PREPRINT

  • 1. Ansätze und Indikationen
  • 2. Exposition
  • 3. Supraglottische Laryngektomie
  • 4. Suprakrizoide Laryngektomie
  • 5. Mängelrekonstruktion
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Partielle Laryngektomie-Techniken (Cadaver)

Ramon M Esclamado, MD, MS, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

Heute werden wir einige konservierende Kehlkopfoperationen durchgehen: supraglottische Laryngektomie, suprakrinkoide Laryngektomie, mit Cricohyodopexie oder - cricohyodoepiglottopexy, also wäre das CHEP. Und sie adressieren spezifische Indikationen.

Der erste Hinweis ist, erstens, Sie müssen sicher sein, dass sie eine gute Lungenreserve haben. Einige Leute sagen, dass größer als 60 ein Risiko ist, aber ich denke wirklich, dass es pulmonaler ist, nur in ihrer Fähigkeit, funktionell zu rehabilitieren.

KAPITEL 1

Die externe supraglottische Laryngektomie ist - sie wurde für Tumore entwickelt, die in den supraglottischen Kehlkopf isoliert sind, der den Kehlkopfventrikel nicht überschreitet und den glottischen Kehlkopf betrifft. Sie können den präepiglottischen Raum betreffen, sie können keine extralaryngeale Ausbreitung haben. Die supraglottische Laryngektomie - Sie können das Zungenbein einschließen, und Sie können es erweitern, um einen Teil der Zungenbasis einzubeziehen, aber das Risiko einer Aspiration ist schlimmer, sobald Sie das tun.

Die suprakrikoide Laryngektomie wurde für supraglottische Tumoren entwickelt, die die Glottis oder glottische Tumoren überschreiten, die sich bis zu einem Zentimeter in die Subglottis anterior und nicht mehr als 5 mm posterior erstrecken, weil das Gelenk viel höher ist, es ist etwa 3 mm - der Bogen ist etwa 3 mm unter dem hinteren Teil der Schnur posterior. Sie müssen in der Lage sein, das Cricoid zu speichern. Die Literatur sagt, dass man ein Arytenoid nehmen kann. Wenn das Arytenoid vom Tumor fixiert ist und Sie es knallen lassen und das Arytenoidgelenk sich nicht wegen des Tumors bewegt, ist das eine Kontraindikation, weil Sie das Cricoid nehmen müssten.

Es ist meine Meinung, dass Sie den Arytenoidknorpel überhaupt nicht nehmen sollten, weil das meiste, was Sie sehen, Schleimhautbeteiligung ist, so dass Sie den Knorpel selbst und das Gelenk erhalten können, denn wenn Sie den Knorpel für einen Rand nehmen müssten, würde er wahrscheinlich im Gelenk sein. Sie müssen es also sorgfältig lesen. Es ist am besten, wenn Sie einfach die Schleimhaut im Stimmprozess abnehmen und das Arytenoid retten können, den Patienten wird es viel besser gehen.

Der andere Punkt, an den man sich erinnern sollte, ist, warum dies möglicherweise sogar funktioniert, die meisten - Hirano sprach davon, dass der größte Teil der phonatorischen Glottis das membranöse Kord und die Atemwege vom Stimmprozess nach hinten zum Interarytenoidbereich sind. Dort findet also der größte Teil der Atmung statt, so dass Sie die Schnüre nehmen können und immer noch einen anständigen Atemweg haben, da der größte Teil der Kehlkopfatemwege zwischen den Arytenoidknorpeln liegt. Das ist also eine kleine Variante, ich mag es wirklich nicht, ein Arytenoid auf beiden Seiten zu nehmen. Und es ist kontraindiziert, wenn das Gelenk tatsächlich eingedrungen ist. Und das weiß man nur, indem man abtastet.

Also, Adam hat hier einen schönen Schnitt gemacht, ich werde ihn einfach öffnen und die Anatomie für die supraglottische Laryngektomie zeigen, denn wenn ich das tue, wird es den Rest der Dissektion durcheinander bringen.

