Wiederholung der Techniken der partiellen Laryngektomie und Demonstration der suprakrikoiden Laryngektomie mit Cricohyodoepiglottopexie (Kadaver)

KAPITEL 1

Heute werden wir uns einige konservierende Kehlkopfoperationen ansehen: supraglottische Laryngektomie, suprakrikoide Laryngektomie mit Cricohyodopexie oder - Cricohyodoepiglottopexie, das wäre also CHEP. Okay? Und sie adressieren spezifische Indikationen. Der erste Hinweis ist, dass Sie erstens sicher sein müssen, dass sie eine gute Lungenreserve haben. Okay? Manche Leute sagen, dass mehr als 60 ein Risiko ist, aber ich glaube wirklich, dass es eher pulmonal ist, wenn es nur um ihre Fähigkeit geht, sich funktionell zu rehabilitieren. Die externe supraglottische Laryngektomie ist - sie wurde für Tumoren entwickelt, die in den supraglottischen Kehlkopf isoliert sind, die den Kehlkopfventrikel nicht überschreiten und den glottischen Kehlkopf betreffen. Sie können den präepiglottischen Raum betreffen, sie können keine extralaryngeale Ausbreitung haben. Die supraglottische Laryngektomie - Sie können das Zungenbein einbeziehen und es erweitern, um einen Teil des Zungengrundes einzubeziehen, aber das Risiko einer Aspiration ist größer, wenn Sie das tun. Die suprakrikoide Laryngektomie wurde für supraglottische Tumoren entwickelt, die die Stimmritze überschreiten, oder glottische Tumoren, die sich bis zu einem Zentimeter in die Unterglottis nach anterior und nicht mehr als 5 mm nach hinten erstrecken, da das Gelenk viel höher ist, es sind etwa 3 mm - der Bogen befindet sich etwa 3 mm unter dem hinteren Teil des Rückenmarks posterior. Du musst in der Lage sein, das Cricoid zu speichern. In der Literatur steht, dass man ein Arytenoid einnehmen kann. Wenn das Arytenoid vom Tumor fixiert ist und Sie es platzen lassen und das Arytenoidgelenk sich nicht bewegt, weil es sich um einen Tumor handelt, ist das eine Kontraindikation, da Sie das Cricoid einnehmen müssten. Ich bin der Meinung, dass man den arytenoiden Knorpel überhaupt nicht nehmen sollte, weil das meiste, was man sieht, eine Schleimhautbeteiligung ist, so dass man den Knorpel selbst und das Gelenk erhalten kann, denn wenn man den Knorpel für einen Rand nehmen müsste, würde er wahrscheinlich im Gelenk sein. Sie müssen also wirklich sorgfältig abwägen, ob Sie die Schleimhaut im Stimmprozess einfach entfernen und das Arytenoid retten können, den Patienten wird es viel besser gehen. Der andere Punkt, an den man sich erinnern sollte, ist, warum dies möglicherweise sogar funktioniert, der größte Teil der - Hirano sprach darüber, dass der größte Teil der Stimmritze der membranöse Strang ist und die Atemwege vom Stimmfortsatz nach hinten zum interarytenoiden Bereich. Das ist also der Ort, an dem der größte Teil der Atmung stattfindet, so dass Sie die Schnüre nehmen können und immer noch einen anständigen Atemweg haben, da sich der größte Teil der Kehlkopf-Atemwege zwischen den Arytenoid-Knorpeln befindet. Okay? Das ist also eine kleine Variation, ich mag es wirklich nicht, auf beiden Seiten ein Arytenoid zu nehmen. Und es ist kontraindiziert, wenn tatsächlich in den Joint eingedrungen wird. Und das weißt du nur durch Abtasten. Also, Adam hat hier einen schönen Schnitt gemacht. Ich öffne es einfach und zeige die Anatomie für die supraglottische Laryngektomie, denn wenn ich das mache, wird es den Rest der Dissektion durcheinander bringen. Sobald Sie dies freigelegt haben, möchten Sie Folgendes tun: Wenn Sie können, möchten Sie in einem supraglottischen Verfahren das Zungenbein retten, wenn Sie können, und Sie können die Gurte etwa auf Höhe des Schilddrüsenknorpels, der oberen Grenze, teilen. Das machen Sie auch bei einer suprakrikoiden Laryngektomie. Wenn der Tumor gegen das hyoepiglottische Band anliegt, sollten Sie meiner Meinung nach das Zungenbein und ein wenig von der