部分喉切除术技术回顾和环脊椎骨骨固定术的颅骨上喉切除术示范 （Cadaver）

喉部分切除术的根源可以追溯到 19 世纪初，随着时间的推移，它已经发展成为声门和声门上恶性肿瘤患者群体的替代手术方法。目标是在不进行永久性气管切开术的情况下保留言语和吞咽。各种技术的发展，例如开式声门上喉切除术和喙上喉部分切除术，标志着该领域的重要里程碑，显着降低了与全喉切除术相关的发病率。¹

在本视频中，在杜克大学举办的尸体解剖课程的背景下，展示了喉部分切除术的技术。本视频的第一部分侧重于解释两种类型的喉手术：声门上喉切除术和冠上喉切除术联合环脊椎固定术，或环脊椎骨固定术 （CHEP）。

尽管这些手术旨在保留喉部的功能，但执行这些手术可能会影响声音、吞咽和气道保护。选择符合条件的患者至关重要，因为慢性误吸可导致基线肺功能受吸烟、年龄和合并症影响的个体出现肺部并发症。² 评估肺功能同样重要，强调患者有效进行呼吸活动的能力。肺功能的几种改变是喉切除术后状态的特征。可靠的肺功能估计有助于喉切除术预防术后并发症。³

如视频所示，在解剖过程中，第一步涉及在甲状软骨顶部做一个切口。随后，小心切割舌骨和甲状舌骨肌。为了便于解剖，组织被抬高，通过避免切口进入舌骨上肌来确保舌骨的保存。需要强调的是，切割舌骨上肌可能导致舌骨结构的血运重建。随后，甲状舌骨肌被分裂，注意避免损伤喉上神经。意外的神经损伤会降低咽部敏感性并导致咳嗽反射丧失。^4,5

该视频提供了声门上喉切除术的解释。传统的开腹声门上喉切除术旨在切除局限于声门上或不超出喉室或影响声门喉的肿瘤。在声门上喉切除术中，可以包括舌骨并扩展手术以涉及舌根的部分。然而，必须注意的是，这种延长会增加术后误吸的风险。与原发性声门肿瘤相比，声门上癌表现出不同的行为。由于声门上癌与声门相比具有独特的胚胎起源，长期以来人们普遍认为声门上癌只影响声门上癌。这已被证伪。⁶ 声门上癌通常局限于声门上癌，直到后期，它们可能会扩散到声门旁区域或脑室粘膜，使它们能够延伸到声门上并导致声带固定。大多数此类恶性肿瘤表现出推迫性边界而不是浸润性边界，这有利于使用狭窄的切除边缘。在进行声门上喉切除术时，使用每种性别特有的解剖标志识别前连合至关重要。对于男性，切口在切迹和环甲膜顶部之间的中点上方进行，而对于女性，切口大约在三分之二处进行。采取预防措施以避免下降得太远，以防止 Broyles 韧带并发症。以下步骤包括去除收缩器、控制神经血管软骨和进行切口以保留舌骨。然后用几条 Prolene 缝合线在粘膜下（从舌骨到甲状腺）重新悬吊。此外，讨论了环咽肌切开术的可能性，尽管由于担心反流，其应用仍存在争议。这种手术的一个重要禁忌症是病变扩展到声门水平，因为该方法不允许正确处理它们。位于距前连合 5 mm 距离内的病变被认为是进行声门上喉切除术的禁忌症。

下一章重点介绍环舌骨蝶结术 （SCPL-CHEP） 的喉上部分切除术，这是一种用于特定患者声门癌管理的水平喉部分切除术。该手术涉及切除真声带和假声带、声门旁间隙、会厌叶柄和甲状软骨。SCPL 专为扩散到声门的声门上肿瘤或声门下肿瘤向前突出 1 cm 而量身定制，由于关节位置升高，向后限制为 5 mm，位于脊髓后部下方约 3 mm。环状软骨的保存至关重要，文献表明，如果关节保持功能，可以切除一个杓状软骨。集保是指通过将环状骨缝合到会厌和会厌残余物上进行的重建。引起杓状软骨固定或侵入后连合处的声门肿瘤不适合 SCPL-CHEP。

声门上癌声门扩展的另一种开放部分手术替代方案是环舌骨固定术的坶上喉切除术 （SCPL-CHP）。虽然它涉及更彻底的切除，切除整个会厌和会厌前间隙，但它与 CHEP 相当。必须保留环状软骨和舌骨才能进行重建，重建使用缝合技术将这些结构相互定位。据 Laccourreye 等人报道，SCPL-CHP 在 68 例患者中显示出高肿瘤控制率，无局部复发，尤其是在精心挑选的 T2 和 T3 期病例中。对于会厌前浸润患者，在 94 例患者中观察到 19% 的局部控制率。同样，Chevalier 等人报告了通过环舌骨固定术进行喉上切除术治疗的声门上癌的局部控制效果 （3.3% 复发）。该程序通过解决肿瘤扩散的潜在途径（例如声门旁间隙）被证明在选定的病例中是成功的。然而，暂时性吞咽困难和气管切开术可能会在功能结局方面发生。⁶

对于声门上和喙上喉切除术，都努力保留舌骨。在声门上喉切除术中切除舌骨和舌根的一部分作为边缘的决定取决于肿瘤与舌面韧带的距离。在喛上喉切除术的情况下，挽救舌骨的能力至关重要，任何延长都应谨慎对待。禁忌证包括 T4a 肿瘤通过甲状软骨延伸，喉外扩散，向前延伸超过 1 cm，累及杓间区域，损害肺功能，以及环杓状关节固定。

视频的最后一部分详细介绍了肿瘤切除后的固定过程。最初，喉部被释放，并在前中线发育一个平面以向上拉气管。使用两根 2-0 Prolene 永久缝合线进行固定;第一个放置在中线环状突周围的粘膜下，第二个放置在舌骨、舌根和背部周围。随后，将额外的缝合线相距 8-10 毫米，将喉部固定在所需位置。在发声过程中对环状骨进行额外的缝合，形成 T 形配置。这种作旨在对抗杓状软骨的运动，提供稳定作用。最后一步包括通过在一侧缝几针来抬高梨状窦粘膜，然后将其重新接近到另一侧。这有助于将梨状窦的前壁向前移动并重建其外观。之后，降低气管，并使用手术敷料和 Penrose 引流管。

声门上喉切除术、SCPL-CHEP 和 SCPL-CHP 是全喉切除术 （TL） 的实用替代方案。这些器官保留手术技术对于已经过时传统适应症的喉部病变很有用。该视频是一种宝贵的资源，在尸体上全面演示了这些手术过程，并附有从业者的见解。本演示文稿提高了对这些高级程序的理解和熟练程度，为医疗专业人员提供了实用指南。