Revisione delle tecniche di laringectomia parziale e dimostrazione della laringectomia sopracricoidea con Cricohyodoepiglottopexy (cadavere)

CAPITOLO 1

Oggi esamineremo alcuni interventi chirurgici laringei di conservazione: laringectomia sopraglottica, laringectomia sopracricoide, con cricoiodopessi, o - cricoiodoepiglottopessi, quindi questo sarebbe CHEP. Ok? E affrontano indicazioni specifiche. La prima indicazione è, uno, devi essere sicuro che abbiano una buona riserva polmonare. Ok? Alcune persone dicono che più di 60 anni è un rischio, ma penso davvero che sia più polmonare solo nella loro capacità di riabilitarsi funzionalmente. La laringectomia sopraglottica esterna è stata progettata per tumori isolati alla laringe sopraglottica che non trasgrediscono il ventricolo laringeo e coinvolgono la laringe glottica. Possono coinvolgere lo spazio pre-epiglottotico, non possono avere una diffusione extralaringea. La laringectomia sopraglottica: puoi includere l'osso ioide e puoi estenderlo per includere parte della base della lingua, ma il rischio di aspirazione è peggiore una volta che lo fai. La laringectomia sopracricoidea è stata progettata per i tumori sopraglottici che trasgrediscono la glottide o per i tumori glottici che si estendono fino a un centimetro nella sottoglottide anteriormente e non più di 5 mm posteriormente perché l'articolazione è molto più alta, è di circa 3 mm - l'arco è di circa 3 mm sotto la parte posteriore del cordone posteriormente. Devi essere in grado di salvare il cricoide. La letteratura dice che si può prendere un aritenoide. Se l'aritenoide è fissato dal tumore, e lo fai scoppiare e l'articolazione aritenoide non si muove a causa del tumore, questa è una controindicazione perché dovresti prendere il cricoide. È mia opinione che non si dovrebbe prendere la cartilagine aritenoide perché la maggior parte di ciò che si vede è il coinvolgimento della mucosa, quindi si può preservare la cartilagine stessa e l'articolazione, perché se si dovesse prendere la cartilagine per un margine, probabilmente sarà nell'articolazione. Quindi, devi valutare molto attentamente se puoi semplicemente rimuovere la mucosa nel processo vocale e salvare l'aritenoide, i pazienti staranno molto meglio. L'altro punto da ricordare è che la maggior parte della glottide fonatoria è il cordone membranoso, e le vie aeree vanno dal processo vocale posteriormente all'area interaritenoide. Quindi è lì che avviene la maggior parte della respirazione, quindi puoi prendere le corde e avere ancora una via aerea decente perché la maggior parte delle vie aeree laringee si trova tra le cartilagini aritenoide. Ok? Quindi questa è una piccola variazione, non mi piace davvero prendere un aritenoide su entrambi i lati. Ed è controindicato se l'articolazione viene effettivamente invasa. E lo sai solo palpando. Quindi, Adam ha fatto una bella incisione qui. Lo aprirò e mostrerò l'anatomia della laringectomia sopraglottica, perché se lo faccio, rovinerò il resto della dissezione. Una volta che hai esposto questo, quello che vuoi fare è - se puoi, in una sopraglottica, vuoi salvare lo ioide se puoi, e puoi dividere le cinghie all'incirca al livello della cartilagine tiroidea, il bordo superiore. Lo fai anche in una laringectomia sopracricoidea. Se il tumore è contro il legamento ioepiglatto, penso che dovresti prendere lo ioide e un po' della base della lingua come margine in una laringectomia sopraglottica. Ok? In un sopracricoide, devi essere in grado di salvare lo ioide, o - ci sono alcuni rapporti recenti in cui puoi in qualche modo estenderlo, ma idealmente vorresti salvarlo. Non si vuole che lo spazio pre-epiglottico sia coinvolto in modo significativo perché non si può ottenere un margine, quindi è davvero per i tumori bassi e ioidi che trasgrediscono la glottide o per i tumori glottici che vanno per via infraglottica. Le controindicazioni sono: puoi farlo per un T4a, ma se è attraverso la cartilagine tiroidea, non puoi farlo. Se è extralaringeo, non puoi farlo. Se è più di un centimetro anteriormente, non puoi farlo. Quando si trova nell'area interaritenoide, non è possibile farlo. La funzione polmonare è una controindicazione e la fissazione dell'articolazione cricoaritenoide è una controindicazione. Altrimenti, puoi praticamente farlo. Ok?

