部分喉頭摘出術のレビューおよびクリコヒオドー会頭蓋固定術を用いた超喉頭蓋摘出術の実証(遺体)

第1章

今日は保存性喉頭手術について説明します:声門上喉頭摘出術、超胸舌頭摘出術、環舌舌骨固定術、またはクリコヨドーエピゲットペルトペキシー(CHEPです)。大丈夫です。そして、特定の適応症に対応しています。最初の兆候は、まず一つ目、肺の予備力がしっかりあることを確認することです。大丈夫です。60を超えるとリスクだと言う人もいますが、私はむしろ機能的なリハビリ能力という点で肺の問題だと思います。外喉頭上咽頭切除術は、喉頭上脳室を越えず、声門咽頭に関与する単独腫瘍のために設計されました。これらは喉頭蓋前腔に関わることがあり、喉頭外の広がりはありえません。喉頭上摘出術は舌骨を含め、舌根の一部まで拡張できますが、誤嚥のリスクは高まります。上喉頭切除術は、声門を越えて進む声門上腫瘍や、前方で声門下に最大1センチまで広がり、後方では最大5mm以内の腫瘍のために設計されました。関節はかなり高く、約3mmで、アーチは脊髄の後方部分より約3mm下にあります。輪状骨を救える必要があります。文献では、1つのアリテノイドを取ってもいいと書かれています。もしアリテノイドが腫瘍から固定されていて、割っても関節が腫瘍のために動かない場合は禁忌です。なぜなら、クリコイドを服用しなければならないからです。私の意見では、アリテノイド軟骨を取る必要はないと思います。なぜなら、ほとんどが粘膜の関与だからです。軟骨自体や関節を保存できます。もし軟骨を切除するなら、おそらく関節に残るからです。ですので、声帯の過程で粘膜を除去してアリテノイドを残せるかどうかを慎重に評価しなければなりません。患者の方がずっと良い状態になるでしょう。もう一つ覚えておくべき点は、なぜこれが可能に成立する可能性があるのかということです。平野氏は、声門の大部分は膜索であり、気道は声帯から後方の中間部にかけてあると述べました。呼吸の大部分はそこから行われ、声帯を取っても気道は良好です。なぜなら、喉頭の気道の大部分はアリテノイド軟骨の間にあるからです。大丈夫です。これはちょっとしたバリエーションですが、私はどちらの側にもアリテノイドを取るのはあまり好きではありません。関節が実際に侵襲されている場合は禁忌です。触覚でしかわからない。アダムがここにきれいな切開を入れたんだ。開いて上喉頭切除術の解剖図を見せます。そうすると残りの解離が台無しになるからです。これを露出したら、可能であれば舌頭を保存し、ストラップを甲状腺軟骨の高さ、つまり上縁で分けることができます。これは超核結裂喉頭切除術でも行われます。腫瘍が舌頭蓋靭帯に当たっている場合は、舌舌頭上部咽頭切除術のマージンとして舌骨と舌根の一部を取るべきだと思います。大丈夫です。超骨状では舌骨を保存できる必要があります。最近の報告では、ある程度延長できるとされていますが、理想的には保存したいところです。前会頭蓋空間が高すぎるとマージンが取れないので、下位や喉門を外す舌骨腫瘍や声門下に広がる舌頭蓋腫瘍に使うことが多いです。禁忌としては、T4aの場合は可能ですが、甲状腺軟骨を通る場合はできません。もし外頭から来るなら、それはできません。もし1センチ以上前方ならできません。インターアリテノイド領域にある場合はできません。肺機能は禁忌であり、環状関節固定は禁忌です。それ以外は、ほぼ自由にやっていいです。大丈夫です。

第2章

では、まずカットを始めましょう。甲状腺の上部はそこにあります。ここで舌骨筋と舌骨筋を切っているだけです。それから――ラッス、その価値をさらに高めたい?ただ持ち上げて、舌骨の上に置いておく。舌骨上筋を切るのは絶対に避けたいです。そうすると舌骨の血管が抜けてしまうからです。だから、胸骨、甲状腺舌骨はここに置いておく。大丈夫です。だから、これも分けよう。甲状腺舌骨です。ただし、上喉頭神経を傷つけないように注意してください。上喉頭神経は上甲状腺動脈の深い位置にあり、喉頭に入ります。上鼻角があり、そこに切り欠きがあれば、切痕より1センチ前方と1センチ上方に入ります。つまり、そのあたりで甲状腺舌骨膜に入ります。大丈夫です。だから甲状腺だけをつけ続ければ、それを傷つけることはありません。

