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Embolización de la arteria prostática (PAE)

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Paul Irons1, Dennis A. Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Rajasekhara R. Ayyagari, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Department of Radiology and Biomedical Imaging, Division of Vascular and Interventional Radiology, Yale University School of Medicine

Main Text

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una afección común que afecta a la mayoría de los hombres mayores de 60 años. La incidencia de HPB aumenta con la edad y, a menudo, conduce a síntomas del tracto urinario inferior, como frecuencia, urgencia y esfuerzo. En los pacientes que no responden a la terapia farmacológica, las opciones incluyen procedimientos transuretrales como la resección transuretral (RTUP) o fotovaporización, la prostatectomía quirúrgica y la embolización de la arteria prostática (EAP).

El objetivo de la EAP es ocluir el suministro arterial a la próstata mediante cateterismo selectivo y embolización posterior, más comúnmente con microesferas esféricas de gelatina de tris-acril. Durante semanas o meses, la reducción del flujo sanguíneo conduce a la necrosis del tejido adenomatoso prostático, lo que resulta en la reducción del tamaño de la próstata y la disminución del pinzamiento uretral, lo que finalmente permite la resolución a largo plazo de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Las ventajas de esta técnica en comparación con la opción quirúrgica estándar, RTUP, incluyen tiempos de recuperación más rápidos, menos efectos secundarios y menores tasas de complicaciones con una eficacia casi igual.

La próstata es una glándula ubicada en la pelvis debajo de la vejiga. Se envuelve circunferencialmente alrededor de la uretra y secreta líquido seminal hecho dentro de sus tejidos. La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un aumento en el tamaño de la próstata a nivel celular. La proliferación de las células que forman el tejido estromal que soporta las unidades glandulares de la próstata o contribuyen al revestimiento epitelial de estas unidades puede ocurrir con el aumento de la edad, causando un aumento en el volumen total de la próstata. Dada la posición anatómica de la próstata, el crecimiento del tejido adenomatoso puede resultar en compresión uretral y eventual interferencia en las funciones urinarias o eyaculatorias. Esto puede conducir a múltiples síntomas del tracto urinario inferior (STUI) que incluyen frecuencia, vacilación, urgencia, nicturia y flujo interrumpido. 1 La prevalencia de la HBP aumenta con la edad, afectando a la mayoría de los hombres mayores de 60 años, pero no se ha identificado un evento incitador específico para estos cambios prostáticos. número arábigo

El paciente en este caso era un varón de 63 años con agrandamiento de la próstata y una historia de 3 años de vacilación y urgencia urinaria progresiva, así como empeoramiento de la hematuria. Para tratar esto, se realizó una embolización de la arteria prostática (EAP).

Durante la historia y el examen físico, es importante excluir causas malignas, infecciosas, neurológicas u otras causas obstructivas de los síntomas que experimenta el paciente. Los resultados informados por los pacientes se pueden medir haciendo que los pacientes completen un cuestionario International Prostate Symptom Score (IPSS). Esta encuesta se puede utilizar para seguir la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento, y puede servir como una medida subjetiva de los síntomas de un paciente antes y después de la EAP. 2 Un examen rectal digital puede ser útil para clasificar el tamaño de la próstata y excluir neoplasias malignas o prostatitis. Las decisiones sobre la candidatura a la EAP también pueden verse influenciadas por los hallazgos en las imágenes, incluido el volumen de la próstata, o mediciones específicas relacionadas con los síntomas urinarios, como el flujo urinario máximo o el residuo posmiccional. 3 El análisis de orina, la creatinina sérica y los niveles de antígeno prostático específico son pruebas de laboratorio típicas utilizadas para distinguir entre los STUI. Además del examen físico, los pacientes deben obtener una consulta por un urólogo y posiblemente someterse a cistoscopia y pruebas urodinámicas para la evaluación visual directa de la glándula para descartar malignidad en casos de orina con sangre y para establecer la función basal de la vejiga.

