Revisão das Técnicas de Laringectomia Parcial e Demonstração da Laringectomia Supracricóide com Crico-hioepiglottopexia (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Hoje vamos examinar algumas cirurgias laríngeas de conservação: laringectomia supraglótica, laringectomia supracricóide, com crico-hiodopexia, ou - crico-hiodoepiglottopexia, então isso seria CHEP. Okey? E eles abordam indicações específicas. A primeira indicação é, primeiro, você tem que ter certeza de que eles têm uma boa reserva pulmonar. Okey? Algumas pessoas dizem que mais de 60 é um risco, mas eu realmente acho que é mais pulmonar apenas em sua capacidade de reabilitação funcional. A laringectomia supraglótica externa é - foi projetada para tumores isolados na laringe supraglótica que não transgridem o ventrículo laríngeo e envolvem a laringe glótica. Eles podem envolver o espaço pré-epiglótico, não podem ter disseminação extralaríngea. A laringectomia supraglótica - você pode incluir o osso hióide e estendê-lo para incluir parte da base da língua, mas o risco de aspiração é pior quando você faz isso. A laringectomia supracricóide foi projetada para tumores supraglóticos que transgridem a glote ou tumores glóticos que se estendem até um centímetro na subglote anteriormente e não mais do que 5 mm posteriormente porque a articulação é muito mais alta, é cerca de 3 mm - o arco está cerca de 3 mm abaixo da parte posterior do cordão posteriormente. Você tem que ser capaz de salvar o cricóide. A literatura diz que você pode tomar um aritenóide. Se a aritenóide for fixada a partir do tumor, e você estourá-la e a articulação aritenóide não se mover por causa do tumor, isso é uma contra-indicação porque você teria que tomar o cricóide. É minha opinião que você não deveria ter que tirar a cartilagem aritenóide porque a maior parte do que você vê é envolvimento da mucosa, então você pode preservar a cartilagem em si e a articulação, porque se você tivesse que tirar a cartilagem por uma margem, provavelmente seria na articulação. Então, você tem que avaliar com muito cuidado se você pode simplesmente tirar a mucosa no processo vocal e salvar a aritenóide, os pacientes se sairão muito melhor. O outro ponto a lembrar é por que isso potencialmente funciona é que a maior parte da glote fonatória é a medula membranosa e as vias aéreas como sendo do processo vocal posteriormente à área interaritenóidea. Então é aí que ocorre a maior parte da respiração, então você pode pegar as cordas e ainda ter uma via aérea decente, porque a maior parte da via aérea laríngea está entre as cartilagens aritenóides. Okey? Então essa é uma pequena variação, eu realmente não gosto de tomar um aritenóide de nenhum dos lados. E é contra-indicado se a articulação for realmente invadida. E você só sabe disso por palpação. Então, Adam fez uma bela incisão aqui. Vou apenas abri-lo e mostrar a anatomia da laringectomia supraglótica, porque se eu fizer isso, vai atrapalhar o resto da dissecção. Depois de expor isso, o que você quer fazer é - se puder, em uma supraglótica, você quer salvar o hióide se puder, e você pode dividir as tiras em aproximadamente o nível da cartilagem tireoide, a borda superior. Você faz isso em uma laringectomia supracricóide também. Se o tumor estiver contra o ligamento hioepiglótico, acho que você deve tomar o hióide e um pouco da base da língua como margem em uma laringectomia supraglótica. Okey? Em um supracricoide, você tem que ser capaz de salvar o hióide, ou - há alguns relatórios recentes em que você pode estendê-lo, mas idealmente você gostaria de salvá-lo. Você não quer que o espaço pré-epiglótico alto seja significativamente envolvido porque você não pode obter uma margem, então é realmente para tumores baixos e hióides que transgridem a glote ou tumores glóticos que vão infragóticos. As contra-indicações são, você pode fazer isso para um T4a, mas se for através da cartilagem tireoide, você não pode fazê-lo. Se for extralaríngeo, você não pode fazê-lo. Se for mais de um centímetro anteriormente, você não pode fazer isso. Quando está na área interaritenóidea, você não pode fazer isso. A função pulmonar é uma contra-indicação, e a fixação da articulação cricoaritenóidea é uma contra-indicação. Caso contrário, você pode muito bem fazer isso. Okey?

