Embolisation der Prostataarterie (PAE)

Die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) ist eine häufige Erkrankung, von der die Mehrheit der Männer über 60 Jahre betroffen ist. Die BPH-Inzidenz nimmt mit dem Alter zu und führt häufig zu Symptomen der unteren Harnwege, einschließlich Häufigkeit, Harndrang und Belastung. Bei Patienten, die nicht auf eine pharmakologische Therapie ansprechen, stehen transurethrale Verfahren wie transurethrale Resektion (TURP) oder Photovaporisation, chirurgische Prostatektomie und Prostataarterienembolisation (PAE) zur Verfügung.

Das Ziel der PAE ist es, die arterielle Versorgung der Prostata durch selektive Katheterisierung und anschließende Embolisation, am häufigsten mit sphärischen Tris-Acryl-Gelatine-Mikrosphären, zu verschließen. Über Wochen bis Monate führt eine verminderte Durchblutung zu einer Nekrose des adenomatösen Prostatagewebes, was zu einer Verkleinerung der Prostata und einer verminderten Harnröhreneinklemmung führt, was schließlich bei der Mehrheit der Patienten eine langfristige Abklingenheit der Symptome ermöglicht. Zu den Vorteilen dieser Technik im Vergleich zur chirurgischen Standardoption TURP gehören schnellere Genesungszeiten, weniger Nebenwirkungen und geringere Komplikationsraten bei nahezu gleicher Wirksamkeit.

Die Prostata ist eine Drüse, die sich im Becken unterhalb der Blase befindet. Es wickelt sich umlaufend um die Harnröhre und sondert Samenflüssigkeit ab, die in seinem Gewebe gebildet wird. Die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) ist eine Vergrößerung der Prostata auf zellulärer Ebene. Mit zunehmendem Alter kann es zu einer Proliferation der Zellen kommen, die entweder das Stromagewebe bilden, das die Drüseneinheiten der Prostata stützt, oder zur Epithelauskleidung dieser Einheiten beitragen, was zu einem Anstieg des Gesamtvolumens der Prostata führt. Aufgrund der anatomischen Lage der Prostata kann wachsendes adenomatöses Gewebe zu einer Kompression der Harnröhre und schließlich zu einer Beeinträchtigung der Harn- oder Ejakulationsfunktionen führen. Dies kann zu mehreren Symptomen der unteren Harnwege (LUTS) führen, einschließlich Häufigkeit, Zögern, Harndrang, Nykturie und unterbrochenem Strahl. ¹ Die Prävalenz von BPH nimmt mit zunehmendem Alter zu und betrifft die Mehrheit der Männer über 60 Jahre, aber ein spezifisches auslösendes Ereignis für diese Prostataveränderungen wurde nicht identifiziert. ^{arabische Ziffer}

Der Patient in diesem Fall war ein 63-jähriger Mann mit einer vergrößerten Prostata und einer 3-jährigen Vorgeschichte von progressivem Harndrang und Harndrang sowie einer sich verschlimmernden Hämaturie. Um dies zu behandeln, wurde eine Prostata-Arterien-Embolisation (PAE) durchgeführt.

Während der Anamnese und der körperlichen Untersuchung ist es wichtig, bösartige, infektiöse, neurologische oder andere obstruktive Ursachen für die Symptome des Patienten auszuschließen. Die von Patienten berichteten Ergebnisse können gemessen werden, indem die Patienten einen Fragebogen zum International Prostate Symptom Score (IPSS) ausfüllen. Diese Umfrage kann verwendet werden, um den Krankheitsverlauf oder das Ansprechen auf die Behandlung zu verfolgen, und kann als subjektive Messung der Symptome eines Patienten vor und nach PAE dienen. ² Eine digital-rektale Untersuchung kann nützlich sein, um die Größe der Prostata zu bestimmen und Malignität oder Prostatitis auszuschließen. Die Entscheidung über die PAE-Kandidatur kann auch durch bildgebende Befunde, einschließlich des Prostatavolumens, oder durch spezifische Messungen im Zusammenhang mit Harnwegssymptomen, wie z. B. dem maximalen Harnfluss oder dem Rückstand nach der Blasenentleerung, beeinflusst werden. ³ Urinanalyse, Serumkreatinin und prostataspezifische Antigenspiegel sind typische Labortests, die zur Unterscheidung von LUTS verwendet werden. Zusätzlich zur körperlichen Untersuchung sollten die Patienten von einem Urologen konsultiert werden und sich möglicherweise einer Zystoskopie und einem urodynamischen Test unterziehen, um die Drüse direkt visuell zu beurteilen, um bei blutigem Urin eine Malignität auszuschließen und die grundlegende Blasenfunktion festzustellen.

