Examen des techniques de laryngectomie partielle et démonstration de la laryngectomie supracricoïde avec Cricohyodoepiglottopexy (cadavre)

CHAPITRE 1

Aujourd’hui, nous allons passer en revue quelques chirurgies laryngées de conservation : laryngectomie supraglottique, laryngectomie supracricoïde, avec cricohyodopexie, ou - cricohyodoepiglottopexy, donc ce serait CHEP. D’accord? Et ils abordent des indications spécifiques. La première indication est, premièrement, vous devez vous assurer qu’ils ont une bonne réserve pulmonaire. D’accord? Certaines personnes disent qu’un risque supérieur à 60 est un risque, mais je pense vraiment que c’est plus pulmonaire dans leur capacité à se réhabiliter fonctionnellement. La laryngectomie supraglottique externe est - elle a été conçue pour les tumeurs isolées au larynx supraglottique qui ne transgressent pas le ventricule laryngé et n’impliquent pas le larynx glottique. Ils peuvent impliquer l’espace pré-épiglottique, ils ne peuvent pas avoir de propagation extra-laryngée. La laryngectomie supraglottique - vous pouvez inclure l’os hyoïde, et vous pouvez l’étendre pour inclure une partie de la base de la langue, mais le risque d’aspiration est pire une fois que vous faites cela. La laryngectomie supracricoïde a été conçue pour les tumeurs supraglottiques qui transgressent la glotte ou les tumeurs glottiques qui s’étendent jusqu’à un centimètre dans la sous-glotte antérieurement et pas plus de 5 mm postérieurement car l’articulation est beaucoup plus haute, elle est d’environ 3 mm - l’arc est à environ 3 mm en dessous de la partie postérieure du cordon postérieur. Vous devez être capable de sauver le cricoïde. La littérature dit que vous pouvez prendre un aryténoïde. Si l’aryténoïde est fixé à partir d’une tumeur, et que vous le faites éclater et que l’articulation aryténoïde ne bouge pas à cause de la tumeur, c’est une contre-indication parce que vous devriez prendre le cricoïde. Je suis d’avis que vous ne devriez pas avoir à prendre le cartilage aryténoïde du tout parce que la plupart de ce que vous voyez est une atteinte de la muqueuse, donc vous pouvez préserver le cartilage lui-même, et l’articulation, parce que si vous deviez prendre le cartilage pour une marge, il serait probablement dans l’articulation. Donc, vous devez évaluer très soigneusement si vous pouvez simplement enlever la muqueuse dans le processus vocal et sauver l’aryténoïde, les patients s’en sortiront beaucoup mieux. L’autre point à retenir est la raison pour laquelle cela fonctionne potentiellement, c’est que la plupart des - Hirano a parlé de la plupart de la glotte phonatoire étant le cordon membraneux, et les voies respiratoires comme étant du processus vocal postérieurement à la région interaryténoïde. C’est donc là que la plupart de la respiration se produit, de sorte que vous pouvez prendre les cordons et avoir toujours des voies respiratoires décentes car la plupart des voies respiratoires laryngées se trouvent entre les cartilages aryténoïdes. D’accord? C’est donc une petite variante, je n’aime vraiment pas prendre un aryténoïde d’un côté ou de l’autre. Et c’est contre-indiqué si l’articulation est réellement envahie. Et vous ne le savez qu’en palpant. Donc, Adam a fait une belle incision ici. Je vais simplement l’ouvrir et montrer l’anatomie de la laryngectomie supraglottique, car si je fais cela, cela gâchera le reste de la dissection. Une fois que vous avez exposé cela, ce que vous voulez faire, c’est - si vous le pouvez, dans un supraglottique, vous voulez sauver l’hyoïde si vous le pouvez, et vous pouvez diviser les sangles à peu près au niveau du cartilage thyroïdien, le bord supérieur. Vous le faites également dans une laryngectomie supracricoïde. Si la tumeur est contre le ligament hyo-épiglottique, je pense que vous devriez prendre l’hyoïde et un peu de la base de la langue comme marge dans une laryngectomie supraglottique. D’accord? Dans un supracricoïde, vous devez être capable de sauvegarder l’hyoïde, ou - il y a des rapports récents où vous pouvez en quelque sorte l’étendre, mais idéalement vous aimeriez l’enregistrer. Vous ne voulez pas que l’espace pré-épiglotique élevé soit impliqué de manière significative parce que vous ne pouvez pas obtenir de marge, donc c’est vraiment pour les tumeurs basses et hyoïdes qui transgressent la glotte ou les tumeurs glottiques qui vont infraglottique. Les contre-indications sont que vous pouvez le faire pour un T4a, mais si c’est à travers le cartilage thyroïdien, vous ne pouvez pas le faire. Si c’est extra-laryngé, vous ne pouvez pas le faire. S’il fait plus d’un centimètre vers l’avant, vous ne pouvez pas le faire. Quand c’est dans la région interaryténoïdienne, vous ne pouvez pas le faire. La fonction pulmonaire est une contre-indication, et la fixation de l’articulation crico-aryténoïde est une contre-indication. Sinon, vous pouvez à peu près vous y mettre. D’accord?

