Wiederholung der Techniken der partiellen Laryngektomie und Demonstration der suprakrikoiden Laryngektomie mit Cricohyodoepiglottopexie (Kadaver)

Die partielle Laryngektomie, deren Wurzeln bis ins frühe 19. Jahrhundert zurückreichen, hat sich im Laufe der Zeit als alternativer operativer Ansatz für eine ausgewählte Gruppe von Patienten mit glottischen und supraglottischen Malignomen entwickelt. Ziel war es, das Sprechen und Schlucken zu erhalten, ohne sich zu einer dauerhaften Tracheotomie zu verpflichten. Die Entwicklung verschiedener Techniken, wie z. B. die offene supraglottische Laryngektomie und die suprakrikoide partielle Laryngektomie, markierte wichtige Meilensteine auf diesem Gebiet und reduzierte die mit der totalen Laryngektomie verbundene Morbidität erheblich. ¹

In diesem Video werden im Rahmen eines Leichenpräparierkurses an der Duke University die Techniken der partiellen Laryngektomie demonstriert. Der erste Teil dieses Videos konzentriert sich auf die Erläuterung der beiden Arten von Kehlkopfoperationen: die supraglottische Laryngektomie und die suprakrikoide Laryngektomie mit Cricohyodopexie oder Cricohyodoepiglottopexie (CHEP).

Obwohl diese Operationen darauf abzielen, die Funktionalität des Kehlkopfes zu erhalten, kann sich die Durchführung auf die Stimme, das Schlucken und den Schutz der Atemwege auswirken. Die Auswahl geeigneter Patienten ist von entscheidender Bedeutung, da eine chronische Aspiration zu pulmonalen Komplikationen bei Personen führen kann, deren Lungenfunktion zu Studienbeginn durch Rauchen, Alter und Begleiterkrankungen beeinträchtigt wird. ² Es ist ebenfalls wichtig, die Lungenfunktion zu beurteilen und dabei die Fähigkeit des Patienten zu betonen, Atmungsaktivitäten effektiv durchzuführen. Mehrere Veränderungen der Lungenfunktion kennzeichnen den Zustand der Postlaryngektomie. Eine zuverlässige Abschätzung der Lungenfunktion kann bei der Laryngektomie hilfreich sein, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. ³

Wie im Video gezeigt, besteht der erste Schritt bei der Dissektion darin, einen Schnitt an der Spitze des Schilddrüsenknorpels vorzunehmen. Anschließend werden die Muskeln des Omohyoids und der Thyrohyoideus vorsichtig durchtrennt. Um die Dissektion zu erleichtern, wird das Gewebe angehoben, um den Erhalt des Zungenbeins zu gewährleisten, indem Schnitte in die suprahyoidalen Muskeln vermieden werden. Es wird betont, dass das Durchtrennen der suprahyoidalen Muskeln zu einer Devaskularisation der Zungenbeinstruktur führen kann. Anschließend wird der Schilddrüsenmuskel geteilt, wobei darauf geachtet wird, eine Schädigung des Nervus laryngeus superior zu vermeiden. Eine unbeabsichtigte Nervenverletzung kann die Rachenempfindlichkeit verringern und zum Verlust des Hustenreflexes führen. ^4,5 kg

