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  • 1. Introducción
  • 2. Preparación
  • 3. Fijación fibular
  • 4. Fijación sindesmótica
  • 5. Fijación medial del maléolo
  • 6. Imágenes finales
  • 7. Irrigación y cierre de heridas
  • 8. Observaciones postoperatorias

Reducción abierta y fijación interna de una fractura trimalleolar de tobillo

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Michael J. Weaver, MD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Michael Weaver, soy cirujano de trauma aquí en el Hospital Brigham and Women's en Boston, y hoy tenemos un caballero de 23 años con una fractura de tobillo trimaleolar. Estuvo involucrado en una colisión de vehículos motorizados de alta velocidad anoche y se presentó con un tobillo dislocado y un pie sin pulso. Así que lo redujeron en la sala de emergencias y le colocaron una férula, y ahora vamos a ocuparnos definitivamente de su fractura de tobillo. Una de las cosas importantes a reconocer en la radiografía AP es la dirección de la dislocación. En este caso, tiene una dislocación lateral. Y eso va a ser importante porque va a dirigir su fijación para tratar de prevenir el fracaso y el redesplazamiento en el futuro. Y luego también, es importante reconocer la lesión sindesmótica aquí. Aquí su astrágalo está dislocado en el espacio de la sindesmosis, y obviamente es ancho, así que eso es algo que vamos a tener que abordar quirúrgicamente. Normalmente me gusta realizar una reducción abierta de la sindesmosis. Creo que es realmente importante ver realmente la reducción. Hay muchos estudios que muestran que es difícil obtener esa perfección, especialmente si confiaba solo en las radiografías. Y muchos datos de TC después de la operación muestran que hay cierta subluxación residual de la sindesmosis, así que realmente me gusta ver eso. Y luego, en su caso, tiene algo de piel amenazada en el lado medial, por lo que es posible que no podamos arreglar el maléolo medial hoy. Eso solo dependerá de cómo se vean las cosas. Pero tiene algo de hinchazón en el lado lateral, pero tiene un buen signo de arruga y la piel se ve apropiada para continuar. Así que vamos a empezar por el lado lateral e ir desde allí.

CAPÍTULO 2

Entonces, cuando estoy haciendo una cirugía de fractura de tobillo, me gusta tener una plataforma construida para poder obtener vistas ortogonales sin cambiar la posición de las piernas. Así que me gusta construirlo sobre una plataforma, y luego también un buen bulto debajo de la cadera, por lo que el pie apunta hacia arriba. Eso le da un buen acceso al lado lateral y medial.

Especialmente en pacientes con traumatismos, es importante hacer una preparación previa, para que pueda usar Hibiclens o alcohol o algo así, pero desea obtener esa piel realmente limpia antes, antes de hacer su preparación final. Agradable y flexible. Una de las cosas importantes, especialmente cuando se realiza una cirugía alrededor de una lesión de tobillo de alta energía, es la calidad de la piel. Sabes, este paciente es un paciente joven con buena piel. Tiene una buena cantidad de hinchazón, pero lo importante es que la piel todavía está opaca. No es brillante. Si tienes la piel brillante, eso es una señal de que no va a tomar una incisión muy bien. Y todavía desarrolla arrugas agradables. La otra cosa que encuentro que es realmente importante es que es flexible, ya sabes, puedes mover esa piel. Si las cosas se ponen un poco leñosas y tensas, entonces eso es una muy mala señal, y vas a tener problemas para cerrarlo. Pero creo que esto parece que va a estar bien. ¿En realidad te importaría ayudar por un segundo? Solo necesitamos preparar ese clip para que podamos envolverlo, ¿sabes? Simplemente te gusta levantar abajo o algo así. Aquí vamos. Muy bien. Muy bien, así que esta es mi configuración estándar para una fractura de tobillo. Tenemos nuestra plataforma. Me gusta usar este tipo de cortinas desechables que te permiten obtener vistas laterales y mantenerte estéril, y luego soy bastante fanático al respecto, pero me gusta que Ioban cubra todo. Muy bien, ahí vamos, y luego solo una pequeña toalla debajo de la pierna.

La incisión va a ser un poco posterolateral. Así que un truco es que puedes sentir la cabeza del peroné aquí. Entonces, si sientes la cabeza fibular hasta la punta de eso, esa será una línea recta entre los dos, y querrás estar ligeramente detrás de ella. Así que creo que realmente estás, creo, sí, creo que es bueno, sí. No querrás estar demasiado lejos en la parte posterior, especialmente en la punta, porque vas a ver tu sindesmosis en la parte delantera. Muy bien, creo que eso es bueno. Muy bien.

Torniquete a 275 por favor. Arriba en unos segundos. Torniquete, por favor. Muy bien.