CHAPITRE 2

Donc, ce que je vais faire ici, c’est d’abord - coupons. Le haut de la thyroïde est là. Je ne fais que couper les muscles omohyoïdien et thyrohyoïdien ici. Et puis, voulez-vous simplement élever cela, Russ ? Élevons-le simplement et laissons-le sur le - sur l’hyoïde. Vous ne voulez jamais vous lever et couper les muscles supra-hyoïdes, car si vous le faites, vous dévasculariserez l’hyoïde. Alors nous allons le laisser - il y a le sterno, le thyrohyoïde. D’accord. Alors, divisons cela aussi. La thyrohyoïde. Faites juste attention à ne pas y mettre le nerf laryngé supérieur. N’oubliez pas que le nerf laryngé supérieur est profond jusqu’à l’artère thyroïde supérieure, pénètre dans le larynx - s’il y a la corne supérieure et qu’il y a l’encoche là-bas, il entre un centimètre en avant et un centimètre au-dessus de l’encoche, donc il va entrer dans la membrane thyrohyoïdienne à peu près là. D’accord? Donc, si vous restez simplement sur la thyroïde, vous ne la blesserez pas.

CHAPITRE 3

Donc, lorsque vous faites une supraglottique - à ce stade, vous avez une trachée. L’essentiel est de savoir où se trouve l’emplacement de la commissure antérieure. D’accord, chez un homme, si vous - voici l’encoche, et voici le bas du - du haut de la membrane cricothyroïdienne. Chez un mâle, si vous allez à mi-chemin entre là et l’encoche, la commissure antérieure s’insère à peu près au milieu ou un millimètre au-dessus, donc vous voulez faire votre coupe au-dessus, comme ça, pour un supraglottique. D’accord? Chez une femme, augmentez d’environ les deux tiers, c’est un peu plus élevé. Ce que vous ne voulez pas faire, c’est aller trop bas. Vous pouvez toujours en prendre plus, mais si vous emportez le ligament de Broyles avec, vous avez en quelque sorte foiré l’opération, donc - et l’autre truc est, si vous le pouvez - dans les larynx plus grands - c’est un petit larynx, mais dans les larynx plus grands, vous pouvez en fait ressentir une dépression. Je peux en sentir un à peu près là. Et c’est très important chez un homme, et cette dépression se trouve généralement là où se trouve le tendon de commissure antérieur - le haut du tendon de commissure antérieur. Et vous pouvez juste voir, c’est à peu près juste là, donc - vous feriez une coupe comme celle-ci. D’accord? Et puis - donc une fois que vous faites cela, vous pouvez relâcher vos constricteurs ici, vous pouvez prendre votre cartilage neurovasculaire supérieur des deux côtés, vous pouvez couper - soit prendre l’hyoïde, si vous prenez l’hyoïde, je le suspendrais à la mandibule, mais si vous pouvez sauver l’hyoïde, vous coupez essentiellement les muscles ici, la musculature infrahyoïdienne. Restez sous l’os, entrez dans la vallécule, tirez l’épiglotte vers le bas, prenez la muqueuse valléculaire, et vous faites vos coupes latéralement et vous vous connectez ici. Une fois que vous l’avez avancé, vous pouvez voir où - je vous le montrerai plus tard, mais vous verrez où se trouve le cartilage aryténoïde, vous couperez juste devant l’aryténoïde, puis vous entrerez dans la face postérieure du ventricule et vous mettrez vos ciseaux directement dans l’apex du ventricule jusqu’à la commissure antérieure du côté opposé à la tumeur. Ensuite, il vous suffit de le retourner et de faire la coupe dans l’autre sens et vous avez pratiquement terminé. Ensuite, il suffit de le remettre en suspension avec quelques sutures prolènes sous-muqueuses, hyoïde à thyroïde. Vous pouvez faire une myotomie cricopharyngée. Je ne l’ai pas fait beaucoup parce que je pense que le reflux est important et la plupart des gens que j’ai vus qui ont des tumeurs supraglottiques, beaucoup d’entre eux sont vraiment en surpoids et, vous savez, ils refluxent, donc j’ai tendance à ne pas faire de myotomie chez ces patients, mais c’est très controversé. Alors, y a-t-il des questions sur la laryngectomie supracricoïde ?

