부분 후두 절제술 기술 검토 및 Cricohyodoepiglottopexy를 사용한 Supracricoid 후두 절제술의 시연(Cadaver)

부분 후두 절제술은 19세기 초로 거슬러 올라가는 뿌리를 가지고 있으며, 시간이 지남에 따라 성문쇄 및 성문상 악성 종양이 있는 선별된 환자 그룹을 위한 대체 수술 접근법으로 발전해 왔습니다. 목표는 영구적인 기관절개술을 받지 않고 언어와 삼킴을 보존하는 것이었습니다. 개복 후두 절제술 및 상부 후두 부분 후두 절제술과 같은 다양한 기술의 개발은 이 분야에서 중요한 이정표를 세웠으며 전체 후두 절제술과 관련된 이환율을 크게 줄였습니다. ¹ 개

이 비디오에서는 Duke University에서 개최된 사체 해부 과정의 맥락에서 부분 후두 절제술 기술을 시연합니다. 이 비디오의 첫 부분은 두 가지 유형의 후두 수술, 즉 후두 절제술과 크리코효모 후두 절제술 또는 크리코백혈구이그로토픽시(CHEP)를 설명하는 데 중점을 둡니다.

이러한 수술은 후두의 기능을 보존하는 것을 목표로 하지만 수술을 수행하면 음성, 삼킴 및 기도 보호에 영향을 미칠 수 있습니다. 만성 흡인은 흡연, 연령 및 동반 질환에 의해 기본 폐 기능이 영향을 받는 개인에게 폐 합병증을 초래할 수 있기 때문에 적격 환자를 선택하는 것이 중요합니다. ² 폐 기능을 평가하는 것도 마찬가지로 필수적이며, 호흡 활동을 효과적으로 수행할 수 있는 환자의 능력을 강조합니다. 폐 기능의 몇 가지 변화가 후두 절제술 후 상태를 특징짓습니다. 폐 기능에 대한 신뢰할 수 있는 추정치는 수술 후 합병증을 예방하기 위해 후두 절제술에 도움이 될 수 있습니다. ³ 개

비디오에서 볼 수 있듯이 박리 절차에서 첫 번째 단계는 갑상선 연골 상단을 절개하는 것입니다. 그 후, 오모히오이드 근육과 갑상선 근육을 조심스럽게 절단합니다. 박리를 용이하게 하기 위해 조직을 들어 올려 설골 상근으로의 절개를 피함으로써 설골의 보존을 보장합니다. 설골 상근을 절단하면 설골 구조의 파괴화로 이어질 수 있다는 점이 강조됩니다. 그 후, 갑상선 근육이 나뉘어지며 상부 후두 신경이 손상되지 않도록 주의를 기울입니다. 의도하지 않은 신경 손상은 인두 민감도를 감소시키고 기침 반사 능력을 상실하게 할 수 있습니다. ^4,5호

이 비디오는 후두상절제술에 대한 설명을 제공합니다. 기존의 개복 후두 후두 절제술은 후두 심실을 넘어 확장되거나 성문 후두에 영향을 미치지 않고 성문상에 국한된 종양을 제거하기 위한 것입니다. 후두상절제술 중에는 설골을 포함하고 혀 기저부의 일부를 포함하도록 절차를 확장할 수 있습니다. 그러나 이러한 확장은 수술 후 흡인의 위험을 높인다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. Supraglottic 암은 원발성 성문 종양에 비해 뚜렷한 행동을 보입니다. 성문에 비해 성문(supraglottis)의 뚜렷한 발생학적 기원으로 인해, 성문(supraglottic) 암은 성문(supraglottis)에만 영향을 미친다고 오랫동안 일반적으로 믿어져 왔다. 이것은 반증되었습니다. ⁶ 성대암은 일반적으로 말기까지 성문상에 국한되어 있다가 말기 후 성문하 영역이나 심실 점막으로 전이되어 성성검을 넘어 성대 고정을 유발할 수 있습니다. 이러한 악성 종양의 대다수는 경계에 침투하기보다는 밀어내는 경향을 보이며, 이는 좁은 절제 여백의 사용을 용이하게 합니다. 후두상절제술을 시행할 때는 각 성별에 특정한 해부학적 표지를 사용하여 전두절제술을 확인하는 것이 중요합니다. 남성의 경우 갑상선막의 노치와 상단 사이의 중간 지점 위에서 절개하는 반면, 여성의 경우 약 2/3 지점에서 절개합니다. Broyles의 인대에 대한 합병증을 예방하기 위해 너무 멀리 내려가지 않도록 예방 조치를 취합니다. 다음 단계에는 수축근 제거, 신경 혈관 연골 조절, 설골을 보존하기 위한 절개 등이 포함됩니다. 그런 다음 설골에서 갑상선까지 점막하로 여러 Prolene 봉합사로 재현탁됩니다. 또한 cricopharyngeal myotomy의 가능성에 대해 논의되고 있지만 역류에 대한 우려로 인해 그 적용에 대해서는 여전히 논쟁이 있습니다. 이 수술의 중요한 금기 사항은 병변을 성문 수준까지 확장하는 것인데, 이 접근법은 병변을 적절하게 해결할 수 없기 때문입니다. 전방 후두에서 5mm 이내에 위치한 병변은 후두상절제술을 수행하기 위한 금기 사항으로 간주됩니다.