Sobald Sie dies aufgedeckt haben, möchten Sie Folgendes tun - wenn Sie können, möchten Sie in einem supraglottischen Bereich das Zungenbein speichern, wenn Sie können, und Sie können die Gurte auf etwa der Höhe des Schilddrüsenknorpels, der oberen Grenze, teilen. Sie tun das auch in einer suprakrikoiden Laryngektomie. Wenn der Tumor gegen das hyoepiglottische Band gerichtet ist, denke ich, dass Sie das Zungenbein und ein wenig von der Zungenbasis als Rand in einer supraglottischen Laryngektomie nehmen sollten. In einem Supracricoid müssen Sie in der Lage sein, das Zungenbein zu speichern, oder - es gibt einige aktuelle Berichte, in denen Sie es irgendwie erweitern können, aber idealerweise möchten Sie es speichern. Sie möchten nicht, dass der präepiglottische Raum hoch oben signifikant involviert ist, weil Sie keine Marge bekommen können, also ist es wirklich für niedrige und für Zungenbeintumoren, die die Glottis überschreiten, oder glottische Tumoren, die infraglottisch gehen. Die Kontraindikationen sind, Sie können es für einen T4a tun, aber wenn es durch den Schilddrüsenknorpel ist, können Sie es nicht tun. Wenn es extralaryngeal ist, können Sie es nicht tun. Wenn es vorne mehr als einen Zentimeter ist, können Sie es nicht tun. Wenn es im interarytenoiden Bereich ist, können Sie es nicht tun. Die Lungenfunktion ist eine Kontraindikation, und die Fixierung des cricoarytenoiden Gelenks ist eine Kontraindikation. Ansonsten kann man es so ziemlich drauf haben.

KAPITEL 2

Also, was ich hier tun werde, ist, ich werde einfach zuerst - lass uns einfach schneiden. Die Oberseite der Schilddrüse ist da. Ich schneide hier nur das Omohyoid und die Schilddrüsenmuskulatur. Und dann - willst du das einfach erhöhen, Russ? Lassen Sie uns einfach anheben und es auf dem Zungenbein belassen. Sie möchten niemals aufstehen und die suprazyoiden Muskeln schneiden, denn wenn Sie dies tun, werden Sie das Zungenbein devaskularisieren. Also lassen wir es - da ist das Sterno an der Schilddrüse.

Okay. Also - lassen Sie uns das auch teilen. Die Schilddrüse. Achten Sie nur darauf, dass Sie den Nervus larynxis superior nicht bekommen. Denken Sie daran, der Nervus larynxis superior ist tief in der oberen Schilddrüsenarterie, dringt in den Kehlkopf ein - wenn es die obere Cornua gibt und dort die Kerbe ist, tritt sie in einen Zentimeter anterior und einen Zentimeter höher als die Kerbe ein, also wird er ungefähr dort in die Schilddrüsenmembran eintreten. Wenn Sie also nur an der Schilddrüse bleiben, werden Sie das nicht verletzen.

KAPITEL 3

Wenn Sie also einen supraglottischen machen - an diesem Punkt haben Sie einen Trach in - ist die Hauptsache, wo ist die Position der vorderen Commisssure. Okay, bei einem Mann, wenn Sie - hier ist die Kerbe, und hier ist die Unterseite der - der, äh - der Oberseite der Kristyschilddrüsenmembran. Wenn Sie bei einem Mann auf halbem Weg zwischen dort und der Kerbe gehen, setzt sich die vordere Kommissur etwa in der Mitte oder einen Millimeter darüber ein, so dass Sie Ihren Schnitt darüber machen möchten, so für einen supraglottischen Punkt. Bei einer Frau, steigen Sie um etwa zwei Drittel, es ist ein bisschen höher. Was Sie nicht tun möchten, ist, zu niedrig zu gehen. Sie können immer mehr nehmen, aber wenn Sie Broyles' Band mitnehmen, haben Sie die Operation irgendwie durcheinander gebracht, also -

Und der andere Trick ist, wenn Sie können - in größeren Kehlköpfen - ist dies ein kleiner, aber in größeren Kehlköpfen können Sie tatsächlich eine Depression fühlen. Ich kann genau dort einen fühlen. Und das ist sehr prominent bei einem Mann, und diese Depression ist normalerweise, wo die vordere - die Oberseite der vorderen Kommissionssehne ist. Und Sie können einfach sehen, es ist ungefähr genau dort, also - Sie würden einen Schnitt wie diesen machen.

