机器人甲状腺切除术：双侧腋窝-乳房入路 （BABA）

第一章

我叫 Hyunsuk Suh。我是 The Mount Sinai Beth Israel 的普通外科医生之一，专门从事内分泌手术。今天，我们将对这位 30 岁出头的年轻患者进行 BABA：双侧腋窝-乳房入路，机器人左半甲状腺切除术，她的分子检测呈阳性，左半甲状腺结节不确定。她来这里接受诊断性甲状腺叶切除术。所以，双侧腋窝-乳房入路手术也被称为 BABA 手术。它最初是在韩国首尔的首尔国立大学开发的。在韩国的奖学金期间学习了这种方法后，我将这项技术带到了美国，并开始在西奈山提供这种方法。据我所知，我们是第一个进行 BABA 机器人甲状腺切除术的地方。到目前为止，我们已经在美国进行了 50 多个案例。今天我们的患者很年轻，她想避免明显的颈部疤痕，因此我们提供了 BABA 机器人甲状腺切除术。她有一个 4 厘米的结节，穿刺活检显示它本质上是不确定的，额外的测试，分子测试，表明她患有与甲状腺癌相关的突变之一。因此，我们提供了诊断性甲状腺叶切除术。顾名思义，BABA 甲状腺切除术涉及做四个小切口。2 个在腋窝，2 个在乳晕周围。切口是在自然的皮肤折痕上进行的，以及乳晕复合体周围的皮肤变色，因此一旦切口愈合，小疤痕就会收缩并变得几乎看不见。

第 2 章

这就是双侧腋窝-乳房入路机器人甲状腺切除术的设置。患者处于仰卧位，颈部伸展，用一个特殊的枕头来稳定整个背部，并支撑颈部和头部。所以你有甲状腺，然后是你能看到的甲状腺结节，它暴露得很好。手臂放在一边，舒适地放在一边，肩膀没有任何过度伸展。在手术之前，我们还会进行超声波检查以确认肿瘤的一侧。那么，相关的解剖地标。而且，在设置方面，我们使用神经监测管来监测控制您的声匣的喉返神经。它是手术过程中的重要结构，可在手术后保护患者的语音功能。对于神经监测，这是实际的监测器，您可以在其中看到神经的实际 EMG，以及所谓的 Nerveana 功率指数，它告诉我神经的健康状况。因此，这可以在整个手术过程中为我提供反馈，无论我是否需要缓解回缩，或者我是否需要将热损伤与电烙和能量设备分开。我将从实际控制台查看整个手术过程中的神经监测，在那里，我可以通过脚踏板在实际手术视图之上的神经监测视图之间切换。我要为手术进行超声检查。

因此，这位患者在门诊就诊时发现左侧甲状腺结节增大，测量可达 5 cm。正如你所看到的，与正常的甲状腺相比，她有一个大的、有点等回声或类似的回声。然后最终的抽吸活检结果不确定，这意味着我们不知道这是良性的还是癌症的。为了补充诊断，我们做了分子检测或基因检测，结果显示，这增加了这个结节是癌症的可能性。出于这个原因，她报名参加了诊断性甲状腺叶切除术。这是气管，气道。这就是峡部，左右甲状腺的连接。如您所见，她的另一侧有一个小的囊性结节;然而，甲状腺的其余部分是正常的。我注意甲状腺上升多高。它将决定我为手术创造了多少皮瓣。所以，我正在划清界限。所以这是手术标志的基本图纸，包括锁骨、中线、每侧的胸锁乳突肌，为我们提供外侧边界。我试着感觉锁骨上神经，这条神经被称为锁骨上神经，因为这条神经越过锁骨，支配上胸壁和颈部的感觉。所以我标记了那条神经，这样我们就不会伤害那条神经，并最大限度地减少术后麻木和刺痛。而那根神经实际上在锁骨上是可以触及的，所以我们把它标出来了。

那是她的甲状软骨，非常明显。这划定了 - 下皮瓣空间的区域，类似于我们在打开作期间创建的皮瓣空间。然后我在 12 点钟和 3 点钟之间的乳晕上划出实际的切口。这将是相机的 12 毫米切口。它沿着乳晕复合体的皮肤变色边缘进行。左乳房切口略小，长 8 毫米。腋窝也在这里做了两个切口。这些标记是在术前完成的，当患者清醒并坐起来时，这样我就可以知道当他们坐起来时，哪些切口最隐蔽。这里将有一个 8 毫米的切口。这里还有一个 8 毫米的切口。然后画一条线，标记将要进入的套管针的大致方向。这是手术的完整图纸。这是 1、2、3 和 4 套管针插入的示意图。一个用于相机，一个用于能量设备，包括钩状烧灼、单极或谐波手术刀。然后是两个剖析器。一个在腋窝上，另一个在左腋窝上。

