Examen des techniques de laryngectomie partielle et démonstration de la laryngectomie supracricoïde avec Cricohyodoepiglottopexy (cadavre)

La laryngectomie partielle, dont les racines remontent au début du 19e siècle, a évolué au fil du temps en tant qu’approche opératoire alternative pour un groupe restreint de patients atteints de tumeurs malignes glottiques et supraglottiques. L’objectif était de préserver la parole et la déglutition sans s’engager dans une trachéotomie permanente. Le développement de diverses techniques, telles que la laryngectomie supraglottique ouverte et la laryngectomie partielle supracricoïde, a marqué des jalons importants dans ce domaine, réduisant considérablement la morbidité associée à la laryngectomie totale. ¹

Dans cette vidéo, dans le cadre d’un cours de dissection de cadavre dispensé à l’Université Duke, les techniques de laryngectomie partielle sont démontrées. La première partie de cette vidéo se concentre sur l’explication des deux types de chirurgies du larynx : la laryngectomie supraglottique et la laryngectomie supracricoïde avec cricohyodopexie, ou cricohyodoepiglottopexy (CHEP).

Bien que ces chirurgies visent à préserver la fonctionnalité du larynx, leur réalisation peut avoir un impact sur la voix, la déglutition et la protection des voies respiratoires. Le choix des patients éligibles est essentiel car l’aspiration chronique peut entraîner des complications pulmonaires chez les personnes dont la fonction pulmonaire de base est affectée par le tabagisme, l’âge et les comorbidités. ² Il est également essentiel d’évaluer la fonction pulmonaire, en mettant l’accent sur la capacité du patient à s’engager efficacement dans des activités respiratoires. Plusieurs altérations de la fonction pulmonaire caractérisent l’état post-laryngectomie. Une estimation fiable de la fonction pulmonaire peut être déterminante dans la laryngectomie pour prévenir les complications postopératoires. ³

Comme le montre la vidéo, dans la procédure de dissection, la première étape consiste à faire une incision au sommet du cartilage thyroïdien. Par la suite, les muscles omohyoïdien et thyrohyoïdien sont soigneusement coupés. Pour faciliter la dissection, le tissu est surélevé, assurant la préservation de l’os hyoïde en évitant les incisions dans les muscles supra-hyoïdes. Il est souligné que l’incision des muscles supra-hyoïdes pourrait entraîner une dévascularisation de la structure hyoïdienne. Par la suite, le muscle thyrohyoïdien est divisé, en veillant à éviter d’endommager le nerf laryngé supérieur. Une lésion nerveuse involontaire peut réduire la sensibilité du pharynx et entraîner la perte du réflexe de toux. ^4,5

La vidéo fournit une explication de la laryngectomie supraglottique. La laryngectomie supraglottique ouverte conventionnelle est destinée à enlever les tumeurs limitées à la supraglotte sans extension au-delà du ventricule laryngé ou affectant le larynx glottique. Au cours de la laryngectomie supraglottique, il est possible d’inclure l’os hyoïde et d’étendre la procédure pour impliquer des parties de la base de la langue. Cependant, il est essentiel de noter que cette prolongation augmente le risque d’aspiration postopératoire. Le cancer supraglottique présente un comportement distinct par rapport aux tumeurs glottiques primaires. En raison de l’origine embryologique distincte de la supraglotte par rapport à la glotte, on a longtemps cru que les cancers supraglottiques n’affectaient que la supraglotte. Cela a été réfuté. ⁶ Les cancers supraglottiques restent généralement confinés à la supraglotte jusqu’à des stades ultérieurs, lorsqu’ils peuvent se propager à la région paraglottique ou à la muqueuse ventriculaire, ce qui leur permet de s’étendre au-delà de la supraglotte et de provoquer une fixation des cordes vocales. La majorité de ces tumeurs malignes présentent des frontières poussées plutôt que d’infiltration, ce qui facilite l’utilisation de marges de résection étroites. Lors de la réalisation d’une laryngectomie supraglottique, il est crucial d’identifier la commissure antérieure à l’aide de repères anatomiques spécifiques à chaque sexe. Chez les hommes, l’incision est pratiquée au-dessus du point médian entre l’encoche et le haut de la membrane cricothyroïdienne, tandis que chez les femmes, elle est pratiquée aux deux tiers environ de la hauteur vers le haut. Des précautions sont prises pour éviter de descendre trop loin afin d’éviter des complications avec le ligament de Broyles. Les étapes suivantes comprennent l’élimination des constricteurs, le contrôle du cartilage neurovasculaire et la réalisation d’incisions pour préserver l’hyoïde. Il est ensuite remis en suspension avec plusieurs sutures Prolene sous-muqueuses, de l’hyoïde à la thyroïde. De plus, la possibilité d’une myotomie cricopharyngée est discutée, bien que son application soit encore débattue en raison de préoccupations concernant le reflux. Une contre-indication importante à cette chirurgie est l’extension des lésions au niveau glottique, car l’approche ne permet pas de les traiter correctement. Les lésions situées à une distance de 5 mm de la commissure antérieure sont considérées comme des contre-indications à la réalisation de laryngectomies supraglottiques.

