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부분 후두 절제술 기술 (시체)

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Ramon M Esclamado, MD, MS, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

오늘 우리는 몇 가지 보존 후두 수술을 살펴볼 것입니다 : 상부 후두 절제술, 상부 후두 절제술, cricohyodopexy, 또는 - cricohyodoepiglottopexy, 그래서 그것은 CHEP가 될 것입니다. 그리고 그들은 특정 징후를 다룹니다.

첫 번째 징후는, 하나, 당신은 그들이 좋은 폐 예비를 가지고 있는지 확인해야합니다. 어떤 사람들은 60 세 이상이 위험하다고 말하지만, 기능적으로 재활하는 능력만으로도 더 폐적이라고 생각합니다.

챕터 1

외부 상부 후두 절제술은 - 후두 심실을 침범하지 않고 응고 성 후두를 침범하지 않는 상부 후두에 분리 된 종양을 위해 설계되었습니다. 그들은 pre-epiglottic 공간을 포함 할 수 있으며, 후두 외 확산을 가질 수 없습니다. supraglottic 후두 절제술 - 설골을 포함 할 수 있으며 혀베이스의 일부를 포함하도록 확장 할 수 있지만 일단 그렇게하면 흡인의 위험이 더 심해집니다.

supracricoid 후두 절제술은 관절이 훨씬 높기 때문에 앞쪽으로 1cm까지 확장되고 뒤쪽으로 5mm를 넘지 않는 성문 또는 성문 종양을 침범하는 upraglottic 종양을 위해 고안되었습니다 - 아치는 뒤쪽으로 코드의 뒤쪽 부분 아래 약 3mm입니다. 윤상을 구할 수 있어야합니다. 문학에 따르면 하나의 아리 테노이드를 복용 할 수 있다고합니다. 아리티노이드가 종양에서 고정되어 있고 터뜨리고 아리티노이드 관절이 종양 때문에 움직이지 않는다면 그것은 윤상을 복용해야 하기 때문에 금기 사항입니다.

제 생각에는 아리티노이드 연골을 전혀 복용할 필요가 없다고 생각합니다 왜냐하면 당신이 보는 것의 대부분은 점막 침범이기 때문입니다, 그래서 당신은 연골 자체와 관절을 보존할 수 있습니다, 왜냐하면 당신이 연골을 마진으로 가져가야 한다면, 그것은 아마도 관절에 있을 것이기 때문입니다. 따라서 주의 깊게 읽어야 합니다. 보컬 과정에서 점막을 제거하고 arytenoid를 저장할 수 있다면 환자가 훨씬 나아질 것입니다.

기억해야 할 또 다른 점은 이것이 잠재적으로 작동하는 이유는 대부분의 - 히라노는 대부분의 발성 성문이 막선이고 기도가 발성 과정에서 후방에서 간선 영역으로 가는 것으로 이야기했다는 것입니다. 그래서 그것은 대부분의 호흡이 일어나는 곳입니다, 그래서 당신은 코드를 취할 수 있고 대부분의 후두기도가 arytenoid 연골 사이에 있기 때문에 여전히 괜찮은 기도를 가질 수 있습니다. 그래서 그것은 하나의 작은 변형입니다, 나는 양쪽에 arytenoid를 복용하는 것을 정말로 좋아하지 않습니다. 그리고 관절이 실제로 침범되면 금기입니다. 그리고 당신은 촉지를 통해서만 그것을 알 수 있습니다.

그래서, 아담은 여기서 멋진 절개를 했고, 나는 그것을 열고 상부 후두 절제술에 대한 해부학을 보여줄 것입니다, 왜냐하면 그렇게 하면 나머지 해부를 엉망으로 만들 것이기 때문입니다.