CAPITOLO 2

Quindi quello che farò qui è, per prima cosa - tagliamo. La parte superiore della tiroide è lì. Sto solo tagliando i muscoli omoioidi e tireoioidei qui. E poi - vuoi solo elevare questo, Russ? Eleviamolo e lasciamolo sul - sullo ioide. Non vuoi mai alzarti e tagliare i muscoli sopraioidei, perché se lo fai devascolarizzerai lo ioide. Quindi lo lasciamo - c'è lo sterno, il tireoioideo. Ok. Quindi, dividiamo anche questo. Il tiroioideo. Fai solo attenzione a non prendere il nervo laringeo superiore, lì. Ricordate solo che il nervo laringeo superiore è profondo rispetto all'arteria tiroidea superiore, entra nella laringe - se c'è la cornua superiore e c'è la tacca lì, entra un centimetro anteriormente e un centimetro sopra la tacca, quindi entrerà nella membrana tiroioidea più o meno lì. Ok? Quindi, se rimani sulla tiroide, non la ferirai.

CAPITOLO 3

Quindi, quando si esegue un sopraglottico - a questo punto si ha una tracheotografia. La cosa principale è dove si trova la posizione della commessura anteriore. Ok, in un maschio, se tu - ecco la tacca, e qui è la parte inferiore della - della parte superiore della membrana cricotiroidea. In un maschio, se si va a metà strada tra lì e la tacca, la commessura anteriore si inserisce a circa il punto medio o un millimetro sopra, quindi si vuole fare il taglio al di sopra di quello, in questo modo, per una sopraglottica. Ok? In una donna, sale di circa due terzi, è un po' più alto. Quello che non vuoi fare è andare troppo in basso. Si può sempre prendere di più, ma se si porta con sé il legamento di Broyles, si è un po' incasinato l'operazione, quindi - e l'altro trucco è, se si può - nelle laringi più grandi - questa è piccola, ma nelle laringi più grandi, si può effettivamente sentire una depressione. Posso sentirne uno proprio lì. E questo è molto evidente in un uomo, e quella depressione è di solito dove si trova la parte anteriore, la parte superiore del tendine della commessura anteriore. E si può semplicemente vedere, è proprio lì, quindi - faresti un taglio come questo. Ok? E poi - una volta fatto questo, si possono rilasciare i costrittori qui, si può prendere la cartilagine neurovascolare superiore su entrambi i lati, si può tagliare - o prendere lo ioide, se si prende lo ioide, lo sospenderei alla mandibola, ma se si può salvare lo ioide, si tagliano fondamentalmente i muscoli qui, la muscolatura infraioidea. Rimani sotto l'osso, entra nella vallecola, tira giù l'epiglottide, prendi la mucosa valleculare e fai i tuoi tagli lateralmente e ti colleghi qui. Una volta che lo portate avanti, potete vedere dove - ve lo mostrerò più tardi, ma vedrete dove si trova la cartilagine aritenoide, taglierete proprio davanti all'aritenoide, e poi entrerete nella parte posteriore del ventricolo e metterete le forbici proprio nell'apice del ventricolo fino alla commessura anteriore sul lato opposto al tumore. Poi lo capovolgi e fai il taglio dall'altra parte e hai praticamente finito. E poi lo si risospende con un paio di suture di Prolene per via sottomucosa, da ioide a tiroide. Puoi fare una miotomia cricofaringea. Non l'ho fatto molto perché penso che il reflusso sia significativo e la maggior parte delle persone che ho visto che hanno tumori sopraglottici, molti di loro sono davvero in sovrappeso e, sai, stanno refluendo, quindi tendo a non fare una miotomia in questi pazienti, ma questo è molto controverso. Quindi, ci sono domande sulla laringectomia sopracricoidea?

