Revisión de las técnicas de laringectomía parcial y demostración de la laringectomía supracricoidea con cricohyodoepiglottopexia (cadáver)

La laringectomía parcial, cuyas raíces se remontan a principios del siglo XIX, ha evolucionado con el tiempo como un enfoque quirúrgico alternativo para un grupo selecto de pacientes con neoplasias malignas glóticas y supraglóticas. El objetivo era preservar el habla y la deglución sin comprometerse a una traqueostomía permanente. El desarrollo de diversas técnicas, como la laringectomía supraglótica abierta y la laringectomía parcial supracricoidea, marcaron hitos significativos en este campo, reduciendo significativamente la morbilidad asociada a la laringectomía total. ¹

En este vídeo, en el contexto de un curso de disección de cadáveres impartido en la Universidad de Duke, se muestran las técnicas para la laringectomía parcial. El segmento inicial de este video se centra en explicar los dos tipos de cirugías laríngeas: laringectomía supraglótica y laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia, o cricohyodoepiglottopexia (CHEP).

Aunque estas cirugías tienen como objetivo preservar la funcionalidad de la laringe, realizarlas puede afectar la protección de la voz, la deglución y las vías respiratorias. La elección de los pacientes elegibles es fundamental porque la aspiración crónica puede dar lugar a complicaciones pulmonares para las personas cuya función pulmonar basal se ve afectada por el tabaquismo, la edad y las comorbilidades. ² Asimismo, es fundamental evaluar la función pulmonar, haciendo hincapié en la capacidad del paciente para realizar actividades respiratorias de manera efectiva. Varias alteraciones en la función pulmonar caracterizan el estado postlaringectomía. Una estimación fiable de la función pulmonar puede ser fundamental en la laringectomía para prevenir las complicaciones postoperatorias. ³

Como se muestra en el video, en el procedimiento de disección, el paso inicial consiste en hacer una incisión en la parte superior del cartílago tiroides. Posteriormente, se cortan cuidadosamente los músculos omohioideo y tirohioideo. Para facilitar la disección, el tejido se eleva, asegurando la preservación del hueso hioides al evitar incisiones en los músculos suprahioides. Se enfatiza que el corte de los músculos suprahioideos podría conducir a la desvascularización de la estructura hioides. Posteriormente, se divide el músculo tirohioideo, prestando atención a evitar daños en el nervio laríngeo superior. Una lesión nerviosa involuntaria puede reducir la sensibilidad faríngea y provocar la pérdida del reflejo de la tos. ^4,5

El video proporciona una explicación de la laringectomía supraglótica. La laringectomía supraglótica abierta convencional tiene como objetivo extirpar tumores limitados a la supraglotis sin diseminación más allá del ventrículo laríngeo ni que afecten la laringe glótica. Durante la laringectomía supraglótica, es posible incluir el hueso hioides y ampliar el procedimiento para involucrar partes de la base de la lengua. Sin embargo, es fundamental tener en cuenta que esta prolongación aumenta el riesgo de aspiración postoperatoria. El cáncer supraglótico exhibe un comportamiento distinto en comparación con los tumores glóticos primarios. Debido al origen embriológico distinto de la supraglotis en comparación con la glotis, durante mucho tiempo se creyó comúnmente que los cánceres supraglóticos solo afectaban a la supraglotis. Esto ha sido desmentido. ⁶ Los cánceres supraglóticos generalmente permanecen confinados a la supraglotis hasta etapas posteriores, cuando pueden diseminarse al área paraglótica o a la mucosa ventricular, lo que les permite extenderse más allá de la supraglotis y causar fijación de las cuerdas vocales. La mayoría de estas neoplasias malignas presentan bordes empujados en lugar de infiltrados, lo que facilita el uso de márgenes de resección estrechos. Al realizar una laringectomía supraglótica, es crucial identificar la comisura anterior utilizando puntos de referencia anatómicos específicos de cada sexo. Para los hombres, la incisión se realiza por encima del punto medio entre la muesca y la parte superior de la membrana cricotiroidea, mientras que para las mujeres, se realiza aproximadamente dos tercios del camino hacia arriba. Se toman precauciones para evitar descender demasiado y evitar complicaciones con el ligamento de Broyles. Los siguientes pasos incluyen la extirpación de constrictores, el control del cartílago neurovascular y la realización de incisiones para preservar el hioides. A continuación, se resuspende con varias suturas de Prolene por vía submucosa, desde el hioides hasta la tiroides. Además, se discute la posibilidad de una miotomía cricofaríngea, aunque su aplicación aún se debate debido a las preocupaciones sobre el reflujo. Una contraindicación importante para esta cirugía es la extensión de las lesiones a nivel glótico, ya que el abordaje no permite abordarlas adecuadamente. Las lesiones localizadas a una distancia de 5 mm de la comisura anterior se consideran contraindicaciones para la realización de laringectomías supraglóticas.

