部分喉切除术技术回顾和环脊椎骨骨固定术的颅骨上喉切除术示范 （Cadaver）

第一章

今天我们将介绍一些保留喉手术：声门上喉切除术、冠上喉切除术、环脊椎固定术，或者 - 环脊椎骨固定术，这就是 CHEP。好？它们针对特定的适应症。第一个迹象是，第一，您必须确保他们有良好的肺储备。好？有些人说超过 60 岁是一种风险，但我真的认为这更多地取决于他们的功能康复能力。声门外喉切除术是 - 它是为孤立于声门上喉的肿瘤设计的，该肿瘤不会越过喉室并涉及声门喉。它们可以累及会厌前间隙，不能有喉外扩散。声门上喉切除术 - 您可以包括舌骨，也可以将其扩展以包括一些舌根，但一旦这样做，误吸的风险会更严重。喉上切除术专为越过声门的声门上肿瘤或声门肿瘤而设计，这些肿瘤向前延伸到声门下一厘米，向后不超过 5 毫米，因为关节要高得多，约为 3 毫米 - 牙弓在脊髓后部下方约 3 毫米。你必须能够拯救 cricoid。文献说你可以服用一种杓状软骨。如果杓状软骨是从肿瘤上固定的，你弹出它，但杓状软骨关节因为肿瘤而没有移动，那就是禁忌症，因为你必须服用环状软骨。我认为你根本不应该取杓状软骨，因为你看到的大部分都是粘膜受累，所以你可以保留软骨本身和关节，因为如果你必须取软骨作为边缘，它可能会在关节中。所以，你必须真正仔细地评估你是否可以在发声过程中去除粘膜并保留杓状软骨，患者会做得更好。要记住的另一点是，为什么这可能甚至有效，大多数 - Hirano 谈到大部分发声声门是膜带，而气道是从发声过程向后到杓间区域。所以这是大部分呼吸发生的地方，所以你可以拿着脐带，仍然有一个不错的气道，因为大部分喉气道都在杓状软骨之间。好？所以这是一个小变化，我真的不喜欢在两边都使用杓状软骨。如果关节真的被侵入，则是禁忌的。你只有通过触诊才能知道这一点。所以，Adam 在这里做了一个很好的切口。我只是打开它并展示声门上喉切除术的解剖结构，因为如果我这样做，它会弄乱其余的解剖。一旦你暴露了这一点，你要做的是 - 如果可以的话，在声门上，如果可以的话，你想保存舌骨，你可以在甲状软骨的水平，即上边界处分开带子。您在喙上喉切除术中也这样做。如果肿瘤与舌面韧带相对，我认为您应该在声门上喉切除术中将舌骨和一点舌根作为边缘。好？在舌骨上，你必须能够保存舌骨，或者 - 最近有一些报告说你可以扩展它，但理想情况下你想保存它。你不希望会厌前间隙明显参与其中，因为你无法获得边缘，所以它实际上是针对低位和声门外的舌骨瘤或声门下瘤。禁忌症是，你可以对 T4a 进行检测，但如果是通过甲状软骨，你就不能做。如果是喉外，你就不能这样做。如果它向前超过一厘米，你就不能这样做。当它在杓间区域时，你就不能这样做了。肺功能是禁忌证，环杓状软骨关节固定是禁忌证。否则，你几乎可以做到。好？

第 2 章

所以我在这里要做的是，我先 - 让我们直接剪辑。甲状腺的顶部就在那里。我只是在这里切割舌骨和甲状舌骨肌肉。然后 - Russ，你是想提升这一点吗？让我们抬高并把它留在 - 在舌骨上。你永远不想起床割伤舌骨上肌，因为如果你这样做，你会使舌骨断流。所以我们就不说了 - 有胸骨，甲状腺舌骨。好。那么，我们也来划分一下。甲状腺舌骨。只是要小心，不要让喉上神经在那里。请记住，喉上神经位于甲状腺上动脉的深处，进入喉部 - 如果有上角并且那里有切迹，它会进入切迹前一厘米和上一厘米，所以它将进入那里的甲状腺舌骨膜。好？所以如果你只留在甲状腺上，你不会受伤。

