Embolización de la arteria prostática (PAE)

La hiperplasia benigna de próstata (HPB) es una afección común que afecta a la mayoría de los hombres mayores de 60 años. La incidencia de HPB aumenta con la edad y, a menudo, conduce a síntomas del tracto urinario inferior, como frecuencia, urgencia y esfuerzo. En los pacientes que no responden a la terapia farmacológica, las opciones incluyen procedimientos transuretrales como la resección transuretral (RTUP) o fotovaporización, la prostatectomía quirúrgica y la embolización de la arteria prostática (PAE).

El objetivo de la EAP es ocluir el suministro arterial a la próstata mediante cateterismo selectivo y posterior embolización, más comúnmente con microesferas esféricas de gelatina tris-acrílica. A lo largo de semanas o meses, la reducción del flujo sanguíneo conduce a la necrosis del tejido adenomatoso prostático, lo que resulta en una reducción del tamaño de la próstata y una disminución del pinzamiento uretral, lo que finalmente permite la resolución a largo plazo de los síntomas en la mayoría de los pacientes. Las ventajas de esta técnica en comparación con la opción quirúrgica estándar, la RTUP, incluyen tiempos de recuperación más rápidos, menos efectos secundarios y tasas de complicaciones más bajas con una eficacia casi igual.

La próstata es una glándula ubicada en la pelvis debajo de la vejiga. Se envuelve circunferencialmente alrededor de la uretra y secreta líquido seminal producido dentro de sus tejidos. La hiperplasia benigna de próstata (HPB) es un aumento del tamaño de la próstata a nivel celular. La proliferación de las células que forman el tejido estromal que soporta las unidades glandulares de la próstata o que contribuyen al revestimiento epitelial de estas unidades puede ocurrir con el aumento de la edad, lo que provoca un aumento en el volumen total de la próstata. Dada la posición anatómica de la próstata, el crecimiento del tejido adenomatoso puede dar lugar a la compresión uretral y a la eventual interferencia en las funciones urinarias o eyaculatorias. Esto puede provocar múltiples síntomas del tracto urinario inferior (STUI), como frecuencia, vacilación, urgencia, nicturia e interrupción del chorro. ¹ La prevalencia de la HBP aumenta con la edad, afectando a la mayoría de los hombres mayores de 60 años, pero no se ha identificado un evento desencadenante específico de estos cambios prostáticos. ^{número arábigo}

El paciente en este caso era un varón de 63 años con agrandamiento de la próstata y 3 años de evolución de vacilación y urgencia urinaria progresiva, así como empeoramiento de la hematuria. Para tratarlo, se realizó una embolización de la arteria prostática (EAP).

Durante la anamnesis y el examen físico, es importante excluir causas malignas, infecciosas, neurológicas u otras causas obstructivas de los síntomas que experimenta el paciente. Los resultados informados por los pacientes se pueden medir haciendo que los pacientes completen un cuestionario de puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS). Esta encuesta se puede utilizar para seguir la progresión de la enfermedad o la respuesta al tratamiento, y puede servir como una medida subjetiva de los síntomas de un paciente antes y después de la EAP. ² Un tacto rectal puede ser útil para clasificar el tamaño de la próstata y descartar neoplasias malignas o prostatitis. Las decisiones sobre la candidatura a la EAP también pueden verse influidas por los hallazgos en las imágenes, incluido el volumen prostático, o las mediciones específicas relacionadas con los síntomas urinarios, como el flujo urinario máximo o el residuo postmiccional. ³ El análisis de orina, la creatinina sérica y los niveles de antígeno prostático específico son pruebas de laboratorio típicas que se utilizan para distinguir entre los STUI. Además del examen físico, los pacientes deben obtener una consulta con un urólogo y posiblemente someterse a cistoscopia y pruebas urodinámicas para una evaluación visual directa de la glándula para descartar malignidad en casos de orina con sangre y establecer la función basal de la vejiga.

