部分喉頭摘出術のレビューおよびクリコヒオドー会頭蓋固定術を用いた超喉頭蓋摘出術の実証(遺体)

本記事では、部分的な喉頭摘出術—声門上咽頭切除術、超舌頭部分咽頭摘出術(CHP)、および尾舌舌頭蓋切除術(CHEP)—を、特定の声門および声上悪性腫瘍に対する全喉頭摘出術の代替として検討します。この本は、死体解剖で示される適応症、禁忌事項、および手術手順を強調しています。喉頭機能の維持、肺予備の評価、そして成功する切除および再建に不可欠な解剖学的ランドマークの理解に重点を置いています。

部分的な喉頭摘出術は、19世紀初頭に起源を持ち、声門および声門上悪性腫瘍の選ばれた患者群に対する代替手術法として発展してきました。目的は、恒久的な気管切開を決断することなく、言語と嚥下を維持することでした。開腹声門上咽頭摘出術や超環状部分咽頭摘出術などの技術の開発は、この分野で重要な節目となり、全喉頭摘出に伴う罹患率を大幅に減少させました。¹

このビデオでは、デューク大学で開催された死体解剖の講義の文脈で、部分的な喉頭切除術の技術が紹介されています。このビデオの最初の部分では、喉頭上咽頭切除術(SUPRAGLOTTIC laryngecty)と輪舌舌頭固定術を伴う超舌頭咽頭切除術(cricohyodoepiglottopexy、CHEP)の2種類の説明に焦点を当てています。

これらの手術は喉頭の機能を維持することを目的としていますが、声や嚥下、気道保護に影響を及ぼす可能性があります。対象となる患者を選ぶことは非常に重要です。なぜなら、慢性誤嚥は喫煙、年齢、併存症によって基礎的な肺機能が影響を受ける人にとって肺合併症を引き起こす可能性があるからです。² 肺機能の評価も重要であり、患者が呼吸活動に効果的に取り組める能力を重視します。肺機能のいくつかの変化が、後喉頭切除術の状態を特徴づけています。肺機能の信頼できる推定は、術後の合併症を防ぐために喉頭摘出術において非常に重要です。³

動画に示されているように、解離手術の最初のステップは甲状腺軟骨の上部に切開を入れることです。その後、舌骨筋と甲状舌骨筋を慎重に切断します。解離を容易にするために組織を高くし、舌骨上筋への切開を避けることで舌骨の保存を確保します。舌骨上筋を切断すると舌骨構造の血管脱血管を引き起こす可能性があることが強調されています。その後、舌骨筋が分割され、上喉頭神経の損傷を避けるよう注意が払われます。意図しない神経損傷は咽頭の感受性を低下させ、咳反射の喪失につながることがあります。^4,5

この動画では、声門上咽頭切除術について説明しています。従来の開放性声門上咽頭切除術は、喉頭心室を超えて拡大せず、声門咽頭に影響を与えない腫瘍を除去することを目的としています。喉頭上摘出術では舌骨を含め、舌根の一部まで手術を拡張することが可能です。ただし、この延長は術後の誤嚥リスクを高めることに注意が必要です。声門上がんは原発性の声門腫瘍と異なる挙動を示します。声門上が喉門と胚発生的に異なるため、長い間、声門上がんは声門上にのみ影響すると一般的に考えられていました。しかし、これは否定されています。⁶ 声門上がんは通常、声門上に限界にとどまり、進行後には声門側や心室粘膜に転移し、声帯固定を引き起こすことがあります。このような悪性腫瘍の多くは、境界を貫くのではなく押し出す傾向を示し、狭い切除縁の使用を容易にしています。声門上咽頭摘出術を行う際は、各性別に特有の解剖学的ランドマークを用いて前部連合を特定することが重要です。男性の場合は切欠跡と輪甲膜の上部の中間点より上で行われ、女性の場合は約3分の2の位置で行われます。ブロイルズ靭帯の合併症を防ぐため、下りすぎないように注意が必要です。以下のステップには、収縮器の除去、神経血管軟骨の管理、舌骨保存のための切開手術が含まれます。その後、舌骨から甲状腺にかけて粘膜下に複数のプロリーン縫合糸で再懸垂されます。さらに、輪咽頭筋切開術の可能性も議論されていますが、逆流に関する懸念からその適用は依然として議論されています。この手術の重要な禁忌は、病変が声門レベルまで拡大してしまうことです。この方法では病変を適切に対処できません。前連合から5mm以内の病変は、声門上咽頭切除術の禁忌と考えられています。