第 3 章

这就是水分离术，我们注射稀释的肾上腺素溶液，用于水分离和止血。因此，我们从套管针切口部位开始，然后进入乳房的皮下组织，不要侵犯乳房的腺体组织。并边走边注射。所以，它进入乳房和胸壁的皮下脂肪层。拿一些 Ray-Tec。进入正确的平面很重要，这样您就不会进入胸壁或筋膜。请在另一边做同样的事情。我们的想法是让这两个远程访问切口部位在同一个汇合处相遇，在皮肤下的同一个工作空间。我直接回到我创建的同一个水解剖平面，然后扩展那个空间并逐步完成。我们有 Kelly Wick 隧道机吗？什么尺寸？6 mm 还是 8？不，我想是 8 点。是的，先给我看看，然后 - 那是个直的，直的，是的。好吧，相当不错。好。停在那里。我对腋窝做同样的事情。再次，插入皮下组织。以及创建 hydrodissection 平面。再一次，在锁骨上抬起穿透颈阔肌的锁骨上神经，我注射溶液以创造那个空间并抬高神经，使其不会在我们的皮瓣夹层路径上。当患者有像这样的大甲状腺肿或大肿瘤时，很难将盐水注射到适当的空间，所以我尝试尽量减少这个平面上的水剥离，并尝试在直接可视化下进行。请拿一个 15 刀片。

好了，做切口，沿着曲线，乳晕周围的线。好吧，这里也是一样的。好的，让我们把它稍微大一点。这里也是一样，让我们把它稍微大一点。好吧，刀下。博维。脸皮厚。使用直蚊子，我创建了初始隧道过程，这应该遵循与我们注射肾上腺素溶液完全相同的路径，沿着皮下组织平面。让我们看看血管隧道机。另一个是 8。我一直在使用的那个。那么，让我们使用 8。无。皮肤更多？不，不，不，我说不要尝试新事物。是的。试试那个。非常好。雷特克。所以在这里，我们使用血管隧道器来创建皮瓣空间，这最初是一个钝过程。这个初始空间将作为两个穿刺针站点的交汇处。你能帮我把这个干掉吗？必须让一切看起来更干净。这是一种温和的压力，有一种感觉——我的左手提供牵引力，并感觉到皮瓣空间的深度。好的，好的，好的，好的。那里也是一样的。拿一把 15 刀片，穿过真皮层。她的真皮很厚。尽量不要斜面，直接向下，是的。好了，现在就用 Bovie。另一个 Adsons.使用切割。谢谢。

好了，我们先把这个留在那里，然后我就把闭孔器从你那里拿走。我将在此处通过同一通道插入闭孔器，即 12 毫米相机。实际上，让我们把闭孔器留在那里。我要让你试着推入，然后抬起，我要试着从你下面钻进去。所以，如果你能像这样举起它，你的左手就在这里。确定。是的。好。好。你想要 Kelly？不，没关系。直接通过这个。同样，计划是在同一个空间里遇到两个穿刺器。如果我互相触摸，我知道我从那里开始就在同一个空间里。好了，就是这样。套管 针？等一下，让我们做一些 - 你现在可以放手了。雷特克？请加油。

如果你在同一个空间，你可以听到空气通过摄像头套管针进入，以及空气通过仪器（机器人套管针）流出。好了，让我们换个边说。Phan，你能帮我一个忙吗？TilePro 已打开，并显示 Nerveana。我们可以去控制台吗？是的，转到控制台，然后，您知道如何更改视图首选项并打开 TilePro - 让我来帮助您。