CHAPITRE 4

D’accord, en gros, vous prenez tout l’espace pré-épiglottique, qui est la membrane thyrohyoïdienne jusqu’au pétiole, les faux cordons, vous prenez toute la membrane quadrangulaire et l’espace périglottique vers le haut, puis vous prenez le ligament hyoépiglottique, l’épiglotte, et vous laissez l’hyoïde. Vous avez donc englobé toute la graisse là-dedans. Mais j’ai toujours été nerveux à l’idée de le faire par endoscopie, c’est que pour les tumeurs infra-hyoïdiennes, la tumeur passera par les perforations de l’hyoïde, puis entrera dans l’épiglotte, puis dans la graisse pré-épiglottique. Je ne suis jamais à l’aise avec cette marge, mais cela englobera en fait tout cela, et je préférerais en fait le faire dans un échec par rayonnement parce que vous savez que vous avez une bonne marge, mais vous ne savez vraiment pas si vous laissez de la graisse pré-épiglottique par endoscopie. D’accord, donc, la laryngectomie supracricoïde avec cricohyodopexie est essentiellement conçue pour les tumeurs glottiques avec extension sous-glottique ou un peu d’extension supraglottique sur les faux cordons, parce que vous réséquez les faux cordons, les plis AE, mais vous préservez l’épiglotte et, par définition, vous préservez l’espace pré-épiglottique. Pour les tumeurs supraglottiques qui transgressent la glotte dans la commissure antérieure, vous devez faire une laryngectomie supracricoïde avec cricohyodopexie, et vous prenez l’épiglotte parce que vous devez dégager l’espace pré-épiglotte. D’accord? Donc, ils sont différents de cette façon. Si vous faites un supracricoïde et que vous conservez l’épiglotte, vous faites votre incision - juste ici. Voulez-vous passer à travers cela ou couper à travers cela, Russ ? Donc, vous allez simplement rester sur le dessus du cartilage thyroïdien, puis vous allez vous élever. Donc, si vous restez juste là-bas - oui. Et c’est ce que nous faisons des deux côtés. D’accord. Vous pouvez donc vous élever ici. Il suffit d’élever un peu le périchondre. C’est ainsi qu’ils sont exposés à s’approcher d’un laryngocèle, aussi, de l’extérieur. Vous pouvez enlever cet ala et simplement retirer le laryngocèle de cette façon. C’est une approche externe. D’accord, alors ce que nous voulons faire, c’est libérer - vous pouvez sentir l’épiglotte ici, et c’est là que nous allons entrer, juste ici, puis couper l’épiglotte jusqu’à ce que nous puissions voir les plis aryépiglottes. L’autre chose que nous faisons au début, c’est que nous allons faire une coupe sur le dessus du cricoïde. Et nous allons y mettre un tube endotrachéal. Continuez, oui. Et c’est là que vous voulez regarder, assurez-vous que vous êtes négatif au bas de la membrane cricothyroïdienne. À quelle distance voulez-vous que cette marge soit, pour que vous vous sentiez à l’aise ? Eh bien, si le - il est censé être contre-indiqué de plus d’un centimètre, n’est-ce pas ? Donc, si vous êtes - si le - l’apex du ventricule est considéré comme le haut de la glotte, et que la largeur moyenne d’une corde vocale dans la partie médiane est d’environ 5 mm, vous parlez d’environ 5 mm, plus vous allez avoir au moins 5 mm de membrane thyrohyoïdienne libre. Il y a