Und dann - also sobald Sie das tun, können Sie Ihre Konstriktoren hier lösen, Sie können Ihren oberen neurovaskulären Knorpel auf beiden Seiten nehmen, Sie können schneiden - entweder nehmen Sie das Zungenbein, wenn Sie das Zungenbein nehmen, würde ich das am Unterkiefer aufhängen, aber wenn Sie das Zungenbein retten können, schneiden Sie im Grunde die Muskeln hier, die infrahyoide Muskulatur. Bleiben Sie unter dem Knochen, steigen Sie in die Vallecula, ziehen Sie die Epiglottis nach unten, nehmen Sie die Vallecularschleimhaut, und Sie machen Ihre Schnitte seitlich und verbinden Sie sich hier.

Sobald Sie das nach vorne bringen, können Sie sehen, wo - ich werde Ihnen das später zeigen, aber Sie werden sehen, wo der Arytenoidknorpel ist, Sie werden direkt vor dem Arytenoid schneiden, und dann werden Sie in den hinteren Aspekt des Ventrikels gelangen und Sie werden Ihre Schere direkt in die Spitze des Ventrikels zum vorderen Kommissur auf der Seite weg vom Tumor stecken. Dann drehst du es einfach um und machst den Schnitt in die andere Richtung und du bist im Grunde fertig. Und dann suspendiert man es einfach mit ein paar Prolene-Nähten submukosal, Zungenbein bis Schilddrüse.

Sie können eine cricopharyngeale Myotomie durchführen. Ich habe das nicht oft getan, weil ich denke, dass Reflux signifikant ist und die meisten Menschen, die ich gesehen habe, die supraglottische Tumore bekommen, viele von ihnen sind wirklich übergewichtig und, wissen Sie, sie sind Reflux, also neige ich dazu, bei diesen Patienten keine Myotomie zu machen, aber das ist sehr umstritten.

Also, gibt es Fragen zur suprakrikoiden Laryngektomiemie?

KAPITEL 4

Okay, Sie nehmen im Grunde den ganzen präepiglottischen Raum, der die Schilddrüsenmembran bis zum Blattstiel ist, die falschen Schnüre, Sie nehmen die gesamte viereckige Membran und den periglottischen Raum hoch und dann nehmen Sie das hyoepiglottische Band, die Epiglottis, und verlassen das Zungenbein. Sie haben also das ganze Fett darin enthalten.

Was ich immer nervös war, dies endoskopisch zu tun, ist, dass bei höheren Tumoren der Tumor die Perforationen im Zungenbein durchläuft und dann in die Epiglottis und dann in das präepiglottische Fett gelangt. Ich fühle mich nie wohl mit dieser Marge, aber das wird tatsächlich all das umfassen, und ich würde es tatsächlich vorziehen, dies bei einem Strahlungsausfall zu tun, weil Sie wissen, dass Sie eine gute Marge haben, wo Sie wirklich nicht wissen, ob Sie präepiglottisches Fett endoskopisch lassen.

In Ordnung, also, die - suprakrikoide Laryngektomie mit Kricohyodopexie ist - im Grunde für glottische Tumoren mit subglottischer Erweiterung oder ein wenig supraglottischer Erweiterung auf den falschen Schnüren konzipiert, weil Sie die falschen Schnüre resezieren, die AE-Falten, aber Sie erhalten die Epiglottis und per Definition bewahren Sie den präepiglotten Raum. Für supraglottische Tumoren, die die Glottis in der vorderen Kommissur überschreiten, müssen Sie eine suprakrikoide Laryngektomie mit Kricohyodopexie durchführen, und Sie nehmen die Epiglottis, weil Sie den präepiglottischen Raum räumen müssen. Sie sind also auf diese Weise anders.

Wenn Sie ein Supracricoid machen und die Epiglottis konservieren, machen Sie Ihren Schnitt - genau hier. Willst du das durchsummen oder durchschneiden, Russ?

Sie werden also einfach auf der Oberseite des Schilddrüsenknorpels bleiben und dann werden Sie sich erhöhen. Also, wenn Sie einfach dort bleiben - ja. Und das tun wir auf beiden Seiten. Sie können hier also erhöhen. Heben Sie einfach das Perichondrium ein wenig an.

Dies ist die Art und Weise, wie sie ausgesetzt sind, um sich einer Laryngozele auch äußerlich zu nähern. Sie können diese Ala abbauen und einfach die Laryngozele auf diese Weise herausnehmen. Das ist ein externer Ansatz.