您将从右侧乳房将机器人摄像头放入套管针中，并查看内部情况。好了，然后我们将穿刺机稍微拉回一点，向我们展示我们刚刚创建的隧道。好吧，稍微往后拉一点，好吧，很好。抬起相机。好了，这就是我们使用血管隧道机在皮下空间创建的实际隧道。目标是在右侧显示最内侧的一侧。好了，好了，完美了，好了。你有闭孔器吗？嗯，实际上，不，我已经在那里了。然后你可以看到另一个套管针正在通过同一个空间进入。所以，从这里开始，我将打开空间，连接各个点。所以，把所有的列都放在下面。好的，把整个摄像头往后拉一点，套管针。好。好吧。好的，现在请看向左边。我将采用每座桥来连接柱子。好了，Angelly，你能抬头看一下吗，好吗？好。带着相机套管针进来。哦，让我带上那个乐队，这样它就不会出现在你的面前。拉回相机。所以你不会弄脏自己。好。好了，进来吧。我们的目标是扩大皮瓣下空间，这样我就可以插入另一个穿刺针，保持适当的皮肤皮瓣深度，然后是距离。现在，抬头看这里，向右看。就是这样，很好，是的。好，好了，我们去另一边吧，这样我们就可以试着......进来像这样转动相机，这样他们就可以了，确切地说，是的，就是这样。我在这里再咬一口。好吧，这很好。直视。好吧。那是正确的中线，在那里。好的，很好。一旦你在这里创造了足够的皮瓣空间，你就要从右腋窝放置另一个套管针。请把一只手伸到这儿。好吧，蚊子。现在你要转身，是的，没错。一直绕着走，然后从这里看弯道。所以，在这里我放进了蚊子，直蚊子。我们的目标是将我们在那里创建的相同空间放入其中。好了。所以，有一种乐器进来了。带我去那里看看，更像那里。你就在这儿，只需按一下。是的。好了，我们开始吧。因此，我们在那里有另一个访问权限。然后我们要继续解剖胸壁。现在你要把你的身体移向我，现在是Angelly，然后看向胸壁对面。好了，给我看一下那一列。完善。现在修复地平线。另一个套管针在哪里？好了，好吧，进来——是的，没错，就是这样。在这儿。通过这个非常无血管的平面。这里多说一点。请在此处显示此区域，请显示中线。好的，看看对面。好。好了，这是儿科胸管，我们用它来做抽吸冲洗导管。我们稍后将向您展示它是如何连接的。我将其穿过套管针，以便在内部进行抽吸冲洗。闭孔，钝。这连接到具有吸力和加压灌溉功能的 3 通旋塞阀，好吗？这是吸力吗？右？好了，这就开始了——嗯，现在，吸力可以在这里关闭。这是对吸、灌、关，对吧？所以当我想进行灌溉时，请迅速将其调到 - 砰，砰。快速冲洗，然后向上，回到吸力。但除此之外，让它保持原样？没错，没错，没错。我用拇指做这些事情！是的，没错，然后你用拇指控制它。好了，我现在把最后一个穿刺器站点放在这里。您有 Ray-Tec 吗？里面有一个仪器，所以我将另一个穿刺针穿过相同的路径。好。好了，现在给我看中线视图。所以，这是我们创建的初始工作空间，在那里我们有 subplatysmal 空间，中间有一个汇合点，所有四个套管针都停靠在里面。此时，我们可以将机器人对接到机器人平台的 subplatysmal flap 创建的其余部分。好的，好的。请给我看看右边。好。好了，我们已经准备好迎接机器人了。灯亮着。是的。为了尽量减少对-乳晕复合体的刺激，我们在区域涂抹了这种静脉注射敷料。这将最大限度地减少对-乳晕复合体的刺激。那里也是一样。好了，我们，让我们把机器人放下来。

第 4 章

所以，要对齐这一点，一般规则是摄像头套管针和您的目标器官，在我们的例子中是甲状腺，然后是机器人的柱子 - 手臂，需要排在同一条线上。所以，我们要让机械臂直接进入。然后开始向右转。请后退一点，然后做一个小小的平行运动。角度太大了，Phan，所以你必须稍微靠近中线。是的，很好，好的。直接进来。回头，我的意思是，回头。好了，确保数字朝外。90、90°。需要垂直于柱子，因此请确保它朝外。我来帮你。BABA 方法允许切口和套管针部位的间距较大，从而最大限度地减少机械臂的战斗。四个切口彼此分布很广。你的意思是像这样“出局”？是的，就像这样，数字 2- 它不一定非要面向外，但是，更像是垂直的，所以就像那样。所以你的手臂是——我明白了。面朝向相同方向。是的。尝试停靠它，继续。所以，是的，我通常会尝试将手放在这里，然后直接伸进去。好吧，那就换边吧。现在调整角度。好？就是这样。然后是手臂之间的间隙。并关闭机器人仪器的所有空白。绿色上限必须保持开放，然后让它下降。因此，对于内窥镜器械，您必须关闭它，但对于机器人器械，您需要保持这个皮瓣打开。再一次，还有相机。现在，相机的主要内容是 - 你看到那里的蓝色范围，对吧？所以把那个箭头保持在那个最佳位置范围内。然后只要你这样做，它就在那里。调整角度并不能真正改变这一点。右？所以只要你......它使那个保持固定。没错，没错，没错。让我来谈谈。它没有正确就位，所以我们只是把它坐在那里，用我们的手指，有点推入。然后下到套管针上，就像那样，我们不应该捏到皮肤。将穿刺器再拉出一点。只是稍微多一点，好吧，就是这样。所以我们要 - 看到那里的那个范围吗？所以，你知道，没有一个武器在互相打架。现在，对接已经完成，我们将把机器人相机放回去。好。它断了吗？好。是的，它啪啪作响。好的，好的。很好。我们能装上吸力吗，Phan？好的，我们正在观察仪器进入那里的工作区。然后我说我还有回去的空间，所以我要——给我看看穿刺器，我有多少长度。然后我要向后拉，放松。就是这样，好。这是从右乳房进入的双极，我是说右腋窝。然后走。再说一次，我认为我还有空间回来，以增加内部的机动性，所以给我看看......所以我要把整个手臂和套管针拉回去，以获得这种灵活性。好的，好的。好。这就是 ProGrasp，这是机器人最坚固的抓取器之一。好。好的，好的。我知道，但是一旦它连接起来，我应该能够在不连接的情况下控制它——这就是整个想法。明白了。所以——是的。这是一根新绳索。是的，现在你必须把它用于整个 Thing 的刺激器，然后当我按下脚踏开关时，我们会自动切换到单极。他可以用机器人来控制它。是的，所以你现在只需要插上那件事。是的，然后一切都由他控制。好了，这就是机器人控制台，我将在这里控制所有四个手臂，包括摄像头、能量设备和解剖器。这里的踏板也可以在单极和神经刺激器之间来回切换，因为当我们不将钩状烧灼用作神经刺激器时，我们将使用钩状烧灼器作为神经刺激器。