CAPÍTULO 2

Então, o que vou fazer aqui é, primeiro - vamos cortar. O topo da tireoide está lá. Estou apenas cortando os músculos omo-hióideo e tireo-hióideo aqui. E então - você quer apenas elevar isso, Russ? Vamos apenas elevar e deixá-lo no - no hióide. Você não quer nunca se levantar e cortar os músculos supra-hióideos, porque se o fizer, você vai desvascularizar o hióide. Então vamos deixar - há o esterno, o tireo-hióideo. Okey. Então, vamos dividir isso também. O tireo-hióideo. Apenas tome cuidado para não colocar o nervo laríngeo superior lá. Lembre-se, o nervo laríngeo superior é profundo até a artéria tireóidea superior, entra na laringe - se houver o corno superior e houver o entalhe lá, ele entra um centímetro anterior e um centímetro superior ao entalhe, então ele entrará na membrana tireo-hióidea por ali. Okey? Então, se você ficar na tireoide, não vai machucar isso.

CAPÍTULO 3

Então, quando você faz um supraglótico - neste momento você tem um traque. O principal é onde está a localização da comissura anterior. Ok, em um homem, se você - aqui está o entalhe, e aqui está a parte inferior do - do topo da membrana cricotireóidea. Em um homem, se você for a meio caminho entre lá e o entalhe, a comissura anterior se insere em cerca de um ponto médio ou um milímetro acima, então você quer fazer seu corte acima disso, assim, para um supraglótico. Okey? Em uma mulher, sobe cerca de dois terços, é um pouco mais alto. O que você não quer fazer é ir muito baixo. Você sempre pode levar mais, mas se você pegar o ligamento de Broyles com ele, você meio que estragou a operação, então - e o outro truque é, se você puder - em laringes maiores - este é pequeno, mas em laringes maiores, você pode realmente sentir uma depressão. Eu posso sentir um bem ali. E isso é muito proeminente em um homem, e essa depressão geralmente é onde está o tendão anterior - o topo do tendão da comissura anterior. E você pode ver, está quase ali, então - você faria um corte como este. Okey? E então - então, uma vez que você faz isso, você pode liberar seus constritores aqui, você pode pegar sua cartilagem neurovascular superior em ambos os lados, você pode cortar - ou pegue o hióide, se você pegar o hióide, eu suspenderia isso na mandíbula, mas se você puder salvar o hióide, você basicamente corta os músculos aqui, a musculatura infra-hióidea. Fique embaixo do osso, entre na valécula, puxe a epiglote para baixo, pegue a mucosa vallecular e faça seus cortes lateralmente e conecte aqui. Depois de trazer isso para a frente, você pode ver onde - eu vou te mostrar isso mais tarde, mas você verá onde está a cartilagem aritenóide, você cortará bem na frente da aritenóide, e então você entrará no aspecto posterior do ventrículo e você coloca sua tesoura direto no ápice do ventrículo para a comissura anterior no lado oposto do tumor. Então você simplesmente vira e faz o corte para o outro lado e basicamente pronto. E então você apenas ressuspende com algumas suturas de Prolene submucosalmente, hióide para tireoide. Você pode fazer uma miotomia cricofaríngea. Eu não fiz muito isso porque acho que o refluxo é significativo e a maioria das pessoas que vi que têm tumores supraglóticos, muitos deles estão realmente acima do peso e, você sabe, eles estão refluindo, então eu costumo não fazer uma miotomia nesses pacientes, mas isso é muito controverso. Então, há alguma dúvida sobre a laringectomia supracricóide?