Zungenbasis als Rand für eine supraglottische Laryngektomie nehmen. Okay? Bei einem suprakrikoiden muss man in der Lage sein, das Zungenbein zu speichern, oder - es gibt einige aktuelle Berichte, in denen man es irgendwie verlängern kann, aber idealerweise möchte man es speichern. Sie möchten nicht, dass der präepiglottische Raum hoch oben signifikant involviert ist, weil Sie keinen Spielraum erzielen können, also ist es wirklich für niedrige und für Zungenbeintumoren, die die Stimmritze überschreiten, oder glottische Tumoren, die infraglottisch verlaufen. Die Kontraindikationen sind, Sie können es für einen T4a tun, aber wenn es durch den Schilddrüsenknorpel geht, können Sie es nicht tun. Wenn es extralaryngeal ist, kann man es nicht machen. Wenn es mehr als einen Zentimeter nach vorne ist, kannst du es nicht machen. Wenn es im Bereich der Interarytenoide ist, kann man es nicht tun. Die Lungenfunktion ist eine Kontraindikation, und die Fixierung des Zirkoarytenoidgelenks ist eine Kontraindikation. Sonst kann man sich ziemlich darauf einlassen. Okay?

KAPITEL 2

Was ich hier also tun werde, ist, ich werde einfach zuerst schneiden - lass uns einfach schneiden. Die Oberseite der Schilddrüse ist da. Ich durchtrenne hier nur das Omohyoid und die Thyrohyoideus-Muskeln. Und dann - willst du das einfach erhöhen, Russ? Heben wir es einfach an und belassen es auf dem - auf dem Zungenbein. Du willst niemals aufstehen und die suprahyoidalen Muskeln durchtrennen, denn wenn du das tust, wirst du das Zungenbein devaskularisieren. Also lassen wir es - da ist das Sterno, das Thyrohyoid. Okay. Lassen Sie uns das also auch aufteilen. Das Thyrohyoid. Passen Sie nur auf, dass Sie sich dort nicht den Nervus laryngeus superior einfangen. Denken Sie daran, dass der Nervus laryngeus superior tief in der oberen Schilddrüsenarterie liegt und in den Kehlkopf eintritt - wenn es das obere Füllhorn gibt und dort die Kerbe ist, tritt er einen Zentimeter vor und einen Zentimeter über der Kerbe ein, also wird er ungefähr dort in die Schilddrüsenmembran eintreten. Okay? Wenn Sie also nur auf der Schilddrüse bleiben, werden Sie sich das nicht verletzen.

KAPITEL 3

Wenn Sie also eine supraglottische Behandlung machen, haben Sie zu diesem Zeitpunkt eine Trache. Die Hauptsache ist, wo sich die vordere Kommissur befindet. Okay, bei einem Mann, wenn Sie - hier ist die Kerbe und hier ist die Unterseite - der Oberseite der Konikothyreosemembran. Wenn Sie bei einem Männchen auf halbem Weg zwischen dort und der Kerbe gehen, setzt die vordere Kommissur etwa in der Mitte oder einen Millimeter darüber ein, so dass Sie Ihren Schnitt darüber machen möchten, so wie bei einer supraglottischen. Okay? Bei einer Frau geht es etwa zwei Drittel höher, es ist ein bisschen höher. Was Sie nicht tun wollen, ist, zu tief zu gehen. Man kann immer mehr nehmen, aber wenn man das Broyles-Band mitnimmt, hat man die Operation irgendwie vermasselt, also - und der andere Trick ist, wenn man kann - bei größeren Kehlköpfen - das ist ein kleiner, aber bei größeren Kehlköpfen kann man tatsächlich eine Vertiefung spüren. Ich kann einen fühlen, genau dort. Und das ist bei einem Mann sehr ausgeprägt, und diese Vertiefung ist normalerweise dort, wo sich die vordere - die Spitze der vorderen Kommissursehne befindet. Und du kannst einfach sehen, es ist ungefähr genau dort, also - du würdest einen Schnitt wie diesen machen. Okay? Und dann - sobald Sie das getan haben, können Sie Ihre Wirrungen hier lösen, Sie können Ihren oberen neurovaskulären Knorpel auf beiden Seiten nehmen, Sie können schneiden - entweder nehmen Sie das Zungenbein, wenn Sie das Zungenbein nehmen, würde ich es an den Unterkiefer hängen, aber wenn Sie das Zungenbein retten können, schneiden Sie im Grunde genommen die Muskeln hier durch, die infrahyoidale Muskulatur. Bleiben Sie