Tras la evaluación inicial, el paciente puede requerir imágenes, como ecografía transrectal o resonancia magnética (RM), para definir el tamaño de la glándula, la morfología (como la presencia de un lóbulo mediano) y descartar otras causas de STUI. La vasculatura prostática es extremadamente variable con numerosas posibilidades de origen de las arterias de la próstata. 4 Desafortunadamente, la TC y la RM convencionales carecen de la resolución para definir de manera confiable la anatomía vascular prostática. Por lo tanto, la angiografía por sustracción digital (DSA) se utiliza para la visualización de la vasculatura. La angiografía por TC de haz cónico también se usa comúnmente en PAE, con la recomendación de que se utilice además de DSA para mejorar la identificación de las arterias prostáticas. 5 Por último, las arteriografías ilíacas internas de antes y después de la inyección de agentes embolizantes se pueden comparar para asegurar la oclusión del suministro de sangre prostática.

Si la HPB no se trata, puede ocurrir un agrandamiento continuo de la próstata con la posibilidad de un bloqueo completo de la uretra. Cualquier STUI que el paciente esté experimentando es probable que se exacerbe. La escalada de la incontinencia o la pérdida significativa de sangre debido a la hematuria pueden tener un impacto aún mayor en la calidad de vida de un paciente.

El crecimiento continuo de la próstata puede eventualmente conducir a secuelas que afectan la vejiga y el riñón. Con la estasis de la orina dentro de la vejiga, los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y pielonefritis. También es posible la retención urinaria, la complicación más común de la HBP que requiere hospitalización, con la necesidad de tratamiento de emergencia. Los cálculos vesicales y la disfunción muscular del detrusor pueden ocurrir con el tiempo. Las consecuencias renales incluyen hidronefrosis e insuficiencia renal asociada con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica. 6,7

La terapia farmacológica aprobada para el tratamiento de la HBP incluye bloqueadores α-adrenérgicos, inhibidores de la 5α-reductasa e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, que funcionan para controlar los síntomas o disminuir el volumen de la próstata.

Si los medicamentos fallan o si los pacientes presentan STUI graves inicialmente, existen múltiples opciones quirúrgicas transuretrales. La resección transuretral de la próstata (RTUP) es actualmente la más común, involucrando cauterio endoscópico y extirpación de tejido prostático. La incisión transuretral de la próstata (TUIP) es similar, pero se realiza sin extirpación del tejido prostático. Para el agrandamiento prostático muy significativo, la escisión completa con prostatectomía es una opción.

Las terapias con láser, como la ablación con láser de holmio o la enucleación de la próstata, se han vuelto más frecuentes recientemente. Terapias similares incluyen la enucleación de tulio o la vaporización fotoselectiva de la próstata. Existen muchas otras terapias, algunas con una utilización menos frecuente debido a la menor eficacia y una mayor recurrencia de los síntomas, e incluyen terapia transuretral con microondas, ablación con aguja y procedimientos de colocación de stents o lifting uretrales. 8

Los pacientes con HPB que no son candidatos quirúrgicos, que rechazan la cirugía o que tienen síntomas refractarios al tratamiento farmacológico o quirúrgico probablemente podrían beneficiarse de la EAP. En comparación con las opciones quirúrgicas antes mencionadas, la EAP tiene la ventaja de realizarse en un entorno ambulatorio donde los pacientes pueden deambular y regresar a casa unas pocas horas después del procedimiento. La EAP es mínimamente invasiva y se puede realizar con anestesia local con sedación intravenosa en lugar de anestesia general. Los beneficios adicionales de la EAP incluyen estancias hospitalarias más cortas, disminución del tiempo con catéteres vesicales permanentes, disminución de la nicturia, menos casos de trastornos eyaculatorios posteriores al procedimiento, disminución de la pérdida de sangre, reducción significativa de las puntuaciones IPSS y reducción de la prevalencia de STUI. 1,4,9-10

Las contraindicaciones para la EAP incluyen problemas uretrales o vesicales que pueden afectar los resultados del tratamiento, como la atonía vesical, trastornos neurológicos que afectan la vejiga, divertículos vesicales o cálculos que pueden requerir cirugía, u obstrucción urinaria debido a causas distintas de la HPB. Las infecciones activas del tracto urinario, la insuficiencia renal y la neoplasia maligna prostática también deben descartarse antes de la EAP. Se debe prestar especial atención a los pacientes con cambios ateroscleróticos o aneurismáticos en los vasos principales o anatomía tortuosa de los vasos que conducen hacia la próstata, así como a aquellos con alergias a la anestesia local o contraste yodado. 10-12