第 5 章

好。我要测试 Harmonic。好的，好的。Angelly，你能帮我一个忙吗？你能沿着中线走下去并按住它，这样我就可以准确地看到中线在哪里吗？确定。所以从甲状软骨开始，然后自己走下去。我在甲状软骨。嗯嗯。将其一直向下推入翻盖空间。好的，好的，谢谢你。好。好。所以，我知道这是右胸锁乳突肌，这是左胸锁乳突肌。所以我要在这里继续我的皮瓣解剖。好的，准备好抽吸了。Angelly，我要用能量装置。好？好。所以在这里，你可以保持在颈深筋膜的浅层以上，并保持颈内静脉向下，就像我在这里所做的那样。或者我们可以做筋膜下解剖。Angelly，让我知道我需要回去走多远。好吧，当我爬上襟翼时，是的。好。双相情感障碍是插着的，对吧？好。是的。Angelly，大约多了多少，更高了？这是关于......我想你是，也许......半厘米。好。朝向线条、图纸、拱门？是的，朝向你的中线标记。不，我的意思是......哦，你想让我推你吗？是的，皮瓣朝向甲状软骨上升多高。您在这里。你快到了你的目标。快到了？是的。好。只有列 - 是的，这个在左边，然后是右边。好。所以，我再次保持静脉和颈筋膜在这里。鉴于她有一个大结节，左侧有 5 厘米的结节，我将把这个解剖做得比左侧宽一点。是的，你还有大约一厘米的时间。好。看起来那里有一根小树枝，所以我就走那根树枝。好了，你可以看出这里有个大结节，那里有那个肿块，这是这里的中线。Angelly，你能再走一次中线吗？确定。所以，我在甲状软骨处，我要下来了。这是甲状软骨下方 1 指宽，甲状软骨下方 2 指宽。好吧，听起来很棒，好吧，很好。你能把 Harmonic 手术刀取出来，然后取出钩子烧灼吗？确定。好了，我们来试试抽吸冲洗吧，Angelly。因此，使用 3 向旋塞阀进行快速冲洗。来。准备？嗯嗯。简而言之 - 是的，完美。另一次灌溉。好。好吧，很好，很好。好了，我们现在回到钩子烧灼处，拜托。谐波输出。

第 6 章

是的。更好。谢谢。是的。所以在这里，我们划分了覆盖甲状腺的带状肌的正中缝。烧灼设置是什么？我们能升到 25-25 吗？谢谢。

因此，继续打开中线以露出甲状腺和气管。所以，我们只暴露于胸骨舌骨，然后这是胸骨甲状腺水平。这是这里的气管。你可以看到它已经偏离了，因为这里患者左侧有大结节。气管不是在中线，而是偏向患者的右侧。好的，这是环甲软骨。好的，我们已经暴露了气管喉的上部，这是气管的下部。好吧。把烧灼钩出来，然后让我来个谐波，拜托。等等，你还没有控制权。因此，当您按下按钮时，尽量不要按下整个手臂。然后，您也可以使用内存，对吧？您可以保持内存完好无损，而不是解锁仪器。他会接受的。请再将抽吸导管向后拉一点。谢谢。好吧。好了，现在也要照顾这里的这些船只。