第3章

ですから、この時点で胸蓋切開を行うと、気管切開が入っています。重要なのは、前連合の位置がどこにあるかです。さて、男性の場合、もしあなたが――これが切り欠きで、こちらが輪甲板膜の上部の下部です。男性の場合、そこから切り欠きの中間に入ると、前コミッスルは約中央点、つまり1ミリ上に挿入されるため、その上に切開をする必要があります。これは声門上部のように。大丈夫です。女性の場合は約3分の2ほど上げると、少し高くなります。避けたいのは、あまりに低くしすぎることです。もっと取ることはできますが、ブロイルズ靭帯を一緒に取ると手術が台無しになります。もう一つのコツは、大きな喉頭ではこれは小さいですが、大きな喉頭では実際にくぼみを感じることがあります。ちょうどそのあたりに一つ感じる。男性の場合、その陥落は通常、前連合腱の上部にある位置にあります。そして、ちょうどそのあたりが見えるので、こうやって切り込むでしょう。大丈夫です。そして、それができたら、ここで収縮筋を解放できます。両側の上神経血管軟骨を切除し、舌骨を切断することもできます。舌骨を切除する場合は下顎に吊るしますが、舌骨を保存できれば、基本的にここで舌骨下筋を切断します。骨の下に留まり、喉蓋に入り、喉頭蓋を引き下げ、鼻蓋粘膜を取って横方向に切り込み、ここに接続します。それを前に出すと、どこがアリテノイド軟骨か分かります。アリテノイド軟骨のすぐ前で切断し、脳室の後方側に入り、腫瘍から離れた側の前連合の先端にハサミを直接当てます。それから裏返して、反対方向にカットすればほぼ完成です。そして、舌骨から甲状腺まで、プロリーン縫合糸を数本の粘膜下に再懸浮させるだけです。輪咽頭筋切開術(クリコパリンジアル筋切開術)を行うことができます。私はあまりやっていません。なぜなら逆流はかなりのことだと思うからです。私が見てきた多くの患者は声蓋上型腫瘍で、多くはかなり太っていて逆流しているので、私はこうした患者には筋切開術はあまり行いませんが、これは非常に議論の余地があります。それで、超環状喉頭切除術について何か質問はありますか?