Bei der ersten Untersuchung benötigt der Patient möglicherweise eine Bildgebung, wie z. B. transrektalen Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MR), um die Drüsengröße und die Morphologie (z. B. das Vorhandensein eines Medianlappens) zu definieren und andere Ursachen für LUTS auszuschließen. Das Gefäßsystem der Prostata ist äußerst variabel und bietet zahlreiche Möglichkeiten für die Entstehung der Prostataarterien. ⁴ Leider fehlt der konventionellen CT und MR die Auflösung, um die Anatomie der Prostatagefäße zuverlässig zu definieren. Daher wird die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) zur Visualisierung von Gefäßen eingesetzt. Die Cone-Beam-CT-Angiographie wird auch häufig bei PAE eingesetzt, wobei empfohlen wird, sie zusätzlich zur DSA einzusetzen, um die Identifizierung der Prostataarterien zu verbessern. ⁵ Schließlich können interne iliakale Arteriogramme vor und nach der Injektion von Embolisationsmitteln verglichen werden, um den Verschluss der Prostatablutversorgung sicherzustellen.

Wenn die BPH unbehandelt bleibt, kann es zu einer weiteren Vergrößerung der Prostata kommen, mit der Möglichkeit einer vollständigen Verstopfung der Harnröhre. Jede LUTS, die der Patient erlebt, wird wahrscheinlich verschlimmert. Eine Eskalation der Inkontinenz oder ein erheblicher Blutverlust aufgrund einer Hämaturie kann die Lebensqualität eines Patienten noch stärker beeinträchtigen.

Ein anhaltendes Wachstum der Prostata kann schließlich zu Folgeerkrankungen der Blase und der Niere führen. Bei einer Stauung des Urins in der Blase besteht ein erhöhtes Risiko für Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis. Harnverhalt, die häufigste BPH-Komplikation, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, mit der Notwendigkeit einer Notfallbehandlung ist ebenfalls möglich. Blasensteine und eine Dysfunktion der Detrusormuskulatur können im Laufe der Zeit auftreten. Zu den renalen Folgen gehören Hydronephrose und Niereninsuffizienz, die entweder mit einer akuten Nierenschädigung oder einer chronischen Nierenerkrankung verbunden sind. ^6,7

Die zugelassene pharmakologische Therapie für die BPH-Behandlung umfasst α-adrenerge Blocker, 5α-Reduktase-Hemmer und Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer, die die Symptome kontrollieren oder das Prostatavolumen verringern.

Wenn Medikamente versagen oder Patienten zunächst mit schwerem LUTS vorstellig werden, gibt es mehrere transurethrale chirurgische Optionen. Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) ist derzeit die häufigste, bei der endoskopische Kauter und die Entfernung von Prostatagewebe durchgeführt werden. Die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) ist ähnlich, wird jedoch ohne Entfernung von Prostatagewebe durchgeführt. Bei einer sehr deutlichen Prostatavergrößerung ist eine vollständige Exzision mit Prostatektomie eine Option.

Lasertherapien wie die Holmium-Laserablation oder die Enukleation der Prostata haben sich in letzter Zeit immer mehr durchgesetzt. Ähnliche Therapien sind die Thulium-Enukleation oder die photoselektive Vaporisation der Prostata. Es gibt zahlreiche andere Therapien, von denen einige aufgrund der geringeren Wirksamkeit und des häufigeren Wiederauftretens der Symptome weniger häufig angewendet werden, darunter die transurethrale Mikrowellentherapie, die Nadelablation und das Einsetzen oder Heben von Harnröhren-Stents oder -Lifting. ⁸

Patienten mit BPH, die keine chirurgischen Kandidaten sind, die eine Operation ablehnen oder Symptome haben, die auf eine pharmakologische oder chirurgische Behandlung nicht ansprechen, könnten wahrscheinlich von einer PAE profitieren. Im Vergleich zu den oben genannten chirurgischen Optionen hat die PAE den Vorteil, dass sie ambulant durchgeführt wird, so dass die Patienten innerhalb weniger Stunden nach dem Eingriff gehen und nach Hause zurückkehren können. Die PAE ist minimalinvasiv und kann in örtlicher Betäubung mit intravenöser Sedierung anstelle einer Vollnarkose durchgeführt werden. Zu den weiteren Vorteilen der PAE gehören kürzere Krankenhausaufenthalte, kürzere Zeit mit Blasenverweilkathetern, verringerte Nykturie, weniger Ejakulationsstörungen nach dem Eingriff, verringerter Blutverlust, signifikante Verringerung der IPSS-Werte und eine geringere Prävalenz von LUTS. ^1,4,9-10

Zu den Kontraindikationen für PAE gehören Harnröhren- oder Blasenprobleme, die sich auf die Behandlungsergebnisse auswirken können, wie z. B. Blasenatonie, neurologische Störungen der Blase, Blasendivertikel oder -steine, die eine Operation erfordern können, oder Harnwegsobstruktion aufgrund anderer Ursachen als BPH. Aktive Harnwegsinfektionen, Nierenversagen und maligne Prostataerkrankungen müssen ebenfalls vor einer PAE ausgeschlossen werden. Besondere Aufmerksamkeit sollte Patienten mit atherosklerotischen oder aneurysmatischen Veränderungen der großen Gefäße oder gewundener Gefäßanatomie, die zur Prostata führen, sowie Patienten mit Allergien gegen Lokalanästhesie oder jodhaltiges Kontrastmittel gelten. ^{Nr. 10-12}

