机器人甲状腺切除术：双侧腋窝-乳房入路 （BABA）

双侧腋乳入路 （BABA） 是一种用于远程入路甲状腺切除术的现代技术。BABA 内窥镜甲状腺切除术 （ET） 的早期尝试遇到了技术挑战和安全问题，随着 BABA 机器人甲状腺切除术 （RT） 的发展，这些问题已显着减少。^1,2

与其他远程访问甲状腺切除术技术相比，BABA RT 具有许多优势，例如提供双侧甲状腺叶的三维对称视图和重要解剖标志的最佳可视化，包括喉返神经 （RLN）、甲状腺血管、甲状旁腺和气管。这种方法与传统的开阔甲状腺切除术 （OT） 相当，因为它使用外科医生所熟知的中线通路。与 ET 不同，BABA RT 允许在仪器之间实现更大的定位角度，从而最大限度地降低仪器对决的风险。此外，颈部有四个不同的小伤口而不是一个长疤痕，可以改善疤痕外观和患者满意度。^3,4 由于皮瓣清扫术作为 BABA 的一部分是必要的，胸部前部感觉异常是一种常见的术后并发症;然而，这种感觉障碍可以在三个月内完全恢复正常。² 此外，现有数据似乎表明，与 OT 相比，BABA RT 不会增加 RLN 损伤的风险。^5,6

BABA RT 没有绝对禁忌症，除了大的胸骨后甲状腺肿。BABA RT 手术的相对禁忌症包括甲状腺结节直径大于 8 cm 的患者、位于 Berry 韧带和 RLN 后部的甲状腺恶性肿瘤患者，以及乳腺恶性肿瘤患者。以前的乳房手术不是 BABA 的禁忌症，因为后者不与乳房实质相互作用。⁷

该教育视频全面演示了对一名 30 岁出头被诊断患有左侧甲状腺结节的年轻女性患者进行的 BABA RT。4 cm 结节的甲状腺细针穿刺活检不确定。对标本的额外分子检测揭示了与甲状腺癌相关的突变之一。因此，计划进行诊断性甲状腺叶切除术。患者表达了强烈的愿望，希望避免明显的颈部疤痕，因此，提供了 BABA RT。

获得患者的知情同意以记录手术并使用录制的镜头进行发布，并在整个过程中使用蝙蝠面罩对她的面部进行去标识化处理。

BABA RT 开始时，患者仰卧位，腋窝略微张开，用于腋窝切口。在患者的肩膀下方放置一个枕头，以抬高头部和颈部。手术前进行超声波检查，以验证肿瘤的位置并描绘重要的解剖标志。在手术过程中，使用神经完整性监测器 （NIM） 管来监测 RLN。在手术过程中保持其功能以避免任何术后声带麻痹至关重要。神经监测系统包括一个监视器，可显示神经的肌电图 （EMG） 读数。

仔细触诊甲状腺，并标记手术标志，包括锁骨、中线、胸锁乳突肌 （SCM） 和锁骨上神经。后者被标记以避免受伤并最大限度地减少术后前胸壁的麻木和刺痛。标记了颈下皮瓣间隙的区域，这类似于在 OT 期间创建的皮瓣间隙。RT 的四个小切口的线条标记如下：两个在腋窝，两个在乳晕周围区域。腋窝区域的自然皮肤褶皱和-乳晕复合体的色素沉着有助于隐藏端口部位的疤痕和变色，从而获得良好的美容效果。

下一步包括使用水解剖，在颈椎下层内创建一个充满盐水的口袋，从而降低皮瓣出血的风险并有助于解剖过程。肾上腺素混合盐水 （1：200,000） 的注射从右侧乳晕的套管针切口部位开始，并进入乳房的皮下组织，同时避免腺体组织渗透。在另一侧乳房和两个腋窝标记上重复相同的过程。水解剖后，用手术刀沿两个乳晕区域的上内侧缘切开。皮肤隧道的初始部分是使用直蚊钳实现的，轻轻地分离组织层。然后，使用血管隧道机创建一个皮瓣空间，确保其能够容纳套管针并提供进入手术部位的通道。然后通过乳晕周围切口插入端口，使其在中间相遇。通过右侧乳晕周围端口，在 6 mmHg 的压力下向工作空间注入 CO₂ 气体。在腋窝区域的标记处做两个额外的切口。在视觉引导下创造足够的皮瓣空间后，通过右腋窝切口插入套管针。在引导下，将线性蚊子镊子插入同一位置。将儿科胸管穿过套管针并连接到三通旋塞阀上，用于抽吸和加压冲洗。最后一个套管针通过对侧腋窝切口使用类似的路径插入。创建的皮瓣空间用作所有四个套管针的统一工作空间，提供对整个手术部位的访问，并允许外科医生精确高效地执行手术。