第 3 章

所以当你做声门上时 - 此时你已经进入了气管。最主要的是，前连合的位置在哪里。好的，在男性中，如果你 - 这是缺口，这是环甲膜顶部的 - 的底部。在雄性中，如果你走在那儿和缺口之间的中间，前连合插入大约中点或上方一毫米，所以你想在上面切开，就像这样，对于声门上。好？在女性中，上升大约三分之二，它有点高。你不想做的是走得太低。你总是可以服用更多，但如果你带着 Broyles 韧带，你就把手术搞砸了，所以 - 另一个技巧是，如果可以的话 - 在较大的喉部 - 这是一个小的，但在较大的喉部，你实际上会感到抑郁。我能感觉到一个就在那儿。这在男性中非常突出，而凹陷通常是前部 - 前连合肌腱的顶部所在的地方。你可以看到，它就在那里，所以 - 你会做一个这样的剪辑。好？然后 - 一旦你这样做了，你就可以在这里释放你的收缩肌，你可以把你的上神经血管软骨放在两侧，你可以切割 - 要么拿舌骨，如果你拿舌骨，我会把它悬吊到下颌骨上，但如果你能保住舌骨，你基本上就切开这里的肌肉，舌骨下肌肉组织。留在骨头下方，进入会厌，将会厌向下拉，取回管粘膜，然后横向切开并在此处连接。一旦你把它向前推进，你就可以看到哪里——我稍后会告诉你，但你会看到杓状软骨在哪里，你会在杓状软骨前面切开，然后你会进入脑室的后部，你把剪刀直接放在脑室的顶端，到远离肿瘤的一侧的前连合处。然后你只需把它翻转过来，然后你以另一种方式进行切割，你基本上就完成了。然后你只需用几根 Prolene 缝合线在粘膜下、舌骨到甲状腺重新悬浮它。您可以进行环咽肌切开术。我没有做很多这样的研究，因为我认为反流很严重，我见过的大多数患声门上肿瘤的人，他们中的很多人真的很超重，你知道，他们正在反流，所以我倾向于不对这些患者进行肌切开术，但这非常有争议。那么，关于喉嘶上切除术有什么问题吗？

