Robotik Yardımlı Laparoskopik (rTAPP) Bilateral Kasık Fıtığı Onarımı

ABD'de yılda 1 milyondan fazla fıtık onarımı yapılmaktadır. Robotik, son zamanlarda minimal invaziv fıtık onarımlarının benimsenmesinde devrim yaratıyor. 20 yıl boyunca, laparoskopik minimal invaziv onarımların yararını destekleyen literatüre rağmen, tüm fıtıkların sadece %25-30'u laparoskopik olarak yapıldı. 2015'ten 2018'e kadar, robotik laparoskopik fıtık onarımları, ABD'de gerçekleştirilen tüm fıtık onarımlarının %2'sinden %20'sine hızla arttı. Fıtık onarımları, genel cerrahlar için en temel prosedürler arasındadır ve cerrahlar, tekniklerdeki hızlı değişikliklerin yanı sıra bunları öğretmenin en iyi yöntemleri konusunda büyük bir coşku duymaktadır. Cerrahi eğitim programları, hızla gelişen teknoloji karşısında asistanları ve arkadaşları için eğitimi sürdürmekte zorlanabilir. Bu nedenle, robotik yardımlı laparoskopik yaklaşımla onarılan bilateral inguinal hernisi olan 28 yaşında bir erkek olguyu sunuyoruz.

Kasık fıtıkları en sık karşılaşılan cerrahi problemler arasında yer alır. Dünya genelinde her yıl yaklaşık 20 milyon fıtık onarımı yapılmaktadır. Kasık fıtıklarının cerrahi onarımı, tıp tarihinin en eski işlemlerinden biridir; Bu nedenle, fıtıkların özellikle son 40 yılda önemli ölçüde evrim geçirmesi şaşırtıcı değildir.

Fıtık onarımının hedefleri boğulma ile hapsedilmenin önlenmesi, akut ve kronik ağrının azaltılması ve normal aktiviteye hızlı dönüşün amaçlarıdır. Minimal invaziv cerrahiye yönelik genel hareketin bir parçası olarak 1990'lı yıllarda laparoskopik fıtıkların kullanılmaya başlanması, kasık fıtıklarının tedavisi için çeşitli avantajlar sağlamıştır. Bunlar, daha düşük yara enfeksiyonu insidansı ve daha iyi kozmetik sonuçlar ile daha küçük yaraları içerir. Hastalar genel olarak ameliyat sonrası rahatsızlıktan daha az şikayet ederler ve daha hızlı iyileşmenin tadını çıkarırlar. Bu durum için laparoskopinin ek bir avantajı, tek bir yaklaşımda birkaç fıtığı tedavi etme yeteneğidir. ¹

Robotik yardımlı laparoskopik cerrahinin kullanılmaya başlanması, üç boyutlu görmenin daha fazla avantajını ekledi ve hareket açıklığı açısından serbestlik dereceleri ekledi. ² Robotik yardımlı laparoskopik fıtık onarımının birçok avantajına rağmen, tekniğin kullanımı, ekipman eksikliği ve cerrahlara ve eğitimdeki cerrahlara katılmak için öğretim materyallerinin eksikliği nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle, aşağıdaki robotik yardımlı laparoskopik bilateral fıtık onarımı olgusunu sunuyoruz.

Hasta bilateral kasık fıtığı olan 28 yaşında bir erkektir. Sol taraf fıtığı, her ikisi de nispeten küçük olmasına rağmen, sağdan biraz daha büyüktü. Da Vinci cihazını kullanarak, bir sıra halinde düz bir şekilde yerleştirilmiş üç trokar ile robotik destekli bir onarım yapmayı seçtik. İlk port, orta hatta göbekten yaklaşık 4-5 cm yukarıya yerleştirildi.

Kasık fıtığı olan hastalar en sık kasıkta ağrı ile ilişkili olabilecek veya olmayabilecek bir şişkinlikten şikayet ederler. Odaklanmış fizik muayene, hasta ayakta dururken kasık kanalının palpasyonundan oluşur. Bir erkek hastada, muayene eden kişi, skrotumdan gelen gereksiz deri yoluyla dış halka alanını palpe etmek için eldivenli işaret parmağını kullanır. Kasık fıtığı varsa, muayene eden kişi parmağının ucuyla bir şişkinlik hissedecektir. Hastadan Valsalva manevrası yapması istenebilir. İndirgenebilirliği belirlemek için hasta sırtüstü yatarken ikinci bir muayene yapılabilir.

Preoperatif görüntüleme, tipik bir öykü ve fizik muayene ortamında gerekli değildir ve karmaşık ve/veya indirgenemeyen vakalar için ayrılmıştır.

