Revisione delle tecniche di laringectomia parziale e dimostrazione della laringectomia sopracricoidea con Cricohyodoepiglottopexy (cadavere)

Questo articolo esamina le tecniche di laringectomia parziale (laringectomia sopraglottica, laringectomia parziale sopracricoidea con cricoioidoopessia (CHP) e cricoidoepiglottopessi (CHEP) come alternative alla laringectomia totale per la conservazione degli organi per alcune neoplasie glottiche e sopraglottiche. Evidenzia le indicazioni, le controindicazioni e i passaggi chirurgici dimostrati durante una dissezione su cadavere. L'accento è posto sulla conservazione della funzione laringea, sulla valutazione della riserva polmonare e sulla comprensione dei punti di riferimento anatomici critici per il successo della resezione e della ricostruzione.

La laringectomia parziale, le cui radici risalgono all'inizio del XIX secolo, si è evoluta nel tempo come approccio operativo alternativo per un gruppo selezionato di pazienti con neoplasie glottiche e sopraglottiche. L'obiettivo era quello di preservare la parola e la deglutizione senza impegnarsi in una tracheostomia permanente. Lo sviluppo di varie tecniche, come la laringectomia sopraglottica aperta e la laringectomia parziale sopracricoidea, ha segnato pietre miliari significative in questo campo, riducendo significativamente la morbilità associata alla laringectomia totale. ¹

In questo video, nell'ambito di un corso di dissezione da cadavere tenutosi presso la Duke University, vengono dimostrate le tecniche per la laringectomia parziale. Il segmento iniziale di questo video si concentra sulla spiegazione dei due tipi di chirurgia laringea: laringectomia sopraglottica e laringectomia sopracricoidea con cricoidodopessi, o cricoiodoepiglottopessi (CHEP).

Sebbene questi interventi chirurgici mirino a preservare la funzionalità della laringe, la loro esecuzione può influire sulla voce, sulla deglutizione e sulla protezione delle vie aeree. La scelta dei pazienti idonei è fondamentale perché l'aspirazione cronica può causare complicanze polmonari per gli individui la cui funzione polmonare di base è influenzata dal fumo, dall'età e dalle comorbidità. ² Allo stesso modo, è essenziale valutare la funzione polmonare, sottolineando la capacità del paziente di svolgere efficacemente le attività respiratorie. Diverse alterazioni della funzione polmonare caratterizzano lo stato postlaringectomico. Una stima affidabile della funzione polmonare può essere determinante nella laringectomia per prevenire le complicanze postoperatorie. ³

Come mostrato nel video, nella procedura di dissezione, il passaggio iniziale prevede l'esecuzione di un'incisione nella parte superiore della cartilagine tiroidea. Successivamente, i muscoli omoioideo e tireoioideo vengono accuratamente tagliati. Per facilitare la dissezione, il tessuto viene sollevato, garantendo la conservazione dell'osso ioide evitando incisioni nei muscoli sopraioidei. Si sottolinea che il taglio dei muscoli sopraioidei potrebbe portare alla devascolarizzazione della struttura ioide. Successivamente, il muscolo tiroioideo viene diviso, con attenzione ad evitare danni al nervo laringeo superiore. La lesione nervosa non intenzionale può ridurre la sensibilità faringea e portare alla perdita del riflesso della tosse. ^4,5

Il video fornisce una spiegazione della laringectomia sopraglottica. La laringectomia sopraglottica aperta convenzionale ha lo scopo di rimuovere i tumori limitati alla sopraglottide senza estensione oltre il ventricolo laringeo o che interessano la laringe glottica. Durante la laringectomia sopraglottica, è possibile includere l'osso ioide ed estendere la procedura per coinvolgere parti della base della lingua. Tuttavia, è essenziale notare che questa estensione aumenta il rischio di aspirazione postoperatoria. Il carcinoma sopraglottico mostra un comportamento distinto rispetto ai tumori glottici primari. A causa della distinta origine embriologica della sopraglottide rispetto alla glottide, per molto tempo si è creduto comunemente che i tumori sopraglottici colpissero solo la sopraglottide. Questo è stato smentito. ⁶ I tumori sopraglottici in genere rimangono confinati alla sopraglottide fino agli stadi successivi, quando possono diffondersi all'area paraglottica o alla mucosa ventricolare, consentendo loro di estendersi oltre la sopraglottide e causare la fissazione delle corde vocali. La maggior parte di tali tumori maligni mostra bordi che spingono piuttosto che infiltrarsi, il che facilita l'uso di margini di resezione stretti. Quando si esegue una laringectomia sopraglottica, è fondamentale identificare la commessura anteriore utilizzando punti di riferimento anatomici specifici per ciascun genere. Per i maschi, l'incisione viene eseguita sopra il punto medio tra la tacca e la parte superiore della membrana cricotiroidea, mentre per le femmine viene eseguita a circa due terzi della salita. Vengono prese precauzioni per evitare di scendere troppo lontano per prevenire complicazioni con il legamento di Broyles. I passaggi seguenti includono la rimozione dei costrittori, il controllo della cartilagine neurovascolare e l'esecuzione di incisioni per preservare lo ioide. Viene quindi risospeso con diverse suture di Prolene per via sottomucosa, dallo ioide alla tiroide. Inoltre, viene discussa la possibilità di una miotomia cricofaringea, sebbene la sua applicazione sia ancora dibattuta a causa delle preoccupazioni relative al reflusso. Un'importante controindicazione a questo intervento chirurgico è l'estensione delle lesioni a livello glottico, in quanto l'approccio non consente di affrontarle correttamente. Le lesioni situate entro una distanza di 5 mm dalla commessura anteriore sono considerate controindicazioni per l'esecuzione di laringectomie sopraglottiche.