第 4 章

好的，你基本上把整个会厌前间隙，也就是甲状腺舌骨膜一直放到叶柄、假索，你把所有的四边形膜和声门周围间隙都抬高，然后你把舌骨咬合带、会厌，离开舌骨。所以你已经把所有的脂肪都囊括在里面了。但我一直对通过内窥镜进行此作感到紧张，因为对于舌骨下肿瘤，肿瘤会穿过舌骨的穿孔，然后进入会厌，然后进入会厌前脂肪。我从来都不喜欢这个切缘，但这实际上会包含所有这些，我实际上更愿意在放射衰竭的情况下这样做，因为你知道你有一个很好的切缘，但你真的不知道你是否在内窥镜下留下了会厌前脂肪。好了，那么，环舌椎固定术的喙上喉切除术基本上是针对声门下延伸或假索上有一点声门上延伸的声门肿瘤而设计的，因为你切除了假索，AE 折叠，但你保留了会厌，根据定义，你保留了会厌前空间。对于越过前连合声门的声门上肿瘤，您必须进行环舌固定术的寶上喉切除术，并且要接受会厌，因为您必须清理会厌前间隙。好？所以，它们在这一点上是不同的。如果你做一个喙上类结肠并保留会厌，你就是在做你的切口 - 就在这里。Russ，你想嗡嗡作响还是切入那个？所以你要保持在甲状软骨的顶部，然后你要抬高。所以如果你就呆在那里 - 是的。我们在两边都这样做。好。所以你可以在这里提升。只需将软骨膜稍微抬高一点即可。这也是他们从外部接触喉部的方式。你可以取下这个 ala，然后用那个方法把喉囊肿取出来。这是一种外部方法。好，那么我们要做的是释放——你可以在这里感觉到会厌，这就是我们要进入的地方，就在这里，然后切开会厌，直到我们可以看到杓会厌的褶皱。我们早期做的另一件事是，我们要在环状骨的顶部做一个切口 - 在环状骨的顶部做一个切口。我们将在其中放置一根气管插管。继续前进，是的。这就是你要看的地方，确保环甲膜底部是阴性的。您希望这个边距有多远，让您感到舒适？好吧，如果 - 据说禁忌超过一厘米，对吧？因此，如果你是 - 如果 - 心室的顶点被认为是声门的顶部，并且中部声带的平均宽度约为 5 毫米，那么您说的是 5 毫米，再加上您将至少有 5 毫米的甲状腺舌骨膜游离。有报道称 - 当它较低时，人们会取环状突的前部并基本上进行猪气管固定术。但我没有任何这方面的经验，我不知道他们是怎么做到的。有人 - 你做过吗？但他们已经以这种方式扩展了它。所以现在你已经把管子去了，好吗？您想释放两侧的收缩肌并小心不要伤害您的 - 看到您的喉上神经就在那里吗？你想一直到关节，因为我们想要分离关节。我想，继续在这里。还有很长的路要走。让我看看。嗯，好的。我们到达了吗？那里是拱门。好了。好吧，我们在这里必须小心，并保持在它的内侧，因为神经会直接进入关节下方。它会在这里进入喉部。所以，在这里我们想保持一种副软骨并在那里释放关节。好？好了。所以 - 一旦我们有了这个 - 谢谢 - 我们就会释放关节。这就是环甲关节。右？所以神经会在那里。如果我们剖析它，我们应该会看到它。我认为我们在那里得到了一些暗示。这就是 Crumley 描述找到神经并将其钩在喉内的地方，当神经在甲状腺中被切成高位以进行 ansa 时。你实际上会把环甲肌分开，找到关节，把它取下来，然后找到里面的神经。他说他已经成功了。我从来没有那样做过。所以我们免费提供。好？然后我们对另一方做同样的事情。你能明白吗，Russ，到底能说清楚吗？然后我们也将释放这里的关节。不会太担心神经，但基本上这就是你要做的。好了，现在我们已经免费提供了喉框架。我们现在来到这里 - 尝试保存舌骨。好？所以这是 - 那里有一个很好的猪尾声门韧带插图。那就是会厌前脂肪。所以这是阻止肿瘤扩散到那里的障碍，除非肿瘤很大。因此，我们将尝试在底层进行分解。拉那个。你只需把它拉到这里。所以我们会把这一切撤下。有会厌。所以你看到的会厌就在那里。是的。这就是这里的全部会厌。然后我们想进入这里的 vallecula。那是那里的正中腱舌韧带。好的，那么 - 我们开始吧，这是 valleula。只是要切入它。好的，所以 - 你可以看到，在那儿得到会厌的提示。好？我们将打开它。任何地方都有弯曲的 Mayo 吗？谢谢。所以，现在我们在这里看会厌。你有 Allis 吗，或者有什么可以拿的吗？A Kocher 的好东西。所以这是会厌。所以现在我们基本上已经包含了会厌前空间。好？让我们把这个记下来。如果你看一下这里的梨状窦，希望你能看到一些感觉神经下来。你要尝试保留这些，因为这些会进入杓状软骨。一旦我们得到这个，这就是会厌前脂肪。所以我们只需进行这个切割，以清除会厌右侧的会厌前脂肪。现在这是这里的关键举措。你看到这里 - 你会看到这里，这是这里的楔形软骨。右？这是角状软骨。这实际上是杓状软骨。很多时候，当你刚开始的时候，你观察，当你观察这些人时，你会在角状体或楔形软骨上看到肿瘤，你首先想到的是，嗯，杓状软骨受累，而实际上并没有。所以你必须确保它实际上在杓状软骨上。你可以不带丝皮和楔形肌，所以 - 我们要做的是 - 谢谢 - 它就在这里，所以如果你能看到 - 所以我要从 AE 皱襞的后部切开，好吗？因为那是附着在杓状软骨上的四边形膜。声门在哪里？就在那里。所以现在，在这里，你可以看到这是心室顶点的后部。所以我要以这种方式将这个剪辑直接切到顶点的后面。好？然后现在，我要把这一切带走。好了，你可以看到......快到了。这是 - 甲状软骨在这里。好了，这是梨状粘膜，我们将尽可能多地保存它。一直到顶点。现在你可以看到，有内侧壁。那是楔形骨和角状软骨。当我们在这里看时，那里是心室的顶点，就在那里。好？大家都看到了吗？所以这才是真正的绳索。好？所以现在我们要剪掉真正的 cord 和发声过程，直到环状体。好？所以这是顶部 - 环状体的顶部在哪里？现在我们应该能够进行切割 - 我们应该能够在此处连接我们的切割。这就是关节。所以现在我们已经打开了它。所以现在我们要沿着环状体的顶部进行切割，我们已经完成了。现在我们已经打开了喉部。所以你可以看到 - 那里是软骨。好？我们已经删减了发声过程。好？现在，这是另一个心室根尖，就在那里。所以这是 - 这是 - 楔形软骨，它是分开的。这是这里的角状体，而杓状软骨实际上是这里的软骨。它就在那里。所以这 2 个软骨在上面。好？所以我们想在这里做什么，再说一遍 - 这是四边形膜，所以我们想在这里切，好吗？到心室心尖的后部。就在那儿。然后我们要剪掉发声过程。那就是绳索。好？下到环状骨。基本上就是把这些点连接起来。然后直接上关节。我们把这个分开了？是的。差一点。我看看。同样，这是 - 这就是梨形的侧壁，对吧？应该把这个释放得更好一点。好了，我们开始吧。它基本上是折叠的，所以现在我们在这里进行了这个剪辑。你能剪到这个吗，Russ？我得撑住它。只是这个剪辑就在那里。所以我们只是在环状骨上切开圆锥弹性附件的后边缘。所以这就是你的肿瘤。所以你可以看到你有整个会厌。你有一个很好的喉室插图。有叶柄。这些是你的真索，你的声门周围空间，你的会厌前空间已经被移除了，好吗？所以，就是这样。如果我们要做 cricohyodopexy，我们会进入这里并在这里进行剪辑。而这本来是留给声门下肿瘤的。那么你怎么解决这个问题呢？

