Revisão das Técnicas de Laringectomia Parcial e Demonstração da Laringectomia Supracricóide com Crico-hioepiglottopexia (Cadáver)

A laringectomia parcial, com suas raízes remontando ao início do século 19, evoluiu ao longo do tempo como uma abordagem cirúrgica alternativa para um grupo seleto de pacientes com neoplasias glóticas e supraglóticas. O objetivo era preservar a fala e a deglutição sem se comprometer com uma traqueostomia permanente. O desenvolvimento de várias técnicas, como a laringectomia supraglótica aberta e a laringectomia parcial supracricoide, marcou marcos significativos nesse campo, reduzindo significativamente a morbidade associada à laringectomia total. ¹

Neste vídeo, no contexto de um curso de dissecção de cadáveres realizado na Duke University, são demonstradas as técnicas de laringectomia parcial. O segmento inicial deste vídeo se concentra em explicar os dois tipos de cirurgias laríngeas: laringectomia supraglótica e laringectomia supracricóide com crico-hiodopexia ou crico-hiodoepiglotopexia (CHEP).

Embora essas cirurgias tenham como objetivo preservar a funcionalidade da laringe, realizá-las pode afetar a voz, a deglutição e a proteção das vias aéreas. A escolha de pacientes elegíveis é fundamental porque a aspiração crônica pode resultar em complicações pulmonares para indivíduos cuja função pulmonar basal é afetada pelo tabagismo, idade e comorbidades. ² Da mesma forma, é essencial avaliar a função pulmonar, enfatizando a capacidade do paciente de se envolver efetivamente em atividades respiratórias. Várias alterações na função pulmonar caracterizam o estado pós-laringectomia. Uma estimativa confiável da função pulmonar pode ser fundamental na laringectomia para prevenir complicações pós-operatórias. ³

Como mostrado no vídeo, no procedimento de dissecção, a etapa inicial envolve fazer uma incisão na parte superior da cartilagem tireoide. Posteriormente, os músculos omo-hióideo e tireo-hióideo são cuidadosamente cortados. Para facilitar a dissecção, o tecido é elevado, garantindo a preservação do osso hióide, evitando incisões nos músculos supra-hióideos. Ressalta-se que o corte dos músculos supra-hióideos pode levar à desvascularização da estrutura hioide. Posteriormente, o músculo tireo-hióideo é dividido, com atenção para evitar danos ao nervo laríngeo superior. A lesão nervosa não intencional pode reduzir a sensibilidade faríngea e levar à perda do reflexo da tosse. ^4,5

O vídeo fornece uma explicação sobre a laringectomia supraglótica. A laringectomia supraglótica aberta convencional tem como objetivo remover tumores limitados à supraglote sem extensão além do ventrículo laríngeo ou acometendo a laringe glótica. Durante a laringectomia supraglótica, é possível incluir o osso hióide e estender o procedimento para envolver partes da base da língua. No entanto, é essencial observar que essa extensão aumenta o risco de aspiração pós-operatória. O câncer supraglótico exibe comportamento distinto em comparação com os tumores glóticos primários. Devido à origem embriológica distinta da supraglote em comparação com a glote, acreditava-se por muito tempo que os cânceres supraglóticos afetam apenas a supraglote. Isso foi refutado. ⁶ Os cânceres supraglóticos geralmente permanecem confinados à supraglote até estágios posteriores, quando podem se espalhar para a área paraglótica ou mucosa ventricular, permitindo que se estendam além da supraglote e causem fixação das cordas vocais. A maioria dessas neoplasias malignas exibe fronteiras de empurrão em vez de infiltração, o que facilita o uso de margens estreitas de ressecção. Ao realizar uma laringectomia supraglótica, é crucial identificar a comissura anterior usando pontos anatômicos específicos para cada sexo. Para os homens, a incisão é realizada acima do ponto médio entre o entalhe e o topo da membrana cricotireóidea, enquanto para as mulheres, é feita aproximadamente dois terços do caminho para cima. São tomadas precauções para evitar descer muito para evitar complicações com o ligamento de Broyles. As etapas a seguir incluem a remoção de constritores, o controle da cartilagem neurovascular e a realização de incisões para preservar o hióide. Em seguida, é ressuspenso com várias suturas de Prolene submucosalmente, do hióide à tireoide. Além disso, discute-se a possibilidade de miotomia cricofaríngea, embora sua aplicação ainda seja debatida devido a preocupações com o refluxo. Uma contraindicação importante para esta cirurgia é a extensão das lesões ao nível glótico, pois a abordagem não permite abordá-las adequadamente. Lesões localizadas a uma distância de 5 mm da comissura anterior são consideradas contraindicações para a realização de laringectomias supraglóticas.