CAPITOLO 4

Ok, in pratica si prende l'intero spazio pre-epiglottoideo, che è la membrana tiroioidea fino al picciolo, le false corde, si prende tutta la membrana quadrangolare e lo spazio periglottico in alto, e poi si prende il legamento ioepiglottotico, l'epiglottide, e si lascia lo ioide. Quindi hai racchiuso tutto il grasso lì dentro. Ma sono sempre stato nervoso all'idea di farlo per via endoscopica, perché per i tumori infraioidi, il tumore passerà attraverso le perforazioni nello ioide e poi entrerà nell'epiglottide e poi nel grasso pre-epiglottotico. Non mi sento mai a mio agio con quel margine, ma questo in realtà comprenderà tutto questo, e in realtà preferirei farlo in caso di fallimento delle radiazioni perché sai di avere un buon margine, ma non sai davvero se stai lasciando il grasso pre-epiglottico per via endoscopica. Va bene, quindi, la laringectomia sopracricoidea con cricoidodopessi è fondamentalmente progettata per i tumori glottici con estensione sottoglottica o un po' di estensione sopraglottica sulle false corde, perché si resecano le false corde, l'AE si piega, ma si preserva l'epiglottide e per definizione si preserva lo spazio pre-epiglottico. Per i tumori sopraglottici che trasgrediscono la glottide nella commessura anteriore, si deve fare una laringectomia sopracricoide con cricoiodopessia, e si prende l'epiglottide perché si deve liberare lo spazio pre-epiglottico. Ok? Quindi, sono diversi in questo senso. Se fai un sopracricoide e conservi l'epiglottide, stai facendo la tua incisione - proprio qui. Vuoi passare attraverso questo o tagliare quello, Russ? Quindi rimarrai sulla parte superiore della cartilagine tiroidea e poi ti innalzerai. Quindi, se rimani lì, sì. E lo facciamo da entrambe le parti. Ok. Quindi puoi elevarti qui. Basta sollevare un po' il pericondrio. Questo è il modo in cui sono esposti ad avvicinarsi a un laringocele, anche esternamente. Puoi togliere questo ala e togliere il laringocele in questo modo. Questo è un approccio esterno. Ok, allora quello che vogliamo fare è liberare - potete sentire l'epiglottide qui, ed è qui che entreremo, proprio qui, e poi taglieremo l'epiglottide fino a quando non riusciremo a vedere le pieghe ariepiglottiche. L'altra cosa che facciamo all'inizio è fare un taglio sulla parte superiore del cricoide. E ci metteremo un tubo endotracheale. Continua, sì. Ed è qui che vuoi guardare, assicurati di essere negativo nella parte inferiore della membrana cricotiroidea. Quanto lontano vuoi che sia quel margine, per sentirti a tuo agio? Beh, se il - è presumibilmente controindicato più di un centimetro, giusto? Quindi, se l'apice del ventricolo è considerato la parte superiore della glottide, e la larghezza media di una corda vocale nella porzione centrale è di circa 5 mm, si sta parlando di 5 mm, inoltre si avranno almeno 5 mm della membrana tireoioidea libera. Ci sono segnalazioni di - quando è più basso, le persone hanno preso la parte anteriore del cricoide e hanno fatto fondamentalmente una iodotracheopessi. Ma non ho alcuna esperienza in merito, non so come facciano. Qualcuno l'ha fatto? Ma l'hanno estesa in questo modo. Quindi ora hai il tuo tubo lì dentro, ok? Vuoi rilasciare i tuoi costrittori su ciascun lato e stare attento a non ferire il tuo - vedi il tuo nervo laringeo superiore proprio lì? Vuoi arrivare fino all'articolazione perché vogliamo disarticolare l'articolazione. Continua qui, penso. C'è ancora molta strada da fare. Fammi vedere. Mhm. Va bene. Ci siamo ancora? C'è l'arco. Ecco fatto. Ok, dobbiamo stare attenti qui e rimanere sull'aspetto mediale perché il nervo arriverà proprio sotto l'articolazione. Entrerà nella laringe proprio qui. Quindi, qui vogliamo rimanere una sorta di sottocondriale e rilasciare l'articolazione lì. Ok? Ecco fatto. Quindi, una volta che abbiamo questo, grazie, rilasciamo l'articolazione. Quindi questa è l'articolazione cricotiroidea proprio lì. A destra? Quindi il coraggio sarà lì. Se lo sezioniamo, dovremmo vederlo. Penso che ne stiamo ricevendo un indizio proprio lì. Questo è il punto in cui Crumley ha descritto di aver trovato il nervo e di averlo agganciato intralaringeamente quando il nervo è stato tagliato in alto in una tiroide per un ansa. In realtà dividerai il muscolo cricotiroideo, troverai l'articolazione, la smonterai e troverai il nervo lì dentro. Dice di aver avuto successo. Non l'ho mai fatto. Quindi lo abbiamo gratis. Ok? E poi facciamo la stessa cosa dall'altra parte. Riuscirai ad arrivare a questo, Russ? E poi libereremo anche il giunto qui. Non mi preoccuperò tanto dei nervi, ma è quello che fai, fondamentalmente. Ok, ora abbiamo la struttura laringea libera. Ora verremo qui e cercheremo di preservare lo ioide. Ok? Quindi ecco - c'è