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Embolización de la arteria prostática (PAE)

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Paul Irons1, Dennis A. Barbon1, Fabian Laage-Gaupp, MD2, Rajasekhara R. Ayyagari, MD2

1Frank H. Netter, MD School of Medicine at Quinnipiac University
2Department of Radiology and Biomedical Imaging, Division of Vascular and Interventional Radiology, Yale University School of Medicine

Resumen

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una condición común que afecta a la mayoría de los hombres mayores de 60 años. La incidencia de BPH aumenta con la edad y, a menudo, conduce a síntomas del tracto urinario inferior, que incluyen polaquiuria, urgencia y esfuerzo. En pacientes que no responden a la terapia farmacológica, las opciones incluyen procedimientos transuretrales como la resección transuretral (TURP) o fotovaporización, prostatectomía quirúrgica y embolización de la arteria prostática (PAE).

El objetivo de PAE es ocluir el suministro arterial a la próstata mediante cateterismo selectivo y embolización posterior, más comúnmente con microesferas de gelatina tris-acrílica esférica. Durante semanas o meses, la reducción del flujo sanguíneo conduce a la necrosis del tejido adenomatoso prostático, lo que da como resultado una reducción del tamaño de la próstata y una disminución del pinzamiento uretral, lo que finalmente permite la resolución a largo plazo de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Las ventajas de esta técnica en comparación con la opción quirúrgica estándar, la RTUP, incluyen tiempos de recuperación más rápidos, menos efectos secundarios y tasas de complicaciones más bajas con una eficacia casi igual.

Visión general

Fondo

La próstata es una glándula ubicada en la pelvis debajo de la vejiga. Se envuelve circunferencialmente alrededor de la uretra y secreta líquido seminal producido dentro de sus tejidos. La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un aumento del tamaño de la próstata a nivel celular. La proliferación de las células que forman el tejido del estroma que sostiene las unidades glandulares de la próstata o que contribuyen al revestimiento epitelial de estas unidades puede ocurrir con el aumento de la edad, lo que provoca un aumento en el volumen total de la próstata. Dada la posición anatómica de la próstata, el crecimiento de tejido adenomatoso puede resultar en compresión uretral y eventual interferencia en las funciones urinaria o eyaculatoria. Esto puede conducir a múltiples síntomas del tracto urinario inferior (LUTS, por sus siglas en inglés), que incluyen polaquiuria, vacilación, urgencia, nicturia y flujo interrumpido. 1 La BPH aumenta en prevalencia con la edad, afectando a la mayoría de los hombres mayores de 60 años, pero no se ha identificado un evento desencadenante específico para estos cambios prostáticos. 2

Historia enfocada del paciente

El paciente en este caso era un hombre de 63 años con agrandamiento de la próstata y antecedentes de 3 años de vacilación y urgencia urinaria progresiva, así como empeoramiento de la hematuria. Para tratar esto, se realizó una embolización de la arteria prostática (PAE).

Examen físico

Durante la anamnesis y el examen físico, es importante excluir causas malignas, infecciosas, neurológicas u otras obstructivas de los síntomas que experimenta el paciente. Los resultados informados por los pacientes se pueden medir haciendo que los pacientes completen un cuestionario de puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS). Esta encuesta se puede utilizar para seguir la evolución de la enfermedad o la respuesta al tratamiento, y puede servir como medida subjetiva de los síntomas de un paciente antes y después de la PAE. 2 Un examen rectal digital puede ser útil para clasificar el tamaño de la próstata y excluir malignidad o prostatitis. Las decisiones sobre la candidatura a PAE también pueden verse influenciadas por los hallazgos en las imágenes, incluido el volumen de la próstata, o mediciones específicas relacionadas con los síntomas urinarios, como el flujo urinario máximo o el residuo posmiccional. 3 El análisis de orina, la creatinina sérica y los niveles de antígeno prostático específico son pruebas de laboratorio típicas que se utilizan para distinguir entre STUI. Además del examen físico, los pacientes deben obtener una consulta con un urólogo y posiblemente someterse a una cistoscopia y pruebas urodinámicas para una evaluación visual directa de la glándula para descartar malignidad en casos de orina con sangre y para establecer la función de la vejiga de referencia.