El siguiente capítulo se centra en la laringectomía parcial supracricoidea con cricohyoidoepiglottopexia (SCPL-CHEP), una operación de laringectomía parcial horizontal para el tratamiento del cáncer glótico en pacientes seleccionados. La operación consiste en la extirpación de las cuerdas vocales verdaderas y falsas, ambos espacios paraglóticos, el pecíolo de la epiglotis y el cartílago tiroides. La SCPL está diseñada para tumores supraglóticos que se diseminan a la glotis o tumores glóticos que se proyectan hasta 1 cm en la región subglótica anterior, con una limitación de 5 mm posteriormente debido a la posición elevada de la articulación, situada aproximadamente 3 mm por debajo de la parte posterior del cordón. La preservación del cricoides es crucial, y la literatura sugiere la posibilidad de extirpar un aritenoideo, siempre que la articulación siga siendo funcional. La CHEP se refiere a la reconstrucción realizada suturando el cricoides al hioides y el remanente de la epiglotis. Los tumores glóticos que causan fijación aritenoide o invaden la comisura posterior no son susceptibles a SCPL-CHEP.

La otra alternativa quirúrgica parcial abierta para la diseminación glótica del carcinoma supraglótico es la laringectomía supracricoides con cricohioidopexia (SCPL-CHP). Aunque implica una resección más completa que extirpa toda la epiglotis y el espacio preepiglótico, es comparable a la CHEP. El cartílago cricoides y el hueso hioides deben preservarse para realizar la reconstrucción, que utiliza técnicas de sutura para posicionar estas estructuras entre sí. SCPL-CHP, según lo informado por Laccourreye et al, demostró altas tasas de control tumoral sin recurrencia local en 68 pacientes, particularmente en casos cuidadosamente seleccionados en estadios T2 y T3. En los pacientes con invasión preepiglótica, se observó una tasa de control local del 94% en 19 pacientes. De manera similar, Chevalier et al informaron resultados notables para el control local (3,3% de recurrencia) para el cáncer supraglótico tratado con laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia. El procedimiento resulta exitoso en casos seleccionados al abordar las posibles vías de diseminación tumoral, como los espacios paraglóticos. Sin embargo, la disfagia temporal y la traqueostomía pueden ocurrir en términos de resultados funcionales. ⁶

Tanto para las laringectomías supraglóticas como para las supracricoideas, se realizan esfuerzos para preservar el hioides. La decisión de extirpar el hioides y una porción de la base de la lengua como margen en una laringectomía supraglótica depende de la proximidad del tumor al ligamento hioepiglótico. En el caso de la laringectomía supracricoidea, la capacidad de salvar el hioides es fundamental, y cualquier extensión debe abordarse con cautela. Las contraindicaciones incluyen tumores T4a que se extienden a través del cartílago tiroides, con diseminación extralaríngea, extensión anterior más de 1 cm, compromiso del área interaritenoides, compromiso de la función pulmonar y con fijación de la articulación cricoaritenoides.

En la parte final del vídeo se detalla el proceso de fijación tras la extirpación del tumor. Inicialmente, se libera la laringe y se desarrolla un plano en la línea media anterior para tirar de la tráquea hacia arriba. Se utilizan dos suturas permanentes 2-0 Prolene para la fijación; El primero se coloca submucosa alrededor del cricoides en la línea media, y el segundo se coloca alrededor del hioides, la base de la lengua y la espalda. Posteriormente, se colocan suturas adicionales a una distancia de 8 a 10 mm, asegurando la laringe en la posición deseada. Se emplea una puntada adicional al cricoide a través del proceso vocal, creando una configuración en forma de T. Esta maniobra tiene como objetivo oponerse al movimiento del aritenoideo, proporcionando un efecto estabilizador. El paso final consiste en elevar la mucosa del seno piriforme colocando un par de puntos en un lado y reaproximándola al otro lado. Esto ayuda a adelantar la pared anterior del seno piriforme y recrea su aspecto. Después de eso, se baja la tráquea y se aplica un apósito quirúrgico y un drenaje de Penrose.

La laringectomía supraglótica, SCPL-CHEP y SCPL-CHP ofrecen alternativas prácticas a la laringectomía total (LT). Estas técnicas quirúrgicas de preservación de órganos son útiles para lesiones laríngeas que han sobrevivido a las indicaciones tradicionales. Este video sirve como un recurso valioso, ya que proporciona una demostración completa de estos procesos quirúrgicos en un cadáver, acompañada de ideas del profesional. Esta presentación mejora la comprensión y el dominio de estos procedimientos avanzados, proporcionando una guía práctica para los profesionales médicos.