Il capitolo successivo si concentra sulla laringectomia parziale sopracricoidea con cricoioidoepiglottopessi (SCPL-CHEP), un'operazione di laringectomia parziale orizzontale per la gestione del cancro glottico in pazienti selezionati. L'intervento prevede l'asportazione sia delle corde vocali vere che di quelle false, di entrambi gli spazi paraglottici, del picciolo dell'epiglottide e della cartilagine tiroidea. L'SCPL è studiato per i tumori sopraglottici che si diffondono alla glottide o per i tumori glottici che sporgono fino a 1 cm nella regione sottoglottica anteriormente, con una limitazione di 5 mm posteriormente a causa della posizione elevata dell'articolazione, situata circa 3 mm sotto la parte posteriore del midollo. La conservazione del cricoide è fondamentale e la letteratura suggerisce la possibilità di asportare un aritenoide, a condizione che l'articolazione rimanga funzionale. Il CHEP si riferisce alla ricostruzione eseguita suturando il cricoide allo ioide e al residuo dell'epiglottide. I tumori glottici che causano la fissazione aritenoide o invadono la commessura posteriore non sono suscettibili di SCPL-CHEP.

L'altra alternativa chirurgica parziale aperta per l'estensione glottica del carcinoma sopraglottico è la laringectomia sopracricoide con cricoioidopessi (SCPL-CHP). Sebbene comporti una resezione più approfondita che rimuove l'intera epiglottide e lo spazio preepiglottico, è paragonabile alla CHEP. La cartilagine cricoidea e l'osso ioide devono essere preservati per poter eseguire la ricostruzione, che utilizza tecniche di sutura per posizionare queste strutture l'una contro l'altra. SCPL-CHP, come riportato da Laccourreye et al, ha dimostrato alti tassi di controllo del tumore senza recidive locali in 68 pazienti, in particolare nei casi in stadio T2 e T3 accuratamente selezionati. Per i pazienti con invasione preepiglottica, è stato osservato un tasso di controllo locale del 94% in 19 pazienti. Allo stesso modo, risultati notevoli per il controllo locale (3,3% di recidiva) sono stati riportati da Chevalier et al per il carcinoma sopraglottico gestito con laringectomia sopracricoide con cricoioidopessia. La procedura si dimostra efficace in casi selezionati affrontando potenziali vie di diffusione del tumore, come gli spazi paraglottitici. Tuttavia, possono verificarsi disfagia temporanea e tracheostomia in termini di esiti funzionali. ⁶

Sia per la laringectomia sopraglottoidea che per quella sopracricoidea, vengono compiuti sforzi per preservare lo ioide. La decisione di asportare lo ioide e una parte della base della lingua come margine in una laringectomia sopraglottica dipende dalla vicinanza del tumore al legamento ioepiglotto. Nel caso della laringectomia sopracricoidea, la capacità di salvare lo ioide è fondamentale e qualsiasi estensione deve essere affrontata con cautela. Le controindicazioni includono tumori T4a che si estendono attraverso la cartilagine tiroidea, con diffusione extralaringea, estensione anteriore oltre 1 cm, coinvolgimento dell'area interaritenoide, compromissione della funzione polmonare e fissazione dell'articolazione cricoaritenoide.

La parte finale del video descrive in dettaglio il processo di fissazione dopo l'escissione del tumore. Inizialmente, la laringe viene rilasciata e si sviluppa un piano nella linea mediana anteriore per tirare su la trachea. Per il fissaggio vengono utilizzate due suture permanenti 2-0 in Propene; Il primo è posizionato sottomucosamente attorno al cricoide nella linea mediana e il secondo è posizionato attorno allo ioide, alla base della lingua e alla schiena. Successivamente, vengono posizionate suture aggiuntive a 8-10 mm di distanza, fissando la laringe nella posizione desiderata. Un punto aggiuntivo al cricoide viene impiegato attraverso il processo vocale, creando una configurazione a forma di T. Questa manovra ha lo scopo di opporsi al movimento dell'aritenoide, fornendo un effetto stabilizzante. Il passaggio finale prevede l'elevazione della mucosa del seno piriforme posizionando un paio di punti su un lato e riavvicinandola all'altro lato. Questo aiuta a portare in avanti la parete anteriore del seno piriforme e ne ricrea l'aspetto. Successivamente, la trachea viene abbassata e vengono applicati una medicazione chirurgica e un drenaggio di Penrose.

La laringectomia sopraglottica, SCPL-CHEP e SCPL-CHP offrono alternative pratiche alla laringectomia totale (TL). Queste tecniche chirurgiche di conservazione degli organi sono utili per le lesioni laringee che sono sopravvissute alle indicazioni tradizionali. Questo video funge da risorsa preziosa, fornendo una dimostrazione completa di questi processi chirurgici su un cadavere, accompagnata da approfondimenti da parte del professionista. Questa presentazione migliora la comprensione e la competenza in queste procedure avanzate, fornendo una guida pratica per i professionisti del settore medico.

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 31/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.