des rapports de - quand il est plus bas, les gens ont pris la partie antérieure du cricoïde et ont fait essentiellement une hyodotrachéopexie. Mais je n’ai aucune expérience avec ça, je ne sais pas comment ils font. Quelqu’un a-t-il fait cela ? Mais ils l’ont étendu de cette façon. Alors maintenant, vous avez votre tube là-dedans, d’accord ? Vous voulez libérer vos constricteurs de chaque côté et faire attention à ne pas blesser votre - voyez votre nerf laryngé supérieur juste là ? Vous voulez aller jusqu’au joint parce que nous voulons désarticuler le joint. Continuez ici, je pense. Il a du chemin à parcourir. Laissez-moi voir cela. Mhm. D’accord. Y sommes-nous déjà ? Il y a l’arche. Et voilà. D’accord, nous devons être prudents ici et rester sur l’aspect médial de la chose, car le nerf va se trouver juste en dessous de l’articulation. Il va entrer dans le larynx juste ici. Donc, ici, nous voulons rester en quelque sorte sous-parachondriale et libérer l’articulation là-bas. D’accord? Et voilà. Donc, une fois que nous avons cela - merci - nous libérons le joint. C’est donc l’articulation cricothyroïdienne juste là. Droite? Donc, le culot va être là. Si nous le disséquons, nous devrions le voir. Je pense que nous en avons un aperçu juste là. C’est là que Crumley a décrit la découverte du nerf et son accrochage intralaryngé lorsque le nerf a été coupé haut dans une thyroïde pour une ansa. En fait, vous diviserez le muscle cricothyroïdien, trouverez l’articulation, l’enlèverez et trouverez le nerf à l’intérieur. Il dit qu’il a eu du succès. Je n’ai jamais fait ça. Nous l’avons donc gratuit. D’accord? Et puis nous faisons la même chose de l’autre côté. Pouvez-vous en venir là, Russ ? Et puis nous libérerons le joint ici aussi. Je n’allons pas trop vous soucier du culot, mais c’est ce que vous faites, en gros. D’accord, maintenant nous avons le cadre laryngé gratuit. Nous allons maintenant venir ici et essayer de préserver l’hyoïde. D’accord? Alors voici - il y a une belle illustration du ligament hyoepiglottique juste là. Et c’est de la graisse pré-épiglottique. C’est donc un obstacle à la propagation de la tumeur là-bas, à moins que la tumeur ne soit énorme. Nous allons donc essayer de le démonter sur la surface souterraine. Tirez ça. Et vous le tirez simplement ici. Nous allons donc tout démonter. Il y a l’épiglotte. Vous voyez donc l’épiglotte juste là. Oui. C’est tout l’épiglotte ici. Et puis nous voulons entrer dans la vallée ici. C’est le ligament hyo-épiglottique médian là-bas. D’accord, alors - Voilà, il y a la vallecula. Je vais juste le couper. D’accord, donc - vous pouvez voir, avoir un indice de l’épiglotte juste là. D’accord? Nous allons l’ouvrir. Y a-t-il une Mayo incurvée quelque part ? Merci. Donc, maintenant, nous regardons l’épiglotte, ici. Avez-vous un Allis, ou quelque chose pour l’attraper ? Un Kocher, c’est bien. Voici donc l’épiglotte. Nous avons donc maintenant essentiellement englobé l’espace pré-épiglotte. Bien? Enlevons cela. Si vous regardez le sinus pyriforme ici, j’espère que vous verrez des nerfs sensoriels descendre. Vous voulez essayer de les préserver parce qu’ils iront à l’aryténoïde. Et une fois que nous l’obtenons, voici la graisse pré-épiglottique. Nous allons donc simplement faire cette coupe pour éliminer la graisse pré-épiglotte le long de l’épiglotte. C’est maintenant la clé ici. Vous voyez ici - vous verrez ici, c’est du cartilage cunéiforme ici. Droite? Il s’agit du cartilage corniculé. Et il s’agit, en fait, du cartilage