부분 후두 절제술 기술 검토 및 Cricohyodoepiglottopexy를 사용한 Supracricoid 후두 절제술의 시연(Cadaver)

챕터 1

오늘 우리는 몇 가지 보존 후두 수술에 대해 살펴볼 것입니다 : supraglottic laryngectomy, supracricoid laryngectomy, cricohyodoepiglottopexy, 또는 - cricohyodoepiglottopexy, 그래서 CHEP가 될 것입니다. 그래? 그리고 특정 징후를 다룹니다. 첫 번째 징후는 첫째, 폐 예비력이 좋은지 확인해야 한다는 것입니다. 그래? 어떤 사람들은 60이 넘으면 위험하다고 말하지만, 저는 기능적으로 재활할 수 있는 능력만으로도 폐에 더 가깝다고 생각합니다. 외부 후두 후두 절제술은 후두 심실을 벗어나지 않고 성문 후두를 침범하지 않는 후두 후두에 고립된 종양을 위해 설계되었습니다. 그들은 pre-epiglottic 공간을 포함할 수 있으며 후두 외측이 퍼질 수 없습니다. 후두상절제술(supraglottic laryngectomy) - 설골(hyoid bone)을 포함할 수 있으며, 혀 기저부의 일부를 포함하도록 확장할 수 있지만, 그렇게 하면 흡인의 위험이 더 악화됩니다. 후두상절제술은 성문(glottis)을 뚫고 나오는 성문(supraglottic) 종양 또는 성문종양(glottic tumors)을 대상으로 고안되었는데, 성문종양은 성문하부로 전방으로 최대 1cm까지 뻗어 있으며, 관절이 훨씬 높기 때문에 후방으로 약 3mm 정도 떨어져 있습니다. 크리코이드를 저장할 수 있어야 합니다. 문헌에 따르면 아리테노이드 하나를 복용할 수 있다고 합니다. 만약 아리테노이드가 종양으로부터 고정되어 있고, 당신이 그것을 터뜨렸을 때 종양으로 인해 아리테노이드 관절이 움직이지 않는다면, 그것은 당신이 크리코이드를 복용해야 하기 때문에 금기입니다. 제 생각에는 아예 아리테노이드 연골을 복용할 필요가 없다는 것이 생각인데, 왜냐하면 보이는 대부분의 것은 점막의 침범이기 때문에 연골 자체와 관절을 보존할 수 있습니다. 따라서 발성 과정에서 점막을 제거하고 아리테노이드를 살릴 수 있다면 환자는 훨씬 더 좋아질 것이라고 정말 신중하게 평가해야 합니다. 기억해야 할 또 다른 요점은, 왜 이것이 잠재적으로 효과가 있는지, 히라노는 대부분의 성문(聖聖)이 막질(membranous cord)이고, 기도(airway)는 발성기(vocal process)에서 후방의 성간(interarytenoid area)으로 이어진다고 말했습니다. 그래서 거기서 대부분의 호흡이 일어나기 때문에 탯줄을 잡아도 여전히 적절한 기도를 가질 수 있습니다. 왜냐하면 대부분의 후두 기도는 후두 연골 사이에 있기 때문입니다. 그래? 그래서 그것은 하나의 작은 변형이며, 저는 정말로 어느 쪽에도 arytenoids를 복용하는 것을 좋아하지 않습니다. 그리고 관절이 실제로 침범 당하는 경우 금기 사항입니다. 그리고 그것은 촉진을 통해서만 알 수 있습니다. 그래서, Adam은 여기에 멋진 절개를 만들었습니다. 나는 그것을 열고 sraglottic laryngectomy의 해부학을 보여줄 것입니다, 왜냐하면 그렇게 하면 나머지 해부가 엉망이 될 것이기 때문입니다. 