Imágenes

Tras la evaluación inicial, el paciente puede requerir imágenes, como ecografía transrectal o resonancia magnética (RM), para definir el tamaño de la glándula, la morfología (como la presencia de un lóbulo mediano) y descartar otras causas de STUI. La vasculatura prostática es extremadamente variable con numerosas posibilidades de origen de las arterias de la próstata. 4 Desafortunadamente, la TC y la RM convencionales carecen de la resolución para definir de manera confiable la anatomía vascular prostática. Por lo tanto, la angiografía por sustracción digital (DSA) se utiliza para la visualización de la vasculatura. La angiografía por CT de haz cónico también se usa comúnmente en PAE, con la recomendación de que se utilice además de DSA para mejorar la identificación de las arterias prostáticas. 5 Por último, se pueden comparar los arteriogramas ilíacos internos de antes y después de la inyección de agentes embolizantes para garantizar la oclusión del suministro de sangre prostática.

Historia Natural

Si la BPH no se trata, puede ocurrir un agrandamiento continuo de la próstata con el potencial de bloqueo completo de la uretra. Es probable que cualquier STUI que experimente el paciente se exacerbe. El aumento de la incontinencia o la pérdida significativa de sangre debido a la hematuria puede tener un impacto aún mayor en la calidad de vida de un paciente.

El crecimiento continuo de la próstata puede eventualmente conducir a secuelas que afectan la vejiga y el riñón. Con estasis de orina dentro de la vejiga, los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y pielonefritis. También es posible la retención urinaria, la complicación más común de la HPB que requiere hospitalización, con la necesidad de un tratamiento de emergencia. Los cálculos vesicales y la disfunción muscular del detrusor pueden ocurrir con el tiempo. Las consecuencias renales incluyen hidronefrosis e insuficiencia renal asociadas con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica. 6,7

Opciones de tratamiento

La terapia farmacológica aprobada para el tratamiento de la BPH incluye bloqueadores α-adrenérgicos, inhibidores de la 5α-reductasa e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, que funcionan para controlar los síntomas o disminuir el volumen de la próstata.

Si los medicamentos fallan o si los pacientes presentan inicialmente STUI graves, existen múltiples opciones quirúrgicas transuretrales. La resección transuretral de la próstata (TURP, por sus siglas en inglés) es actualmente la más común, e incluye cauterización endoscópica y extirpación de tejido prostático. La incisión transuretral de la próstata (TUIP) es similar, pero se realiza sin extirpar tejido prostático. Para el agrandamiento prostático muy significativo, la escisión completa con prostatectomía es una opción.

Las terapias con láser, como la ablación con láser de holmio o la enucleación de la próstata, se han vuelto más frecuentes recientemente. Terapias similares incluyen la enucleación con tulio o la vaporización fotoselectiva de la próstata. Existen muchas otras terapias, algunas con una utilización menos frecuente debido a la menor eficacia y la mayor recurrencia de los síntomas, e incluyen la terapia transuretral con microondas, la ablación con aguja y la colocación de stents o procedimientos de elevación de la uretra. 8

Justificación del tratamiento

Los pacientes con BPH que no son candidatos quirúrgicos, que rechazan la cirugía o que tienen síntomas refractarios al tratamiento farmacológico o quirúrgico probablemente podrían beneficiarse de la PAE. En comparación con las opciones quirúrgicas antes mencionadas, la PAE tiene la ventaja de realizarse en un entorno ambulatorio donde los pacientes pueden deambular y regresar a casa pocas horas después del procedimiento. La PAE es mínimamente invasiva y se puede realizar con anestesia local con sedación intravenosa en lugar de anestesia general. Los beneficios adicionales de PAE incluyen estadías hospitalarias más cortas, menor tiempo con catéteres vesicales permanentes, menor nicturia, menos casos de trastornos eyaculatorios posteriores al procedimiento, menor pérdida de sangre, reducción significativa en las puntuaciones IPSS y menor prevalencia de STUI. 1,4,9-10

Consideraciones Especiales

Las contraindicaciones para la PAE incluyen problemas uretrales o vesicales que pueden afectar los resultados del tratamiento, como atonía vesical, trastornos neurológicos que afectan la vejiga, divertículos vesicales o cálculos que pueden requerir cirugía, u obstrucción urinaria por causas distintas a la HPB. Las infecciones activas del tracto urinario, la insuficiencia renal y la malignidad prostática también deben descartarse antes de la PAE. Se debe prestar especial atención a los pacientes con cambios ateroscleróticos o aneurismáticos en los vasos principales o anatomía de vasos tortuosos que conducen a la próstata, así como a aquellos con alergias a la anestesia local o al contraste yodado. 10-12

