게 증가했습니다. 현재 PAE의 단기 및 장기 결과는 경미한 합병증의 낮은 비율, 주요 합병증의 경우 1% 미만의 비율, 환자의 80% 이상에서 삶의 질 향상을 보여줍니다. 또한 총 PAE 병원 내 비용은 TURP보다 훨씬 적습니다. 15 TURP는 시술 시간이 더 짧지만 환자는 수술을 위해 척추 또는 전신 마취를 받아야 하므로 입원 기간이 크게 길어지고 수술 비용이 증가합니다.

그럼에도 불구하고 TURP는 중등도에서 중증의 증상을 가진 BPH 관리를위한 황금 표준입니다. TURP와 PAE의 일대일 비교를 통해 환자는 LUTS에서 동등한 개선, IPSS 점수의 유사한 감소 및 방광 기능 일기에보고 된 유사한 기능을 경험하는 것으로 확인되었습니다. 1,4,9 TURP의 장점은 수술 후 통증이 적고 방광 출구 폐쇄가 크게 개선되며 전립선이 더 많이 수축된다는 것입니다. 3,9-10

PAE 연구의 한계에는 작은 표본 크기와 제한된 추적 시간이 포함됩니다. TURP 또는 개방 전립선 절제술과 비교하여 PAE의 참신함을 고려할 때 장기적으로 환자의 증상 재발률을 평가하는 데 더 많은 시간이 필요합니다. PAE에 대해 15%의 낮은 재발률이 인용되었지만 대부분의 연구는 12개월 이하에 걸쳐 있습니다. 16 최적의 색전술 입자 크기를 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 4 전립선 동맥에 접근하기 위한 대퇴골 대 경방사형 접근법도 조사되었으며, 둘 다 계속 사용하기에 안전한 것으로 간주됩니다. 17

메타 분석은 전립선의 TURP 및 홀뮴 레이저 핵 제거, 전립선의 광 선택적 기화 및 전립선의 칼륨-티타닐-포스페이트 (KTP) 레이저 기화 사이에서 유사한 효능을 보여 주었으며, 최소 침습적 치료는 PAE에서 볼 수있는 입원 시간 단축과 동일한 이점을 제공합니다. 18-19 그러나 진정한 일대일 연구가 부족하고 PAE가 TURP와 일치할 때 검토를 기반으로 이러한 양식과 비교할 수 있다는 가정을 해서는 안 됩니다.

암 치료와 같은 PAE의 다른 응용 분야에 대한 연구가 점점 더 많아지고 있습니다. PAE는 다른 BPH 치료법에 비해 상대적인 효능에 대해 더 많이 알려짐에 따라 계속 인기를 얻을 것입니다.

  • Embosphere® Microspheres (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)
  • CONTRA2 (보스턴 사이언티픽 코퍼레이션, 퀸시, 매사추세츠)
  • Fathom® Steerable Guidewire (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA)
  • 스나이퍼® 벌룬 오클루전 마이크로카테터 (Embolx, Inc., 캘리포니아 서니베일)
  • SwiftNINJA® 조종 가능한 마이크로 카테터 (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)
  • 혈관 밀봉™ 혈관 폐쇄 장치 (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ)

*중재적 방사선 전문의는 작업자 선호도 및 환자 접근 부위(요골 동맥 대 대퇴 동맥)에 따라 다른 카테터와 와이어를 사용할 수 있습니다. 이 장비 목록은 대퇴 접근 사례를 위해 운영자가 최적화했습니다.

R.R. Ayyagari는 Embolx, Inc. 및 Merit Medical Systems의 유료 컨설턴트였습니다. 저자는 이 기사의 연구, 저자 및/또는 출판과 관련하여 다른 잠재적인 이해 상충이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자와 가족은 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

의학 교육에 기여한 익명의 환자에게 감사드립니다. 촬영 과정에서 예의 바르고 전문성을 발휘해 주신 Yale New Haven Health의 교수진과 직원들에게 감사드립니다.

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