일단 이것을 노출시키고 나면, 당신이 원하는 것은 - 할 수만 있다면, supraglottic에서, 할 수만 있다면 설골을 살리고 싶고, 갑상선 연골의 높이, 위쪽 테두리에서 스트랩을 나눌 수 있습니다. 후두상절제술에서도 그렇게 합니다. 종양이 설골 인대에 닿아 있는 경우, 설골과 혀 기저부의 약간의 부분을 후두후두 절제술의 여백으로 삼아야 한다고 생각합니다. 그래? supracricoid에서는 hyoid를 저장할 수 있어야하거나 - 최근 보고서에서 확장 할 수 있지만 이상적으로는 저장하고 싶습니다. 여백을 얻을 수 없기 때문에 상피골전(pre-epiglottic) 공간이 크게 관여하는 것을 원하지 않기 때문에 실제로는 낮은 종양과 성문을 가로지르는 설골 종양 또는 성문하로 들어가는 성문 종양을 위한 것입니다. 금기 사항은, T4a에 대해서는 할 수 있지만, 갑상선 연골을 통해서라면 할 수 없다는 것입니다. 후두 외라면 할 수 없습니다. 전방으로 1cm 이상이면 할 수 없습니다. 인터라리테노이드 영역에 있을 때는 할 수 없습니다. 폐 기능은 금기 사항이며, 크리코아리테노이드 관절 고정은 금기 사항입니다. 그렇지 않으면, 당신은 거의 그것을 가질 수 있습니다. 그래?

챕터 2

그래서 제가 여기서 할 것은, 먼저 - 그냥 자르자. 갑상선 상단이 있습니다. 저는 여기서 오모히오이드와 갑상선 근육을 자르고 있습니다. 그리고 나서 - 그걸 그냥 높이고 싶으세요, 러스? 그냥 들어 올려 설골에 -에 남겨 둡시다. 당신은 절대로 일어나서 설골 근육을 자르고 싶지 않을 것입니다, 왜냐하면 만약 당신이 그렇게 하면 설골을 파괴할 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 그것을 남겨 둘 것입니다 - 거기에는 흉골, 갑상선이 있습니다. 그래. 자, 이것도 나누어 봅시다. 갑상선. 다만 상부 후두 신경이 거기에 닿지 않도록 주의해야 합니다. 상후두신경은 상갑상선동맥 깊숙이 있어서 후두로 들어가는데, 상각막이 있고 거기에 노치가 있다면, 그것은 노치보다 1cm 앞쪽에 들어가고 1cm 위쪽에 들어가기 때문에 거기쯤에 갑상선막으로 들어가게 됩니다. 그래? 따라서 갑상선에만 머물러 있으면 갑상선에 이상이 없습니다.

챕터 3

그래서 당신이 supraglottic을 할 때 - 이 시점에서 당신은 trach를 가지고 있습니다. 가장 중요한 것은 전방 commissure의 위치가 어디에 있습니까? 네, 남성의 경우, 여기 노치가 있고, 여기 갑상선막 상단의 하단이 있습니다. 수컷의 경우 거기와 노치 사이의 중간으로 가면 전방 커미셔너가 대략 중간 지점 또는 밀리미터 위에 삽입되므로 그 이상으로 컷을 만들고 싶기 때문에 supraglottic을 위해 그렇게 하고 싶습니다. 그래? 여성의 경우 약 2/3 위로 올라가면 조금 더 높습니다. 당신이하고 싶지 않은 것은 너무 낮게 올라가는 것입니다. 항상 더 많은 것을 가져갈 수 있지만, Broyles의 인대를 함께 가져가면 수술을 엉망으로 만들 수 있으므로 - 그리고 다른 비결은, 가능하다면 - 더 큰 후두에서는 이것은 작은 것이지만 더 큰 후두에서는 실제로 우울증을 느낄 수 있습니다. 