所以，一旦我暴露了气管，我就固定了甲状腺的峡部，这是连接左右甲状腺叶的甲状腺组织，然后分开峡部。Angelly，一会儿，我要让你换掉 ProGrasp，然后是双极。因此，需要交换腋窝上的两个器械。所以，我要让你从一侧取出一个乐器，然后走到另一侧，然后交换它们。好的，请继续。好的，我先从右腋窝出来。好的，请继续。然后取出另一个？嗯嗯。所以，正如你在这里看到的，它提供了一个非常好的整个琴颈的近中线视图。具有良好的仪器三角测量。能量装置通过左乳房进入，然后你有两个相反的工具。好的，两者都进来。谢谢。你能推进吗，呃......是的，现在明白了。

在这里，我将胸骨舌骨与胸骨甲状腺-甲状腺肌分开。再多一点。我通过抓住分裂的峡部来拉动 ProGrasp，从而提供甲状腺的内侧牵引，从而可以动员甲状腺，这样我就可以继续进行横向解剖，将带状肌肉从甲状腺上取下。

所以，你可以在这里看到甲状腺正常部分和肿瘤之间的区别。你能帮我弄个钩子烧灼吗？谐波出和钩烧灼。谢谢。钩子烧灼是否插上？所以结节实际上比我预期的要低一些。Phan，神经刺激器设置好了吗？我有绳子。所以适配器是插着的，对吧，就像老式的一样？

好了，我们来测试迷走神经，看看神经是否 - 让我们将神经刺激最多进行 3 次。所以，你现在要像老式一样拔掉单极。拔下灰色的插头。是的，然后插上黑色。是的。海军蓝？这是你的黑色。好。这是颈动脉，然后我们测试迷走神经，以确保神经监测正常工作，喉返神经，整个长度检测呈阳性，好吗？所以，这是一个积极的信号。我将使用离合器打开 Nerveana 视图，这样我就可以实际看到 EMG 和 MPI 显示该值的 340 范围。好。好了，我来拿......我看看。请让我拿 Harmonic，好吗？我们有 - 我不知道。这个保持...我认为，他移动的速度比我们放手的速度要快。所以，这就是这里的内侧静脉，对吧？是的。好吧。好。

我需要另一根烧灼脐带。它倒下了。它掉了？好。它倒下了。所以，这看起来就像是神经所在的地方。挺中间的，对吧？请减少到一个。所以，这是喉返神经，这种甲状腺手术非常以神经为导向，我们的主要目标是保持这条神经的功能。所以发现这是手术的首要任务。好的，好的。

好的，此时您可以断开 Nerveana 的连接。实际上，我要再用一次 Nerveana，拜托了。上。是的，一秒钟。上。谢谢。好吧，请让我来个 Harmonic。我认为甲状旁腺就在这里。哦，对了，视野好多了。谢谢。更好？没问题？是的。现在拿出你的 Harmonic 并插入花生，拜托。好。你看到我了吗？坚持。快进来。我已经进去了。您已经在了？好吧，扭曲，扭曲。所以，这是我用来保持场地干燥并在整个手术过程中回缩的 Kittner。

在这里，一旦我找到了一条神经，我的目标是保护甲状旁腺下部及其血液供应，所以......好的，带着 Harmonic 进来。准备？是的。谢谢。这已经足够了。好。好的，谢谢。好吧。所以你可以看到神经的内侧有多大，对吧？就在那里，是的。它可能被那里的大肿瘤取代了，被那里的大肿瘤取代了。好的，带着 Harmonic 进来。准备？是的。谢谢。这已经足够了。好。好的，谢谢。好吧。神经刺激再刺激一次 - 请神经刺激。谐波输出。好的，神经刺激开始了吗？是的。好的，好的。单极。当你有它时告诉我。单极开启。好。好吧，神经会朝着那个方向发展。请 Harmonic。安吉利。嗯嗯？当我用左手缩回时，请小心那个，呃......请小心神经。如果我的神经过来了，可能会受到压迫，我希望你试着给我一个警告，好吧。看起来您现在已经在那里获得了许可，所以我们拭目以待。是的。所以。。。在这里挑选了一个解剖学上具有挑战性的案例。正常情况下，神经应该在下面，对吧？是的。相反，神经压倒了甲状腺肿，这使得动员更具挑战性和难度。好吧，不幸的是，我想我必须看看神经的另一侧是什么，这里。

现在，这里的结构也是什么，Angelly，食道，对吧？是的。所以我们不想解剖食道，所以我们要尝试解剖这里提供给我们的外侧部分。神经刺激关闭。好的。然后是单极，拜托。当你准备好时，请告诉我。单极开启。好。神经刺激。单极。