Tiene un tobillo derecho roto. Vamos a hacer una cirugía para arreglarlo. Está en posición supina. El lado derecho está marcado y cubierto. Tenemos un pequeño conjunto de bloqueo de fragmentos en la habitación. Así que usamos Ancef y vancomicina para todos los casos que involucran metal porque ahora hay una mayor incidencia de infección por MRSA en la comunidad. Apretar la otra pierna para la profilaxis de TVP. Este caso va a tomar alrededor de una hora a un poco más que eso. No estamos anticipando ninguna pérdida de sangre o pasos críticos.

CAPÍTULO 3

Incisión. Gracias. Así que lo que hay que tener en cuenta aquí obviamente es la rama superficial del nervio peroneo. Eso va a ser proximalmente. Y lo que pasa con ese nervio es que se encuentra justo en la fascia, por lo que puedes estar en la grasa y estás bien. Ya sabes, y algunas personas dicen, ya sabes, tienes de 7 a 10 centímetros de la punta del maléolo, pero encuentro que el curso es bastante variable, así que no me gusta cortar hasta el hueso en ninguna parte. Muy bien, bien. Puedes ir un poco más profundo porque bueno, como dije, estás en la grasa, estás bien. Bueno - un par de trigos, por favor. No me gusta difundir demasiado porque quieres diseccionar bruscamente. Pro-tip - ¿estás listo? Aquí tienes. Bien. Así que quiero que cortes. Aquí tienes. Ahí está. Está roto. Bien. Seguro, y luego vete. Eso es lo que quiero decir con brusquedad. No quieres destrozarlo. Quieres cortarlo. Muy bien. Aquí tienes. Pensé que querías encontrar mi nervio. Sí, lo hago, si lo encuentras, pero si no lo encuentras, no importa, está bien, así que esos son los tendones peroneos allí mismo, ¿verdad? Ahí lo tienes, está bien. Así que ahora eres bueno con el cuchillo. Así que ahí está la pelota, ¿verdad? Sí. Así que vas a abrirlo así. Así que el nervio va a estar al frente aquí. De hecho, eso es probablemente todo allí, pero no necesitamos ir allí, así que sabemos que estamos a salvo. Sí, ¿vienes aquí? Sí. Muy bien, así que simplemente rasga, rasga. Sí, solo abre la fascia, solo la fascia. Sí, ahora pasa por eso. Eso es bueno, córtalo. Bien, y luego sigue subiendo y por encima de mí. Sí, todo el camino. Sí. Así que simplemente ve a... quiero que realmente publiques eso, así que así. Bien. Así que simplemente abrimos la fascia sobre los peroneos, y luego vamos a estar un poco más atrás aquí. Perfecto. No desea quitar nada del periostio del hueso más allá de lo necesario para ver su reducción. Así que está la fractura, y ahí está eso. Muy bien, así que debes asegurarte de dejar ese tejido blando allí. Sí. No quieres cortar el hueso, quieres cortar hasta el hueso. Sí, aquí mismo. Solo libera eso. Bien, bien. Real suavemente porque quieres dejar ese periostio allí. Bien. Un poco más. Bien, eso es mucho. Ahora vamos a soltar el frente aquí un poco. Así que, sí, no quieres, no quieres preocuparte por ese nervio, así que corta de esa manera. Allí. Así que ahora tenemos nuestro peroné. Lo tenemos. Lo conseguiremos. Un poco de conminución, pero una línea de fractura bastante limpia.

Entonces, cuando esté limpiando el sitio de la fractura, la cureta simplemente mueve las cosas: use su punta Fraser. ¿Ves eso? Muy bien. Simplemente absorbes la presión de inmediato. Especialmente en una fractura nueva como esta, lo haces para eliminar la sangre y el coágulo. Cuando están realmente frescos así, no se necesita mucho. No hay tanto allí. Lo que hay que buscar es el periostio envuelto. Eso va a ser lo que bloquea su reducción, y eso generalmente se mostrará en el lado medial porque eso falla en la tensión.

Así que siempre debes tratar de usar pinzas de reducción puntiagudas porque eso es menos traumático. Obtienes más potencia con las puntas de estos puntos que con eso. Oh sí, está estable. Casi. Oh, ahí está, ahí está. Bien. Está bien, ven a por una oportunidad. Ven al sur por mí, por favor. Radiografía. Y eso demuestra que nuestro peroné está casi a lo largo. Y nuestra sindesmosis no se reduce, pero eso está bien porque vamos a comenzar con el peroné y luego trabajar en la sindesmosis. Muy bien, bien. Bueno, no creo que podamos hacer un tornillo de retraso porque hay mucha conminución anterior. Entonces, y estamos reducidos en la espalda anatómicamente allí. Parece que estamos bastante cerca. Convenir. Entonces, ya sabes, desafortunadamente, ya sabes, es bueno obtener un tornillo de retraso, pero este no vamos a poder hacerlo. Verás, fue una lesión de bastante alta energía. No hicimos nada de esta disección. Hay mucho periostio despojado alrededor de las fracturas. Muy bien, así que 1/3 placa tubular.