CAPÍTULO 4

Ok, você está basicamente pegando todo o espaço pré-epiglótico, que é a membrana tireo-hióidea até o pecíolo, os cordões falsos, você está pegando toda a membrana quadrangular e o espaço periglótico para cima, e então você está pegando o ligamento hioepiglótico, a epiglote e deixando o hióide. Então você englobou toda a gordura lá. Mas eu sempre fiquei nervoso em fazer isso endoscopicamente é que, para tumores infra-hióideos, o tumor passará pelas perfurações no hióide e depois entrará na epiglote e depois na gordura pré-epiglótica. Nunca me sinto confortável com essa margem, mas isso realmente abrangerá tudo isso, e eu preferiria fazer isso em uma falha de radiação porque você sabe que tem uma boa margem, mas você realmente não sabe se está deixando gordura pré-epiglótica por via endoscópica. Tudo bem, então, a - laringectomia supracricóide com crico-hiodopexia é - basicamente projetada para tumores glóticos com extensão subglótica ou um pouco de extensão supraglótica nas cordas falsas, porque você resseca as cordas falsas, as dobras AE, mas você preserva a epiglote e, por definição, está preservando o espaço pré-epiglótico. Para tumores supraglóticos que transgridem a glote na comissura anterior, você tem que fazer uma laringectomia supracricóide com crico-hiodopexia, e você toma a epiglote porque você tem que limpar o espaço pré-epiglótico. Okey? Então, eles são diferentes dessa maneira. Se você fizer um supracricóide e preservar a epiglote, você está fazendo sua incisão - bem aqui. Você quer passar por isso ou cortar isso, Russ? Então você vai ficar no topo da cartilagem tireoide e depois vai elevar. Então, se você ficar lá - sim. E fazemos isso em ambos os lados. Okey. Então você pode se elevar aqui. Basta elevar um pouco o pericôndrio. É assim que eles são expostos a abordar uma laringocele também, externamente. Você pode derrubar essa ala e simplesmente tirar a laringocela dessa maneira. Essa é uma abordagem externa. Ok, então o que queremos fazer é liberar - você pode sentir a epiglote aqui, e é aqui que vamos entrar, bem aqui, e depois cortar a epiglote até que possamos ver as dobras ariepiglóticas. A outra coisa que fazemos desde o início é fazer um corte na parte superior do - fazer um corte na parte superior do cricóide. E vamos colocar um tubo endotraqueal lá. Continue, sim. E é aqui que você quer olhar, certifique-se de que você é negativo na parte inferior da membrana cricotireóidea. A que distância você quer que essa margem esteja, para você se sentir confortável? Bem, se o - é supostamente contra-indicado mais de um centímetro, certo? Então, se você é - se o - o ápice do ventrículo é considerado o topo da glote, e a largura média de uma corda vocal na porção média é de cerca de 5 mm, você está falando de 5 mm, além de ter pelo menos 5 mm da membrana tireo-hióidea livre. Há relatos de - quando é mais baixo, as pessoas pegaram a parte anterior do cricóide e fizeram basicamente uma hiodotraqueopexia. Mas não tenho nenhuma experiência com isso, não sei como eles fazem isso. Alguém - você já fez isso? Mas eles estenderam dessa maneira. Então agora você tem seu tubo lá, ok? Você quer liberar seus constritores de cada lado e ter cuidado para não machucar seu - veja seu nervo laríngeo superior ali? Você quer chegar até a articulação porque queremos desarticular a articulação. Continue aqui, eu acho. Tenho um caminho a percorrer. Deixe-me ver isso. Mhm. Tudo bem. Já chegamos lá? Aí está o arco. Lá vamos nós. Ok, temos que ter cuidado aqui e ficar no aspecto medial, porque o nervo vai ficar logo abaixo da articulação. Vai entrar na laringe bem aqui. Então, aqui queremos ficar meio subparacondrial e liberar a articulação lá. Okey? Lá vamos nós. Então - uma vez que temos isso - obrigado - nós liberamos a articulação. Então essa é a articulação cricotireóidea bem ali. Certo? Então o nervo vai estar lá. Se dissecarmos, devemos vê-lo. Acho que estamos tendo