好。Phan，您能检查一下吗？我要戴上它。我要重新穿上烧灼剂。这是什么？我要重新戴上它，再试一次。好。它脱落了？呃，我不知道。它没有脱落，我只是解开它并把它放回去。好的，明白了。好吧，它正在工作。是的，很好。好吧。所以，试图在这里打开环甲空间。给我们的勇气......好吧，就是之前流血的那个地方。在那里放松。现在这应该会更多地动员甲状腺肿。抽吸冲洗导管。明白了。进来。怎么样。拉。好了。我明白了，是的。好吧，请让我来 Harmonic。谐波输入？是的，它就在那里。好。将导管稍微向后抽吸。双极插上电源？是的。是的，在。是的？是的。好。组织太薄了。好的，请刺激一下神经。所以，490 仍然非常强大。让我们看看它会走向何方。脱掉它？是的，请取下它。灌溉。准备？是的。吸力。那可能是我们的甲状旁腺上部。你看到了吗？就在这儿。我看看。好的，更多的灌溉。更多？是的。嗯，嗯，吸力。灌溉。好的，吸力。嗯。我不确定我是否能为此节省血液供应。不，也许吧，我不这么认为。是的，如果我们能确认它是甲状旁腺，我们可以进行自体移植，好的。好了，好了，我们继续前进吧。拜托了单极。谢谢。现在的单极设置是什么？我们能回到 25-25 吗？让我检查一下，一秒钟。好的，谢谢。20-20. 好的，我们来看 25-25。请问我真的可以买到 Harmonic 吗？取出钩子烧灼和 Harmonic。请神经刺激最多 3 次。为我们转动神经刺激 3？这是我的第一个按钮。不，转。第一，继续前进。一，又一次。两个，嗯，又一次。再。所以，我在这里看这块环甲肌，对 Angelly。所以，看看神经在哪里......喉上神经在内侧，所以我必须从内侧解剖。减少到 2 个，拜托，神经刺激。向后咔哒两声。再来一个。是的。好的，我要从内侧解剖一下神经。如果我能把这张纸巾带到这里来。上杆。好。你想要钩子烧灼还是 Harmonic？请 Harmonic。并将抽吸导管稍微向后拉。实际上，让我们在那里做一些灌溉抽吸。好的，等一下。您能把抽吸导管稍微向后拉吗？谢谢。我们还有另一个油箱吗？是的。神经现在已经下降了，对吧？它下降了。是的，它现在下降了，插入得更低。所以这是我可以连接点的窗口。你想要一些灌溉，还是不需要？确定。Angelly，你能帮我一个忙吗？是的。您可以更换仪器吗？好？我现在就拿马里兰州。看看另一边。从另一边看，是的。好吧，我来做个钩子烧灼，拜托了单极。谐波输出。我想我现在可以挽救甲状旁腺了。谢谢你，还有一些灌溉。灌溉。好。很好，吸力。好的，好的。将其稍微向后拉。我将尝试保留这里的甲状旁腺，然后保留旁边的所有椎弓根。哦，那是甲状旁腺，对吧？看？就在那儿。双极插上电源？是的。是的？好。它不起作用？它有效，好吧。它正在工作，它正在工作。哦，那是一条大动脉。是的。我很快就会拿走 Harmonic，坚持住。让我把它隔离一下。好的，我来拿 Harmonic。神经就在那里。请 Harmonic out 和 nerve stim。好吧，神经仍在测试中。让我们看看它的测试效果如何。所以，550 个，所以 - 好数字。好了，让我们看看它插入了哪里。我们能走吗...你在 2 上。所以我认为这就是插入点，就在那里。好的，好的。请 Harmonic。所以，这就是环甲肌。是的。唯一由喉上神经外支控制的肌肉，而不是喉返神经，对吧？所以，这里通常有小血管会出血，所以我喜欢在这里进行精细解剖，识别血管，然后尝试将其从肌肉上取下。你知道神经在下方，这里并插入到这个区域。所以待在高处......从本质上讲，您远离神经插入部位并释放了甲状腺。你看到这里有多肌肉了，对吧？环甲和下收缩肌被拴在甲状腺囊上，所以我把它们分开，而不是带上肌肉。灌溉。那里有一条上极动脉，你明白吗？是的。到下面去这里。

所以这不是一个好的角度，因为我会侧咬一口，对吧？所以我会从下面过来，然后一次性把整个东西都拿走。所以在我这样做之前，我要试着看看我是否可以接受那个内侧。你能把马里兰州的神经刺激器放在马里兰州一侧吗？谢谢。同样，在这里，我试图从内侧找到喉上神经。如果我能得出前面的观点。它不在我们的领域，好吧。好的，请回到马里兰州。我的意思是，回到两极的马里兰州。好。现在我已经分离了上极血管，然后是甲状腺的上极，我只需直接对着肌肉，然后取出上极血管。好。这就是完全动员的左甲状腺叶。这是个大肿瘤。好？这是地峡。然后是甲状腺的正常部分。打算把这个放在一边。好的，让我们进行抽吸冲洗。好。好的，更多的灌溉。吸力。所以，这是一个淋巴结，然后是一个甲状旁腺。就在那儿。稍微深一点的橙色。然后是上甲状旁腺。好。好了，让我们来刺激一下神经。谐波输出。我们有一些 Fibrillar 吗？是的。好。因此，一旦我们完成解剖，我们将测试喉返神经和迷走神经。好。