unter dem Knochen, kommen Sie in die Vallekel, ziehen Sie die Epiglottis nach unten, nehmen Sie die Vallekelschleimhaut, und Sie machen Ihre Schnitte seitlich und verbinden sich hier. Sobald Sie das nach vorne gebracht haben, können Sie sehen, wo - das zeige ich Ihnen später, aber Sie werden sehen, wo der Arytenoidknorpel ist, Sie schneiden direkt vor dem Arytenoid, und dann gelangen Sie in den hinteren Aspekt des Ventrikels und stecken Ihre Schere direkt in die Spitze des Ventrikels zur vorderen Kommissur auf der vom Tumor abgewandten Seite. Dann drehst du es einfach um und machst den Schnitt in die andere Richtung und du bist im Grunde fertig. Und dann resuspendiert man es einfach mit ein paar Prolene-Nähten submukosal, Zungenbein zur Schilddrüse. Sie können eine cricopharyngeale Myotomie durchführen. Ich habe das nicht oft gemacht, weil ich denke, dass Reflux signifikant ist, und die meisten Menschen, die ich gesehen habe, die supraglottische Tumoren bekommen, viele von ihnen sind wirklich übergewichtig und, wissen Sie, sie refluxen, also neige ich dazu, bei diesen Patienten keine Myotomie durchzuführen, aber das ist sehr umstritten. Gibt es Fragen zur suprakrikoiden Laryngektomie?

KAPITEL 4

Okay, man nimmt im Grunde den gesamten prä-epiglottischen Raum, also die Thyrohyoide-Membran bis hinunter zum Blattstiel, den falschen Schnüren, man nimmt die gesamte viereckige Membran und den periglottischen Raum nach oben, und dann nimmt man das hyoepiglottische Band, die Epiglottis, und lässt das Zungenbein übrig. Sie haben also das ganze Fett darin enthalten. Aber ich war immer nervös, wenn es darum ging, dies endoskopisch zu tun, da bei infrahyoidalen Tumoren der Tumor durch die Perforationen im Zungenbein geht und dann in die Epiglottis und dann in das präepiglottische Fett gelangt. Ich fühle mich nie wohl mit diesem Spielraum, aber das wird tatsächlich alles umfassen, und ich würde es tatsächlich vorziehen, dies bei einem Strahlenversagen zu tun, weil man weiß, dass man einen guten Spielraum hat, aber man weiß wirklich nicht, ob man präepiglottisches Fett endoskopisch drin lässt. Okay, also die suprakrikoide Laryngektomie mit Zirkohyodopexie ist im Grunde genommen für glottische Tumoren mit subglottischer Ausdehnung oder ein wenig supraglottischer Ausdehnung an den falschen Strängen konzipiert, weil man die falschen Stränge, die AE-Falten, reseziert, aber man behält die Epiglottis und per Definition den prä-epiglottischen Raum bei. Bei supraglottischen Tumoren, die die Stimmritze in der vorderen Kommissur überschreiten, müssen Sie eine suprakrikoide Laryngektomie mit Cricohyodopexie durchführen, und Sie nehmen die Epiglottis, weil Sie den präepiglottischen Raum reinigen müssen. Okay? In dieser Hinsicht sind sie also unterschiedlich. Wenn Sie einen suprakrikoiden Eingriff machen und die Epiglottis erhalten, machen Sie Ihren Schnitt - genau hier. Willst du das durchsummen oder durchbrechen, Russ? Sie bleiben also einfach oben auf dem Schilddrüsenknorpel und erhöhen sich dann. Also, wenn du einfach nur dort bleibst - ja. Und das tun wir auf beiden Seiten. Okay. So können Sie hier aufsteigen. Heben Sie das Perichondrium einfach etwas an. Auf diese Weise sind sie auch exponiert, um sich einer Laryngozele äußerlich zu nähern. Sie können diese Ala entfernen und die Laryngozele einfach auf diese Weise herausnehmen. Das ist ein externer Ansatz. Okay, dann wollen wir uns befreien - Sie können die Epiglottis hier fühlen, und das ist der Ort, an dem wir eintreten werden, genau hier, und dann die Epiglottis durchschneiden, bis wir die aryepiglottischen Falten sehen können. Die andere Sache, die wir früh machen, ist, dass wir einen Schnitt auf der Oberseite des Kricoides machen werden. Und wir werden dort einen Endotrachealtubus einsetzen. Mach weiter, ja. Und das ist der Ort, an