Das Video bietet eine Erklärung der supraglottischen Laryngektomie. Die konventionelle offene supraglottische Laryngektomie dient der Entfernung von Tumoren, die auf die Supraglottis beschränkt sind, ohne dass eine Ausdehnung über den Kehlkopfventrikel hinaus erfolgt oder der glottische Kehlkopf betroffen ist. Bei der supraglottischen Laryngektomie ist es möglich, das Zungenbein einzubeziehen und den Eingriff auf Teile des Zungengrundes auszudehnen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass diese Verlängerung das Risiko einer postoperativen Aspiration erhöht. Der supraglottische Krebs zeigt ein ausgeprägtes Verhalten im Vergleich zu primären glottischen Tumoren. Aufgrund des ausgeprägten embryologischen Ursprungs der Supraglottis im Vergleich zur Stimmritze ging man lange Zeit davon aus, dass supraglottische Karzinome nur die Supraglottis betreffen. Dies wurde widerlegt. ⁶ Supraglottische Karzinome bleiben in der Regel bis zu späteren Stadien auf die Supraglottis beschränkt, wo sie sich auf den paraglottischen Bereich oder die Ventrikelschleimhaut ausbreiten können, so dass sie sich über die Supraglottis hinaus ausdehnen und eine Stimmbandfixation verursachen können. Die Mehrzahl dieser Malignome weist eher verschiebende als infiltrierende Grenzen auf, was die Verwendung schmaler Resektionsränder erleichtert. Bei der Durchführung einer supraglottischen Laryngektomie ist es entscheidend, die vordere Kommissur anhand von anatomischen Orientierungspunkten zu identifizieren, die für jedes Geschlecht spezifisch sind. Bei Männern wird der Schnitt oberhalb des Mittelpunkts zwischen der Kerbe und der Oberseite der Cricothyreoidmembran durchgeführt, während er bei Frauen etwa zwei Drittel des Weges nach oben erfolgt. Es werden Vorsichtsmaßnahmen getroffen, um einen zu weiten Abstieg zu vermeiden, um Komplikationen mit dem Broyles-Band zu vermeiden. Zu den folgenden Schritten gehören die Entfernung von Konstriktoren, die Kontrolle des neurovaskulären Knorpels und die Durchführung von Schnitten zum Erhalt des Zungenbeins. Es wird dann mit mehreren Prolene-Nähten submukosal vom Zungenbein bis zur Schilddrüse resuspendiert. Darüber hinaus wird die Möglichkeit einer cricopharyngealen Myotomie diskutiert, obwohl ihre Anwendung aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Refluxes immer noch diskutiert wird. Eine wichtige Kontraindikation für diese Operation ist die Ausdehnung der Läsionen auf die glottische Ebene, da der Ansatz es nicht erlaubt, sie richtig zu behandeln. Läsionen, die sich in einem Abstand von 5 mm von der vorderen Kommissur befinden, gelten als Kontraindikationen für die Durchführung supraglottischer Laryngektomien.

Das nächste Kapitel befasst sich mit der suprakrikoiden partiellen Laryngektomie mit Cricohyoidoepiglottopexie (SCPL-CHEP), einer horizontalen partiellen Laryngektomie zur Behandlung von glottischem Krebs bei ausgewählten Patienten. Bei der Operation werden sowohl die echten als auch die falschen Stimmbänder, beide paraglottischen Räume, der Blattstiel der Epiglottis und der Schilddrüsenknorpel entfernt. Die SCPL ist auf supraglottische Tumoren zugeschnitten, die sich auf die Stimmritze ausbreiten, oder glottische Tumoren, die bis zu 1 cm in die subglottische Region anterior hineinragen, mit einer Begrenzung von 5 mm posterior aufgrund der erhöhten Position des Gelenks, das sich etwa 3 mm unterhalb des hinteren Teils des Rückenmarks befindet. Der Erhalt des Krikoids ist entscheidend, und die Literatur deutet auf die Möglichkeit hin, ein Arytenoid zu entfernen, vorausgesetzt, das Gelenk bleibt funktionsfähig. Der CHEP bezieht sich auf die Rekonstruktion, die durch Vernähen des Krikoids mit dem Zungenbein und dem Rest der Epiglottis durchgeführt wird. Glottische Tumoren, die eine Arytenoidfixation verursachen oder in die hintere Kommissur eindringen, sind für SCPL-CHEP nicht geeignet.