다음 장에서는 선별된 환자에서 성문암 관리를 위한 수평 부분 후두 절제술인 SCPL-CHEP(supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy)에 초점을 맞춥니다. 이 수술은 진성 성대와 거짓 성대, 성문 주위 공간, 후두개의 잎자루, 갑상선 연골을 모두 제거하는 것을 포함합니다. SCPL은 성문으로 전이된 성문하 종양 또는 성문하 영역으로 전방으로 최대 1cm까지 돌출된 성문 종양에 맞게 조정되며, 탯줄의 후방 부분에서 약 3mm 아래에 위치한 관절의 높은 위치로 인해 후방으로 5mm로 제한됩니다. 크리코이드의 보존은 매우 중요하며, 문헌은 관절이 기능을 유지하는 한 하나의 아리테노이드를 절제할 수 있음을 시사합니다. CHEP는 cricoids를 설골과 epiglottis의 잔해에 봉합하여 수행되는 재건을 말합니다. 아리테노이드 고정을 유발하거나 후방 commissure를 침범하는 성문종양은 SCPL-CHEP에 항성할 수 없습니다.

성문상암의 성문 확장을 위한 또 다른 개방 부분 수술 대안은 크리코설골 후두 절제술(SCPL-CHP)입니다. 후두개(epiglottis) 전체와 표창구(preepiglottic) 공간을 제거하는 보다 철저한 절제술이 필요하지만 CHEP와 비슷합니다. 재건술을 위해서는 백골(cricoid cartilage)과 설골(hyoid bone)을 보존해야 하며, 봉합 기술을 사용하여 이러한 구조를 서로 대조하는 위치에 놓습니다. SCPL-CHP는 Laccourreye 등이 보고한 바와 같이 68명의 환자에서 국소 재발이 없는 높은 종양 통제율을 보였으며, 특히 신중하게 선택된 T2 및 T3 병기 환자에서 그러하였다. 전지방혈증 침습 환자의 경우 19명의 환자에서 94%의 국소 대조군이 관찰되었습니다. 이와 유사하게, 슈발리에(Chevalier) 등은 크리코설골 후두 절제술과 크리코설골 후두 절제술로 관리된 후두암에 대해 국소 대조군(3.3% 재발률)에 대한 주목할 만한 결과를 보고했다. 이 시술은 주위 성문 공간(paragllottic space)과 같은 종양 확산의 잠재적 경로를 해결함으로써 선택된 사례에서 성공적인 것으로 입증되었습니다. 그러나 일시적인 삼킴곤란과 기관절개술은 기능적 결과 측면에서 발생할 수 있습니다. ⁶ 개

supraglottic 및 supracricoid 후두 절제술의 경우 설골을 보존하기 위해 노력합니다. 후두상절제술에서 설골과 혀 기저부의 일부를 절제하는 결정은 종양이 설골 인대에 얼마나 근접해 있는지에 따라 달라집니다. 후두상절제술의 경우 설골을 살리는 능력이 매우 중요하며, 설골 확장은 신중하게 접근해야 합니다. 금기 사항으로는 갑상선 연골을 통해 확장되는 T4a 종양, 후두 외 전방 확장, 전방 1cm 이상 확장, interarytenoid 영역의 침범, 폐 기능 저하 및 cricoarytenoid 관절의 고정이 포함됩니다.

비디오의 마지막 부분에서는 종양 절제 후 고정 과정을 자세히 설명합니다. 처음에는 후두가 풀리고 전방 정중선에 평면이 발달하여 기관을 위로 끌어 올립니다. 고정을 위해 두 개의 2-0 Prolene 영구 봉합사가 사용됩니다. 첫 번째는 정중선의 크리코이드 주위에 점막하로 배치되고 두 번째는 설골, 혀 기저부 및 등 주위에 배치됩니다. 그 후, 추가 봉합사를 8-10mm 간격으로 배치하여 후두를 원하는 위치에 고정합니다. 크리코이드에 대한 추가 스티치는 보컬 과정을 통해 사용되어 T 자형 구성을 만듭니다. 이 기동은 arytenoid의 움직임에 반대하여 안정화 효과를 제공하는 것을 목표로합니다. 마지막 단계는 한쪽에 몇 바늘을 꿰매어 pyriform sinus 점막을 들어 올리고 다른 쪽으로 다시 근사화하는 것입니다. 이것은 pyriform sinus의 전벽을 앞으로 가져와 그 모양을 재현하는 데 도움이 됩니다. 그 후 기관을 내리고 수술 드레싱과 펜로즈 배액관을 적용합니다.

Supraglottic laryngectomy, SCPL-CHEP 및 SCPL-CHP는 전체 후두 절제술(TL)에 대한 실용적인 대안을 제공합니다. 이러한 장기 보존 수술 기법은 기존 적응증보다 오래 지속된 후두 병변에 유용합니다. 이 비디오는 의사의 통찰력과 함께 사체에서 이러한 수술 과정을 포괄적으로 시연하는 귀중한 리소스 역할을 합니다. 이 프레젠테이션은 이러한 고급 절차에 대한 이해와 숙련도를 향상시켜 의료 전문가를 위한 실용적인 가이드를 제공합니다.