aryténoïde. Très souvent, quand vous débutez, vous regardez, et quand vous observez ces gens, vous voyez une tumeur sur le cornicule ou le cartilage cunéiforme, et la première chose à laquelle vous pensez, c’est que, eh bien, l’aryténoïde est impliqué, alors qu’en fait ce n’est pas le cas. Vous devez donc vous assurer qu’il se trouve bien sur l’aryténoïde. Le corniculé et le cunéiforme, vous pouvez le prendre sans conséquence, donc - ce que nous allons faire, c’est - merci - c’est juste ici, donc si vous pouvez voir - Donc, je vais prendre une coupe dans la partie postérieure du pli AE, d’accord ? Parce que c’est la membrane quadrangulaire qui s’attache au cartilage aryténoïde. Où est la glotte, ici ? Voilà. Alors maintenant, ici, vous pouvez voir que c’est l’arrière de l’apex du ventricule juste là. Je vais donc faire cette coupe jusqu’à l’arrière de l’apex, de cette façon. D’accord? Et puis maintenant, je vais prendre tout cela. D’accord, vous pouvez voir... On y est presque. Il y a le - le cartilage thyroïdien est ici. D’accord, voici donc la muqueuse pyriforme, et nous allons en économiser autant que possible. Jusqu’au sommet. Maintenant, vous pouvez voir, il y a le mur médian. C’est du cartilage cunéiforme et corniculé ici. Comme nous regardons ici, il y a le sommet du ventricule, juste là. D’accord? Est-ce que tout le monde voit ça ? C’est donc le vrai cordon. D’accord? Alors maintenant, nous allons couper le vrai cordon et le processus vocal jusqu’au cricoïde. D’accord? Voilà donc le sommet - où est le sommet du cricoïde, ici ? Maintenant, nous devrions être en mesure de faire une coupe transversale - nous devrions être en mesure de relier nos coupes ici. Voilà le joint. Alors maintenant, nous l’avons ouvert. Alors maintenant, nous allons faire cette coupe juste le long du haut du cricoïde, ce que nous avons fait. Maintenant, nous avons le larynx ouvert. Vous pouvez donc voir - il y a le cartilage. D’accord? Nous avons coupé le processus vocal. Bien? Maintenant, voici l’autre apex ventriculaire, juste là. C’est donc le cartilage cunéiforme, c’est séparé. C’est corniculé ici, et l’aryténoïde est en fait ce cartilage ici. C’est juste là. Donc, ces 2 cartilages se trouvent sur le dessus. D’accord? Donc, ce que nous voulons faire ici, encore une fois - c’est une membrane quadrangulaire juste là, donc nous voulons couper juste ici, d’accord ? À l’arrière de l’apex du ventricule. Juste là. Ensuite, nous allons couper le processus vocal. C’est le cordon. D’accord? Jusqu’au cricoïde. Il suffit de relier ces points. Et puis venez tout droit dans le joint. Nous avons séparé cela ? oui. Presque. Voyons. Encore une fois, c’est - c’est la paroi latérale du pyriforme, n’est-ce pas ? J’aurais dû le libérer un peu mieux. D’accord, nous y voilà. Et c’est essentiellement effondré, donc maintenant nous avons juste cette coupe ici. Peux-tu obtenir cette coupe, Russ ? Je dois le tenir. C’est juste cette coupure juste là. Nous ne faisons donc que couper le bord arrière de l’attache du cône élastique sur le cricoïde. C’est donc votre tumeur. Vous pouvez donc voir que vous avez tout l’épiglotte. Vous avez une belle illustration des ventricules laryngés. Il y a le pétiole. Ce sont vos vrais cordons, votre espace périglottique, et votre espace pré-épiglotique a été enlevé, d’accord ? Donc, c’est tout. Si nous devions faire une cricohyodopexie, nous serions entrés ici et aurions fait la coupe ici. Et cela aurait été laissé pour une tumeur sous-glottique. Alors, comment résoudre ce problème ?