uma dica disso ali mesmo. É aqui que Crumley descreveu encontrar o nervo e enganchar-no por via intralaríngea quando o nervo foi cortado em uma tireoide para uma ansa. Na verdade, você dividirá o músculo cricotireóideo, encontrará a articulação, retirá-la e encontrar o nervo lá. Ele diz que teve sucesso. Eu nunca fiz isso. Então, nós temos isso de graça. Okey? E então fazemos a mesma coisa com o outro lado. Você pode chegar a isso, Russ, afinal? E então vamos liberar o baseado aqui em cima também. Não vou me preocupar tanto com o nervo, mas é isso que você faz, basicamente. Ok, agora temos a estrutura laríngea livre. Agora vamos subir aqui e - tentar preservar o hióide. Okey? Então aqui está - há uma boa ilustração do ligamento hioepiglótico bem ali. E isso é gordura pré-epiglótica. Portanto, essa é uma barreira para a disseminação do tumor lá, a menos que o tumor seja enorme. Então, vamos tentar derrubar isso na superfície subterrânea. Puxe isso. E você simplesmente puxa para cá. Então, vamos derrubar tudo isso. Há epiglote. Então você está vendo epiglote bem ali. Sim. Isso é tudo epiglote aqui. E então queremos entrar na valécula aqui em cima. Esse é o ligamento hioepiglótico mediano lá. Ok, então - Lá vamos nós, lá está a valécula. Só vou cortar isso. Ok, então - você pode ver, tenha uma dica da epiglote bem ali. Okey? Vamos abrir isso. Existe um Mayo curvo em algum lugar? Obrigado. Então, agora estamos olhando para a epiglote, aqui. Você tem um Allis ou algo para pegá-lo? Um Kocher é bom. Então aqui está a epiglote. Então, agora basicamente abrangemos o espaço pré-epiglótico. Tudo bem? Vamos derrubar isso. Se você olhar para o seio piriforme aqui, espero que você veja alguns nervos sensoriais descendo. Você quer tentar preservá-los porque eles irão para a aritenóide. E uma vez que entendemos isso, aqui está a gordura pré-epiglótica. Então, vamos fazer esse corte para limpar a gordura pré-epiglótica ao longo da epiglote. Agora, este é o movimento chave aqui. Você vê aqui - você verá aqui, isso é cartilagem cuneiforme aqui. Certo? Esta é a cartilagem corniculada. E esta é, na verdade, a cartilagem aritenóide. Muitas vezes, quando você está começando, você olha, e quando você está examinando essas pessoas, você está vendo um tumor no corniculado ou na cartilagem cuneiforme, e a primeira coisa que você pensa é, bem, a aritenóide está envolvida, quando na verdade não está. Então você tem que ter certeza de que está realmente na aritenóide. O corniculado e o cuneiforme você pode pegar inconseqüentemente, então - o que faremos é - obrigado - está bem aqui, então se você puder ver - Então eu vou fazer um corte na parte posterior da dobra AE, ok? Porque essa é a membrana quadrangular que se liga à cartilagem aritenóide. Onde está a glote aqui? Aí está. Então, agora, aqui, você pode ver que esta é a parte de trás do ápice do ventrículo bem ali. Então, vou fazer esse corte até a parte de trás do ápice, dessa maneira. Okey? E agora, vou pegar tudo isso. Ok, você pode ver ... Quase lá. Tem a cartilagem tireoide aqui. Ok, então aqui está a mucosa piriforme, e vamos economizar o máximo que pudermos. Até o ápice. Agora você pode ver, há a parede medial. Isso é cartilagem cuneiforme e corniculada aqui. Enquanto olhamos aqui, há o ápice do ventrículo, bem ali. Okey? Todo mundo vê isso? Então este é o verdadeiro cordão. Okey? Então, agora vamos cortar o cordão verdadeiro e o processo vocal até o cricóide. Okey? Então há o topo - onde está o topo do cricóide, aqui? Agora devemos ser capazes de fazer um corte transversal - devemos ser capazes de conectar nossos cortes aqui. Aí está a articulação. Então agora nós o abrimos. Então, agora vamos fazer esse corte ao longo da parte superior do cricóide, o que fizemos. Agora temos a laringe aberta. Então você pode ver - há a cartilagem. Okey? Nós cortamos o processo vocal. Tudo bem? Agora, aqui está o outro ápice ventricular, bem ali. Então esta