Okay, dann wollen wir uns befreien - Sie können die Epiglottis hier fühlen, und hier werden wir eintreten, genau hier, und dann die Epiglottis schneiden, bis wir die aryepiglottischen Falten sehen können. Die andere Sache, die wir früh tun, ist, dass wir einen Schnitt auf der Oberseite des Cricoids machen werden - machen Sie einen Schnitt auf der Oberseite des Cricoids. Und wir werden einen Endotrachealtubus hineinlegen.

Mach weiter, ja.

Und hier möchten Sie hinschauen, stellen Sie sicher, dass Sie an der Unterseite der Kritshuroidmembran negativ sind.

Wie weit soll diese Marge entfernt sein, damit Sie sich wohl fühlen?

Nun, wenn die - es ist angeblich mehr als einen Zentimeter kontraindiziert, oder? Wenn Sie also - wenn die - Spitze des Ventrikels als die Oberseite der Glottis betrachtet wird und die durchschnittliche Breite eines Stimmbands im mittleren Teil etwa 5 mm beträgt, sprechen Sie von 5 mm, und Sie werden mindestens 5 mm der Schilddrüsenmembran frei haben. Es gibt Berichte über - wenn es niedriger ist, haben die Leute den vorderen Teil des Kricoids genommen und im Grunde eine Hyodotracheopexie gemacht. Aber ich habe keine Erfahrung damit, ich weiß nicht, wie sie es machen. Hat jemand - hast du das getan? Aber sie haben es auf diese Weise erweitert.

Jetzt haben Sie also Ihren Schlauch drin, Sie möchten Ihre Konstriktoren auf jeder Seite lösen und darauf achten, dass Sie Ihren - sehen Sie Ihren oberen Kehlkopfnerv genau dort? Sie wollen bis zum Gelenk kommen, weil wir das Gelenk disartikulieren wollen.

Mach weiter hier, denke ich. Habe einen Weg zu gehen.

Siehst du das?

Mhm.

Okay. Sind wir schon da?

Da ist der Bogen. Na bitte.

Okay, wir müssen hier vorsichtig sein und beim medialen Aspekt bleiben, weil der Nerv direkt unter das Gelenk kommen wird. Es wird hier in den Kehlkopf gelangen. Also, hier wollen wir irgendwie subparachondrial bleiben und das Gelenk dort lösen. Na bitte.

Also - sobald wir das haben - danke - geben wir den Joint frei. Das ist also das Kristyschilddrüsengelenk genau dort. Der Nerv wird also da sein. Wenn wir es sezieren, sollten wir es sehen. Ich denke, wir bekommen genau dort einen Hinweis darauf. Hier beschrieb Crumley, wie er den Nerv fand und intralaryngeal einhakt, wenn der Nerv in einer Schilddrüse für eine Ansa hoch geschnitten wurde. Sie werden tatsächlich den Schilddrüsenmuskel teilen, das Gelenk finden, es abbauen und den Nerv darin finden. Er sagt, er habe Erfolg gehabt, das habe ich noch nie gemacht.

Also haben wir das kostenlos. Und dann machen wir dasselbe mit der anderen Seite. Kannst du das überhaupt erreichen, Russ? Und dann werden wir auch hier oben den Joint befreien. Ich werde mir nicht so viele Sorgen um den Nerv machen, aber das ist es, was du im Grunde tust.

Jetzt haben wir also das Kehlkopfgerüst frei. Wir kommen jetzt hierher und - versuchen Sie, das Zungenbein zu erhalten.

Also hier ist - es gibt eine schöne Illustration des hyoepiglottischen Bandes genau dort. Und das ist präepiglottisches Fett. Das ist also eine Barriere gegen die Ausbreitung des Tumors dort, es sei denn, der Tumor ist riesig. Also werden wir versuchen, dies auf der Unterseite zu entfernen.

Ziehen Sie das. Und du ziehst es einfach hier runter. Also nehmen wir das alles herunter.

Es gibt Epiglottis.

Sie sehen also Epiglottis genau dort.

Ja. Das ist alles epiglottis hier. Und dann wollen wir hier oben in die Vallecula eintreten. Das ist dort das mittlere Hyoepiglottikum.