dem Sie hinschauen möchten, stellen Sie sicher, dass Sie am unteren Ende der Konikothyreosemembran negativ sind. Wie weit möchten Sie diesen Spielraum haben, damit Sie sich wohl fühlen? Nun, wenn die - es ist angeblich mehr als einen Zentimeter kontraindiziert, oder? Wenn Sie also - wenn das - die Spitze des Ventrikels als die Spitze der Stimmritze angesehen wird und die durchschnittliche Breite eines Stimmbandes im mittleren Teil etwa 5 mm beträgt, sprechen Sie von etwa 5 mm, und Sie werden mindestens 5 mm der Thyrohyoide-Membran frei haben. Es gibt Berichte über - wenn es niedriger ist, haben Menschen den vorderen Teil des Krikoids genommen und im Grunde eine Hyodotracheopexie durchgeführt. Aber ich habe keine Erfahrung damit, ich weiß nicht, wie sie das machen. Hat jemand - hast du das gemacht? Aber sie haben es auf diese Weise erweitert. Jetzt hast du also deine Röhre da drin, okay? Sie möchten Ihre Würgeschlangen auf jeder Seite lösen und dabei darauf achten, dass Sie sich nicht verletzen - sehen Sie Ihren oberen Kehlkopfnerv genau dort? Sie wollen bis zum Gelenk vordringen, weil wir das Gelenk disartikulieren wollen. Mach weiter hier, denke ich. Ich habe noch einen weiten Weg vor mir. Lassen Sie mich das sehen. Mhm. In Ordnung. Sind wir schon da? Da ist der Bogen. Na bitte. Okay, wir müssen hier vorsichtig sein und beim medialen Aspekt bleiben, denn der Nerv wird direkt unter das Gelenk kommen. Es wird genau hier in den Kehlkopf eindringen. Also, hier wollen wir irgendwie subparachondrial bleiben und das Gelenk dort lösen. Okay? Na bitte. Also - sobald wir das haben - danke - geben wir den Joint frei. Das ist also das Cricothyreoid-Gelenk genau dort. Rechts? Der Nerv wird also da sein. Wenn wir es sezieren, sollten wir es sehen. Ich denke, wir bekommen genau hier einen Hinweis darauf. Hier beschrieb Crumley, dass er den Nerv fand und ihn intralaryngeal einhakte, wenn der Nerv hoch in einer Schilddrüse für eine Ansa durchtrennt wurde. Sie werden tatsächlich den Cricothyreose-Muskel teilen, das Gelenk finden, es abbauen und den Nerv darin finden. Er sagt, er habe Erfolg gehabt. Das habe ich noch nie gemacht. Das haben wir also kostenlos. Okay? Und dann machen wir das Gleiche mit der anderen Seite. Kannst du das überhaupt erreichen, Russ? Und dann befreien wir den Joint auch hier oben. Ich werde mir nicht so viele Sorgen um die Nerven machen, aber das ist es, was man im Grunde tut. Okay, jetzt haben wir das Kehlkopfgerüst frei. Wir kommen jetzt hier hoch und - versuchen, das Zungenbein zu erhalten. Okay? Hier ist also - da ist eine schöne Illustration des hyoepiglottischen Bandes. Und das ist prä-epiglottisches Fett. Das ist also eine Barriere für die Ausbreitung des Tumors dort, es sei denn, der Tumor ist riesig. Also werden wir versuchen, dies auf dem Untergrund zu entfernen. Zieh das. Und du ziehst es einfach hier runter. Also nehmen wir das alles ab. Es gibt Epiglottis. Sie sehen also Epiglottis genau dort. Ja. Das ist alles Epiglottis hier. Und dann wollen wir hier oben in das Vallecula einsteigen. Das ist das mediane hyoepiglottische Band dort. Okay, also - da haben wir es, da ist die Vallecula. Ich werde einfach mal reinschneiden. Okay, also - Sie können sehen, bekommen Sie einen Hauch von der Epiglottis. Okay? Wir werden das öffnen. Gibt es irgendwo einen gebogenen Mayo's? Danke. So, jetzt schauen wir uns die Epiglottis an, hier. Hast du einen Allis oder etwas, mit dem du ihn greifen kannst? Ein Kocher ist gut. Hier ist also die Epiglottis. Jetzt haben wir also im Grunde den prä-epiglottischen Raum umfasst. In Ordnung? Lassen Sie uns das entfernen. Wenn Sie sich den Sinus pyriformis hier ansehen, werden Sie hoffentlich einige sensorische Nerven sehen, die nach unten kommen. Sie sollten versuchen, diese zu erhalten, da diese an das Arytenoid gehen. Und sobald