第 5 章

打电话给 Puscas 博士？打电话给 Puscas 博士。这里有舌骨。您想要释放喉部。只需在前中线这里发展你的飞机，就可以把气管拉起来。你放 - 我喜欢用 2-0 Prolene 永久缝合线，你放 3 条缝合线：一条在环状肌粘膜下线的中线，然后 - 在舌骨、舌根和后面。然后你把下一个分开 8-10 毫米，就像那样。谈到这个的 Laccourreye 谈到了 - 现在你已经有环杓后肌拉动杓状软骨并将其向后摇晃，所以他们说要做的是尝试重建一个 T - 我不明白这个，但你想像 Vicryl 一样，通过发声过程缝合一针，并将其固定到， um - 添加到 cricoid，这样你就可以得到这个。你在那里得到一个 T，所以当它打开时 - 因为杓状软骨在这样的关节上摇晃，所以它们想要以这种方式有一点并置。所以你可以从那里缝一小针到那里，像那样固定它，因为他们想让它看起来像 T 形。那么，一旦你完成了这些并关闭了它，好吗？你已经系好了缝合线，然后拿起你的带子，把它缝起来，这就是你所做的一切。你不关闭其他任何东西，你放一个 - 你放一个 Penrose 和一个包裹，然后他们谈论的最后一部分是取梨状窦粘膜并重悬它 - 让我们看看 - 它就在这里。所以你已经把它拉起来了，我希望你把这个梨状窦粘膜带到这里，然后在这里缝几针，然后把它重新接近到另一侧，使前壁向前移动，好吗？梨状窦的前壁向前，有点重现了那是什么样子。然后你放下气管，戴上围脖子和彭罗斯，基本上就是这样。这清楚吗？像泥巴一样？所以，对于那个 Arytenopexy，你不要尝试 - 这只是一个固定缝合，你不会尝试 - 将粘膜连接在一起？不 不。我们实际上没有，所以它不会狭窄。你要做的只是放一点 - 只是向前的一点张力，因为你已经切断了发声过程，现在一切都向后折叠了，对吧？所以你只想让它向前一点点，就像那样，就一点点——那只是一针，就像那样。好？然后它会被拉到舌根，就像那样。这就是你的结局。你在那里缝了几针来重建你的梨状窦，就是这样 - 你完成了。