Entonces, para la mayoría de las fracturas de tobillo, usará una placa tubular de 1/3. Me gusta la placa de bloqueo, no porque piense que alguna vez se necesita la fuerza de los tornillos de bloqueo, especialmente en una persona joven, sino porque distalmente, me gusta usar tornillos de bloqueo porque son menos prominentes que proximalmente. Algunos de los otros conjuntos no necesitas eso, pero con este conjunto en particular, eso ayuda. Y luego también, una de las cosas que realmente me gusta hacer es usar las torres de bloqueo para ayudar a colocar la placa porque vamos a usar cables K para sostenerla, y luego, una vez que estemos contentos con la posición de nuestra placa, estas placas son bastante endebles, por lo que se contornearán solas. Pero solo voy a darle un poco de curva, un poco de curva para contornearlo mejor, y la clave es, si vas a hacer eso, quieres mantener esas torres de bloqueo porque eso preservará las cerraduras. Así que me gusta simplemente colocar la placa en su lugar clínicamente. Y luego voy a tomar un par de fotos, y si estamos contentos con eso, entonces lo usaremos. Así que puedes poner tu K-wire distalmente, tirar de él, obtener tu longitud, y luego poner otro K-wire que lo sostenga. Es una forma realmente agradable de hacerlo, pero aún te permite ajustar un poco tu reducción en términos de flexión, extensión. Una sola corteza. Muy bien, radiografía allí. Eso es un poco más de una corteza. Radiografía. Muy bien, así que tenemos suficientes agujeros por encima y por debajo de la fractura allí. Así que ahora estamos fuera de la longitud que parece, y lo conseguimos leyendo la cara posterior del peroné aquí y luego también radiográficamente. Y ahora vayamos a una vista lateral y veamos dónde está nuestro plato. Así que esta cortina es agradable porque te permite hacer eso, y luego simplemente la vuelves a poner, no estás desperdiciando sábanas. Eso se ve bien, vale la pena intentarlo allí. Rayos X allí. Espera. Rayos X allí. Guarde eso. Así que ese es un verdadero lateral del tobillo, y podemos decirlo mirando el astrágalo y también el plafón. Y nuestro plato está sentado, el plato está sentado cuadrado en el peroné proximalmente y luego viene un poco posterior distal, que es lo que estamos buscando. Y eso se ve bien. Muy bien, bien. Así que danos una oportunidad. Ve en vivo por un segundo. Detente ahí. Entonces, cuando observamos la longitud del peroné, hay tres cosas. Lo primero es la inclinación talar-tibial, por lo que si el astrágalo está inclinado, entonces está muy lejos. Así que esa es una muy mala señal si el astrágalo está inclinado con respecto a la tibia. Así que eso es lo primero. Y pueden ver el paralelo de nuestra articulación, así que eso es bueno. Lo segundo es el paralelismo entre la tibia, o lo siento, el astrágalo y el peroné. ¿Ves cómo se une y hay algunas líneas paralelas que bajan allí? Así que esa es una señal de que estás fuera de longitud. Y luego la línea de Shenton, así que quieres seguirla, y si miras con mucho cuidado, el peroné se curva y gana en la parte superior, y eso se alinea con la parte inferior. Así que esas son las tres cosas que miro para decir "Está bien, tengo longitud".

Por lo tanto, siempre debe comenzar con tornillos sin bloqueo. Si comienzas con tornillos de bloqueo, no vas a contornear la placa al hueso, y no la va a chupar, ¿verdad? Distalmente, quiero usar tornillos de bloqueo para la prominencia. Así que empecemos ahí mismo. Lo que estás sintiendo son dos cortezas. Esa es una señal de que estás en medio del peroné, mira que es uno, dos, bueno. Así que eso es solo un cheque, ¿verdad? Así que esa es una verificación de respaldo. Ahora sabes que tu placa está centrada en el peroné. Porque encontraste el canal de la médula. Mucha gente hace mal el medidor de profundidad. Así que lo enganchas así. Así que es una mano. Sientes ese gancho, y luego bajas, y lo empujas bastante fuerte. ¿Sientes eso? Así que estoy recibiendo... Estoy recibiendo 12. Así que cuando esté abajo, 12, pero quiero que pongas un 14 de todos modos. Creo que mucha gente deja sus tornillos cortos. Ya sabes, quieres que el tornillo esté fuera del otro lado del hueso. ¿Definitivamente quieres todo el camino a través de la segunda corteza? Tiene que serlo. Tiene que serlo. La única vez que no quieres eso es si hay algo realmente importante en el otro lado que no quieres irritar como un tendón como cuando estás haciendo una fractura de radio distal. Radiografía. Guarde eso. Muy bien, así que puedes ver que nuestros tornillos están empezando a reducirlo, y esa es la longitud ideal del tornillo, ¿de acuerdo? Por lo tanto, la tendencia es querer dejarlo al ras del hueso: necesita que sobresalga porque el grifo del tornillo no tiene compra. Tienes que tenerlo así.