Okay, also - Da sind wir, da ist der Vallecula. Ich werde nur hineinschneiden. Sie können sehen, bekommen Sie einen Hinweis auf die Epiglottis genau dort. Wir werden das öffnen.

Gibt es irgendwo ein Paar Mayos? Danke.

Also - Jetzt schauen wir uns die Epiglottis an, hier. Hier ist also die Epiglottis. Jetzt haben wir also im Grunde den präepiglottischen Raum umfasst.

Lassen Sie uns das herunternehmen.

Wenn Sie sich hier den pyriformen Sinus ansehen, werden Sie hoffentlich einige sensorische Nerven sehen, die herunterkommen. Sie möchten versuchen, diese zu erhalten, weil diese zum Arytenoid gehen. Und sobald wir das haben, hier ist das präepiglottische Fett. Also machen wir einfach diesen Schnitt, um das präepiglottische Fett direkt entlang der Epiglottis zu entfernen.

Nun, das ist der Schlüsselzug hier. Sie sehen hier - Sie werden hier sehen, das ist Keilschriftknorpel hier. Dies ist Hornhautknorpel. Und das ist eigentlich der Arytenoidknorpel. So oft, wenn Sie anfangen, schauen Sie, und wenn Sie diese Leute umkreisen, sehen Sie Tumor auf der Hornhaut oder dem Keilschriftknorpel, und das erste, was Sie denken, ist, nun, der Arytenoid ist beteiligt, wenn es eigentlich nicht ist. Sie müssen also sicher sein, dass es tatsächlich auf dem Arytenoid ist. Die Hornhaut und Keilschrift können Sie belanglos nehmen, also - was wir tun werden - danke - es ist genau hier, also wenn Sie sehen können - Also werde ich einen Schnitt direkt in den hinteren Teil der AE-Falte nehmen, weil das die viereckige Membran ist, die am Arytenoidknorpel befestigt ist.

Wo ist die Glottis, hier? Da ist es.

Jetzt können Sie hier sehen, dass dies die Rückseite der Spitze des Ventrikels genau dort ist. Also werde ich diesen Schnitt direkt auf die Rückseite der Spitze machen, auf diese Weise. Und dann werde ich jetzt all das nehmen. Okay, Sie können sehen - Fast da - Es gibt das - der Schilddrüsenknorpel ist hier.

Hier ist also die pyriforme Schleimhaut, und wir werden so viel wie möglich davon retten. Bis zur Spitze. Jetzt können Sie sehen, da ist die mediale Wand. Das ist Keilschrift und horniger Knorpel hier. Wenn wir hier schauen, gibt es den Scheitelpunkt des Ventrikels, genau dort. Sieht das jeder?

Das ist also die wahre Schnur. Jetzt werden wir also die wahre Schnur und den Gesangsprozess bis zum Cricoid schneiden. Da ist also die Spitze - wo ist die Spitze des Cricoids, hier? Jetzt sollten wir in der Lage sein, einen Schnitt zu machen - Wir sollten in der Lage sein, unsere Kürzungen hier zu verbinden.

Da ist der Joint.

So, jetzt haben wir es geöffnet. Jetzt werden wir diesen Schnitt direkt entlang der Oberseite des Cricoids machen, was wir getan haben. Jetzt haben wir den Kehlkopf geöffnet.

Sie können also sehen - da ist der Knorpel. Wir haben den Gesangsprozess abgeschnitten. Nun, hier ist die andere ventrikuläre Spitze, genau dort. Das ist also der - das ist - Keilschriftknorpel, er ist getrennt. Das ist hier Kornikulat, und das Arytenoid ist hier eigentlich dieser Knorpel. Es ist genau dort. Also lagen diese 2 Knorpel oben.

Also, was wir hier wieder tun wollen - das ist eine viereckige Membran genau dort, also wollen wir genau hier bis zur Rückseite der Spitze des Ventrikels schneiden. Genau da. Dann werden wir den Gesangsprozess unterbrechen. Das ist die Schnur. Bis hinunter zum Cricoid. Verbinden Sie diese Punkte einfach im Grunde. Und dann kommen Sie direkt auf den Joint.

Wir haben das getrennt?

ja.

Nicht ganz.

Nochmals, das ist also - das ist die seitliche Wand aus Pyriform, oder? Hätte das nur ein bisschen besser befreien sollen.