una bella illustrazione del legamento ioepiglottico proprio lì. E questo è il grasso pre-epiglottico. Quindi questa è una barriera alla diffusione del tumore lì, a meno che il tumore non sia enorme. Quindi cercheremo di abbatterlo sulla superficie sottostante. Tira quello. E basta tirarlo giù qui. Quindi smonteremo tutto. C'è l'epiglottide. Quindi si vede l'epiglottide proprio lì. Sì. Questa è tutta epiglottide qui. E poi vogliamo entrare nella vallecola quassù. Questo è il legamento ioepiglottico mediano lì. Ok, allora - Ci siamo, c'è la vallecola. Sto solo per tagliarlo. Ok, quindi - puoi vedere, ottieni un accenno dell'epiglottide proprio lì. Ok? Lo apriremo. C'è una maionese curva in giro da qualche parte? Grazie. Quindi, ora stiamo guardando l'epiglottide, qui. Hai un Allis o qualcosa con cui prenderlo? Un Kocher è buono. Ecco l'epiglottide. Quindi ora abbiamo sostanzialmente compreso lo spazio pre-epiglottico. Va bene? Togliamo questo. Se guardi il seno piriforme qui, si spera che vedrai alcuni nervi sensoriali scendere. Vuoi cercare di preservarli perché andranno all'aritenoide. E una volta ottenuto questo, ecco il grasso pre-epiglottico. Quindi faremo solo questo taglio per eliminare il grasso pre-epiglottico proprio lungo l'epiglottide. Questa è la mossa chiave. Vedete qui, vedrete qui, questa è la cartilagine cuneiforme. A destra? Questa è la cartilagine cornicolata. E questa è, in realtà, la cartilagine aritenoide. Molto spesso, quando si inizia, si guarda, e quando si esaminano queste persone, si vede un tumore sulla cartilagine cornicolata o cuneiforme, e la prima cosa che si pensa è, beh, l'aritenoide è coinvolto, quando in realtà non lo è. Quindi devi essere sicuro che sia effettivamente sull'aritenoide. Il cornicolato e il cuneiforme si possono prendere senza conseguenze, quindi - quello che faremo è - grazie - è proprio qui, quindi se riuscite a vedere - Quindi farò un taglio proprio nella parte posteriore della piega AE, ok? Perché quella è la membrana quadrangolare che si attacca alla cartilagine aritenoide. Dov'è la glottide, qui? Eccolo. Ora, qui, potete vedere che questa è la parte posteriore dell'apice del ventricolo proprio lì. Quindi farò questo taglio proprio dietro l'apice, in questo modo. Ok? E poi ora, prenderò tutto questo. Ok, puoi vedere... Ci siamo quasi. C'è la cartilagine tiroidea qui. Ok, ecco la mucosa piriforme, e ne risparmieremo il più possibile. Fino all'apice. Ora potete vedere, c'è la parete mediale. Questa è la cartilagine cuneiforme e corniculata qui. Mentre guardiamo qui, c'è l'apice del ventricolo, proprio lì. Ok? Lo vedono tutti? Quindi questo è il vero cordone. Ok? Quindi ora taglieremo la corda vera e propria e il processo vocale fino al cricoide. Ok? Quindi c'è la parte superiore - dov'è la parte superiore del cricoide, qui? Ora dovremmo essere in grado di fare un taglio trasversale - dovremmo essere in grado di collegare i nostri tagli qui. C'è l'articolazione. Quindi ora l'abbiamo aperto. Quindi ora faremo questo taglio proprio lungo la parte superiore del cricoide, cosa che abbiamo fatto. Ora abbiamo la laringe aperta. Come potete vedere, c'è la cartilagine. Ok? Abbiamo tagliato il processo vocale. Va bene? Ora, ecco l'altro apice ventricolare, proprio lì. Quindi questa è la cartilagine cuneiforme, è separata. Questo è il cornicolato qui, e l'aritenoide è in realtà questa cartilagine qui. È proprio lì. Quindi queste 2 cartilagini giacciono sopra. Ok? Quindi cosa vogliamo fare qui, di nuovo - questa è una membrana quadrangolare proprio lì, quindi vogliamo tagliare proprio qui, ok? Alla parte posteriore dell'apice del ventricolo. Proprio lì. Poi taglieremo il processo vocale. Questo è il cavo. Ok? Fino al cricoide. Fondamentalmente collega questi punti. E poi arriva dritto su per la canna. Abbiamo separato questo? Sì. Non proprio. Vediamo. Di nuovo, quindi questo è - quella è la parete laterale del piriforme, giusto? Avrei dovuto liberarlo un po' meglio. Ok, ci siamo. E questo è praticamente crollato, quindi ora abbiamo questo taglio proprio qui. Riesci a ottenere quel taglio, Russ? Devo tenerlo su. È solo questo taglio proprio lì. Quindi stiamo semplicemente tagliando il bordo posteriore dell'attacco del cono elastico sul cricoide. Quindi questo è il tuo tumore. Così potete vedere che avete l'intera epiglottide. Hai una bella illustrazione dei ventricoli laringei. C'è il picciolo. Questi sono i tuoi veri cordoni, il tuo spazio periglottico e il tuo spazio pre-epiglottico è stato rimosso, ok? Quindi, questo è tutto. Se avessimo dovuto fare una cricoidodopessi, saremmo entrati qui e avremmo fatto il taglio proprio qui. E questo sarebbe stato lasciato per un tumore sottoglottico. Quindi, come si risolve questo problema?

