Parsiyel Larenjektomi Tekniklerinin Gözden Geçirilmesi ve Krikohyodoepiglottopeksi (Kadavra) ile Suprakrikoid Larenjektominin Gösterilmesi

Kökleri 19. yüzyılın başlarına kadar uzanan parsiyel larenjektomi, zaman içinde glottik ve supraglottik maligniteleri olan seçkin bir hasta grubu için alternatif bir operatif yaklaşım olarak gelişmiştir. Amaç, kalıcı bir trakeostomi yapmadan konuşmayı ve yutmayı korumaktı. Açık supraglottik larenjektomi ve suprakrikoid parsiyel larenjektomi gibi çeşitli tekniklerin geliştirilmesi, bu alanda önemli kilometre taşları olmuş ve total larenjektomi ile ilişkili morbiditeyi önemli ölçüde azaltmıştır. ¹

Bu videoda Duke Üniversitesi'nde düzenlenen kadavra diseksiyon kursu kapsamında parsiyel larenjektomi teknikleri gösterilmiştir. Bu videonun ilk bölümü, iki tür gırtlak ameliyatını açıklamaya odaklanmaktadır: supraglottik larenjektomi ve krikohyodopeksi ile suprakrikoid larenjektomi veya krikohyodoepiglottopeksi (CHEP).

Bu ameliyatlar gırtlağın işlevselliğini korumayı amaçlasa da, bunların yapılması ses, yutma ve hava yolu korumasını etkileyebilir. Uygun hastaların seçimi kritiktir, çünkü kronik aspirasyon, temel pulmoner fonksiyonu sigara, yaş ve komorbiditelerden etkilenen bireyler için pulmoner komplikasyonlara neden olabilir. ² Aynı şekilde, hastanın solunum aktivitelerine etkili bir şekilde katılma yeteneğini vurgulayarak pulmoner fonksiyonu değerlendirmek de önemlidir. Akciğer fonksiyonundaki çeşitli değişiklikler postlarenjektomi durumunu karakterize eder. Akciğer fonksiyonunun güvenilir bir tahmini, postoperatif komplikasyonları önlemek için larenjektomide etkili olabilir. ³

Videoda gösterildiği gibi, diseksiyon prosedüründe ilk adım, tiroid kıkırdağının tepesinde bir kesi yapmayı içerir. Daha sonra, omohyoid ve tirohyoid kasları dikkatlice kesilir. Diseksiyonu kolaylaştırmak için doku yükseltilir ve suprahyoid kaslara yapılan kesilerden kaçınarak hyoid kemiğin korunmasını sağlar. Suprahyoid kasların kesilmesinin hyoid yapının devaskülarizasyonuna yol açabileceği vurgulanmaktadır. Daha sonra, tirohyoid kas bölünür ve superior laringeal sinire zarar vermekten kaçınmaya dikkat edilir. İstenmeyen sinir yaralanması, faringeal duyarlılığı azaltabilir ve öksürük refleksinin kaybına neden olabilir. ^4,5

Videoda supraglottik larenjektomi hakkında bir açıklama sunulmaktadır. Konvansiyonel açık supraglottik larenjektomi, laringeal ventrikülün ötesine uzanmadan veya glottik larenksi etkilemeden supraglottis ile sınırlı tümörleri çıkarmak için tasarlanmıştır. Supraglotik larenjektomi sırasında, hyoid kemiği dahil etmek ve prosedürü dil tabanının bazı kısımlarını içerecek şekilde genişletmek mümkündür. Bununla birlikte, bu uzantının ameliyat sonrası aspirasyon riskini artırdığına dikkat etmek önemlidir. Supraglottik kanser, primer glottik tümörlere kıyasla farklı davranış gösterir. Supraglotis'in glottis ile karşılaştırıldığında farklı embriyolojik kökeni nedeniyle, uzun bir süre supraglottik kanserlerin sadece supraglotisi etkilediğine inanılıyordu. Bu kanıtlanmadı. ⁶ Supraglottik kanserler tipik olarak, paraglottik alana veya ventriküler mukozaya yayılabilecekleri daha sonraki aşamalara kadar supraglottis ile sınırlı kalır, bu da supraglottisin ötesine uzanmalarına ve vokal kord fiksasyonuna neden olmalarına izin verir. Bu tür malignitelerin büyük çoğunluğu sınırları içeri itmekten ziyade itme eğilimi gösterir ve bu da dar rezeksiyon sınırlarının kullanımını kolaylaştırır. Supraglotik larenjektomi yapılırken, her cinsiyete özgü anatomik işaretleri kullanarak anterior komissürü tanımlamak çok önemlidir. Erkeklerde kesi, çentik ile krikotiroid zarının tepesi arasındaki orta noktanın üzerinde yapılırken, kadınlarda yolun yaklaşık üçte ikisi kadar yapılır. Broyles ligamenti ile ilgili komplikasyonları önlemek için çok fazla inmeyi önlemek için önlemler alınır. Aşağıdaki adımlar, büzücülerin çıkarılmasını, nörovasküler kıkırdağın kontrol edilmesini ve hyoid'i korumak için kesiler yapılmasını içerir. Daha sonra hyoidden tiroide kadar submukozal olarak birkaç Prolene sütür ile yeniden süspanse edilir. Ek olarak, krikofaringeal miyotomi olasılığı tartışılmaktadır, ancak reflü ile ilgili endişeler nedeniyle uygulaması hala tartışılmaktadır. Bu ameliyatın önemli bir kontrendikasyonu, lezyonların glottik seviyeye kadar uzamasıdır, çünkü yaklaşım bunların düzgün bir şekilde ele alınmasına izin vermez. Anterior komissürden 5 mm'lik bir mesafede bulunan lezyonlar, supraglottik larenjektomi yapmak için kontrendikasyon olarak kabul edilir.