16, sin bloqueo. Así que de nuevo, tornillo sin bloqueo, ¿qué va a permitir que esta placa tubular de 1/3 se contorne al hueso? Lo acercamos, y luego los tornillos hacen el trabajo. Si haces un plato grande y robusto, como un plato LC-DCP, entonces tendrás que contornearlo tú mismo, pero este plato se hará solo. Es alta tecnología, tecnología de autocontorno. Tal vez no asesino en este, ¿de acuerdo? Radiografía. Radiografía. Radiografía. Solo un poco de conminución. ¿Tienes un Freer? Tienes una pequeña pieza allí, ¿la ves? Eso es lo que estamos viendo en la radiografía, ¿no? Una vez más, tomemos el tonto y miremos hacia atrás. Agarra esto aquí abajo. Bien, así que pueden ver que tenemos una reducción anatómica en la corteza posterior allí, y luego en el frente aquí, hay un montón de pequeñas piezas. Y es por eso que nuestra radiografía, se puede ver que hay un poco de descamación allí, pero posteriormente, somos perfectos. Así que sabemos que tenemos longitud de mirarlo, pero también tenemos la confirmación radiográfica. Muy bien, así que ... Rayos X allí. Rayos X allí. Vayamos a un lateral. Rayos X allí. Así que eso se ve bastante bien. Tenemos una buena recta, y ahora si giro externamente, rayos X allí. Vamos a traer el peroné a la vista. Ves algo de conminución, pero sigues esa línea cortical anterior, y se ve bien. Y aún no estamos llegando allí, pero vamos a reducir la sindesmosis, y está sentada en el tercio posterior de la tibia, que es donde se supone que debe vivir. Entonces, también está empezando a verse bien de esa manera. Muy bien, bien. Copia de seguridad en un AP.

Muy contentos con la colocación de nuestro plato, estamos contentos con nuestra reducción. Así que ahora lo que hacemos es retirarlo. Así que tenemos que dejar espacio para nuestra sindesmosis. Probablemente lo seamos, ese tornillo que ya colocaste probablemente se convertirá en un tornillo sindesmótico. Entonces, ¿por qué no lo hacemos? esto está muy bien contorneado, así que pondremos un casillero aquí, o en realidad, si quisieras, también podrías llenarlo arriba. Eso sería otra cosa que podrías hacer. Quedémonos con 2-5. Tomaré un Ejército-Marina. ¿Cuál es la longitud de ese tornillo? Llámalo. 14. 14 por favor. ¿Podemos preparar 14? 14, lo tienes. 14. Vuelva a medir de todos modos, solo por si acaso. Y note que no estamos tomando ninguna radiografía. No necesitamos ninguno. ¿Derecha? Porque lo teníamos listo. Tenemos nuestra reducción. Tenemos nuestro plato en el lugar correcto. 14, por favor. Así que puedes ver, me gusta un poco la placa en la parte posterior. Así que la parte superior de las peronés está aquí arriba. Esto es posterior, pero no es todo posterior. Eso es debido a los peroneos aquí. Así que puedes ver que está el peroneus brevis. Y, entonces, quieren este plato aquí arriba para que no interfiera con esos peroneos. No van a tener tendinitis, pero al estar fuera del camino aquí, va a ser un poco menos prominente y un poco más fuerte porque estás un poco más atrás en la parte posterior. Bien, está bien. No ir hasta la corteza lejana pero no a través. Así que aquí es donde me gusta usar un par de tornillos de bloqueo, y es puramente por prominencia del hardware. No hay otra razón. Ya sabes, un buen hueso como este no lo necesita para tener fuerza. Parece un poco largo para un 16. 16 está bien. ¿Cuál es nuestro tiempo T? Se trata de... 14? 31 minutos. 2-8 atrás. Otros 16. No quieres que estén del otro lado aquí porque le molestará. Sí. Distalmente, está en la articulación, y luego incluso allí arriba, ya sabes, si es demasiado largo, irritará la sindesmosis. Sí, rayos X allí. Bien, ahora hemos terminado nuestra fijación fibular. ¿Podrías tener una pinza? Así que ahora puedes hacer una prueba de algodón. Sabemos que es inestable desde nuestro preoperatorio, ¿verdad? E incluso solo clínicamente, como si pareciera moverse, pero agarro ese peroné y tiro de él. Radiografía. Puedes ver que se está rompiendo, no tan mal como pensarías, ¿verdad? Pero sigue siendo boquiabierto. Así que tenemos que arreglar eso.