Tras la evaluación inicial, el paciente puede requerir imágenes, como ecografía transrectal o resonancia magnética (RM), para definir el tamaño de la glándula, la morfología (como la presencia de un lóbulo mediano) y descartar otras causas de STUI. La vasculatura prostática es extremadamente variable, con numerosas posibilidades de origen de las arterias prostáticas. ⁴ Desafortunadamente, la TC y la RM convencionales carecen de la resolución necesaria para definir de forma fiable la anatomía vascular prostática. Por lo tanto, la angiografía por sustracción digital (DSA) se utiliza para la visualización de la vasculatura. La angiografía por TC de haz cónico también se usa comúnmente en la EAP, con la recomendación de que se utilice además de la DSA para mejorar la identificación de las arterias prostáticas. ⁵ Por último, se pueden comparar las arteriografías ilíacas internas de antes y después de la inyección de agentes embolizantes para asegurar la oclusión del suministro de sangre prostática.

Si la HPB no se trata, puede producirse un agrandamiento continuo de la próstata con la posibilidad de una obstrucción completa de la uretra. Es probable que cualquier STUI que experimente el paciente se exacerbe. La escalada de la incontinencia o la pérdida significativa de sangre debido a la hematuria puede tener un impacto aún mayor en la calidad de vida de un paciente.

El crecimiento continuado de la próstata puede llegar a provocar secuelas que afecten a la vejiga y al riñón. Con la estasis de orina dentro de la vejiga, los pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario y pielonefritis. También es posible la retención urinaria, la complicación más común de la HBP que requiere hospitalización, con la necesidad de tratamiento de emergencia. Los cálculos vesicales y la disfunción muscular del detrusor pueden ocurrir con el tiempo. Las consecuencias renales incluyen hidronefrosis e insuficiencia renal asociada con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica. ^6,7

La terapia farmacológica aprobada para el tratamiento de la HPB incluye bloqueadores α-adrenérgicos, inhibidores de la 5α-reductasa e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, que funcionan para controlar los síntomas o disminuir el volumen de la próstata.

Si los medicamentos fallan o si los pacientes presentan STUI grave inicialmente, existen múltiples opciones quirúrgicas transuretrales. La resección transuretral de la próstata (RTUP) es actualmente la más común, que implica cauterización endoscópica y extirpación del tejido prostático. La incisión transuretral de la próstata (TUIP, por sus siglas en inglés) es similar, pero se realiza sin extirpación de tejido prostático. Para un agrandamiento prostático muy significativo, la escisión completa con prostatectomía es una opción.

Las terapias con láser, como la ablación con láser de holmio o la enucleación de la próstata, se han vuelto más frecuentes recientemente. Terapias similares incluyen la enucleación de tulio o la vaporización fotoselectiva de la próstata. Existen muchas otras terapias, algunas con un uso menos frecuente debido a la menor eficacia y la mayor recurrencia de los síntomas, e incluyen la terapia transuretral con microondas, la ablación con aguja y los procedimientos de colocación o levantamiento de stents uretrales. ⁸

Los pacientes con HBP que no son candidatos quirúrgicos, que se niegan a someterse a la cirugía o que tienen síntomas refractarios al tratamiento farmacológico o quirúrgico probablemente podrían beneficiarse de la EAP. En comparación con las opciones quirúrgicas antes mencionadas, la EAP tiene la ventaja de realizarse en un entorno ambulatorio donde los pacientes pueden deambular y regresar a casa a las pocas horas del procedimiento. La EAP es mínimamente invasiva y se puede realizar con anestesia local con sedación intravenosa en lugar de anestesia general. Los beneficios adicionales de la EAP incluyen estancias hospitalarias más cortas, disminución del tiempo con catéteres vesicales permanentes, disminución de la nicturia, menos casos de trastornos eyaculatorios posteriores al procedimiento, disminución de la pérdida de sangre, reducción significativa de las puntuaciones IPSS y menor prevalencia de STUI. ^1,4,9-10

Las contraindicaciones para la EAP incluyen problemas uretrales o de la vejiga que pueden afectar los resultados del tratamiento, como la atonía de la vejiga, los trastornos neurológicos que afectan la vejiga, los divertículos o cálculos de la vejiga que pueden requerir cirugía, o la obstrucción urinaria debido a causas distintas a la HPB. Las infecciones activas del tracto urinario, la insuficiencia renal y la neoplasia maligna prostática también deben descartarse antes de la EAP. Se debe prestar especial atención a los pacientes con cambios ateroscleróticos o aneurismáticos en los vasos principales o en la anatomía tortuosa de los vasos que conducen a la próstata, así como a aquellos con alergias a la anestesia local o al contraste yodado. ^{De 10 a 12} años