Discusión

En la década de 1970, PAE se introdujo como un método para controlar la hemorragia después de una prostatectomía o biopsia de próstata. 13 La PAE para el tratamiento de la HBP se informó por primera vez en el año 2000 para un paciente con múltiples comorbilidades cardiovasculares que no podía someterse a cirugía. 14 Desde entonces, la tasa de aplicación del procedimiento ha aumentado significativamente. Actualmente, los resultados a corto y largo plazo de la PAE muestran tasas bajas de complicaciones menores, tasas inferiores al 1 % de complicaciones mayores y una mejora en la calidad de vida de más del 80 % de los pacientes. Además, los costos hospitalarios totales de la PAE son significativamente menores que los de la RTUP. 15 TURP ofrece tiempos de procedimiento más cortos, pero los pacientes necesitan recibir anestesia espinal o general para la cirugía, lo que prolonga significativamente las estadías en el hospital e infla el costo de la cirugía.

No obstante, la RTUP continúa siendo el estándar de oro para el tratamiento de la HBP con síntomas de moderados a graves. La comparación directa entre la TURP y la PAE ha determinado que los pacientes experimentan una mejoría equivalente en los LUTS, disminuciones similares en las puntuaciones del IPSS y una funcionalidad similar informada en los diarios de función de la vejiga. 1,4,9 Las ventajas de la RTUP incluyen menos dolor posoperatorio, mayor mejoría de la obstrucción de la salida de la vejiga y mayor contracción de la próstata. 3,9-10

Las limitaciones de los estudios PAE incluyen un tamaño de muestra pequeño y tiempos de seguimiento limitados. Teniendo en cuenta la novedad de la PAE en comparación con la RTUP o la prostatectomía abierta, se necesita más tiempo para evaluar la tasa de recurrencia de los síntomas de los pacientes a largo plazo. Se han citado tasas de recurrencia tan bajas como 15% para PAE, pero la mayoría de los estudios duran 12 meses o menos. 16 Se necesita más investigación para determinar el tamaño óptimo de las partículas de embolización. 4 También se han investigado los enfoques transfemoral versus transradial para el acceso a las arterias prostáticas, y ambos se consideran seguros para su uso continuado. 17

Los metanálisis han demostrado una eficacia similar entre la TURP y la enucleación de la próstata con láser de holmio, la vaporización fotoselectiva de la próstata y la vaporización con láser de potasio-titanil-fosfato (KTP) de la próstata, y los tratamientos mínimamente invasivos ofrecen los mismos beneficios de disminución tiempos hospitalarios vistos con PAE. 18-19 Sin embargo, faltan verdaderos estudios directos y no se debe suponer que la PAE sería comparable a estas modalidades en función de la revisión cuando se comparó con la RTUP.

Los estudios sobre otras aplicaciones de PAE, como en el tratamiento del cáncer, son cada vez más numerosos. Es probable que la PAE siga creciendo en popularidad a medida que se sepa más sobre su eficacia relativa en comparación con otros tratamientos para la HPB.

Equipo

  • Microesferas Embosphere® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)
  • CONTRA2 (Corporación Científica de Boston, Quincy, MA)
  • Guías orientables Fathom® (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA)
  • Microcatéter de oclusión con balón Sniper® (Embolx, Inc., Sunnyvale, CA)
  • Microcatéter orientable SwiftNINJA® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT)
  • Dispositivo de cierre vascular Angio-Seal™ (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ)

*Los radiólogos intervencionistas pueden usar otros catéteres y alambres según la preferencia del operador y el sitio de acceso del paciente (arteria radial versus arteria femoral). Esta lista de equipos fue optimizada por nuestro operador para casos de acceso femoral.

Divulgaciones

RR Ayyagari fue consultor pagado de Embolx, Inc. y Merit Medical Systems. Los autores no tienen otros posibles conflictos de interés con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Declaración de consentimiento

El paciente y la familia a los que se hace referencia en este artículo de video han dado su consentimiento informado para ser filmados y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecimientos especiales

Nos gustaría agradecer a nuestro paciente anónimo por su contribución a la educación médica. Nos gustaría agradecer a la facultad y al personal de Yale New Haven Health por su cortesía y experiencia durante el proceso de filmación.

Citations

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Publication DateN/A
Article ID236
Production ID0236
VolumeN/A
Issue236
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/236