CAPÍTULO 4

Muy bien, así que pon tu pinza de esta manera. ¿Puedo ver una pastilla y un cuchillo? Muy bien, así que tenemos el peroné fijo, y ahora tenemos que reducir la sindesmosis. Y esto es algo que me gusta ver realmente. Muy bien, así que vamos a abrir esto, y sabemos que la sindesmosis se interrumpe, así que no tengo que preocuparme demasiado por cortar los ligamentos aquí en el frente. Vamos a pasar justo por el frente aquí, y esta es el área de la sindesmosis, aquí mismo. Aquí mismo. Bien. A pesar de todo ese esguince y la interrupción de los rayos X, hay algunos, parte de esa cápsula se deja intacta allí, ¿verdad? Pero es claramente incompetente porque nos permite movernos más de lo que debería. Así que eso debe haber sido arrancado, y ahora está un poco reducido allí. Así que esto es interesante aquí. Entonces, ya sabes, estaba diseccionando sobre el frente, y esta es la sindesmosis aquí mismo, y se ve intacta, y me sorprendió porque el astrágalo está tan subluxado, pero si miras hacia arriba en el frente aquí, en realidad hay una línea de fractura en la tibia. Y lo que ha sucedido es que hay un pequeño fragmento de Tillaux. Entonces, en lugar de que la sindesmosis fallara a través del ligamento, simplemente sacó una pequeña escama de hueso aquí, y en realidad se puede ver eso en esa radiografía allí.

Así que lo que vamos a hacer es simplemente reducir eso y fijarlo. Entonces, lo tengo. Puedo ver el frente allí. Eso se reduce muy bien. Así que voy a sostener eso, y luego lo vas a fijar. ¿Y en línea recta? Justo encima de lo mío. Sí, y apuntar un poco hacia el norte para que no te metas en la articulación. Bien. Muy bien, ya no necesito eso. Ven al norte. Rayos X allí. Ahí lo tienes, y ahora hemos restaurado esa relación. Así que voy a reducir la sindesmosis manualmente comprimiéndola un poco, y luego quiero que pongas otro alfiler, esta vez a través del peroné hasta la tibia. Sí. Bien. Sí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Lo siento, rayos X. Radiografía. Ve en vivo por un segundo. Detente ahí. Así que me gustaría tener esa opinión. Así que esa es una vista de mortaja donde tienes una bonita línea oscura en el astrágalo y una bonita línea oscura en el peroné, y eso significa que estás mirando hacia un corredor de hueso. Así que la rotación del peroné tiene que ser correcta con respecto al astrágalo, que es nuestro objetivo después de todo. En este caso, estamos bastante seguros de que obtuvimos una buena reducción del peroné porque lo estamos viendo y es anatómico en la parte posterior, así que estamos bien allí. Muy bien, eso se ve bien. Muy bien.

Así que ahora tenemos que sacar nuestro tornillo cortical anterior y reemplazarlo con un tornillo sindesmótico. Muy bien, 2-5 Taladro. Vamos. Así que me gusta ponerlos debajo del brazo en C solo para ponerlos paralelos a la articulación. Hay un debate sobre cuántas cortezas y cuántos tornillos y qué tamaño, así que no creo que haya realmente una respuesta correcta. Puedes usar una cuerda floja si quieres o algún otro tipo de dispositivo de sutura, pero yo uso dos tornillos tricorticales de 3,5 mm. Paralelo a la articulación, ¿verdad? Recuerda, eres un poco posterior, así que quieres dejarlo caer un poco. Así que disparando anterior. Sí. No mucho, solo un poco. Alivie sus radiografías. Ven al sur por mí un poco. Radiografía. Radiografía. Bien. Déjame sentir. Así que puedo sentir que estoy en el hueso allí: rayos X. Ahora eso se siente como hueso. Radiografía. Medidor de profundidad. ¿En el poder? Sí. 45. Con un caballero como este joven, tiendo a sacar mis tornillos sindesmóticos a los 3 meses. Sin embargo, no querrás sacarlos antes de eso. Así que tienes que hacer - hay dos agujeros - tienes que hacer que vaya en el correcto. No quieres matar esto, solo debería ser cómodo. Radiografía. Bien. Bien. Muy bien, así que estoy bastante feliz allí.