En la década de 1970, la EAP se introdujo como un método para controlar la hemorragia después de la prostatectomía o la biopsia de próstata. 13 La EAP para el tratamiento de la HBP se notificó por primera vez en 2000 en un paciente con múltiples comorbilidades cardiovasculares que no podía someterse a cirugía. 14 Desde entonces, el ritmo de aplicación del procedimiento ha aumentado significativamente. Actualmente, los resultados a corto y largo plazo de la EAP muestran tasas bajas de complicaciones leves, tasas de menos del 1% para las complicaciones mayores y mejoría en la calidad de vida de más del 80% de los pacientes. Además, los costos totales de PAE en el hospital son significativamente menores que los de la RTUP. 15 La RTUP ofrece tiempos de procedimiento más cortos, pero los pacientes necesitan recibir anestesia espinal o general para la cirugía, lo que alarga significativamente las estadías en el hospital e infla el costo de la cirugía.

Sin embargo, la RTUP sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la HPB con síntomas moderados a graves. La comparación directa entre la RTUP y la EAP ha determinado que los pacientes experimentan una mejoría equivalente en los STUI, disminuciones similares en las puntuaciones IPSS y una funcionalidad similar informada en los diarios de función de la vejiga. 1,4,9 Las ventajas de la RTUP incluyen menos dolor postoperatorio, mayor mejoría de la obstrucción de la salida de la vejiga y mayor contracción de la próstata. 3,9-10

Las limitaciones de los estudios de EAP incluyen un tamaño de muestra pequeño y tiempos de seguimiento limitados. Teniendo en cuenta la novedad de la EAP en comparación con la RTUP o la prostatectomía abierta, se necesita más tiempo para evaluar la tasa de recurrencia de los síntomas para los pacientes a largo plazo. Se han citado tasas de recurrencia tan bajas como el 15% para la EAP, pero la mayoría de los estudios abarcan 12 meses o menos. 16 Se necesita más investigación para determinar el tamaño óptimo de partícula de embolización. 4 También se han investigado los enfoques transfemorales versus transradiales para el acceso a las arterias prostáticas, y ambos se consideran seguros para el uso continuo. 17

Los metanálisis han mostrado una eficacia similar entre la RTUP y la enucleación con láser de holmio de la próstata, la vaporización fotoselectiva de la próstata y la vaporización con láser de potasio-titanil-fosfato (KTP) de la próstata, con los tratamientos mínimamente invasivos que ofrecen los mismos beneficios de la disminución de los tiempos de hospitalización observados con la EAP. 18-19 Sin embargo, faltan verdaderos estudios directos y no se debe suponer que la EAP sería comparable a estas modalidades basadas en la revisión cuando se compara con la RTUP.

Los estudios sobre otras aplicaciones de la EAP, como en el tratamiento del cáncer, son cada vez más numerosos. Es probable que la EAP continúe creciendo en popularidad a medida que se conozca más sobre su eficacia relativa en comparación con otros tratamientos para la HPB.

  • Microesferas de la Embosfera® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)
  • CONTRA2 (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA)
  • Fathom® Steerable Guidewires (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA)
  • Microcatéter de oclusión con balón de francotirador® (Embolx, Inc., Sunnyvale, CA)
  • Microcatéter orientable SwiftNINJA® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)
  • Dispositivo de cierre vascular angio-sellado™ (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ)

*Los radiólogos intervencionistas pueden usar otros catéteres y alambres dependiendo de la preferencia del operador y el sitio de acceso del paciente (arteria radial versus arteria femoral). Esta lista de equipos fue optimizada por nuestro operador para casos de acceso femoral.

R.R. Ayyagari fue consultor pagado para Embolx, Inc. y Merit Medical Systems. Los autores no tienen otros conflictos de intereses potenciales con respecto a la investigación, autoría y / o publicación de este artículo.

El paciente y la familia a los que se hace referencia en este artículo de video han dado su consentimiento informado para ser filmados y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a nuestro paciente anónimo por su contribución a la educación médica. Nos gustaría agradecer a la facultad y al personal de Yale New Haven Health por su cortesía y experiencia durante el proceso de filmación.

Citations

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