好的，所以这是一个积极的方面。这是一个 550 非常强的信号。强肌电图。好。然后我们要测试迷走神经。330，好的。非常好，好吧，好吧。请钩出烧灼和纤维。你想让我把花生拿出来，还是不想？我会把它放在一个标本袋里。好。你想要一秒钟吗？坚持。是的，拜托，是的。好的，我拿 2-0 的 Vicryl。将它们切成 18 到 19 厘米。好的，非常感谢。这是针。

好了。好。好吧，很好，我明白了。一秒。嗯嗯，回来。打开，是的。闭合带状肌肉。请把抽吸导管拉回去。请把抽吸导管拉回去。请问我可以准备好 EndoSure 吗？好的，EndoSure。是的。短一点。好。把它转向另一个方向，转向它，是的。一路进去。一直进去，然后切开。是的，好的，针头驱动器。坚持。好。我有针头。好，那我们把花生也去掉吧。带着抓手进来。是的，抓紧它。明白了？好的，非常好。现在，您将取消停靠取出 ProGrasp，然后将其放入 1 号，然后您可以取消停靠 3 号套管针。好。然后我们将取消停靠数字 3。是的，先将 ProGrasp 放入 1 号，然后取消停靠。您能否将 ProGrasp 插入更长的时间、更远的位置？确定。好的，很好。那里，蓝色。是的，我现在明白了，是的。好了，你要...你现在要把穿刺器拿出来。当然，一秒钟。然后，您将稍微延长皮肤切口。

所以，这是提取部分，我们，呃，通过左腋窝 - 可以从左腋或右腋出来。只是低劣？是的，大约再多一厘米左右。不会太久。一厘米？是的。使用烧灼打开您刚刚扩展的其余真皮。我可以拥有 Ray-Tec 吗？如果需要，您可以将手臂稍微推出。好。我会让你开的。好吧，看看你能不能把 Kelly 放进这个空间。你也有环形镊子吗？准备好它们以防万一。好吧，你现在必须把这个拿走。找到相同的轨道。如果你遇到任何困难，你可以使用闭孔器来跟随轨道。你有闭孔器吗？我可以有闭孔器吗？因为腋窝的皮肤非常有弹性。您可以通过相对较小的切口取出大标本。好了。是的，你在里面。不，你得先把它扩张。把 Kelly 放回去，是的。只用一个 Kelly？只要记住那条路，那条路。标本，好吧。把提示转过来。没错，试着进去。在你传播之前，你必须确保你在这个空间里，这样你就不会扩大一个虚假的轨道。确保您完全在里面。再次尝试闭孔器。感受角度和...闭孔器。如果有乐队，有时......好的，所以进进出出，然后你可以尝试旋转，然后......如果您尝试抬起凯利杆并尝试用鼻子而不是尖端引导，则打开轨道可能会有所帮助。不？感觉就像......让我想想。不是这样的。这边。好了。它进来了，但是......是的。好了，它就在那里。好。好了，开始扩张吧。所以当你出来时，扩张。张大嘴巴。很好，没错，是的。垂直、横向扩张，所以你也必须把你的尖端转过来。尝试返回到您刚刚制作的同一轨道。确保它是敞开的。不，不。你不应该感觉到任何阻力。让我们试着把标本袋放进去。环 - 标本袋。您有湿润的 Ray-Tec？是的。是的。好了，现在让我们看看。您可能需要将皮肤切口再延长一点。抬起它。我们拭目以待。只是为了取出标本。好了，我们来 - 这里，让我们试试看。好了，好了，我要把 clean 重新刷掉。患者还好吗？是的。往下看，好吧。好了，进来吧，再进来一点，而不是完全部署。这是更好的袋子。是的，当然不是另一个包。是的。现在。。。你能拉吗，你想尝试把底部拉下来吗？是的，我会这样做。然后尝试将轮辋推向头部，这样就有了......头。不是到天花板，而是朝向——是的，很好。好吧，我要试着，把它一直推进去。好的，现在朝向头朝向天花板。好的，是的，我们开始吧。关上袋子，好吧。取出轮辋、内轮辋。您知道这些步骤。等一下，我的乐器卡在那儿，等一下。好的，请继续。Ring 出局了。好吧，好吧，看看你是否尝试将标本拉出来。文森特，我把这还给他。如果您感觉到阻力太大，我们只会进一步扩大轨道。我们必须进一步扩大轨道。看？好吧，听起来不错。好了，放松，我要把袋子拉回去。凯利。我可以在那里稍微推入。好的，稍微推入一点，然后......拉，拉，拉。拉，拉。大凯利。好吧，这很好。好吧，好吧，那么你为什么不来一个环形镊子呢。好。所以通常是嘴巴，那个开口 - 所以，是的，你开始吧，现在开始扩张。很好，很好，很好。很好。Keep - 现在稍微回撤。这是一个很好的开端，好吧。来。好？好吧，让我们试试。好吧，当你准备好了时告诉我，好吗？好吧。去吧，拉它。外！外？是的。完美，非常好。好的，Patel 医生，您能给我们一个 Valsalva 吗？我要检查是否有出血。您想清洁相机吗？好了，现在承受压力。好。持有，持有，持有。好的，我们很好，谢谢。好了，我们现在把仪器拿出来。关闭气体，取消对接机器人。所以。。。1 号出来了。