第4章

つまり、前喉頭蓋空間全体、つまり甲状腺舌骨膜、つまり偽索まで下に、四角膜全体と声門周囲の空間を上位に取り、さらに舌頭蓋靭帯、喉頭蓋、舌骨を残すということです。つまり、そこにある脂肪はすべて含めているということですね。でも、内視鏡でこれをやるのはずっと不安でした。舌骨下腫瘍の場合、腫瘍は舌骨の穿孔を通り、喉頭蓋、そして会頭頭蓋前脂肪に入ってしまうからです。私はその余裕にあまり自信がありませんが、実際にはこの方法がすべてをカバーします。放射線障害の場合に行う方が良いと思います。良い余裕はあるものの、内視鏡的に前会頭蓋脂肪が残っているかどうかはわかりません。さて、環舌舌固定術を伴う超喉頭切除術は、基本的に声門下の腫瘍や、偽声帯にわずかな声門上方の伸展がある場合に設計されています。偽声帯、AEの褶曲を切除しますが、喉頭蓋を保存し、定義上、前喉頭蓋空間を保存するからです。前連合の声門を越える声門上腫瘍の場合は、環舌舌固定術を伴う超喉頭切除術を行い、喉頭蓋を取るのは前喉頭蓋空間をクリアにするためです。大丈夫です。つまり、この点で彼らは違います。超喉蓋をして喉頭蓋を保存するなら、ここで切開をしているのです。ラッス、その中をブンブンと切り裂くか?ですから、甲状腺軟骨の上部にとどまってから、そのまま上昇します。だから、そこに留まれば――そうです。そしてそれは両陣営で行っています。大丈夫です。だからここで昇格できる。軟骨膜を少しだけ高く上げてください。これが喉頭瘤に対して外部から接触する際の接触方法です。このALAを外して、喉頭の腫塊をその方法で取り出せます。それは外部からのアプローチです。では、ここで喉頭蓋を触ってみて、ここから入ってから喉頭蓋を切って、腹蓋蓋が見えるようにします。もう一つ、初期に行うのは、クリコイドの上部に切り込みを入れることです。気管内チューブを入れます。続けて、うん。ここで確認し、環甲膜の下部が陰性であることを確認しましょう。そのマージンはどれくらい先に置きたいですか?そうすれば安心できるでしょうか?まあ、もしそれが1センチ以上は禁忌とされているなら、そうですよね?ですから、もし心室の頂点が声門の上部とされ、声帯の中間部分の平均幅が約5mmであれば、約5mmのことになります。さらに少なくとも5mmの甲状腺舌骨膜が自由になっていることになります。報告によると、低い場合は環状骨の前方部分を取って、基本的には舌気管固定術を行うことがあるそうです。でも私はその点についての経験がなく、どうやってやっているのかも分かりません。誰か、そんなことしたことある?しかし、その範囲を下に拡大しています。じゃあ、今はチューブを入れたんだな?両側の収縮筋を解放し、上喉頭神経を傷つけないように注意してください。関節まで届けたいのは、関節を離脱させるからです。ここで続けてみて。まだまだ道のりは長い。見せて。うん。わかった。もう着きましたか。あそこにアーチがある。さあ行こう。ここは注意して、内側の部分に集中しなければなりません。なぜなら神経は関節のすぐ下に入るからです。ここから喉頭に入るんだ。ここでは、サブパラコンドリアルのまま関節を解放します。大丈夫です。さあ行こう。それで――それが手に入ったら―ありがとう―ジョイントを解放する。それがまさに環状甲状腺関節です。右。だから度胸はある。解剖すれば、見ることができるはずです。ここで少しはヒントが出てきた気がします。ここで、クラムリーは神経を甲状腺の上部で切断した際に神経を見つけて喉頭内でフックし、ANSAを行うと説明しています。実際に輪状甲板筋を分割し、関節を見つけて下ろし、そこに入った神経を見つけます。彼は成功を収めたと言っています。私はそんなことしたことがありません。だから無料で手に入れたんだ。大丈夫です。そして同じことを反対側にも行います。ラッス、その話に触れられるか?それからここも空ける。神経についてはあまり気にしませんが、基本的にはそういうことをやっているのです。さて、これで喉頭の枠組みが解放されました。今からここに上がって、舌骨を保存しようとします。大丈夫です。ここに、舌頭蓋靭帯の素敵なイラストがあります。それは前会頭蓋脂肪です。つまり、腫瘍が大きくない限り、腫瘍が転移するのを防ぐ障壁です。だから、これを地下で処理しよう。引っ張って。そして、ここを引っ張ってくれ。だから全部片付けよう。喉頭蓋があります。そこに喉頭蓋が見えますね。そうですね。ここは喉頭蓋のすべてです。そしてここからバレクラに入りたい。それが正中舌頭蓋靭帯です。よし、それで――ほら、バレキュラだ。ちょっと切り込んでみます。さて、そこに喉頭蓋のヒントが見えます。大丈夫です。開けましょう。カーブ型マヨネーズはどこかにありますか?ありがとうございます。さて、今は喉頭蓋を見ています。アリスとか、何か持ってるものはある?コーチャーズはいいですね。これが喉頭蓋です。これで基本的に前会頭蓋領域を網羅しました。了解致しました。これを片付けよう。ここにある梨状洞を見れば、感覚神経が下ろしてくるのが見えるはずです。それらは保存しておくべきです。なぜなら、それらはアリテノイドに送られるからです。これができたら、これが会頭蓋前脂肪です。ですので、喉頭蓋に沿った前脂肪を取り除くためにこの切り口を開けます。ここが重要な動きです。ここを見てください。ここが楔形文字の軟骨です。右。これは角質軟骨です。そして、これは実はアリテノイド軟骨です。よく始めたばかりの頃、これらの人を内視鏡で観察すると、角質や楔形軟骨に腫瘍が見えて、最初に「アリテノイドが関与している」と思いがちですが、実際にはそうではありません。だから、それが実際にアリテノイド上にあることを確かめなければなりません。角髅岩と楔形文字はあまり取れません。だから、ここでやります。ここにあります。見えれば、AEの折り目の後方を切ってみます。いいですか?それはアリテノイド軟骨に付着する四角状の膜だからです。声門はどこにあるんだ、ここ?それがそこにありました。さて、ここが心室の頂点の後方です。だから、このカットは頂点の奥まで、こうやって。大丈夫です。そして今、これらすべてを手に入れる。はい、ご覧の通り...もうすぐです。甲状腺軟骨がここにある。さて、これが黄卵粘膜で、できるだけ多く保存します。頂点まで。ご覧の通り、こちらが内側の壁です。ここは楔形文字と角質軟骨のことです。ここで見ているのは、あそこに脳室の頂点があります。大丈夫です。みんな、それがわかる?これが本当のコードです。大丈夫です。では、今度は本当の声帯と声帯を切断し、輪状骨まで切ります。大丈夫です。では、頂端はどこにあるのでしょうか?これで切断をできるはずで、ここで切断をつなげられるはずです。あそこにジョイントがある。だから今、開けた。では、今度は輪状骨の上部に沿ってこの切開をします。すでにやりました。今、喉頭を開けた。ご覧の通り、軟骨が見えます。大丈夫です。ボーカルの処理はカットしました。了解致しました。さて、こちらがもう一方の心室頂点です。これが楔形軟骨で、別物です。ここは角膜で、アリテノイドは実はこの軟骨のことです。そこにあるよ。この2つの軟骨が上に重なっています。大丈夫です。ここでやろうとするのは、ここが四角形の膜なので、ここでカットします。心室の頂点の後方に。ちょうどそこに。それからボーカルの処理をカットします。それがコードだ。大丈夫です。輪状骨まで。基本的にこれらの点をつなげるだけです。そしてすぐに現場に来る。これ分けたの?はい。まだまだです。えっと。繰り返しますが、これはパイリフォームの側壁ですよね?もう少しだけ自由にしておけばよかったのに。よし、これでいい。そしてそれは基本的に崩れ落ちていて、今はこの切り口だけができています。ラッス、そのカット取れる?持ち上げなきゃ。ただこの切り傷だよ。だから、円錐骨の円錐筋の伸縮部の後端を横切っているだけです。それが腫瘍ですね。つまり、喉頭蓋が全部あるのがわかるでしょう。喉頭心室の良いイラストがありますね。葉柄が見えます。これがあなたの本当の声帯、声門周囲空間、そして会頭蓋前空間は取り除かれています、わかりましたか?以上です。もし輪骨舌骨固定術をしたら、ここから入ってここで切り込みをしていたでしょう。そしてこれは声門下腫瘍のために残されていたはずです。では、どうやってこれを直すのでしょうか?