CHAPITRE 5

Appeler le Dr Puscas ? Appelez le Dr Puscas. Ici, nous avons l’hyoïde. Vous voulez libérer le larynx. Il suffit de développer votre plan ici sur la ligne médiane antérieure pour tirer la trachée vers le haut. Vous mettez - j’aime utiliser des sutures permanentes 2-0 Prolene, vous mettez 3 sutures : une sur la ligne médiane autour de la sous-muqueuse cricoïde, puis - autour de l’hyoïde, de la base de la langue et de l’arrière. Ensuite, vous mettez votre prochain à 8-10 mm de distance, comme ça. Laccourreye, qui a parlé de cela, a parlé de - maintenant vous avez le muscle crico-aryténoïdien postérieur qui tire sur l’aryténoïde et le balance vers l’arrière, donc ce qu’ils disent de faire, c’est d’essayer de recréer un T - je ne comprends pas cela, mais vous voulez prendre un point, comme un Vicryl, à travers le processus vocal et l’attacher au , euh - au cricoïde, pour que vous compreniez ceci. Vous obtenez un T là-bas, de sorte que lorsqu’il s’ouvre - parce que l’aryténoïde se balance sur une articulation comme celle-ci, donc ils veulent un peu d’apposition de cette façon. Donc, vous pouvez simplement coudre un petit point de là à là pour le tenir comme ça, parce qu’ils veulent que cela ressemble à un T. D’accord ? Alors, une fois que vous avez fait cela et que vous l’avez fermé, d’accord ? Et vous avez attaché vos sutures, et vous prenez vos sangles et vous cousez cela pour le couvrir, c’est tout ce que vous faites. Vous ne fermez rien d’autre, vous mettez un - vous mettez un Penrose et un bandage, et puis la dernière partie dont ils parlent est de prendre la muqueuse du sinus pyriforme et de la remettre en suspension en prenant - voyons voir - la voici. Donc, vous l’avez tiré vers le haut, et j’aimerais que vous preniez cette muqueuse du sinus pyriforme ici, puis que vous mettiez quelques points de suture ici, puis que vous la rapprochiez de l’autre côté pour en quelque sorte amener la paroi antérieure vers l’avant, d’accord ? La paroi antérieure du sinus pyriforme se déplace vers l’avant et recrée en quelque sorte ce à quoi cela ressemble. Ensuite, vous abaissez votre trachée, mettez un tour de cou et un Penrose, et c’est en gros tout. C’est clair? Comme de la boue ? Donc, euh, pour cette aryténopexie, vous n’essayez pas - c’est juste une suture de maintien, vous n’essayez pas de - connecter la muqueuse ensemble ? Non, non. En fait, nous ne le faisons pas, donc il ne sténose pas. Tout ce que vous essayez de faire, c’est de mettre un peu - juste un peu de tension vers l’avant, parce que vous avez coupé le processus vocal, et maintenant tout se replie en quelque sorte, n’est-ce pas ? Donc, vous voulez juste le garder juste un peu en avant, comme ça, juste un peu - c’est juste un point, comme ça. D’accord? Et puis cela sera tiré vers la base de la langue, comme ça. C’est votre conclusion. Vous y mettez quelques-uns de ces points de suture pour recréer vos sinus pyriformes, et c’est - vous avez terminé.