CAPITOLO 5

Chiamare il dottor Puscas? Chiama il dottor Puscas. Qui abbiamo lo ioide. Vuoi rilasciare la laringe. Sviluppa il tuo aereo qui nella linea mediana anteriore per tirare su la trachea. Metti - mi piace usare suture permanenti 2-0 in Propene, metti 3 suture: una nella linea mediana attorno alla sottomucosa cricoide, e poi - intorno allo ioide, alla base della lingua e indietro. Poi metti il tuo prossimo a 8-10 mm di distanza, in questo modo. Laccourreye, che ha parlato di questo, ha parlato di - ora hai il muscolo cricoaritenoideo posteriore che tira l'aritenoide e lo fa oscillare all'indietro, quindi quello che dicono di fare è cercare di ricreare una T - non capisco questo, ma vuoi prendere un punto, come un Vicryl, attraverso il processo vocale e attaccarlo al, Uhm - al cricoide, in modo da ottenere questo. C'è una T lì, in modo che quando si apre - perché l'aritenoide oscilla su un'articolazione come questa, quindi vogliono un po' di apposizione in questo modo. Quindi puoi semplicemente cucire un piccolo punto da lì a lì per tenerlo così, perché vogliono che sembri una T. Va bene? Quindi, una volta che l'hai fatto e l'hai chiuso, ok? E hai legato i tuoi punti di sutura, e prendi le tue cinghie e le cuci per coprirle, questo è tutto ciò che fai. Non si chiude nient'altro, si mette un – si mette una Penrose e un bendaggio, e poi l'ultima parte di cui parlano è prendere la mucosa del seno piriforme e risospenderla prendendo – vediamo – eccola qui. Quindi l'hai tirato su, e vorrei che prendessi questa mucosa del seno piriforme qui e poi mettessi un paio di punti di sutura qui e poi la riavvicinassi dall'altra parte per portare in avanti la parete anteriore, ok? La parete anteriore del seno piriforme si sposta in avanti e in un certo senso ricrea l'aspetto. Poi si abbassa la trachea, si mette una fascia per il collo e un Penrose, e questo è tutto. È chiaro? Come fango? Quindi, per quell'aritenopessi, non si cerca di - è solo una sutura di tenuta, non si cerca di - collegare la mucosa insieme? No, no. In realtà non lo facciamo, quindi non si fa stenosi. Tutto quello che stai cercando di fare è mettere un po' - solo un po' di tensione in avanti, perché hai tagliato il processo vocale, e ora tutto si ripiega all'indietro, giusto? Quindi volete solo tenerlo un po' in avanti, così, solo un po' - è solo un punto, così. Ok? E poi questo verrà tirato fino alla base della lingua, in questo modo. Questa è la tua chiusura. Metti un paio di quei punti lì per ricreare i tuoi seni piriformi, e questo è - hai finito.