일단 당신이 이것을 노출시키면, 당신이하고 싶은 것은-당신이 할 수 있다면, supraglottic에서, 당신은 가능하다면 설골을 저장하고 싶고, 갑상선 연골의 수준, 위쪽 경계에서 스트랩을 나눌 수 있습니다. 당신은 또한 상부 후두 절제술에서 그렇게합니다. 종양이 hyoepiglottic 인대에 맞닿아 있다면, 나는 당신이 suraglottic 후두 절제술에서 여백으로 설골과 약간의 혀 기저부를 취해야한다고 생각합니다. supracricoid에서는 설골을 저장할 수 있어야하거나 - 확장 할 수있는 최근 보고서가 있지만 이상적으로는 저장하고 싶습니다. 마진을 얻을 수 없기 때문에 높은 epiglottic 공간이 크게 관련되는 것을 원하지 않으므로 실제로는 낮고 성문 또는 성문 종양을 범하는 설골 종양을위한 것입니다. 금기 사항은 T4a의 경우 할 수 있지만 갑상선 연골을 통한 것이라면 할 수 없다는 것입니다. 후두 외이면 할 수 없습니다. 전방이 센티미터 이상이면 할 수 없습니다. 그것이 interarytenoid 영역에있을 때, 당신은 그것을 할 수 없습니다. 폐 기능은 금기 사항이며, cricoarytenoid 관절 고정은 금기 사항입니다. 그렇지 않으면, 당신은 그것을 거의 가질 수 있습니다.

챕터 2

그래서 제가 여기서 할 일은 먼저 - 그냥 자르자. 갑상선의 꼭대기가 있습니다. 나는 여기서 오모히오이드와 갑상선 근육을 자르고 있습니다. 그리고 나서 - 그걸 높이고 싶니, Russ? 그냥 올리고 설골에 남겨 두자. 당신은 일어나서 suprahyoid 근육을 자르고 싶지 않습니다, 왜냐하면 그렇게하면 설골을 파괴 할 것이기 때문입니다. 그래서 우리는 그것을 떠날 것입니다 - thyrohyoid에 흉골이 있습니다.

그래. 그래서 - 이것도 나누자. 갑상선. 상후두 신경이 생기지 않도록 조심하십시오. 기억하세요, 상후두 신경은 - 상부 갑상선 동맥에 깊숙이 들어가고, 후두로 들어갑니다 - 상부 각막이 있고 거기에 노치가 있다면, 그것은 전방 센티미터로 들어가고 노치보다 센티미터 더 우월합니다, 그래서 그것은 거기 주변의 갑상선 막으로 들어갈 것입니다. 따라서 갑상선에 머물러 있으면 다치지 않습니다.

챕터 3

그래서 당신이 supraglottic을 할 때 - 이 시점에서 당신은 trach를 가지고 있습니다 - 가장 중요한 것은, 전방 교합의 위치는 어디입니까? 좋아, 남성의 경우, 만약 당신이 - 여기에 노치가 있고, 여기에 - 의 바닥이 있습니다, 어 - cricothyroid 막의 상단. 수컷의 경우 거기와 노치 사이의 중간에 가면 앞쪽 교합이 중간 점 또는 1mm 위의 중간에 삽입되므로 그 위에 절단을 만들고 싶습니다. 여성의 경우 약 3 분의 2가 올라가면 조금 더 높습니다. 당신이하고 싶지 않은 것은 너무 낮게 가야합니다. 항상 더 많이 복용 할 수 있지만 Broyles의 인대를 가져 가면 수술이 엉망이되어 수술이 엉망이됩니다.

그리고 다른 트릭은 더 큰 후두에서 할 수 있다면 이것은 작은 것이지만 더 큰 후두에서는 실제로 우울증을 느낄 수 있다는 것입니다. 나는 바로 거기에서 하나를 느낄 수 있습니다. 그리고 그것은 남자에게 매우 두드러지며, 그 우울증은 일반적으로 앞쪽 - 앞쪽 교합 힘줄의 꼭대기가있는 곳입니다. 그리고 당신은 단지 볼 수 있습니다, 그것은 바로 거기에 있습니다, 그래서 - 당신은 이렇게 컷을 만들 것입니다.

그리고 나서 - 일단 그렇게 하면 여기에서 수축제를 풀 수 있고, 양쪽의 상한 신경혈관 연골을 가져갈 수 있고, 절단할 수 있습니다 - 설골을 복용하거나, 설골을 복용하면 하악골에 매달겠지만, 설골을 구할 수 있다면 기본적으로 여기 근육, 하부 근육계를 절단할 수 있습니다. 뼈 아래에 머물면서 발레큘라에 들어가 후두개를 아래로 당기고 판막 점막을 가져 가면 옆으로 자르고 여기에서 연결합니다.