O próximo capítulo enfoca a laringectomia parcial supracricóide com crico-hioidoepiglottopexia (SCPL-CHEP), uma operação de laringectomia parcial horizontal para o tratamento do câncer glótico em pacientes selecionados. A operação envolve a remoção das cordas vocais verdadeiras e falsas, ambos os espaços paraglóticos, o pecíolo da epiglote e a cartilagem tireoide. O LCSP é adaptado para tumores supraglóticos que se espalham para a glote ou tumores glóticos projetando-se até 1 cm na região subglótica anteriormente, com limitação de 5 mm posteriormente devido à posição elevada da articulação, situada aproximadamente 3 mm abaixo da parte posterior do fascículo. A preservação do cricoide é crucial, e a literatura sugere a possibilidade de excisão de uma aritenóide, desde que a articulação permaneça funcional. O CHEP refere-se à reconstrução realizada pela sutura do cricoide ao hióide e ao remanescente da epiglote. Tumores glóticos que causam fixação aritenóide ou invadem a comissura posterior não são passíveis de SCPL-CHEP.

A outra alternativa cirúrgica parcial aberta para extensão glótica do carcinoma supraglótico é a laringectomia supracricóide com crico-hioidopexia (SCPL-CHP). Embora envolva uma ressecção mais completa que remove toda a epiglote e o espaço pré-epiglótico, é comparável ao CHEP. A cartilagem cricoide e o osso hióide devem ser preservados para realizar a reconstrução, que utiliza técnicas de sutura para posicionar essas estruturas umas contra as outras. SCPL-CHP, conforme relatado por Laccourreye et al, demonstrou altas taxas de controle tumoral sem recorrência local em 68 pacientes, particularmente em casos cuidadosamente selecionados em estágios T2 e T3. Para pacientes com invasão pré-epiglótica, uma taxa de controle local de 94% foi observada em 19 pacientes. Da mesma forma, resultados notáveis para controle local (3,3% de recorrência) foram relatados por Chevalier et al para câncer supraglótico tratado com laringectomia supracricóide com crico-hioidopexia. O procedimento é bem-sucedido em casos selecionados, abordando possíveis vias de disseminação do tumor, como espaços paraglóticos. No entanto, disfagia temporária e traqueostomia podem ocorrer em termos de resultados funcionais. ⁶

Para laringectomias supraglóticas e supracricoides, são feitos esforços para preservar o hióide. A decisão de extirpar o hióide e uma porção da base da língua como margem em uma laringectomia supraglótica depende da proximidade do tumor com o ligamento hioepiglótico. No caso da laringectomia supracricoide, a capacidade de salvar o hioide é fundamental, e qualquer extensão deve ser abordada com cautela. As contraindicações incluem tumores T4a que se estendem pela cartilagem tireoide, com disseminação extralaríngea, extensão anterior além de 1 cm, envolvimento da área interaritenóidea, comprometimento da função pulmonar e com fixação da articulação cricoaritenóidea.

A parte final do vídeo detalha o processo de fixação após a excisão do tumor. Inicialmente, a laringe é liberada e um plano é desenvolvido na linha média anterior para puxar a traqueia para cima. Duas suturas permanentes de Prolene 2-0 são utilizadas para fixação; o primeiro é colocado submucosalmente ao redor do cricóide na linha média e o segundo é colocado ao redor do hióide, base da língua e dorso. Posteriormente, suturas adicionais são colocadas de 8 a 10 mm de distância, prendendo a laringe na posição desejada. Um ponto adicional ao cricóide é empregado através do processo vocal, criando uma configuração em forma de T. Essa manobra visa opor o movimento da aritenóide, proporcionando um efeito estabilizador. A etapa final envolve elevar a mucosa do seio piriforme, colocando alguns pontos de um lado e aproximando-a novamente do outro lado. Isso ajuda a trazer a parede anterior do seio piriforme para frente e recria sua aparência. Em seguida, a traqueia é abaixada e um curativo cirúrgico e dreno de Penrose são aplicados.

A laringectomia supraglótica, a SCPL-CHEP e a SCPL-CHP oferecem alternativas práticas à laringectomia total (LT). Essas técnicas cirúrgicas de preservação de órgãos são úteis para lesões laríngeas que sobreviveram às indicações tradicionais. Este vídeo serve como um recurso valioso, fornecendo uma demonstração abrangente desses processos cirúrgicos em um cadáver, acompanhada por insights do médico. Esta apresentação aumenta a compreensão e a proficiência nesses procedimentos avançados, fornecendo um guia prático para profissionais médicos.