wir das haben, ist hier das präepiglottische Fett. Also machen wir diesen Schnitt einfach, um das präepiglottische Fett direkt entlang der Epiglottis zu entfernen. Das ist der entscheidende Schritt hier. Sie sehen hier - Sie werden hier sehen, das ist Keilknorpel hier. Rechts? Dies ist der Hornknorpel. Und das ist eigentlich der arytenoide Knorpel. Wenn man anfängt, schaut man oft, und wenn man diese Leute untersucht, sieht man einen Tumor auf dem Corniculat oder dem Keilknorpel, und das erste, was man denkt, ist, dass das Arytenoid beteiligt ist, obwohl es eigentlich nicht beteiligt ist. Sie müssen also sicher sein, dass es tatsächlich auf dem Arytenoid ist. Das Corniculate und die Keilschrift können Sie belanglos nehmen, also - was wir tun werden, ist - danke - es ist genau hier, also wenn Sie sehen können - Also werde ich einen Schnitt direkt im hinteren Teil der AE-Falte machen, okay? Denn das ist die viereckige Membran, die sich an den Arytenoidknorpel anheftet. Wo ist die Stimmritze, hier? Da ist es. Hier können Sie sehen, dass dies die Rückseite der Spitze des Ventrikels ist. Also werde ich diesen Schnitt ganz hinten am Scheitelpunkt machen, auf diese Weise. Okay? Und dann werde ich das alles nehmen. Okay, Sie können sehen... Fast geschafft. Da ist der - der Schilddrüsenknorpel ist hier. Okay, hier ist die pyriforme Schleimhaut, und wir werden so viel wie möglich davon retten. Bis hinunter zum Scheitelpunkt. Jetzt können Sie sehen, da ist die mediale Wand. Das ist hier Keil- und Hornknorpel. Während wir hier hinschauen, ist da die Spitze des Ventrikels, genau dort. Okay? Sieht das jeder auch? Das ist also die wahre Schnur. Okay? Jetzt werden wir also das eigentliche Band und den Stimmprozess bis hin zum Frikoid durchtrennen. Okay? Da ist also die Spitze - wo ist die Spitze des Cricoids, hier? Jetzt sollten wir in der Lage sein, einen Schnitt quer zu machen - wir sollten in der Lage sein, unsere Schnitte hier zu verbinden. Da ist der Joint. Jetzt haben wir es also geöffnet. Jetzt machen wir diesen Schnitt genau entlang der Oberseite des Cricoids, was wir gemacht haben. Jetzt haben wir den Kehlkopf geöffnet. Sie können also sehen - da ist der Knorpel. Okay? Wir haben den Gesangsprozess gekürzt. In Ordnung? Nun, hier ist die andere ventrikuläre Spitze, genau dort. Das ist also der - das ist - Keilknorpel, er ist getrennt. Das ist hier ein Füllhorn, und das Arytenoid ist eigentlich dieser Knorpel hier. Es ist genau da. So lagen diese 2 Knorpel obendrauf. Okay? Also, was wir hier noch einmal machen wollen - das ist eine viereckige Membran, also wollen wir genau hier schneiden, okay? Zur Rückseite der Spitze des Ventrikels. Genau da. Dann werden wir den Gesangsprozess abschneiden. Das ist die Schnur. Okay? Runter zum Cricoid. Verbinden Sie einfach im Grunde diese Punkte. Und dann kommt gleich der Joint hoch. Wir haben das getrennt? ja. Nicht ganz. Mal sehen. Nochmals, das ist also - das ist die Seitenwand von pyriform, richtig? Hätte das Ganze nur ein bisschen besser befreien sollen. Okay, los geht's. Und das ist im Grunde zusammengebrochen, also haben wir jetzt nur diesen Schnitt hier. Kannst du den Schnitt bekommen, Russ? Ich muss es hochhalten. Es ist einfach dieser Schnitt genau dort. Wir schneiden also nur die hintere Kante des Conus elasticus-Ansatzes am Cricoid ab. Das ist also Ihr Tumor. Du kannst also sehen, dass du die ganze Epiglottis hast. Sie haben eine schöne Illustration der Kehlkopfventrikel. Da ist der Blattstiel. Das sind deine wahren Schnüre, dein periglottischer Raum, und dein prä-epiglottischer Raum wurde entfernt, okay? So, das war's. Wenn wir eine Cricohyodopexie machen würden, wären wir hier eingestiegen und hätten genau hier den Schnitt gemacht. Und das wäre für einen subglottischen Tumor übrig geblieben. Wie können Sie das Problem beheben?