나는 바로 거기에서 하나를 느낄 수 있습니다. 그리고 그것은 남성에서 매우 두드러지며, 그 우울증은 일반적으로 앞쪽 - 앞쪽 commissure 힘줄의 상단이 있는 곳입니다. 그리고 보시다시피, 그것은 바로 거기에 있습니다, 그래서 - 당신은 이런 컷을 만들 것입니다. 그래? 그런 다음 - 그러니까 일단 그렇게 하면, 여기에서 수축근을 풀어줄 수 있고, 양쪽의 상부 신경혈관 연골을 절단할 수 있습니다, 절개할 수 있습니다 - 설골을 취하거나, 설골을 취한다면, 저는 이것을 하악골에 매달아 놓겠지만, 설골을 살릴 수 있다면, 기본적으로 여기 근육을 절단합니다, 설골 하부 근육 조직을 절단합니다. 뼈 아래에 머물면서 발정으로 들어가 후두개를 아래로 당기고 골막 점막을 취하면 측면으로 절개하고 여기에 연결됩니다. 일단 그것을 앞으로 가져오면, 당신은 어디를 볼 수 있습니다 - 나중에 보여드리겠습니다만, 여러분은 아리테노이드 연골이 어디에 있는지 볼 수 있을 것입니다, 당신은 아리테노이드 바로 앞을 절개할 것입니다, 그런 다음 여러분은 심실의 뒤쪽으로 들어가서 종양에서 멀리 떨어진 쪽의 전방 커미셔너까지 심실의 정점에 가위를 넣을 것입니다. 그런 다음 뒤집어서 다른 방향으로 자르면 기본적으로 완료됩니다. 그런 다음 점막하 백합사, 설골에서 갑상선으로의 두 개의 Prolene 봉합사로 그것을 재현탁합니다. 인두 근육 절개술을 할 수 있습니다. 저는 역류가 중요하다고 생각하기 때문에 많이 해보지 않았고 제가 본 대부분의 사람들은 초막형 종양에 걸리는데, 그들 중 많은 사람들이 정말 과체중이고 아시다시피 역류성 식도염이기 때문에 이런 환자들에게는 근절제술을 하지 않는 경향이 있지만 그것은 매우 논란의 여지가 있습니다. 그렇다면, 후두상절제술에 대해 궁금한 점이 있을까요?

챕터 4

네, 기본적으로 갑상선 설골막에서 잎자루까지, 가짜 탯줄까지 뇌전(pre-epiglottic) 공간 전체를 취하고, 모든 사각형 막과 주검 공간을 위로 올리고, 그 다음에는 설골 인대, 후두개, 그리고 설골을 남겨둡니다. 그러니까 당신은 거기에 있는 모든 지방을 포함했습니다. 하지만 내시경 검사를 하는 것에 대해 항상 걱정이 되었는데, 설골 하부 종양의 경우 종양이 설골의 천공을 통과한 다음 후두개로 들어가 뇌 전지방으로 들어가기 때문입니다. 저는 그 마진이 결코 편하지 않지만, 이것은 실제로 그 모든 것을 포함할 것이며, 저는 실제로 방사선 실패에서 이것을 하는 것을 선호합니다. 왜냐하면 당신은 좋은 마진을 가지고 있다는 것을 알고 있지만, 내시경으로 전(pre-epiglottic) 지방을 남기고 있는지는 정말로 알 수 없기 때문입니다. 그래서, - cricohyodopexy를 동반한 supracricoid laryngectomy는 기본적으로 성문하 확장 또는 가제에 약간의 성문하 확장이 있는 성문 종양을 위해 고안되었습니다. 왜냐하면 당신은 가성삭을 절제하기 때문에 AE 접힘, 그러나 후두개를 보존하고 정의에 따라 전-epiglottic 공간을 보존하고 있습니다. 