Vamos a poner una fijación de tornillo independiente para arreglar esta pieza, pero quiero, ya sabes, quiero el extra, ya sabes, esta es una escama de hueso bastante pequeña, así que no quiero depender de un tornillo aquí para proteger nuestra sindesmosis. Así que tengo tornillos sindesmóticos, pero vamos a poner otro tornillo aquí mismo. ¿Y ir paralelo a nuestro dedo? Paralelo a la articulación. Paralelo a la articulación, no al - lo tienes. En realidad estamos muy por aquí. Radiografía. Eso se ve bastante bien. Eso es todo. Eso es solo a través de uno. Sí. Muy bien. Sí. 2-5 siguiente. Deténgase aquí. Radiografía. Bien. Radiografía. Solo quiero asegurarme de que estés paralelo, así que, está bien. Medidor de profundidad. Radiografía. Autofractura. ¿Lo es realmente? Eres bueno. ¿Qué tornillo quieres? Rayos X allí. 40 4-0 tornillo esponjoso parcialmente roscado, por favor. Quiere que su conductor regrese en un segundo. Controlador de cable. 2-5. ¿Quieres que consiga una batería nueva? Lo intentaremos, simplemente sonaba como si fuera ... Estamos bien. Radiografía. Excelente.

Recuerda ese ángulo, ¿verdad? Allá abajo. Radiografía. Radiografía. Así que mira, eso es bueno. Guarde eso. Así que sabes que estás en la tibia ahora. Sí, puedo sentirlo. Para los tornillos sindesmóticos, tienes que asegurarte de apuntar de abajo hacia arriba. 3-5 tornillo cortical. Va a ser un 40. Si golpeas el otro lado, destruirá el peroné, ¿de acuerdo? Gotcha. Porque no tienes un agujero allí. Eso fue bastante audaz. La próxima vez a mano, ¿de acuerdo? Al final, nunca querrás poner nada en el poder. Como dije, no quieres matar esto, simplemente está abajo. Es bastante apretado. Pero no quieres eso. Porque puedes reducir en exceso la sindesmosis. Sindesmosis excesivamente reducida. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Guarde eso. Rayos X allí. Radiografía. Pasemos a un lateral. Así que la rotación del peroné se ve bien. La sindesmosis parece reducida, y parece que la tenemos a lo largo, hasta ahora estamos obteniendo suficiente. Ahora solo tenemos que decidir si vamos a hacer el lado medial. ¿Cómo es que hiciste tres tornillos sindesmóticos? Así que solo hay dos tornillos sindesmóticos. El tornillo distal está en una pieza de Tillaux, por lo que en realidad está en la tibia, no es un gran hueso allí. Es una escama bastante pequeña, así que no quería confiar solo en eso, así que los tornillos sindesmóticos están haciendo el trabajo, pero ese pequeño tornillo allí va a ayudar a sostenerlo. Rayos X allí. Así que aquí podemos ver de nuevo un lateral perfecto del tobillo, y podemos decir eso tanto por el plafón como por el astrágalo. Nuestro peroné está sentado posteriormente con respecto a la tibia. Es, ya sabes, el, está centrado en la unión entre los tercios medio y distal de la tibia. Así que ahí es aproximadamente donde esperas ver su sindesmosis. Aquí sabemos que somos buenos, porque en realidad tenemos esa lectura en el frente, reduciendo el fragmento de Tillaux. Normalmente, tendrías una lectura aquí mismo mirando la sindesmosis. Y puedes ver que está justo donde pertenece, así que se ve bien. Y luego nuestra articulación se ve bien, así que todo se ve muy bien allí. Y es solo una cuestión del lado medial. Muy bien.

CAPÍTULO 5

Así que el brazo en C se hunde y contamina ese lado, así que ... Así que tiene una pequeña úlcera por presión en el lado medial. La piel se ve bien, pero hay un poco de escara negra. Así que vamos a tener que ser un poco cuidadosos con eso. Ya sabes, y este es uno que no puedes hacer percutáneamente porque, puedes ver, todo está volteado y caddywhompus.

¿Qué te preocupa? Pude ver la safena bajando aquí. Wheaties. Creo en una incisión realmente generosa en el lado medial. Quieres verlo realmente y reducirlo. Si miras con cuidado, siempre hay periostio envuelto. Quieres conseguir un buen... Más corte, menos esparcimiento. Sí. como dije, no hay nada que te preocupe aquí, ¿verdad? Desea proteger la piel manteniendo colgajos de espesor total. Mucha gente hace una incisión curva como esa como una rutina. Por lo general, trato de hacer incisiones rectas, así que no me gusta hacer eso. En él hay una pequeña úlcera. La ventaja de esto es que realmente desea ver la porción anterior de la reducción del mal. Esa va a ser tu lectura de reducción. Y luego, pero sus tornillos van a entrar un poco más abajo, por lo que ayuda de esa manera si hace una incisión más pequeña. Tiendo a pensar que me gusta extenso, así que... Derecha. Trata de hacerlo claro si estás en problemas. Para él, creo que este es el movimiento correcto. Muy bien, así que si miras aquí mismo, esto es muy común. Así que esto es - la cosa falló en tensión, ¿de acuerdo? Así que esta es la fractura. Puedes ver, en realidad puedes ver que el tendón tibial posterior está de vuelta allí. La clave aquí es que este es el macho medial, y si miras aquí, esto es periostio - y está doblado así que el - porque cae en tensión, va a succionar el periostio y una especie de hebilla. Muy a menudo estará cubierto aquí, algo así como esta porción de periostio en la parte posterior. Pero aquí adentro, puedes ver todo este gran pedazo de periostio, ¿ves eso? Eso tiene que hacerlo, eso es lo que impide que se reduzca. Puedes imaginar que estás tratando de hacer eso percutáneamente. Sí, no puedes hacerlo. No va a suceder. Tienes que sacar eso de allí. Así que realmente cortaría esta banda de periostio. Entonces vas a voltear esto fuera del camino. Y tire del periostio hacia atrás un poco, y ahora realmente puede obtener una buena lectura, entonces. Así que algo de esto se extendió desde el periostio, es redundante. Voy a tomar eso justo después ...