Die andere offene partielle chirurgische Alternative zur glottischen Erweiterung des supraglottischen Karzinoms ist die suprakrikoide Laryngektomie mit Cricohyoidopexie (SCPL-CHP). Obwohl es sich um eine gründlichere Resektion handelt, bei der die gesamte Epiglottis und der präepiglottische Raum entfernt werden, ist sie vergleichbar mit CHEP. Für die Rekonstruktion müssen der Krikoidknorpel und das Zungenbein erhalten werden, wobei diese Strukturen mit Hilfe von Nahttechniken gegeneinander positioniert werden. SCPL-CHP, wie von Laccourreye et al. berichtet, zeigte bei 68 Patienten hohe Tumorkontrollraten ohne Lokalrezidiv, insbesondere in sorgfältig ausgewählten Fällen im T2- und T3-Stadium. Bei Patienten mit präepiglottischer Invasion wurde bei 19 Patienten eine lokale Kontrollrate von 94 % beobachtet. In ähnlicher Weise berichteten Chevalier et al. bemerkenswerte Ergebnisse für die lokale Kontrolle (3,3 % Rezidiv) für supraglottisches Karzinom, das mit suprakrikoider Laryngektomie und Cricohyoidopexie behandelt wurde. Das Verfahren erweist sich in ausgewählten Fällen als erfolgreich, indem es potenzielle Wege der Tumorausbreitung, wie z. B. paraglottische Räume, adressiert. In Bezug auf die funktionellen Ergebnisse können jedoch vorübergehende Dysphagie und Tracheotomie auftreten. ⁶

Sowohl bei supraglottischen als auch bei suprakrikoiden Laryngektomien wird versucht, das Zungenbein zu erhalten. Die Entscheidung, bei einer supraglottischen Laryngektomie das Zungenbein und einen Teil des Zungengrundes als Rand zu exzentrieren, hängt von der Nähe des Tumors zum hyoepiglottischen Ligamentum ab. Im Falle der suprakrikoiden Laryngektomie ist die Fähigkeit, das Zungenbein zu retten, entscheidend, und jede Verlängerung sollte mit Vorsicht angegangen werden. Zu den Kontraindikationen gehören T4a-Tumoren, die sich durch den Schilddrüsenknorpel erstrecken, mit extralaryngealer Spreizung, vorderer Verlängerung über 1 cm hinaus, Beteiligung des interarytenoiden Bereichs, Beeinträchtigung der Lungenfunktion und Fixation des Cricoarytenoidgelenks.

Der letzte Teil des Videos beschreibt den Fixationsprozess nach der Tumorexzision. Zunächst wird der Kehlkopf gelöst, und in der vorderen Mittellinie entwickelt sich eine Ebene, um die Luftröhre nach oben zu ziehen. Zur Fixierung werden zwei 2-0 Prolene-Dauernähte verwendet; Die erste wird submukös um das Krikoid in der Mittellinie gelegt, die zweite um das Zungenbein, den Zungenansatz und den Rücken. Anschließend werden zusätzliche Nähte im Abstand von 8–10 mm gelegt, um den Kehlkopf in der gewünschten Position zu fixieren. Durch den Stimmprozess wird ein zusätzlicher Stich am Krikoid verwendet, wodurch eine T-förmige Konfiguration entsteht. Dieses Manöver zielt darauf ab, der Bewegung des Arytenoids entgegenzuwirken und eine stabilisierende Wirkung zu erzielen. Der letzte Schritt besteht darin, die pyriforme Sinusschleimhaut anzuheben, indem auf einer Seite ein paar Stiche platziert und sie wieder auf die andere Seite angenähert werden. Dies hilft, die Vorderwand des Sinus pyriformis nach vorne zu bringen und sein Aussehen wiederherzustellen. Danach wird die Luftröhre abgesenkt und ein chirurgischer Verband und eine Penrose-Drainage angelegt.

Die supraglottische Laryngektomie, SCPL-CHEP und SCPL-CHP bieten praktische Alternativen zur totalen Laryngektomie (TL). Diese organerhaltenden Operationstechniken sind nützlich für Kehlkopfläsionen, die die traditionellen Indikationen überlebt haben. Dieses Video dient als wertvolle Ressource, da es eine umfassende Demonstration dieser chirurgischen Prozesse an einer Leiche bietet, begleitet von Einblicken aus dem Praktiker. Diese Präsentation verbessert das Verständnis und die Kompetenz in diesen fortschrittlichen Verfahren und bietet einen praktischen Leitfaden für medizinisches Fachpersonal.