전방의 성문을 가로지르는 후두상종양의 경우, 크리코설절제술과 함께 후두상절제술을 시행해야 하며, 후두개절제술을 시행해야 하는데, 이는 후두개(epiglottis)를 시행하기 때문에 뇌전지방(pre-epiglottic) 공간을 청소해야 하기 때문입니다. 그래? 그래서, 그들은 이런 식으로 다릅니다. 만약 당신이 supracricoid를 하고 후두개를 보존한다면, 당신은 절개를 하고 있는 것입니다 - 바로 여기에서. 그걸 뚫고 나가고 싶니, 아니면 그걸 뚫고 나가고 싶니, 러스? 그러니까 여러분은 갑상선 연골의 맨 위에 머물러 있을 것이고, 그 다음에는 위로 올라가게 될 것입니다. 그래서 당신이 거기에 머물러 있다면 - 네. 그리고 우리는 양쪽 모두에서 그렇게 합니다. 그래. 그래서 당신은 여기에서 상승 할 수 있습니다. 페리콘드리움을 조금만 올리면 됩니다. 이것은 그들이 외부적으로도 후두에 접근하기 위해 노출되는 방식입니다. 당신은 이 알라를 쓰러뜨릴 수 있고 그냥 그런 식으로 후두를 제거할 수 있습니다. 이는 외부적인 접근 방식입니다. 자, 그럼 우리가 하고 싶은 것은 자유를 주는 것입니다 - 여기서 후두개를 느낄 수 있습니다, 그리고 여기가 우리가 들어갈 곳입니다, 바로 여기, 그리고 나서 우리가 후두개를 아두개 주름을 볼 수 있을 때까지 자릅니다. 우리가 초기에 하는 또 다른 일은 크리코이드 위에 컷을 만드는 것입니다 - 크리코이드 상단에 컷을 만드는 것입니다. 그리고 우리는 거기에 기관내관을 넣을 것입니다. 네, 계속하세요. 그리고 여기가 여러분이 보고 싶은 곳이며, 갑상선막의 아래쪽이 음성인지 확인하십시오. 당신이 편안함을 느낄 수 있도록 그 여백이 얼마나 멀리 있기를 원하십니까? 글쎄, 만약 - 그것은 아마도 센티미터 이상 금기입니다, 그렇죠? 따라서 심실의 정점이 성문의 상단으로 간주되고 중간 부분에 있는 성대의 평균 너비가 약 5mm인 경우 약 5mm를 이야기하고 갑상선 설골의 최소 5mm가 없어질 것입니다. 보고가 있습니다 - 더 낮을 때, 사람들은 cricoid의 앞쪽 부분을 취하고 기본적으로 hyodotracheopexy를 수행합니다. 그러나 나는 그것에 대한 경험이 없으며 그들이 어떻게하는지 모릅니다. 누군가 - 당신은 그것을 했습니까? 그러나 그들은 그것을 그런 식으로 확장했습니다. 자, 이제 튜브를 넣었습니다, 알겠죠? 양쪽의 수축근을 풀고 부상을 입지 않도록 주의하고 싶으십니까 - 바로 거기에 당신의 상후두 신경이 보이시나요? 우리는 관절을 분리하고 싶기 때문에 관절까지 도달하기를 원합니다. 여기서 계속 가세요, 제 생각에는. 갈 길이 있습니다. 어디 보자. 음. 알겠습니다. 아직 멀었나요? 아치가 있습니다. 됐어요. 좋아요, 우리는 여기서 조심해야 하고 신경이 관절 바로 아래로 올 것이기 때문에 그것의 내측 측면에 머물러야 합니다. 그것은 바로 여기 후두로 들어갈 것입니다. 그래서, 여기서 우리는 일종의 subparachondrial을 유지하고 거기에서 관절을 풀어 놓기를 원합니다. 그래? 됐어요. 그래서-일단 우리가 그것을 가지면-감사합니다-우리는 관절을 풀어 놓습니다. 바로 저기 있는 갑상선 관절입니다. 오른쪽? 그러니까 신경이 거기에 있을 겁니다. 