Trato de no poner robóticamente dos tornillos en el macho medial. Quiero ver la oblicuidad de la fractura, ya sabes, tratar de ponerlos en perpendicular a la fractura. Y eso se va a levantar así. Sí. Bastante buena lectura allí. Y se puede ver todo el camino hasta el frente aquí, y luego, como dije, este punto crucial anterior es realmente importante. Déjame ver si eso se reduce o no. Algo así como en conminución. Y reducción general. Entonces, ¿por qué no comprobamos eso con la radiografía? Radiografía. Ahí vamos, y ahí está su AP, y eso es una reducción anatómica, así que guárdelo.

Radiografía. Muy bien, así que estoy contento con la reducción en el lado medial. Lo conseguimos provisionalmente con un K-wire. No uso tornillos canulados en el lado medial. Simplemente me gusta usar tornillos regulares.

Así que tomamos un taladro de 2 a 5, y vamos a usar tornillos esponjosos parcialmente roscados. Muy bien, así que aquí, ¿dónde está la línea de fractura? Aquí. Sí, entonces la oblicuidad de la línea de fractura no es muy transversal como una fractura de tobillo normal; Es un poco oblicuo. Sí. Así que en realidad vamos a estar aquí arriba. Disparando hacia abajo. Disparando de esta manera. Así que vamos a hacer dos tornillos. Este K-wire va a estar donde está uno de los tornillos, y se puede ver que nos gusta eso. Es un buen lugar. Así que puedes usar eso como referencia para tu otro tornillo. Derecha. Sí, posterior derecho a. Medidor de profundidad, por favor. Sí, 40 es seguro. Sí. 40? Sí. Obtenga un controlador de cable. Rayos X allí. Así que eso se ve muy bien. Genial. Agradable, buena ubicación allí. La idea es tener ese tipo de a la vuelta de la esquina. Sí. Tienes que estar seguro para la articulación, pero si realmente estás cerca de ese lado medial, va a molestar a la gente. Así que me gusta meter eso allí así. Eso se ve muy bien. Muy bien, retrocede por un segundo.

¿Tienes un destornillador? Te voy a mostrar el ángulo. ¿Está bien? Sí, y luego un 3-0. Así que este es el ángulo de ese último tornillo. Bien, sal. A menudo dejo el taladro porque eso solo mantiene tu ángulo. No vas a usar el medidor de profundidad aquí porque ya conoces la longitud. Realmente tienes que tener una fijación segura cuando los pones porque el hueso es bastante denso, y esos son tornillos esponjosos, tornillos. Entonces, cuando pasan por el mal, realmente le pondrá un torque. Así que aquí tenemos una mordedura monstruosa en el otro que realmente lo está comprimiendo, así que lo va a sostener. De lo contrario, realmente debería tener dos puntos de fijación como una abrazadera y un tornillo o una abrazadera y un cable K o algo así. Puedes ver que se está interdigitalizando, lo cual es bueno. Eso es un buen bocado. Eso es una mordedura de monstruo, y eso parece increíble. Bien.

CAPÍTULO 6

Muy bien, así que vamos a venir a nuestras fotos finales y asegurarnos de que estamos contentos con todo. Y como pueden ver, es difícil ver a través del Ioban, pero hay un poco de marca negra allí, y esa es la presión de tener su tobillo dislocado. Radiografía. Rayos X allí. Guarde eso. Rayos X allí. Ve en vivo por un segundo. Detente ahí. Guarde eso. Y ahora pasemos a un lateral. Así que puedes ver que la posición de esos tornillos es un poco diferente de lo normal. La anterior es más proximal, y eso se debe a la oblicuidad de la fractura; Queríamos comenzar un poco más arriba del maléolo para asegurarnos de que fuera perpendicular. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Rayos X allí. Rayos X allí. Ve en vivo por un segundo. Detente ahí. Rayos X allí. Rayos X allí. Guarde eso. Así que ahí está nuestro lateral, de nuevo, puedes ver el peroné detrás de esa placa. Tenemos nuestra reducción anatómica allí, así que sabemos que tenemos nuestra longitud. Y luego la oblicuidad de esos tornillos es muy diferente de lo normal, pero eso es porque, una vez más, es una fractura oblicua en el maléolo, y queremos permanecer perpendiculares. Eso se ve bien. Muy bien.