KAPITEL 5

Rufen Sie Dr. Puscas an? Rufen Sie Dr. Puscas an. Hier haben wir das Zungenbein. Sie möchten den Kehlkopf freigeben. Entwickeln Sie einfach Ihre Ebene hier in der vorderen Mittellinie, um die Luftröhre nach oben zu ziehen. Sie legen - ich verwende gerne 2-0 permanente Prolene-Nähte, Sie legen 3 Nähte: eine in der Mittellinie um das Krikoid submukosal und dann - um das Zungenbein, den Zungenansatz und den Rücken. Dann stellen Sie Ihren nächsten in einem Abstand von 8-10 mm auf, so. Laccourreye, der darüber gesprochen hat, hat darüber gesprochen - jetzt hast du den hinteren Cricoarytenoid-Muskel, der am Arytenoid zieht und es zurückwiegt, also was sie sagen, ist, zu versuchen, ein T nachzubilden - ich verstehe das nicht, aber du willst einen Stich nehmen, wie ein Vicryl, durch den Stimmprozess und ihn an den heften, Ähm - zum Cricoid, damit du das bekommst. Sie erhalten dort ein T, so dass, wenn es sich öffnet - weil das Arytenoid auf einem Gelenk wie diesem schaukelt, also wollen sie ein wenig auf diese Weise appositionieren. Du kannst also einfach einen kleinen Stich von dort nach dort nähen, um es so zu halten, denn sie wollen, dass es wie ein T aussieht. Wenn Sie das also getan und das geschlossen haben, okay? Und du hast deine Nähte gebunden, und du nimmst deine Träger und nähst sie, um sie zu bedecken, das ist alles, was du tust. Man schließt nichts anderes, man legt eine - man legt eine Penrose und einen Wrap hinein, und dann ist der letzte Teil, über den sie sprechen, die pyriforme Sinusschleimhaut zu nehmen und sie wieder zu suspendieren, indem man - mal sehen - hier ist sie. Sie haben das also hochgezogen, und ich möchte, dass Sie diese pyriforme Sinusschleimhaut hier nehmen und dann hier ein paar Stiche setzen und sie dann wieder auf die andere Seite annähern, um die Vorderwand nach vorne zu bringen, okay? Die Vorderwand des Sinus pyriformis rückt nach vorne und stellt irgendwie wieder her, wie das aussieht. Dann senkt man die Luftröhre, legt einen Halswickel und eine Penrose an, und das war's im Grunde. Ist das klar? Als Schlamm? Also, für diese Arytenopexie, versuchen Sie nicht - es ist nur eine Haltenaht, Sie versuchen nicht - die Schleimhaut miteinander zu verbinden? Nein, nein. Wir tun es eigentlich nicht, damit es nicht stenosiert. Alles, was du versuchst, ist, ein wenig Vorwärtsspannung zu erzeugen, weil du den Gesangsprozess abgeschnitten hast und jetzt alles irgendwie zurückklappt, oder? Du willst es also nur ein bisschen nach vorne halten, so, nur ein bisschen - das ist nur ein Stich, so. Okay? Und dann wird es bis zum Zungenansatz hochgezogen, so. Das ist dein Abschluss. Sie setzen ein paar dieser Stiche dorthin, um Ihre pyriformen Nebenhöhlen wiederherzustellen, und das ist - Sie sind fertig.