Sonraki bölümde, seçilmiş hastalarda glottik kanser tedavisi için yatay bir parsiyel larenjektomi operasyonu olan krikohyoidoepiglottopeksi ile suprakrikoid parsiyel larenjektomi (SCPL-CHEP) üzerinde durulmaktadır. Ameliyat, hem gerçek hem de yanlış ses tellerinin, her iki paraglottik boşluğun, epiglotun yaprak sapının ve tiroid kıkırdağının çıkarılmasını içerir. SCPL, glottise yayılan supraglottik tümörler veya anterior olarak subglottik bölgeye 1 cm'ye kadar çıkıntı yapan glottik tümörler için uyarlanmıştır ve eklemin yüksek pozisyonu nedeniyle posteriorda 5 mm'lik bir sınırlama vardır, kordun arka kısmının yaklaşık 3 mm altında yer alır. Krikoidin korunması çok önemlidir ve literatür, eklemin işlevsel kalması koşuluyla bir aritenoidin eksize edilme olasılığını önermektedir. CHEP, krikoidin hyoide ve epiglottis kalıntısına dikilmesiyle gerçekleştirilen rekonstrüksiyonu ifade eder. Aritenoid fiksasyonuna neden olan veya posterior komissürü invaze eden glottik tümörler SCPL-CHEP'e uygun değildir.

Supraglotik karsinomun glottik yayılımında diğer açık parsiyel cerrahi alternatif krikohyoidopeksi ile birlikte suprakrikoid larenjektomidir (SCPL-CHP). Tüm epiglotis ve preepiglottik boşluğu ortadan kaldıran daha kapsamlı bir rezeksiyon içermesine rağmen, CHEP ile karşılaştırılabilir. Bu yapıları birbirine karşı konumlandırmak için dikiş teknikleri kullanan rekonstrüksiyonun gerçekleştirilebilmesi için krikoid kıkırdak ve hyoid kemiğin korunması gerekir. Laccourreye ve arkadaşları tarafından bildirildiği gibi SCPL-CHP, özellikle dikkatle seçilmiş T2 ve T3 evre vakalarda, 68 hastada lokal nüks olmaksızın yüksek tümör kontrol oranları göstermiştir. Preepiglottik invazyonu olan hastalar için 19 hastada% 94 lokal kontrol oranı gözlenmiştir. Benzer şekilde, krikohyoidopeksi ile birlikte suprakrikoid larenjektomi ile tedavi edilen supraglottik kanser için Chevalier ve arkadaşları tarafından lokal kontrol için kayda değer sonuçlar (%3.3 nüks) bildirilmiştir. Prosedür, paraglottik boşluklar gibi tümör yayılımının potansiyel yollarını ele alarak seçilmiş vakalarda başarılı olduğunu kanıtlamaktadır. Bununla birlikte, fonksiyonel sonuçlar açısından geçici disfaji ve trakeostomi ortaya çıkabilir. ⁶

Hem supraglottik hem de suprakrikoid larenjektomiler için, hyoidi korumak için çaba sarf edilir. Supraglottik larenjektomide hyoidi ve dil tabanının bir kısmını marj olarak çıkarma kararı, tümörün hyoepiglottik ligament'e yakınlığına bağlıdır. Suprakrikoid larenjektomi durumunda, hyoid'i kurtarma yeteneği çok önemlidir ve herhangi bir uzantıya dikkatli bir şekilde yaklaşılmalıdır. Kontrendikasyonlar arasında tiroid kıkırdağı boyunca uzanan, ekstralaringeal yayılım, 1 cm'den fazla ön uzantı, interaritenoid alanın tutulumu, pulmoner fonksiyondan ödün verme ve krikoaritenoid eklemin fiksasyonu ile T4a tümörleri bulunur.

Videonun son kısmı, tümör eksizyonunu takiben fiksasyon sürecini detaylandırıyor. Başlangıçta gırtlak serbest bırakılır ve trakeayı yukarı çekmek için ön orta hatta bir düzlem geliştirilir. Fiksasyon için iki adet 2-0 Prolene kalıcı sütür kullanılır; Birincisi orta hattaki krikoidin etrafına submukozal, ikincisi ise hyoid, dil tabanı ve sırt çevresine yerleştirilir. Daha sonra, gırtlağı istenen pozisyonda sabitleyerek 8-10 mm aralıklarla ek dikişler yerleştirilir. Vokal işlem boyunca krikoide ek bir dikiş kullanılır ve T şeklinde bir konfigürasyon oluşturulur. Bu manevra, aritenoidin hareketine karşı koymayı ve dengeleyici bir etki sağlamayı amaçlamaktadır. Son adım, piriform sinüs mukozasının bir tarafa birkaç dikiş yerleştirilerek yükseltilmesini ve diğer tarafa yeniden yaklaştırılmasını içerir. Bu, piriform sinüsün ön duvarını öne çıkarmaya yardımcı olur ve görünümünü yeniden oluşturur. Bundan sonra soluk borusu indirilir ve cerrahi pansuman ve Penrose dren uygulanır.

Supraglottik larenjektomi, SCPL-CHEP ve SCPL-CHP, total larenjektomiye (TL) pratik alternatifler sunar. Bu organ koruma cerrahi teknikleri, geleneksel endikasyonları aşan laringeal lezyonlar için yararlıdır. Bu video, uygulayıcının içgörüleri eşliğinde bir kadavra üzerinde bu cerrahi süreçlerin kapsamlı bir gösterimini sağlayan değerli bir kaynak görevi görmektedir. Bu sunum, tıp uzmanları için pratik bir rehber sağlayarak, bu gelişmiş prosedürlerdeki anlayışı ve yeterliliği geliştirir.