In den 1970er Jahren wurde die PAE als Methode zur Kontrolle von Blutungen nach Prostatektomie oder Prostatabiopsie eingeführt. ¹³ PAE zur Behandlung von BPH wurde erstmals im Jahr 2000 bei einem Patienten mit multiplen kardiovaskulären Komorbiditäten berichtet, der sich keiner Operation unterziehen konnte. ¹⁴ Seitdem hat die Zahl der Anträge auf das Verfahren erheblich zugenommen. Derzeit zeigen die kurz- und langfristigen Ergebnisse der PAE niedrige Raten kleinerer Komplikationen, Raten von weniger als 1 % bei schweren Komplikationen und eine Verbesserung der Lebensqualität bei über 80 % der Patienten. Darüber hinaus sind die Gesamtkosten für PAE im Krankenhaus deutlich niedriger als die für TURP. ¹⁵ TURP bietet kürzere Eingriffszeiten, aber die Patienten müssen für die Operation eine Spinal- oder Vollnarkose erhalten, was den Krankenhausaufenthalt erheblich verlängert und die Kosten der Operation in die Höhe treibt.

Nichtsdestotrotz ist TURP nach wie vor der Goldstandard für die Behandlung von BPH mit mittelschweren bis schweren Symptomen. Ein direkter Vergleich zwischen TURP und PAE hat ergeben, dass die Patienten eine gleichwertige Verbesserung des LUTS, eine ähnliche Abnahme der IPSS-Werte und ähnliche Funktionen erfahren, die in den Blasenfunktionstagebüchern berichtet werden. ^1,4,9 Zu den Vorteilen der TURP gehören weniger postoperative Schmerzen, eine stärkere Verbesserung der Obstruktion des Blasenausgangs und eine stärkere Schrumpfung der Prostata. ^3,9-10

Zu den Einschränkungen von PAE-Studien gehören die geringe Stichprobengröße und die begrenzten Nachbeobachtungszeiten. In Anbetracht der Neuartigkeit der PAE im Vergleich zur TURP oder der offenen Prostatektomie wird mehr Zeit benötigt, um die Rezidivrate der Symptome bei den Patienten langfristig zu beurteilen. Für PAE wurden Rezidivraten von nur 15 % angegeben, aber die meisten Studien erstrecken sich über 12 Monate oder weniger. ¹⁶ Weitere Forschung ist erforderlich, um die optimale Partikelgröße für die Embolisation zu bestimmen. ⁴ Transfemorale versus transradiale Zugänge für den Zugang zu den Prostataarterien wurden ebenfalls untersucht, wobei beide als sicher für die weitere Anwendung gelten. ¹⁷

Metaanalysen haben eine ähnliche Wirksamkeit bei der TURP- und Holmium-Laser-Enukleation der Prostata, der photoselektiven Vaporisation der Prostata und der Kalium-Titanyl-Phosphat (KTP)-Laser-Vaporisation der Prostata gezeigt, wobei die minimal-invasiven Behandlungen die gleichen Vorteile der verkürzten Krankenhauszeiten bieten, die bei PAE beobachtet werden. ^18-19 Es fehlen jedoch echte Kopf-an-Kopf-Studien, und die Annahme, dass PAE mit diesen Modalitäten vergleichbar wäre, sollte nicht getroffen werden, wenn sie mit TURP abgeglichen werden.

Studien zu anderen Anwendungen von PAE, wie z.B. in der Krebsbehandlung, werden immer zahlreicher. PAE wird wahrscheinlich weiter an Popularität gewinnen, da mehr über seine relative Wirksamkeit im Vergleich zu anderen BPH-Behandlungen bekannt wird.

• Embosphären-Mikrosphären® (Merit Medical Systems, Südjordanien, UT).
• CONTRA2 (Boston Scientific Corporation, Quincy, Massachusetts).
• Fathom® Steerable Guidedrähte (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Scharfschützenballon-Okklusions-Mikrokatheter® (Embolx, Inc., Sunnyvale, CA).
• SwiftNINJA® Steuerbarer Mikrokatheter (Merit Medical Systems, Südjordanien, UT).
• Angio-Seal-Gefäßverschlussgerät™ (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ).

*Interventionelle Radiologen können je nach Präferenz des Bedieners und Patientenzugangsstelle (Arteria radialis versus Oberschenkelarterie) andere Katheter und Drähte verwenden. Diese Geräteliste wurde von unserem Operateur für Fälle von Femurzugängen optimiert.

R.R. Ayyagari war ein bezahlter Berater für Embolx, Inc. und Merit Medical Systems. Die Autoren haben keine anderen potenziellen Interessenkonflikte in Bezug auf die Forschung, die Autorenschaft und/oder die Veröffentlichung dieses Artikels.

Der Patient und die Angehörigen, auf die in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, haben ihr Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und sind sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir danken unserem anonymen Patienten für seinen Beitrag zur medizinischen Ausbildung. Wir möchten uns bei der Fakultät und den Mitarbeitern von Yale New Haven Health für ihre Höflichkeit und ihr Fachwissen während des Drehprozesses bedanken.