CAPÍTULO 7

Así que en la piel, trato de usar una técnica sin contacto con mis pastillas. Ya sabes, yo uso, nunca pellizco la piel. Lo estoy usando como un gancho para tirar y empujar, pero no pellizco. Particularmente lesiones de tobillo de alta energía - calcáneo, astrágalo, fracturas de pilón - fracturas de tobillo de alta energía - vale la pena hacerlo. Así que este es un poco de escara aquí, y ya sabes, hicimos nuestra incisión bien clara. Y todos los bordes de la piel se ven muy saludables, así que, ya sabes, tengo esperanzas. Sabes, no teníamos demasiadas opciones. Si hubiera sido mínimamente desplazado, probablemente lo habría dejado incluso si -ya sabes, fue desplazado para empezar- si se reduce bien, pero se volteó muy mal, entonces. Ya sabes, el tejido blando solo va a empeorar. Tiendo a no hacer horizontales. Sabes que hay algunas, algunas cosas de cirugía plástica para mostrar eso, que verticales y simples son un poco mejores para el suministro de sangre. Sabes, creo que es realmente importante, ya sabes, creo que mucha gente pone sus puntos demasiado juntos. Ya sabes, tienes que dar espacio para dejarlo respirar. Y no querrás ponerlos demasiado apretados. Ya sabes, solo se volverán más tensos a medida que aumente la hinchazón de los tejidos blandos. Derecha. Creo que un buen cierre realmente puede ayudar a prevenir muchos problemas de heridas. Va a necesitar una férula de Hollywood. Bien. Entonces, lo que eso significa es que me dejo férulas hasta el seguimiento. ¿Lo haces? Y, alguien así, se van a quejar de dolor. Así que alguien va a soltar la férula, así que quiero que coloques un apósito estéril debajo de ella que no deben quitar.

CAPÍTULO 8

Por lo tanto, hay una serie de resultados para las fracturas de tobillo. Radiográficamente, ya sabes, vamos a seguir a este paciente para asegurarnos de que las fracturas se unan. Clínicamente, la preocupación inicial es la infección, por lo que debemos seguirlo muy de cerca para asegurarnos de que no tenga una infección. La tasa de infección de las fracturas de tobillo es en realidad bastante alta; Probablemente oscila entre el 3 y el 5 por ciento. Y, ya sabes, este tipo definitivamente tiene un mayor riesgo debido a la naturaleza de alta energía de su lesión y la úlcera medial que tenía. Y luego, en cuanto a las medidas de resultados clínicos, ha habido mucho desarrollo con respecto a eso, y aquí hacemos algo un poco diferente a muchos centros; usamos pruebas adaptativas por computadora y lo hacemos: usamos una medida de resultado llamada medidas "La Promesa", y estas fueron desarrolladas con el NIH. Y son una buena manera de obtener un resultado muy específico en sus pacientes, y hay algún software que puede usar en línea para hacerlo. Así que será seguido clínicamente, pero también con medidas de resultado. La infección es un gran problema con estas lesiones, y creo que sucede mucho más de lo que pensamos. Y tener mucho cuidado con los tejidos blandos, esperar si hay mucha hinchazón, y decir, ya sabes, esto es, solo tenemos que esperar esto, y esperar dos semanas para que la hinchazón baje, creo que es completamente apropiado la mayor parte del tiempo. Y luego, desde un punto de vista quirúrgico, una vez que estás en la sala de operaciones, creo que respetar los tejidos blandos, respetar el suministro de sangre al hueso, no quitar los fragmentos de fractura más allá de lo que necesitas para ver la reducción es realmente importante para que las cosas sanen. Y luego realmente enfocarse en obtener esa longitud fibular. Si puedes obtener una reducción anatómica, es fácil, pero muchas veces, si está triturada, no podrás hacer eso. Y luego restaurar la longitud del peroné es una de las cosas más importantes en cuanto a restaurar la estabilidad del tobillo y los resultados del paciente, por lo que creo que es importante asegurarse de que sea largo. Y discutimos en el caso un poco sobre cómo hacer eso con los rayos X si no se puede obtener una lectura anatómica. Y luego, más allá de eso, independientemente de lo que hagas al final del caso, el astrágalo está directamente debajo de la tibia y es seguro. Ya sabes, verificar esa sindesmosis y asegurarte de que esté bien, y asegurarte de que todo esté reducido es realmente importante.

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Authors

Filmed At:

Brigham and Women's Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID22
Production ID0094
Volume2023
Issue22
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/22