우리가 그것을 해부한다면, 우리는 그것을 볼 수 있어야 합니다. 바로 거기에서 힌트를 얻고 있다고 생각합니다. 여기서 Crumley's는 신경을 찾아 안사(ansa)를 위해 갑상선에서 신경을 높게 절단했을 때 후두내로 연결하는 방법을 설명했습니다. 실제로 갑상선 근육을 나누고, 관절을 찾고, 그것을 제거하고, 거기에서 신경을 찾을 것입니다. 그는 자신이 성공했다고 말합니다. 나는 그런 적이 없다. 그래서 우리는 그것을 무료로 얻을 수 있습니다. 그래? 그런 다음 우리는 다른 쪽에도 같은 일을 합니다. 그걸 할 수 있겠어, 러스? 그런 다음 여기의 관절도 해제합니다. 신경에 대해 너무 걱정하지 않을 것이지만, 그것이 기본적으로 당신이 하는 일입니다. 자, 이제 후두 틀을 무료로 사용할 수 있습니다. 우리는 이제 여기로 와서 설골을 보존하려고 노력할 것입니다. 그래? 자, 여기 - 바로 저기에 백골 인대에 대한 멋진 그림이 있습니다. 그리고 그것은 착색전 지방입니다. 그래서 그것은 종양이 크지 않는 한 종양이 퍼지는 것을 막는 장벽입니다. 그래서 우리는 이것을 밑바닥에서 내려 놓으려고 노력할 것입니다. 당겨. 그리고 여기로 끌어내리기만 하면 됩니다. 그래서 우리는 이 모든 것을 무너뜨릴 것입니다. 후두개(epiglottis)가 있습니다. 그러니까 지금 저기에 후두개를 보시는 거죠. 네. 여기의 모든 후두개입니다. 그리고 나서 우리는 여기 발레큘라에 들어가고 싶습니다. 저기 있는 중앙의 백인대입니다. 자, 이제 시작하겠습니다, 저기 발레큘라가 있습니다. 그냥 잘라 넣을 것입니다. 자, 보시다시피 바로 거기에서 후두개에 대한 힌트를 얻을 수 있습니다. 그래? 우리는 그것을 열 것입니다. 어디에나 곡선형 Mayo's가 있습니까? 감사. 자, 이제 우리는 후두개(epiglottis)를 보고 있습니다. 앨리스나 챙길 물건이 있나요? 코처의 장점. 여기 후두개가 있습니다. 이제 우리는 기본적으로 pre-epiglottic 공간을 포함했습니다. 괜찮아? 이걸 쓰러뜨리자. 여기 pyriform sinus를 보시면 감각 신경이 내려오는 것을 볼 수 있습니다. 당신은 그것들을 보존하려고 노력하기를 원합니다 왜냐하면 그것들은 arytenoid로 갈 것이기 때문입니다. 그리고 우리가 이것을 얻으면, 여기에 pre-epiglottic 지방이 있습니다. 그래서 우리는 후두개를 따라 pre-epiglottic 지방을 제거하기 위해 이 절단을 할 것입니다. 이제 이것이 여기서 중요한 움직임입니다. 여기 보시죠 - 여기 보시죠, 이건 설형 문자 연골입니다. 오른쪽? 이것은 각질 연골입니다. 그리고 이것은 실제로 아리테노이드 연골입니다. 너무나도 자주, 여러분이 처음 시작할 때, 여러분은 살펴보고, 여러분이 이 사람들을 조사할 때, 여러분은 각질이나 설형 연골에 종양이 있는 것을 보게 되고, 여러분이 가장 먼저 생각하는 것은, 음, 아리테노이드가 관련되어 있다는 것입니다. 그래서 당신은 그것이 실제로 arytenoid에 있는지 확인해야합니다. corniculate와 cuneiform은 대수롭지 않게 취할 수 있으므로 - 우리가 할 일은 - 감사합니다 - 바로 여기에 있습니다, 그래서 당신이 볼 수 있다면 - 그래서 저는 AE 폴드의 뒤쪽 부분을 바로 잘라낼 것입니다, 알았죠? 