é a - esta é - cartilagem cuneiforme, é separada. Isso é corniculado aqui, e a aritenóide é na verdade essa cartilagem aqui. Está bem ali. Então, essas 2 cartilagens estão em cima. Okey? Então, o que queremos fazer aqui, novamente - esta é a membrana quadrangular ali, então queremos cortar aqui, ok? Para a parte de trás do ápice do ventrículo. Bem ali. Então vamos cortar o processo vocal. Esse é o cordão. Okey? Até o cricóide. Basicamente, conecte esses pontos. E então venha direto para a articulação. Nós separamos isso? Sim. Quase. Vamos ver. Novamente, então isso é - essa é a parede lateral do piriforme, certo? Deveria ter liberado isso um pouco melhor. Ok, lá vamos nós. E isso está basicamente em colapso, então agora temos esse corte aqui. Você pode conseguir esse corte, Russ? Eu tenho que segurá-lo. É apenas esse corte ali. Então, estamos apenas cortando a borda traseira da fixação do cone elástico no cricóide. Então esse é o seu tumor. Então você pode ver que tem toda a epiglote. Você tem uma boa ilustração dos ventrículos laríngeos. Aí está o pecíolo. Estes são seus verdadeiros cordões, seu espaço periglótico e seu espaço pré-epiglótico foi removido, ok? Então, é isso. Se fôssemos fazer uma crico-hiodopexia, teríamos entrado aqui e feito o corte aqui. E isso teria sido deixado para um tumor subglótico. Então, como você corrige isso?

CAPÍTULO 5

Ligar para o Dr. Puscas? Ligue para o Dr. Puscas. Aqui temos o hióide. Você quer liberar a laringe. Basta desenvolver seu plano aqui na linha média anterior para puxar a traqueia para cima. Você coloca - eu gosto de usar suturas permanentes de Prolene 2-0, você coloca 3 suturas: uma na linha média ao redor do cricóide submucosal, e depois - ao redor do hióide, da base da língua e das costas. Então você coloca o próximo com 8 a 10 mm de distância, assim. Laccourreye, que falou sobre isso, falou sobre - agora você tem o músculo cricoaritenóideo posterior puxando a aritenóide e balançando-a para trás, então o que eles dizem para fazer é tentar recriar um T - eu não entendo isso, mas você quer pegar um ponto, como um Vicryl, através do processo vocal e prendê-lo ao, Umm - para o cricoide, para que você entenda isso. Você obtém um T lá, de modo que quando ele se abre - porque a aritenóide balança em uma articulação como essa, então eles querem um pouco de aposição dessa maneira. Então você pode simplesmente costurar um pequeno ponto de lá para lá para segurá-lo assim, porque eles querem que isso pareça um T. Tudo bem? Então, uma vez que você fez isso e fechou isso, ok? E você amarrou suas suturas, pegou suas tiras e costurou para cobri-las, é tudo o que você faz. Você não fecha mais nada, você coloca um - você coloca um Penrose e um envoltório, e então a última parte que eles falam é pegar a mucosa do seio piriforme e ressuspendê-la tomando - vamos ver - aqui está. Então você puxou isso para cima, e eu gostaria que você pegasse essa mucosa do seio piriforme aqui e depois colocasse alguns pontos aqui e depois a reaproximasse para o outro lado para trazer a parede anterior para frente, ok? A parede anterior do seio piriforme para a frente e meio que recria como é. Então você abaixa sua traqueia, coloca um envoltório de pescoço e um Penrose, e é basicamente isso. Isso está claro? Como lama? Então, hum, para essa aritenopexia, você não tenta - é apenas uma sutura de retenção, você não tenta - conectar a mucosa? Não, não. Na verdade, não o fazemos, então não estenoso. Tudo o que você está tentando fazer é colocar um pouco - apenas um pouco de tensão para a frente, porque você cortou o processo vocal, e agora tudo meio que se dobra para trás, certo? Então você só quer mantê-lo um pouco para a frente, assim, só um pouco - isso é apenas um ponto, assim. Okey? E então isso será puxado para a base da língua, assim. Esse é o seu encerramento. Você coloca alguns desses pontos lá para recriar seus seios piriformes, e isso é - você está feito.