En la década de 1970, la EAP se introdujo como un método para controlar la hemorragia después de una prostatectomía o biopsia de próstata. ¹³ La EAP para el tratamiento de la HBP fue reportada por primera vez en el año 2000 para un paciente con múltiples comorbilidades cardiovasculares que no podía ser intervenido. ¹⁴ Desde entonces, el ritmo de aplicación del procedimiento ha aumentado considerablemente. En la actualidad, los resultados a corto y largo plazo de la EAP muestran tasas bajas de complicaciones menores, tasas de menos del 1 % para complicaciones mayores y mejoría en la calidad de vida para más del 80 % de los pacientes. Además, los costos hospitalarios totales de PAE son significativamente menores que los de la RTUP. ¹⁵ La RTUP ofrece tiempos de procedimiento más cortos, pero los pacientes necesitan recibir anestesia raquídea o general para la cirugía, lo que prolonga significativamente las estadías en el hospital e infla el costo de la cirugía.

Sin embargo, la RTUP sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la HPB con síntomas moderados a graves. La comparación directa entre la RTUP y la EAP ha determinado que los pacientes experimentan una mejoría equivalente en el STUI, disminuciones similares en las puntuaciones de IPSS y una funcionalidad similar informada en los diarios de función vesical. ^1,4,9 Las ventajas de la RTUP incluyen menos dolor postoperatorio, mayor mejoría de la obstrucción de la salida de la vejiga y mayor contracción de la próstata. ^3,9-10

Las limitaciones de los estudios PAE incluyen el tamaño pequeño de la muestra y los tiempos de seguimiento limitados. Teniendo en cuenta la novedad de la EAP en comparación con la RTUP o la prostatectomía abierta, se necesita más tiempo para evaluar la tasa de recurrencia de los síntomas en los pacientes a largo plazo. Se han citado tasas de recurrencia tan bajas como el 15% para la EAP, pero la mayoría de los estudios abarcan 12 meses o menos. ¹⁶ Se necesita más investigación para determinar el tamaño óptimo de las partículas de embolización. ⁴ También se han investigado los abordajes transfemorales frente a los transradiales para el acceso a las arterias prostáticas, y ambos se consideran seguros para su uso continuado. ¹⁷

Los metaanálisis han demostrado una eficacia similar entre la RTUP y la enucleación de la próstata con láser de holmio, la vaporización fotoselectiva de la próstata y la vaporización de la próstata con láser de potasio-titanil-fosfato (KTP), y los tratamientos mínimamente invasivos ofrecen los mismos beneficios de la disminución de los tiempos hospitalarios observados con la EAP. ^18-19 Sin embargo, faltan verdaderos estudios comparativos y no se debe suponer que la EAP sería comparable a estas modalidades sobre la base de la revisión cuando se comparen con la RTUP.

Los estudios sobre otras aplicaciones de la EAP, como en el tratamiento del cáncer, son cada vez más numerosos. Es probable que la PAE continúe creciendo en popularidad a medida que se conozca más sobre su eficacia relativa en comparación con otros tratamientos para la HPB.

• Microesferas de la Embosfera® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT).
• CONTRA2 (Corporación Científica de Boston, Quincy, MA).
• Guías orientables Fathom® (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
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• Dispositivo de cierre vascular Angio-Seal™ (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ).

*Los radiólogos intervencionistas pueden usar otros catéteres y cables según la preferencia del operador y el sitio de acceso del paciente (arteria radial versus arteria femoral). Esta lista de equipos fue optimizada por nuestro operador para casos de acceso femoral.

R.R. Ayyagari fue consultor remunerado de Embolx, Inc. y Merit Medical Systems. Los autores no tienen otros posibles conflictos de intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

El paciente y la familia a los que se hace referencia en este artículo de vídeo han dado su consentimiento informado para ser filmados y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nos gustaría agradecer a nuestro paciente anónimo por su contribución a la educación médica. Nos gustaría agradecer a la facultad y al personal de Yale New Haven Health por su cortesía y experiencia durante el proceso de filmación.