그것이 아리테노이드 연골에 붙어있는 사각형 막이기 때문입니다. 성문은 어디에 있습니까? 이거에요. 자, 여기, 보시다시피 이것은 바로 심실 정점의 뒤쪽입니다. 그래서 저는 이 컷을 정점의 바로 뒤쪽으로 만들 것입니다, 이런 식으로. 그래? 그리고 이제, 저는 이 모든 것을 받아들일 것입니다. 좋아요, 보시다시피... 거의 다 왔어. 여기에 갑상선 연골이 있습니다. 자, 여기 pyriform 점막이 있고, 우리는 가능한 한 많이 보존할 것입니다. 바로 정점까지. 보시다시피 내측벽이 있습니다. 이것이 설형 문자와 각질 연골입니다. 우리가 여기 보고 있는 것처럼, 바로 저기에 심실의 정점이 있습니다. 그래? 다들 보시나요? 이것이 진정한 코드입니다. 그래? 이제 우리는 진정한 탯줄과 발성 과정을 cricoid까지 잘라낼 것입니다. 그래? 자, 저기 꼭대기가 있습니다 - 여기 cricoid의 꼭대기는 어디에 있습니까? 이제 우리는 절단을 할 수 있어야 합니다 - 여기에서 절단을 연결할 수 있어야 합니다. 관절이 있습니다. 자, 이제 우리는 그것을 열었습니다. 이제 우리는 우리가 한 크리코이드의 상단을 따라 이 절단을 만들 것입니다. 이제 후두가 열렸습니다. 보시다시피 연골이 있습니다. 그래? 보컬 과정을 줄였습니다. 괜찮아? 자, 여기 다른 심실 정점이 있습니다, 바로 저기요. 그러니까 이것은 - 이것은 - 설형 문자 연골입니다, 그것은 분리되어 있습니다. 이것은 여기에서 각질이고, 아리티노이드는 실제로 여기 이 연골입니다. 바로 거기에 있습니다. 그래서 이 2개의 연골이 위에 놓여 있습니다. 그래? 그래서 우리가 여기서 하고 싶은 것은 다시 - 이것은 바로 저기에 사각형 막이므로 바로 여기에서 자르고 싶습니다. 심실의 정점 뒤쪽까지. 바로 저기. 그런 다음 보컬 프로세스를 잘라낼 것입니다. 그것이 코드입니다. 그래? 크리코이드까지. 기본적으로 이 점들을 연결하기만 하면 됩니다. 그런 다음 관절로 바로 올라옵니다. 이걸 분리했다고? 예. 완전히 하지는 않는. 어디 한번 봅시다. 다시 말하지만, 이것은 - 저것은 pyriform의 측벽입니다, 그렇죠? 이것을 조금 더 잘 풀어 놓았어야했습니다. 자, 이제 시작하겠습니다. 그리고 그것은 기본적으로 무너져 있기 때문에 이제 우리는 바로 여기에 이 컷을 가지고 있습니다. 그 컷을 얻을 수 있습니까, 러스? 버텨야 해. 바로 이 컷입니다. 그래서 우리는 cricoid에 있는 conus elasticus 부착물의 뒤쪽 가장자리를 가로질러 자르고 있습니다. 그게 바로 당신의 종양입니다. 보시다시피 후두개 전체가 있습니다. 후두 심실에 대한 멋진 그림이 있습니다. 잎자루가 있습니다. 이것들은 당신의 진정한 탯줄, 당신의 주위 공간, 그리고 당신의 색소 전(pre-epiglottic) 공간이 제거되었습니다, 알겠죠? 그래서, 그게 다야. 만약 우리가 cricohyodophecy를 한다면, 우리는 여기에 들어가서 바로 여기에 컷을 만들었을 것입니다. 그리고 이것은 성문하 종양으로 남겨졌을 것입니다. 그렇다면 이 문제를 어떻게 해결할 수 있을까요?