次の章では、選定患者の声門がん管理のための横方向部分喉頭摘出術である超環舌舌頭摘出術(SCPL-CHEP)に焦点を当てます。手術では、真声帯と偽声帯の両方、両側のパラグロティクス、喉頭蓋の葉柄、甲状腺軟骨を切除します。SCPLは声門に転移する腫瘍や、前方の声門下領域に最大1cmまで突き出る声門腫瘍に特化しており、関節が脊髄後部より約3mm下に位置するため、後方5mmに制限があります。輪状骨の保存は極めて重要であり、文献では関節が機能している限り、片方のアリテノイドを切除する可能性が示唆されています。CHEPとは、輪状骨を舌骨および喉頭蓋の残存部分に縫合して行う再建を指します。アリテノイド固定を引き起こす声門腫瘍や後合いに侵入する腫瘍はSCPL-CHEPには適用できません。

声門上がんの声門拡張に対するもう一つの開放的部分外科的代替案は、超環状咽頭摘出術と尾舌舌癒合術(SCPL-CHP)です。喉頭蓋全体と頭頭前腔を切除するより徹底的な切除を伴いますが、CHEPと同等の方法です。再建のためには輪状軟骨と舌骨を保存し、縫合技術を用いてこれらの構造を互いに合わせ合わせます。Laccourreyeらの報告によれば、SCPL-CHPは68人の患者、特に慎重に選抜されたT2およびT3ステージの症例において、局所再発なしの高い腫瘍制御率を示しました。前喉頭蓋浸潤患者では、19名で局所対照率94%が認められました。同様に、Chevalierらは、超胸咽頭摘出術と環舌舌骨固定術で管理した声門上がんにおいて、局所対照(再発率3.3%)で顕著な結果を報告しました。この手技は、腫瘍転移の可能性のある経路、例えば声門側空間に対処することで、特定の症例で成功を収めます。しかし、一時的な嚥下障害や気管切開は機能的な結果の観点から起こることがあります。⁶

喉上および上喉頭切除術の両方において、舌骨を保存する努力がなされます。舌頭上咽頭摘出術で舌骨と舌基の一部を切除する決定は、腫瘍が舌頭蓋靭帯にどれだけ近接しているかに依存します。上肋骨喉頭摘出術の場合、舌骨を保存できるかどうかが極めて重要であり、延長は慎重に行うべきです。禁忌には、甲状腺軟骨を通るT4a腫瘍、外頭転移、前方1cmを超える前方伸展、中間筋膜の障害、肺機能の低下、輪骨関節の固定が含まれます。

ビデオの最後の部分では、腫瘍切除後の固定プロセスについて詳しく説明しています。最初に喉頭が解放され、前正中線に平面が発達して気管を引き上げます。固定には2本の2-0プロリーン永久縫合糸が使用されます。最初のものは中央線の輪状骨の粘膜下に配置され、2つ目は舌骨、舌の基部、背中の周囲に置かれます。その後、追加の縫合糸を8〜10 mm間隔で設置し、喉頭を望ましい位置に固定します。発声過程を通じて輪状骨に追加のステッチを加え、T字型の形状を作り出します。この操作はアリテノイドの動きに対抗し、安定効果をもたらすことを目的としています。最後のステップは、片側に数針縫い目を置いて黄卵状洞粘膜を持ち上げ、反対側に近似し直すことです。これにより、黄卵洞の前壁が前方に押し出され、その外観が再現されます。その後、気管を下げ、外科用ドレッシングとペンローズドレーンを施します。

声門上咽頭摘出術、SCPL-CHEPおよびSCPL-CHPは全喉頭摘出術(TL)の実用的な代替手段を提供します。これらの臓器保存手術技術は、従来の適応症を超えて長引いた喉頭病変に対して有用です。このビデオは、遺体におけるこれらの手術過程を包括的に実演し、施術者からの洞察とともに貴重な資料として機能します。このプレゼンテーションは、これらの高度な手技に対する理解と熟練度を高め、医療専門家にとって実践的なガイドを提供します。

スコット・ブラウン博士はJOMIのセクションエディターを務めており、本記事の編集処理には関与していません。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月31日に出版後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。