Revisión de las técnicas de laringectomía parcial y demostración de la laringectomía supracricoidea con cricohyodoepiglottopexia (cadáver)

Este artículo revisa las técnicas de laringectomía parcial (laringectomía supraglótica, laringectomía parcial supracricoidea con cricohioidopexia (CHP) y cricohioidoepiglotopexia (CHEP), como alternativas de preservación de órganos a la laringectomía total para neoplasias malignas glóticas y supraglóticas seleccionadas. Destaca las indicaciones, contraindicaciones y pasos quirúrgicos demostrados durante una disección de cadáveres. Se hace hincapié en preservar la función laríngea, evaluar la reserva pulmonar y comprender los puntos de referencia anatómicos críticos para una resección y reconstrucción exitosas.

La laringectomía parcial, cuyas raíces se remontan a principios del siglo XIX, ha evolucionado con el tiempo como un enfoque quirúrgico alternativo para un grupo selecto de pacientes con neoplasias malignas glóticas y supraglóticas. El objetivo era preservar el habla y la deglución sin comprometerse con una traqueotomía permanente. El desarrollo de diversas técnicas, como la laringectomía supraglótica abierta y la laringectomía parcial supracricoidea, marcaron hitos significativos en este campo, reduciendo significativamente la morbilidad asociada a la laringectomía total. ¹

En este video, en el contexto de un curso de disección de cadáveres realizado en la Universidad de Duke, se demuestran las técnicas de laringectomía parcial. El segmento inicial de este video se centra en explicar los dos tipos de cirugías laríngeas: laringectomía supraglótica y laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia, o cricohiodoepiglottopexia (CHEP).

Aunque estas cirugías tienen como objetivo preservar la funcionalidad de la laringe, realizarlas puede afectar la voz, la deglución y la protección de las vías respiratorias. La elección de los pacientes elegibles es fundamental porque la aspiración crónica puede provocar complicaciones pulmonares en las personas cuya función pulmonar inicial se ve afectada por el tabaquismo, la edad y las comorbilidades. ² Asimismo, es fundamental evaluar la función pulmonar, enfatizando la capacidad del paciente para realizar actividades respiratorias de manera efectiva. Varias alteraciones en la función pulmonar caracterizan el estado postlaringectomía. Una estimación confiable de la función pulmonar puede ser fundamental en la laringectomía para prevenir complicaciones posoperatorias. ³

Como se muestra en el video, en el procedimiento de disección, el paso inicial consiste en hacer una incisión en la parte superior del cartílago tiroides. Posteriormente, los músculos omohioideos y tirohioideos se cortan cuidadosamente. Para facilitar la disección, el tejido se eleva, asegurando la preservación del hueso hioides al evitar incisiones en los músculos suprahioides. Se enfatiza que cortar los músculos suprahioideos podría conducir a la desvascularización de la estructura hioides. Posteriormente, se divide el músculo tirohioideo, con atención a evitar daños en el nervio laríngeo superior. La lesión nerviosa involuntaria puede reducir la sensibilidad faríngea y provocar la pérdida del reflejo de la tos. ^4,5

El video proporciona una explicación de la laringectomía supraglótica. La laringectomía supraglótica abierta convencional tiene como objetivo extirpar tumores limitados a la supraglotis sin diseminación más allá del ventrículo laríngeo o que afecten la laringe glótica. Durante la laringectomía supraglótica, es posible incluir el hueso hioides y extender el procedimiento para involucrar partes de la base de la lengua. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que esta extensión aumenta el riesgo de aspiración postoperatoria. El cáncer supraglótico exhibe un comportamiento distinto en comparación con los tumores glóticos primarios. Debido al origen embriológico distinto de la supraglotis en comparación con la glotis, durante mucho tiempo se creyó comúnmente que los cánceres supraglóticos solo afectan a la supraglotis. Esto ha sido refutado. ⁶ Los cánceres supraglóticos generalmente permanecen confinados a la supraglotis hasta etapas posteriores, cuando pueden extenderse al área paraglótica o la mucosa ventricular, lo que les permite extenderse más allá de la supraglotis y causar la fijación de las cuerdas vocales. La mayoría de estas neoplasias malignas exhiben bordes de empuje en lugar de infiltración, lo que facilita el uso de márgenes de resección estrechos. Al realizar una laringectomía supraglótica, es crucial identificar la comisura anterior utilizando puntos de referencia anatómicos específicos para cada género. Para los hombres, la incisión se realiza por encima del punto medio entre la muesca y la parte superior de la membrana cricotiroidea, mientras que para las mujeres, se realiza aproximadamente dos tercios del camino hacia arriba. Se toman precauciones para evitar descender demasiado para evitar complicaciones con el ligamento de Broyles. Los siguientes pasos incluyen la eliminación de constrictores, el control del cartílago neurovascular y la realización de incisiones para preservar el hioides. Luego se resuspende con varias suturas de Prolene por vía submucosa, desde el hioides hasta la tiroides. Además, se discute la posibilidad de una miotomía cricofaríngea, aunque su aplicación aún se debate debido a las preocupaciones sobre el reflujo. Una contraindicación importante para esta cirugía es la extensión de las lesiones al nivel glótico, ya que el abordaje no permite abordarlas adecuadamente. Las lesiones localizadas a una distancia de 5 mm de la comisura anterior se consideran contraindicaciones para la realización de laringectomías supraglóticas.