일단 당신이 그것을 앞으로 가져 오면, 당신은 어디를 볼 수 있습니다 - 나중에 보여 드리겠습니다, 그러나 당신은 arytenoid 연골이 어디에 있는지 볼 것입니다, 당신은 arytenoid 바로 앞에서 절단 할 것입니다, 그리고 당신은 심실의 뒤쪽 측면으로 들어갈 것입니다 그리고 당신은 가위를 종양에서 멀리 떨어진 쪽의 앞쪽 교합에 심실의 정점에 바로 넣을 것입니다. 그런 다음 뒤집어서 다른 방향으로 자르면 기본적으로 완료됩니다. 그런 다음 갑상선에 설골로 점막하 봉합사 두 개를 다시 중단합니다.

인두 근절개술을 할 수 있습니다. 나는 역류가 중요하다고 생각하고 내가 본 대부분의 사람들이 supraglottic 종양을 앓고 있다고 생각하기 때문에 그렇게 많이하지 않았고, 그들 중 많은 사람들이 정말 과체중이고, 알다시피, 그들은 역류하고 있기 때문에 나는이 환자들에게 근절개술을하지 않는 경향이 있지만, 그것은 매우 논란의 여지가 있습니다.

그렇다면 상부 후두 절제술에 대한 질문이 있습니까?

챕터 4

좋아요, 여러분은 기본적으로 갑상선 막인 전체 pre-epiglottic 공간을 잎자루, 거짓 탯줄까지 취하고, 모든 사각 막과 주변 공간을 높이 취한 다음, hyoepiglottic 인대, 후두개를 취하고 설골을 떠납니다. 그래서 당신은 거기에 있는 모든 지방을 포함했습니다.

내시경으로이 작업을 수행하는 것에 대해 항상 긴장했던 것은 더 높은 종양의 경우 종양이 설골의 천공을 통과 한 다음 후두개에 들어간 다음 epiglottic 전 지방으로 들어간다는 것입니다. 나는 그 마진에 결코 편안하지 않지만, 이것은 실제로 그 모든 것을 포함 할 것이며, 내시경으로 epiglottic 전 지방을 남기고 있는지 정말로 모르는 좋은 마진을 가지고 있다는 것을 알고 있기 때문에 실제로 방사선 실패시에이 작업을 수행하는 것을 선호합니다.

좋아, 그래서, cricohyodopexy를 가진 supracricoid 후두 절제술은 - 기본적으로 거짓 코드를 절제하기 때문에 거짓 코드에 subglottic 확장 또는 약간의 supraglottic 확장이있는 응고 종양을 위해 설계되었지만 후두개를 보존하고 정의에 따라 epiglottic 이전 공간을 보존하고 있습니다. 전방 교전의 성문을 침범하는 상부 종양의 경우, cricohyodopexy와 함께 후두 절제술을 시행해야하며, epiglottic 전 공간을 청소해야하기 때문에 후두개를 취해야합니다. 그래서 그들은 이런 식으로 다릅니다.

당신이 supracricoid를하고 후두개를 보존한다면, 당신은 당신의 절개를하고 있습니다 - 바로 여기. 그걸 통해 윙윙 거리고 싶니, 아니면 그걸 뚫고 가고 싶니, Russ?

그래서 당신은 갑상선 연골의 꼭대기에 머물 것이고 그 다음에는 상승하게 될 것입니다. 그래서 당신이 거기에 머물러 있다면 - 네. 그리고 우리는 양쪽에서 그렇게합니다. 그래서 당신은 여기에서 상승 할 수 있습니다. 연골막을 조금 높이십시오.

이것은 그들이 외부에서도 후두에 접근하기 위해 노출되는 방식입니다. 이 알라를 내리고 후두를 그런 식으로 꺼낼 수 있습니다. 그것은 외부 접근 방식입니다.

좋아요, 그럼 우리가 하고 싶은 것은 자유로워지는 것입니다 - 여러분은 여기서 후두개를 느낄 수 있습니다, 그리고 이것이 우리가 들어갈 곳입니다, 바로 여기, 그리고 나서 우리가 아리에피글로틱 주름을 볼 수 있을 때까지 후두개를 잘라낼 것입니다. 우리가 초기에 하는 또 다른 일은 윤상 상단을 절단하는 것입니다. 그리고 우리는 거기에 기관 내 튜브를 넣을 것입니다.

계속해, 그래.

그리고 이것은 당신이보고 싶은 곳입니다, 당신이 cricothyroid 막의 바닥에서 음성인지 확인하십시오.