Le chapitre suivant se concentre sur la laryngectomie partielle supracricoïde avec cricohyoidoepiglottopexy (SCPL-CHEP), une opération de laryngectomie partielle horizontale pour la prise en charge du cancer de la glottie chez certains patients. L’opération implique l’ablation des vraies et fausses cordes vocales, des deux espaces paraglottiques, du pétiole de l’épiglotte et du cartilage thyroïdien. Le SCPL est conçu pour les tumeurs supraglottiques qui se propagent à la glotte ou les tumeurs glottiques projetant jusqu’à 1 cm dans la région sous-glottique vers l’avant, avec une limitation de 5 mm vers l’arrière en raison de la position élevée de l’articulation, située à environ 3 mm sous la partie postérieure du cordon. La préservation du cricoïde est cruciale, et la littérature suggère la possibilité d’exciser un aryténoïde, à condition que l’articulation reste fonctionnelle. Le CHEP fait référence à la reconstruction réalisée en suturant le cricoïde à l’hyoïde et au reste de l’épiglotte. Les tumeurs glottiques qui provoquent une fixation aryténoïde ou envahissent la commissure postérieure ne se prêtent pas à la SCPL-CHEP.

L’autre alternative chirurgicale partielle ouverte pour l’extension glottique du carcinome supraglottique est la laryngectomie supracricoïde avec cricohyoïdopexie (SCPL-CHP). Bien qu’il s’agisse d’une résection plus approfondie qui enlève toute l’épiglotte et l’espace préépiglottique, elle est comparable à l’EHEP. Le cartilage cricoïde et l’os hyoïde doivent être préservés afin d’effectuer la reconstruction, qui utilise des techniques de suture pour positionner ces structures les unes contre les autres. Le SCPL-CHP, tel que rapporté par Laccourreye et al, a démontré des taux élevés de contrôle tumoral sans récidive locale chez 68 patients, en particulier dans des cas soigneusement sélectionnés aux stades T2 et T3. Pour les patients atteints d’invasion préépiglottique, un taux de contrôle local de 94 % a été observé chez 19 patients. De même, des résultats remarquables pour le contrôle local (3,3 % de récidive) ont été rapportés par Chevalier et al pour le cancer supraglottique pris en charge par laryngectomie supracricoïde avec cricohyoïdopexie. La procédure s’avère efficace dans certains cas en s’attaquant aux voies potentielles de propagation de la tumeur, telles que les espaces paraglottiques. Cependant, une dysphagie temporaire et une trachéotomie peuvent survenir en termes de résultats fonctionnels. ⁶

Pour les laryngectomies supraglottiques et supracricoïdes, des efforts sont faits pour préserver l’hyoïde. La décision d’exciser l’hyoïde et une partie de la base de la langue en tant que marge dans une laryngectomie supraglottique dépend de la proximité de la tumeur avec le ligament hyo-épiglottique. Dans le cas de la laryngectomie supracricoïde, la capacité à sauver l’hyoïde est cruciale, et toute extension doit être abordée avec prudence. Les contre-indications comprennent les tumeurs T4a s’étendant à travers le cartilage thyroïdien, avec propagation extralaryngée, extension antérieure au-delà de 1 cm, implication de la zone interaryténoïde, compromettant la fonction pulmonaire et avec fixation de l’articulation crico-aryténoïdienne.

La dernière partie de la vidéo détaille le processus de fixation après l’excision de la tumeur. Initialement, le larynx est relâché et un plan est développé dans la ligne médiane antérieure pour tirer la trachée vers le haut. Deux sutures permanentes 2-0 Prolene sont utilisées pour la fixation ; Le premier est placé sous-muqueusement autour du cricoïde sur la ligne médiane, et le second est placé autour de l’hyoïde, de la base de la langue et du dos. Ensuite, des sutures supplémentaires sont placées à 8 à 10 mm de distance, fixant le larynx dans la position souhaitée. Un point supplémentaire au cricoïde est utilisé par le processus vocal, créant une configuration en forme de T. Cette manœuvre vise à s’opposer au mouvement de l’aryténoïde, en fournissant un effet stabilisateur. La dernière étape consiste à élever la muqueuse du sinus pyriforme en plaçant quelques points de suture d’un côté et en la rapprochant de l’autre côté. Cela aide à amener la paroi antérieure du sinus pyriforme vers l’avant et à recréer son apparence. Après cela, la trachée est abaissée et un pansement chirurgical et un drain Penrose sont appliqués.

La laryngectomie supraglottique, SCPL-CHEP et SCPL-CHP offrent des alternatives pratiques à la laryngectomie totale (TL). Ces techniques chirurgicales de préservation d’organes sont utiles pour les lésions laryngées qui ont survécu aux indications traditionnelles. Cette vidéo constitue une ressource précieuse, fournissant une démonstration complète de ces processus chirurgicaux sur un cadavre, accompagnée des idées du praticien. Cette présentation améliore la compréhension et la maîtrise de ces procédures avancées, en fournissant un guide pratique pour les professionnels de la santé.