第 7 章

取出手臂 2。我去擦洗。一切都出来了。是的，我们很清楚。是的，我们很好，面孔很清晰。Patel 博士，请问我们能不能用另一个头顶灯？请问你有 Adsons 吗？两个 Adsons？你想融化轨道吗？不，只是有一点皮肤出血......哦。我需要一只带有 Ray-Tec 的蚊子。我看不见，这就在你的头上。好。好。回到拐角处。好吧，让我们看看。只。。。我想你大部分都明白了。这里。。。好吧。一些压力，我认为赛道上也有一些东西。不，那里的轨道上什么都没有。一切都在那里。好了，我们来吃马卡因。

所以这是四分之一的马卡因。我们通过其中一个穿刺针部位将其注入皮瓣空间，以控制疼痛。我们尝试进行轻柔的按摩 - 传播马卡因。好吧，还有 10 个？好吧，让它滴落。这里。又有别的东西或同样的事情。好的，你有湿润和干燥，拜托？以 Vicryls 为例。好的，Ray-Tec。

你打断了吗？是的，打断了。2 或 3 人，可能 2 人在你这边。你也在这个上面放了 Monocryl 吗？还是只是 Dermabond？不，Dermabond。好。标本袋上有一个。吸力？吸力侧也有一个。站在 Suh 医生这边。你在找什么？夹子。我把它摘下来。好吧。做塑料瓶盖，是吧？两层？不，我只是 - 我做了两个，但中间是......我放了第三个。我不想让 Dermabond 漏水。计数是正确的。是的。好的，谢谢你。谢谢。左翼与右翼会发生什么变化？所以，对于左侧，您使用 Veress 针。哦，好吧。嗯，因为......网站。意味着您执行 Optiview 条目的范围较小。我会帮忙，我会帮忙做腋窝的回缩，是的。她回家了？是的，她回家了。你用 Percocet 来治疗疼痛还是其他更轻的事情？是的，Percocet。好的，回头。我们可以保存它，以防万一。好的，让我帮忙曝光。最主要的是不要让它皱起。所以 - 这是自然的皮肤褶皱，对吧？是的。是的。Patel 医生，我们应该在 5 分钟内完成。没关系，Jen。你可以放手。好吧，就这样吧。没关系。是的，没关系。好的，我现在明白了。是的。另一个？顶部？我觉得这很好。是的，顶级，是的，当然。我认为只有顶部和其他部分还可以。拜托，我们会多吃湿和干。好吧，很好，很干燥。干。而且干燥。哎呀，对不起......我会服用 Dermabond......这个还想渗出。好。您想先做这些吗？让我们先做这个，是的。坚持。我要涂上 Dermabond。我看看。谢谢。是的，那你帮我拍。是的，拉那个。继续。一层薄薄的一层，是的。好的，很好。再来一个。好的，是的。好吧。这里也是一样。只需在那里施加一些压力。好的，我得到了一个。在那里做。而且一个就在那儿，很薄。好。好。好。好，放松一下。好了，就是这样，好了。好了，就是这样。所以这就是你的 4 个切口。右侧腋窝较小，然后是机器人套管针的 12 毫米，然后是能量设备的另外 8 毫米。这是标本出来的一侧，因此延长了皮肤切口以提取标本。好了，就是这样。然后我们要涂上一些压力敷料。这只是一个弹性敷料，用于轻柔地压缩这个皮瓣区域。很好，谢谢。填充，还是没有？哼？填充，还是没有？对于第一个，然后，是的，我们拭目以待。后？只是绒毛？好。只是一个加分项，是的。好。

第 8 章

手术后，患者会观察大约 3 小时的恢复情况，然后他们在同一天回家。他们穿着压缩文胸大约 4 到 5 天，并在手术后大约一周在诊所进行随访。