챕터 5

닥터 푸스카스를 부르시겠습니까? 푸스카스 박사에게 전화하십시오. 여기에 설골이 있습니다. 후두를 풀어주고 싶습니다. 여기 전방 정중선에서 평면을 전개하여 기관을 위로 당기십시오. 당신은 -나는 2-0 Prolene 영구 봉합사를 사용하는 것을 좋아하고, 3 개의 봉합사를 넣습니다 : 하나는 점막하 주위의 정중선에 있고, 그 다음에는 설골, 혀 기저부 및 등 주위에 있습니다. 그런 다음 다음 8-10mm 간격으로 배치합니다. 이것에 대해 얘기한 Laccourreye가 얘기했습니다 - 이제 당신은 후방 크리코아리티노이드 근육이 아리테노이드를 잡아당기고 다시 흔들고 있으니까요, 그래서 그들이 하는 것은 T를 재현하려고 시도하는 것입니다 - 저는 이것을 이해하지 못하지만, 당신은 보컬 과정을 통해 Vicryl과 같은 스티치를 취하고 그것을 압정으로 고정하고 싶습니다. 음 - 크리코이드로, 그래서 당신은 이것을 얻습니다. 거기에 T가 나오면 열릴 때 - 왜냐하면 arytenoid는 이와 같은 관절에서 흔들리기 때문에 이런 식으로 약간의 배치를 원합니다. 그러니까 거기서 저기까지 작은 바늘을 꿰매서 그렇게 고정할 수 있습니다, 왜냐하면 그들은 이것이 T처럼 보이기를 원하기 때문입니다. 알겠습니다. 그러니까 일단 그걸 하고 이걸 닫으면, 알겠죠? 그리고 봉합사를 묶고, 스트랩을 가져다가 그것을 덮기 위해 꿰매는 것이 전부입니다. 다른 것은 닫지 않고, 펜로즈와 랩을 넣고, 그런 다음 그들이 이야기하는 마지막 부분은 pyriform sinus mucosa를 취하고 그것을 취하여 다시 현탁시키는 것입니다. 자, 이걸 뽑으셨고, 저는 여러분이 이 pyriform sinus mucosa를 여기에 몇 바늘 꿰매고 나서 반대쪽으로 다시 근사화하여 전벽을 앞으로 가져오도록 하고 싶습니다. pyriform sinus의 전벽은 앞으로 그리고 그것이 어떻게 생겼는지 재현합니다. 그런 다음 trach를 내리고 넥 랩과 Penrose를 착용하면 기본적으로 끝입니다. 알겠어? 진흙으로? 그러니까 음, 그 항변 고정술에 대해서는, 당신은 시도하지 않습니다 - 그것은 단지 고정 봉합사일 뿐입니다, 당신은 시도하지 않습니다 - 점막을 함께 연결하려고 합니까? 아니 아니요. 우리는 실제로 그렇게 하지 않기 때문에 협착하지 않습니다. 여러분이 하려고 하는 것은 조금만 - 그저 조금만 앞으로 장력을 가하는 것뿐인데, 왜냐하면 여러분은 보컬 과정을 잘라냈고, 이제 모든 것이 약간 뒤로 접히기 때문입니다, 그렇죠? 그러니까 여러분은 그저 조금만 앞으로 유지하기를 원합니다, 그런 식으로, 조금만 - 그건 그저 한 땀 한 땀입니다. 그래? 그러면 이것은 혀 밑부분까지 당겨질 것입니다. 그것이 당신의 종결입니다. 당신은 당신의 pyriform 부비동을 재현하기 위해 몇 바늘을 거기에 넣고, 그것은 - 당신은 끝났습니다.