편안함을 느끼기 위해 그 마진이 얼마나 멀리 있기를 원하십니까?

글쎄, 만약 - 그것은 센티미터 이상 금기 일 것입니다, 그렇죠? 따라서 심실의 정점이 성문의 상단으로 간주되고 중간 부분의 성대 평균 너비가 약 5mm인 경우 약 5mm를 말하는 것이며 갑상선 막의 최소 5mm가 비어 있습니다. 보고가 있습니다 - 낮을 때 사람들은 윤상의 앞쪽 부분을 취하고 기본적으로 hyodotracheopexy를하고 있습니다. 그러나 나는 그것에 대한 경험이 없으며 그들이 어떻게하는지 모르겠습니다. 누군가 - 당신은 그것을 했습니까? 그러나 그들은 그것을 그런 식으로 확장했습니다.

이제 거기에 튜브가 있고 양쪽의 수축기를 풀고 부상을 입지 않도록 조심하고 싶습니다. 관절을 분리하고 싶기 때문에 관절까지 가고 싶습니다.

계속 여기로 가세요. 갈 길이 있습니다.

당신은 그것을 볼 수 있습니까?

음.

그래. 아직 멀었나요?

아치가 있습니다. 됐어요.

좋아요, 우리는 여기서 조심해야 하고 신경이 관절 바로 아래에 올 것이기 때문에 그것의 내측 측면에 머물러야 합니다. 바로 여기 후두로 들어갈 것입니다. 그래서 여기서 우리는 일종의 파라콘드리아 이하를 유지하고 거기에서 관절을 풀기를 원합니다. 됐어요.

그래서 - 일단 우리가 그것을 가지고 - 감사합니다 - 우리는 관절을 풀어줍니다. 이것이 바로 갑상선 관절입니다. 그래서 신경이 거기에있을 것입니다. 우리가 그것을 해부한다면, 우리는 그것을보아야합니다. 나는 우리가 바로 거기에서 힌트를 얻고 있다고 생각합니다. 이것은 Crumley's가 신경을 찾아 안사를 위해 갑상선에서 신경이 높게 절단되었을 때 후두 내로 연결하는 것을 설명한 곳입니다. 당신은 실제로 갑상선 근육을 나누고, 관절을 찾고, 그것을 제거하고, 거기에서 신경을 찾을 것입니다. 그는 성공했다고 말하지만 나는 그렇게 한 적이 없습니다.

그래서 우리는 그것을 무료로 가지고 있습니다. 그리고 우리는 다른 쪽에도 같은 일을합니다. 당신은 그것에 도달 할 수 있습니까, Russ, 전혀? 그런 다음 여기에서도 조인트를 자유롭게 할 것입니다. 신경에 대해 그렇게 걱정하지 않을 것이지만 기본적으로 그것이 당신이하는 일입니다.

이제 우리는 후두 프레임 워크를 무료로 얻었습니다. 우리는 이제 여기로 와서 설골을 보존하려고 노력할 것입니다.

그래서 여기 있습니다 - 바로 거기에 hyoepiglottic 인대의 멋진 그림이 있습니다. 그리고 그것은 에피 글로 틱 전 지방입니다. 그래서 그것은 종양이 거대하지 않는 한 종양이 퍼지는 것을 막는 장벽입니다. 그래서 우리는 이것을 지하에 내려 놓으려고 노력할 것입니다.

당겨. 그리고 당신은 그것을 여기로 끌어 내립니다. 그래서 우리는 이 모든 것을 무너뜨릴 것입니다.

후두개가 있습니다.

그래서 당신은 바로 거기에서 후두개를보고 있습니다.

네. 여기는 모두 후두개입니다. 그리고 우리는 여기 발레큘라에 들어가고 싶습니다. 그것이 정중 hyoepiglottic 인대입니다.

좋아, 그래서 - 우리가 간다, 발레큘라가 있습니다. 그냥 잘라 낼거야. 당신은 볼 수 있습니다, 바로 후두개의 힌트를 얻을 수 있습니다. 우리는 그것을 열 것입니다.

어디에나 한 쌍의 Mayos가 있습니까? 감사.

그래서 - 이제 우리는 여기서 후두개를보고 있습니다. 여기 후두개가 있습니다. 이제 우리는 기본적으로 epiglottic 이전의 공간을 포함했습니다.

이것을 내려 봅시다.