随后，机械臂的对接随之而来。一旦机器人系统正确定位，机械臂就会连接到每个端口。相机通过右侧乳晕端口部位插入，左侧乳晕端口用于单极电烙和谐波手术刀，抓手通过两个腋窝端口插入。皮瓣解剖是利用机械臂完成的。

BABA RT 的下一步涉及中线舌骨下骨的划分。如果看不到中线，助手应从外部触诊甲状软骨的突出部分。应从胸骨上切迹到甲状软骨做中线切口，以露出甲状腺和气管。气管和甲状腺峡部在分割中线后使用钩状单极电烙术暴露。峡部被 Harmonic 手术刀分开。峡部切除术有助于甲状腺回缩。锯齿状抓钳用于向内侧缩回甲状腺，解剖钳用于横向缩回带状肌肉的右侧。小心地将舌骨下肌与甲状腺的囊分离，然后进行横向解剖，以到达腺体的深部，露出颈总动脉。侧清扫完成后可以看到甲状旁腺下部和甲状下动脉。气管食管沟位于颈总动脉和气管之间，是可以轻松找到 RLN 的地方。使用神经监测器，可以验证 RLN 的位置并测试其功能。在甲状腺的下极周围，RLN 上方是甲状旁腺下部。必须仔细保存甲状旁腺及其脉管系统。

解剖继续到甲状腺的上部，靠近 RLN 进入环咽肌下方喉部的点。神经损伤最常见的部位是 Berry 韧带周围，该韧带将甲状腺牢固地连接到气管。采取预防措施以避免伤害 RLN 非常重要。在解剖下极时，可能会遇到甲状腺下静脉和甲状腺肿动脉 （TIA） 等大血管。在确定 RLN 的确切位置后，必须小心用双极电烙术或超声剪切法结扎这些血管。一旦确定了神经的插入点，就会解剖由喉上神经外支支配的环甲肌。该神经的损伤会导致声音随着时间的推移而变化。还应注意避免对小血管造成任何伤害，同时保持专注于释放甲状腺并远离 RLN 的插入部位。⁵

甲状腺的上极血管和上极被分离和分裂。左甲状腺叶完全活动并切除。甲状腺叶切除术完成后，用塑料袋包裹标本并通过左腋窝端口拉出。如果左腋窝切口不够大，无法提取标本，可以用刀沿腋窝折痕向后延伸切口。验证止血并重新估计带状肌肉。

取出标本后，拉出腋窝和右侧乳晕周围套管针，去除颈下间隙，并解开机器人。为了促进术后疼痛管理，布比卡因通过左侧乳晕周围端口部位注入皮瓣间隙。轻轻按摩该区域，使溶液均匀分布在整个皮瓣空间。然后移除最后一个套管针。使用间断缝合线闭合皮肤，每个部位缝合 2-3 条。将局部皮肤粘合剂涂抹在切口部位，以提供额外的保护并促进愈合。将加压敷料应用于皮瓣区域。

手术后，患者在恢复室接受约 3 小时的监测，然后在同一天出院回家。建议患者穿着压缩胸罩 4-5 天，并在手术后一周安排在诊所进行随访预约。

在 BABA 期间，我们通常避免使用引流管，以保持伤口的美观。我们建议患者在术后 4-5 天内佩戴加压敷料。在血清肿形成的情况下，我们通过切口部位或在超声引导下经皮抽吸血清肿。

BABA RT 是一种安全有效的手术，可提供出色的美容效果和与传统开放手术相当的安全性结果。由于 BABA RT 在技术上并非对每位患者都可行，因此在选择患者时应仔细考虑甲状腺病理学和患者因素。虽然它可能与更高的成本有关，但它有可能提高接受甲状腺切除术的患者的生活质量。¹ 随着机器人系统和程序的不断发展，可能会开发更具成本效益的替代方案来执行相同的手术目标，最终提高患者满意度并改善结果。微创甲状腺切除术，包括机器人入路，有可能减少术后疼痛、住院时间和恢复时间，同时还可以提高患者满意度和整体生活质量。⁸

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。