Okay, los geht's.

Und das ist im Grunde zusammengebrochen, also haben wir jetzt gerade diesen Schnitt hier. Kannst du diesen Schnitt bekommen, Russ? Ich muss es hochhalten. Es ist genau dieser Schnitt genau dort.

Wir schneiden also nur über die hintere Kante des Conus elasticus-Aufsatzes am Cricoid.

Das ist also dein Tumor. Sie können also sehen, dass Sie die ganze Epiglottis haben. Sie haben eine schöne Illustration der Kehlkopfventrikeln. Da ist der Blattschopf. Dies sind deine wahren Schnüre, dein periglottischer Raum, und dein präepiglottischer Raum wurde entfernt.

So, das war's. Wenn wir eine Cricohyodopexy machen würden, wären wir hier eingestiegen und hätten den Schnitt genau hier gemacht. Und das wäre für einen subglottischen Tumor übrig geblieben.

KAPITEL 5

Wie beheben Sie das?

Dr. Puscas anrufen?

Rufen Sie Dr. Puscas an. Hier haben wir das Zungenbein. Sie möchten den Kehlkopf freigeben. Entwickeln Sie einfach Ihr Flugzeug hier in der vorderen Mittellinie, um die Luftröhre nach oben zu ziehen. Sie setzen - ich benutze gerne 2-0 Prolene permanente Nähte, Sie legen 3 Nähte: eine in der Mittellinie um das cricoid submukosal, und dann - um das Zungenbein, die Zungenbasis und Rücken. Dann legst du deinen nächsten 8-10 mm auseinander, so.

Laccourreye, der darüber sprach, sprach darüber - jetzt haben Sie den hinteren Cricoarytenoid-Muskel, der am Arytenoid zieht und es zurückschaukelt, also sagen sie, dass sie versuchen sollen, ein T nachzubilden - ich verstehe das nicht, aber Sie wollen einen Stich, wie ein Vicryl, durch den Gesangsprozess nehmen und ihn an die, Ähm - zum Cricoid, damit man das bekommt. Man bekommt dort ein T, so dass, wenn es sich öffnet - weil das Arytenoid auf einem Gelenk wie diesem rockt, also wollen sie auf diese Weise ein bisschen Opposition. Sie können also einfach einen kleinen Stich von dort nach dort nähen, um es so zu halten, weil sie wollen, dass dies wie ein T aussieht.

Wenn Sie das getan und diese geschlossen haben und Ihre Nähte gebunden haben, und Sie nehmen Ihre Gurte und nähen Sie das, um es abzudecken, ist das alles, was Sie tun. Sie schließen nichts anderes, Sie legen eine - Sie legen eine Penrose und eine Umhüllung, und dann ist der letzte Teil, über den sie sprechen, die pyriforme Sinusschleimhaut zu nehmen und sie wieder auszusetzen, indem Sie - mal sehen - hier ist sie. Also haben Sie das hochgezogen und ich möchte, dass Sie diese pyriforme Sinusschleimhaut hier nehmen und dann ein paar Stiche hier setzen und sie dann wieder auf die andere Seite annähern, um die vordere Wand nach vorne zu bringen, die vordere Wand des pyriformen Sinus nach vorne zu bringen und irgendwie nachzubilden, wie das aussieht. Dann senken Sie Ihre Trach, legen einen Halswickel und eine Penrose, und das ist es im Grunde.

Ist das klar? Als Schlamm?

Also ähm, für diese Arytenopexie versuchst du nicht - es ist nur eine Haltenaht, du versuchst es nicht - die Schleimhaut miteinander zu verbinden?

Nein, nein. Wir tun es eigentlich nicht, also stenoset es nicht. Alles, was du versuchst, ist, ein wenig zu setzen - nur ein wenig Vorwärtsspannung, weil du den Gesangsprozess unterbrochen hast, und jetzt faltet sich alles irgendwie zurück, oder? Also willst du es nur ein bisschen vorwärts halten, so, nur ein bisschen - das ist nur ein Stich, so etwas. Und dann wird dies bis zur Zungenbasis hochgezogen, so wie das. Das ist dein Abschluss, du legst ein paar dieser Stiche dorthin, um deine pyriformen Nebenhöhlen nachzubilden, und das ist - du bist fertig.