여기 pyriform 부비동을 보면 감각 신경이 내려 오는 것을 볼 수 있기를 바랍니다. 당신은 그것들이 아리티노이드로 갈 것이기 때문에 그것들을 보존하려고 노력하고 싶습니다. 그리고 일단 우리가 이것을 얻으면, 여기에 epiglottic 전 지방이 있습니다. 그래서 우리는 후두개를 따라 바로 epiglottic 전 지방을 제거하기 위해이 절단을 할 것입니다.

이제 이것이 여기서 중요한 움직임입니다. 당신은 여기를 볼 수 있습니다 - 당신은 여기에서 볼 수 있습니다, 이것은 여기 설형 문자 연골입니다. 이것은 각막 연골입니다. 그리고 이것은 실제로 아리티노이드 연골입니다. 너무 자주, 당신이 시작할 때, 당신은보고,이 사람들을 조사 할 때, 당신은 각질이나 설형 연골에 종양을 볼 수 있으며, 당신이 생각하는 첫 번째 것은, 음, 아리 티노이드가 관련되어 있다는 것입니다. 그래서 당신은 그것이 실제로 아리 티노이드에 있는지 확인해야합니다. 각질과 설형 문자는 중요하지 않게 취할 수 있으므로 - 우리가 할 일은 - 감사합니다 - 바로 여기에 있습니다, 그래서 당신이 볼 수 있다면 - 그래서 나는 AE 접힘의 뒤쪽 부분을 바로 잘라낼 것입니다 왜냐하면 그것은 아리티노이드 연골에 부착된 사각 막이기 때문입니다.

성문은 어디에 있습니까? 이거에요.

자, 여기, 이것이 바로 뇌실 정점의 뒤쪽임을 알 수 있습니다. 그래서 저는 이 컷을 정점의 뒤쪽으로 바로 만들 것입니다. 그리고 지금, 나는이 모든 것을 취할 것입니다. 좋아요, 보시다시피 - 거의 다 왔습니다 - 갑상선 연골이 여기 있습니다.

그래서 여기에 pyriform 점막이 있습니다, 그리고 우리는 가능한 한 많은 것을 저장할 것입니다. 정점까지. 이제 보시다시피 내벽이 있습니다. 그것은 설형 문자와 각질 연골입니다. 우리가 여기를보고 있듯이, 바로 거기에 심실의 정점이 있습니다. 모두가 그것을 보나요?

이것이 진정한 코드입니다. 이제 우리는 진정한 코드와 보컬 과정을 윤상증까지 잘라낼 것입니다. 그래서 꼭대기가 있습니다 - 여기 cricoid의 꼭대기는 어디에 있습니까? 이제 우리는 컷을 가로 질러 커팅을 할 수 있어야합니다 - 우리는 여기서 컷을 연결할 수 있어야합니다.

관절이 있습니다.

이제 우리는 그것을 열었습니다. 이제 우리는 우리가 한 윤상 상단을 따라 이 컷을 만들 것입니다. 이제 후두가 열렸습니다.

보시다시피 연골이 있습니다. 우리는 보컬 과정을 잘라 냈습니다. 자, 여기 다른 심실 정점이 있습니다. 그래서 이것은 - 이것은 - 설형 문자 연골, 그것은 분리되어 있습니다. 이것은 여기에서 각질이고 아리티노이드는 실제로 여기에서 이 연골입니다. 바로 거기에 있습니다. 그래서이 2 개의 연골이 위에 놓여 있습니다.

그래서 우리가 여기서 하고 싶은 것은 다시 - 이것은 바로 저기 사각 막이므로 바로 여기 심실 정점 뒤쪽으로 자르고 싶습니다. 바로 저기. 그런 다음 보컬 프로세스를 잘라냅니다. 그것이 코드입니다. 크리코이드까지. 기본적으로이 점들을 연결하십시오. 그런 다음 관절 위로 바로 올라옵니다.

우리는 이것을 분리?

예.

완전히 하지는 않는.

다시 말하지만, 이것은 - 그것은 pyriform의 측벽입니다, 그렇죠? 이것을 조금 더 잘 풀었어야 했습니다.

좋아, 간다.

그리고 그것은 기본적으로 무너졌습니다, 그래서 이제 우리는 바로 여기에 이 컷을 가지고 있습니다. 그 컷을 얻을 수 있습니까, 러스? 나는 그것을 견뎌야한다. 바로 이 컷입니다.