第5章

パスカス先生に電話する?パスカス医師に電話して。ここに舌骨があります。喉頭を解放したいのです。前正中線で平面を発達させて気管を引き上げます。私は2-0のプロリーン永久縫合糸を使うのが好きで、3本縫います。1本は輪状骨粘膜下の正中線、舌骨の周り、舌の根元、そして背中に1本ずつ縫います。次に8〜10mm離して、こんな感じで。ラクーリーはこれについて話しましたが、今は後方の環状筋がその筋を引っ張り、後ろに揺らしているので、T字を再現しようと言われています。よくわかりませんが、ヴィクリルのような縫合糸を声の過程を通して、それを固定するのが良いと言われています。 えっと、輪状骨に、これを分かるように。そこにT字が入ります。開くときにアリテノイドがこのように接合部で揺れるので、少しアポジションが欲しいのです。だからそこからそこまで少し縫い合わせて固定すればいいんです。T字のように見せたいんです。いいですか?それで、それが終わってこれを閉めたら、いい?縫合糸を結び、ストラップを縫い付けて隠すだけです。それだけです。他は閉じずに、ペンローズとラップをつけて、最後に話すのは黄卵洞粘膜を取って再懸浮させることです。ええと、こちらです。これを引き上げたところで、このパイリフォーム洞粘膜を取って、ここに数針縫い、反対側に再近づけて前壁を前に出すようにしてほしい。黄卵洞の前壁が前方に出て、その様子を再現しています。その後、気管切開を下げてネックラップとペンローズをつける、それでほぼ終わりです。はっきりしましたか。泥のように?えっと、そのアリテノペクシーでは、粘膜をつなげるだけの固定縫合を試みるのではなく、粘膜をつなげるのですか?いえいえ。実際にはそうしないので、問題が起きません。あなたがやろうとしているのは、少しだけ前方に張りを入れることだけです。ボーカルのプロセスをカットして、今は全部が折り返してしまうんですよね?だから、ほんの少しだけ前に出して、そういう感じで、ほんの少しだけ――それが一針の形です。大丈夫です。そしてこれが舌の根元まで引き上げられます。それがあなたの区切りです。そこに数針縫い目を入れて、パイリフォーム副鼻腔を再現すれば、それで終わりです。