Geleneksel olarak, kasık fıtıklarının gerçek doğal geçmişini belirlemek zor olmuştur, çünkü fıtıklarını tamir ettirmemeyi seçen yeterince büyük bir hasta kohortunu tanımlamanın zorluğu vardır. Genel kanı, bağırsak boğulmasını önlemek için kasık fıtıklarının onarılması gerektiği yönündedir.

Son yıllarda yapılan iki randomize kontrollü çalışma, kasık fıtıklarının doğal seyrine ışık tutmuştur. ^3,4 Her iki çalışmada da, asemptomatik fıtıkları olan erkekler ya dikkatli bekleme ya da cerrahi onarım için randomize edildi. Her iki çalışma da dikkatli bekleme grubunda hapsedilme oranının düşük olduğunu buldu (%2,4-2,5). Bununla birlikte, her iki çalışma da doktorlarına daha düşük karın şişkinliği şikayeti ile başvuran erkeklerin, ilk ziyaretten sonraki birkaç yıl içinde ameliyat için başvurma olasılıklarının yüksek olduğunu göstermiştir.

Kadınlarda ise femoral fıtıkların görülme sıklığının daha fazla olması ve kasık hapsi/boğulma riskinin erkeklere göre çok daha yüksek olması nedeniyle güncel öneri tüm kasık fıtıklarının onarılması gerektiğidir. ⁵

Primer tek taraflı kasık fıtığı olan hastalarda, ister anterior ve/veya posterior yaklaşımlar, ister endoskopik olsun, cerrahi seçenekler açıktır. Anterior Lichtenstein prosedürü, ABD'de açık yaklaşımlar için altın standart olarak kabul edilir. Endoskopik yaklaşımlar için, seçilen özel prosedür türü (transabdominal preperitoneal veya total ekstraperitoneal) cerrahın takdirine bırakılmıştır. Mevcut veriler açık ve laparoskopik fıtıkların sonuçlar açısından üstünlüğünü göstermemektedir. ⁶

Kasık fıtıklarının onarımının birincil mantığı, bağırsak boğulmasını önlemek veya tedavi etmektir. İkincil rasyonel, fıtık ile ilişkili ağrıyı hafifletmektir.

Robotik kasık fıtığı onarımına mutlak kontrendikasyonlar arasında karın boşluğunun kontaminasyonu, hastanın pnömoperitoneum veya genel anesteziyi tolere edememesi ve kontrolsüz koagülopati bulunur.

Bu, daha önce sağlıklı olan 28 yaşında bir erkekte bilateral kasık fıtıklarının robotik yardımlı laparoskopik onarımıydı. Vakanın kayda değer bir özelliği, kordon yapılarıyla yakından ilişkili olan kordon lipomlarının (aslında preperitoneal yağ) nadir olmayan bir şekilde bulunmasıdır. Bu lipomlar sıklıkla defektin içine doğru balonlaşabilir ve belirgin hale gelebilir. Vas veya gonadal damarlara zarar verme riski olmadan lipomu kolayca çıkarabildik. Solda, orta büyüklükte indirekt kasık fıtığı kesesi sıkıca yapışık ve inatçıydı. Robotik yardımlı laparoskopik teknik nispeten basit diseksiyona izin verdi. Prosedürün teknik adımları, Daes ve Felix tarafından kodlandığı gibi miyopektineal orifis diseksiyonu ve ağ yerleşiminin standartlaştırılmış kritik görünümünün elde edilmesine özellikle dikkat edilerek videoda ayrıntılı olarak gözden geçirilmiştir. ⁷

Kasık fıtığı onarımları antik çağlardan beri bildirilmektedir. Bununla birlikte, prosedür, 20^{. yüzyılın} sonlarına kadar asepsi ve anestezinin devreye girmesiyle bile büyük ölçüde değişmeden kaldı. Bilateral kasık fıtıklarının tedavisinde de hastamızda olduğu gibi endoskopik yaklaşımların geleneksel açık yaklaşımlar kadar etkili olduğu, eşdeğer nüks oranları, daha iyi maliyet etkinliği ve daha kısa ameliyat süreleri olduğu kanıtlanmıştır. ⁸

Robotik yardımlı laparoskopik cerrahi, eski bir cerrahi problemin tedavisi için en son teknik ilerlemeyi temsil etmektedir. Robotik ekipmanın yaygın olarak yaygınlaştırılması, gelişmiş üç boyutlu görselleştirmenin sağladığı anatominin daha iyi anlaşılması ve operasyonda yenilikçi varyasyonların yaratılması ile birlikte yakın gelecekte sonuçları iyileştirecektir.

• Da Vinci Xi sistemi

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.