그래서 우리는 윤상 줄기의 원추 탄성 부착물의 뒤쪽 가장자리를 가로 질러 자르고 있습니다.

그래서 그것은 당신의 종양입니다. 그래서 당신은 당신이 전체 후두개를 가지고 있음을 알 수 있습니다. 후두 심실에 대한 멋진 그림이 있습니다. 잎자루가 있습니다. 이것들은 당신의 진정한 코드, 당신의 주변 공간이며, 당신의 epiglottic 이전 공간이 제거되었습니다.

그래서, 그게 다야. 우리가 cricohyodopexy를했다면, 우리는 여기에 들어가서 바로 여기에서 컷을 만들었을 것입니다. 그리고 이것은 subglottic 종양을 위해 남겨 두었을 것입니다.

챕터 5

이 문제를 어떻게 해결합니까?

푸카스 박사에게 전화하시겠습니까?

푸스카스 박사에게 전화하십시오. 여기에 설골이 있습니다. 후두를 풀고 싶습니다. 기관을 위로 끌어 올리기 위해 전방 정중선에서 비행기를 개발하십시오. 당신은 넣어-나는 2-0 Prolene 영구 봉합사를 사용하는 것을 좋아하고, 3 개의 봉합사를 넣습니다 : 하나는 점막하 주위의 정중선에, 그리고 나서 설골, 혀베이스 및 등 주위에. 그런 다음 다음 것을 8-10mm 간격으로 놓습니다.

이것에 대해 이야기한 Laccourreye는 - 이제 후방 크리코아리티노이드 근육이 아리테노이드를 당기고 다시 흔들고 있으므로 그들이 하는 말은 T를 재현하려고 하는 것입니다. - 나는 이것을 이해하지 못하지만 당신은 보컬 과정을 통해 Vicryl과 같은 스티치를 가져와 고정하고 싶습니다. 음 - 당신이 이것을 얻을 수 있도록 cricoid에. 당신은 거기에 T를 얻습니다, 그래서 그것이 열릴 때 - 아리티노이드가 이와 같은 관절에 흔들리기 때문에, 그래서 그들은 이런 식으로 약간의 반대를 원합니다. 그래서 당신은 거기에서 저기로 약간의 스티치를 꿰매어 그렇게 잡을 수 있습니다, 왜냐하면 그들은 이것을 T처럼 보이기를 원하기 때문입니다.

그래서 일단 당신이 그것을하고 이것을 닫고 봉합사를 묶고 끈을 잡고 그것을 덮기 위해 그것을 꿰매면 그게 전부입니다. 당신은 다른 것을 닫지 않고, 당신은 펜로즈와 랩을 넣고, 그들이 이야기하는 마지막 부분은 pyriform 부비동 점막을 취하여 복용하여 다시 부유시키는 것입니다. 그래서 당신은 이것을 당겨서 이 pyriform 부비동 점막을 여기에 가져온 다음 여기에 몇 바늘을 꿰맨 다음 반대쪽으로 다시 근사하여 전벽을 앞으로 가져오고 pyriform 부비동의 앞쪽 벽을 앞으로 가져오고 그것이 어떻게 생겼는지 재현하기를 바랍니다. 그런 다음 트라크를 내리고 넥 랩과 펜로즈를 넣으면 기본적으로 됩니다.

알겠어? 진흙으로?

그래서 음, 그 ary tenopexy에 대해, 당신은 시도하지 않습니다 - 그것은 단지 봉합사입니다, 당신은 시도하지 않습니다 - 점막을 함께 연결합니까?

아니 아니요. 우리는 실제로 그렇게 하지 않습니다. 여러분이 하려고 하는 것은 약간만 넣는 것입니다 - 단지 약간의 앞으로 긴장, 왜냐하면 여러분은 보컬 과정을 잘라냈기 때문입니다, 그리고 이제 모든 것이 뒤로 접힙니다, 그렇죠? 그래서 당신은 단지 그것을 조금 앞으로 유지하기를 원합니다, 저렇게, 약간만-그것은 단지 스티치입니다. 그리고 나서 이것은 혀베이스까지 당겨질 것입니다. 그것이 당신의 폐쇄입니다, 당신은 당신의 pyriform 부비동을 재현하기 위해 거기에 몇 바늘을 넣었습니다.