El siguiente capítulo se centra en la laringectomía parcial supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia (SCPL-CHEP), una operación de laringectomía parcial horizontal para el tratamiento del cáncer glótico en pacientes seleccionados. La operación implica la extirpación de las cuerdas vocales verdaderas y falsas, ambos espacios paraglóticos, el pecíolo de la epiglotis y el cartílago tiroides. El SCPL está diseñado para tumores supraglóticos que se diseminan a la glotis o tumores glóticos que se proyectan hasta 1 cm en la región subglótica anteriormente, con una limitación de 5 mm posteriormente debido a la posición elevada de la articulación, situada aproximadamente 3 mm por debajo de la parte posterior de la médula. La preservación del cricoides es crucial, y la literatura sugiere la posibilidad de extirpar un aritenoides, siempre que la articulación siga siendo funcional. El CHEP se refiere a la reconstrucción que se realiza suturando el cricoides al hioides y el remanente de la epiglotis. Los tumores glóticos que causan fijación aritenoide o invaden la comisura posterior no son susceptibles de SCPL-CHEP.

La otra alternativa quirúrgica parcial abierta para la diseminación glótica del carcinoma supraglótico es la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia (SCPL-CHP). Aunque implica una resección más completa que elimina toda la epiglotis y el espacio preepiglótico, es comparable a la CHEP. El cartílago cricoides y el hueso hioides deben conservarse para poder realizar la reconstrucción, que utiliza técnicas de sutura para posicionar estas estructuras una contra la otra. SCPL-CHP, según lo informado por Laccourreye et al, demostró altas tasas de control tumoral sin recurrencia local en 68 pacientes, particularmente en casos cuidadosamente seleccionados en estadio T2 y T3. Para los pacientes con invasión preepiglótica, se observó una tasa de control local de 94 % en 19 pacientes. De manera similar, Chevalier et al informaron resultados notables para el control local (3,3% de recurrencia) para el cáncer supraglótico tratado con laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia. El procedimiento demuestra ser exitoso en casos seleccionados al abordar posibles vías de propagación tumoral, como los espacios paraglóticos. Sin embargo, la disfagia temporal y la traqueotomía pueden ocurrir en términos de resultados funcionales. ⁶

Tanto para las laringectomías supraglóticas como para las supracricoideas, se hacen esfuerzos para preservar el hioides. La decisión de extirpar el hioides y una parte de la base de la lengua como margen en una laringectomía supraglótica depende de la proximidad del tumor al ligamento hioepiglótico. En el caso de la laringectomía supracricoidea, la capacidad de salvar el hioides es fundamental y cualquier extensión debe abordarse con precaución. Las contraindicaciones incluyen tumores T4a que se extienden a través del cartílago tiroides, con diseminación extralaríngea, extensión anterior más allá de 1 cm, afectación del área interaritenoides, compromiso de la función pulmonar y fijación de la articulación cricoaritenoides.

La parte final del video detalla el proceso de fijación después de la escisión del tumor. Inicialmente, se libera la laringe y se desarrolla un plano en la línea media anterior para tirar de la tráquea hacia arriba. Se utilizan dos suturas permanentes de Prolene 2-0 para la fijación; el primero se coloca submucosamente alrededor del cricoides en la línea media, y el segundo se coloca alrededor del hioides, la base de la lengua y la espalda. Posteriormente, se colocan suturas adicionales a una distancia de 8 a 10 mm, asegurando la laringe en la posición deseada. Se emplea una puntada adicional al cricoides a través del proceso vocal, creando una configuración en forma de T. Esta maniobra tiene como objetivo oponerse al movimiento del aritenoide, proporcionando un efecto estabilizador. El paso final consiste en elevar la mucosa del seno piriforme colocando un par de puntos en un lado y reaproximándola al otro lado. Esto ayuda a llevar la pared anterior del seno piriforme hacia adelante y recrea su apariencia. Después de eso, se baja la tráquea y se aplica un vendaje quirúrgico y un drenaje Penrose.

La laringectomía supraglótica, SCPL-CHEP y SCPL-CHP ofrecen alternativas prácticas a la laringectomía total (TL). Estas técnicas quirúrgicas de preservación de órganos son útiles para lesiones laríngeas que han sobrevivido a las indicaciones tradicionales. Este video sirve como un recurso valioso, proporcionando una demostración completa de estos procesos quirúrgicos en un cadáver, acompañado de ideas del médico. Esta presentación mejora la comprensión y la competencia en estos procedimientos avanzados, proporcionando una guía práctica para los profesionales médicos.

El Dr. Scott Brown se desempeña como editor de sección en JOMI y no ha participado en el procesamiento editorial de este artículo.

Resumen agregado después de la publicación el 31/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.