Tireoidectomia robótica: uma abordagem axilo-mamária bilateral (BABA)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Hyunsuk Suh. Sou um dos cirurgiões gerais do Mount Sinai Beth Israel, especializado em cirurgia endócrina. E hoje estamos realizando um BABA: abordagem axilo-mama bilateral, hemitireoidectomia esquerda robótica nesta jovem paciente que está na casa dos trinta anos, que apresentou nódulos tireoidianos indeterminados do lado esquerdo positivos para testes moleculares. E ela está aqui para o diagnóstico de lobectomia da tireoide. Então, a cirurgia, uh, a abordagem axilo-mama bilateral, também é conhecida como cirurgia BABA. Foi inicialmente desenvolvido na Universidade Nacional de Seul, em Seul, Coreia do Sul. E depois de aprender a abordagem durante minha bolsa na Coréia, trouxe a técnica para os EUA e comecei a oferecer a abordagem no Monte Sinai. E, pelo que entendi, fomos o primeiro lugar a realizar a tireoidectomia robótica BABA. E até agora, realizamos mais de 50 casos nos EUA. Hoje nossa paciente é jovem e quer evitar cicatrizes visíveis no pescoço, por isso oferecemos a tireoidectomia robótica BABA. E ela tem um nódulo de 4 cm, onde a biópsia por agulha mostrou que era de natureza indeterminada, e testes adicionais, testes moleculares, demonstraram que ela tinha uma das mutações associadas ao câncer de tireoide. Portanto, oferecemos uma lobectomia diagnóstica da tireoide. Como o nome indica, uma tireoidectomia BABA envolve fazer quatro pequenas incisões. Dois na axila e dois na periaréola. As incisões são feitas no vinco natural da pele, bem como na descoloração da pele ao redor do complexo areolar, de modo que, uma vez que as incisões estejam cicatrizadas, as pequenas cicatrizes se contraiam e se tornam quase invisíveis.

CAPÍTULO 2

Portanto, esta é a configuração para a tireoidectomia robótica bilateral axilo-mama. O paciente é colocado em decúbito dorsal com o pescoço estendido, com um travesseiro especial que permite estabilizar todas as costas, bem como apoiar o pescoço e depois a cabeça. Então você tem a glândula tireoide e, em seguida, o nódulo da tireoide que você pode ver, que está bem exposto. Os braços estão para o lado, apoiando-se confortavelmente para o lado, sem qualquer hiperextensão do ombro. E antes da cirurgia também fazemos o ultrassom para confirmar o lado do tumor. Portanto, os marcos anatômicos relevantes. E, em termos de configuração, usamos um tubo de monitoramento nervoso para monitorar o nervo laríngeo recorrente que controla sua caixa de voz. E é uma estrutura importante durante a cirurgia para preservar a função da voz dos pacientes após a cirurgia. Para o monitoramento do nervo, este é o monitor real, onde você pode ver o EMG real do nervo, bem como um - o que é chamado de índice de potência Nerveana que me diz o quão saudável é o nervo. Isso pode me dar um feedback durante toda a cirurgia, se preciso aliviar a retração ou se preciso separar a lesão térmica do eletrocautério, bem como dos dispositivos de energia. E eu estarei vendo o monitoramento do nervo durante toda a cirurgia a partir do console real, onde posso, com um pedal, posso alternar entre a visualização do monitor do nervo em cima da visão cirúrgica real. Vou fazer o ultrassom para a cirurgia.

Então, esse paciente se apresentou à clínica com um nódulo tireoidiano esquerdo aumentado, medido até 5 cm. Como você pode ver, ela tem uma ecogenicidade grande, um tanto isoecoica ou semelhante, em comparação com uma glândula tireoide normal. E então a biópsia de aspiração final voltou como indeterminada, o que significa que não sabemos se isso é benigno versus câncer. E para complementar o diagnóstico, fizemos um teste molecular, ou teste genético, que voltou, o que aumenta a probabilidade de, você sabe, esse nódulo ser um câncer. E ela se inscreveu para a lobectomia diagnóstica da tireoide por esse motivo. Esta é a traqueia, a via aérea. E este é o istmo, a conexão da glândula tireóide direita e esquerda. Como você pode ver, ela tem um pequeno nódulo cístico do outro lado; no entanto, o resto da glândula tireoide é normal. Eu presto atenção em quão alto a glândula tireoide sobe. isso determinará quanto do retalho de pele eu crio para a cirurgia. Então, estou traçando as linhas. Portanto, este é o desenho básico para os marcos cirúrgicos, incluindo a clavícula, a linha média, esternocleidomastóideo de cada lado para nos dar as bordas laterais. E eu tento sentir o nervo supraclavicular, e esse nervo é chamado de nervo supraclavicular porque esse nervo passa pela clavícula e inerva a sensação da parede torácica superior, assim como do pescoço. Então eu marco esse nervo, para que não machuquemos esse nervo, e minimizo a dormência e o formigamento pós-operatórios. E esse nervo é realmente palpável sobre a clavícula, então nós o marcamos.

Essa é a cartilagem tireóide dela, é muito palpável. E isso demarca a área de - espaço de aba subplatismal, semelhante ao espaço de aba que criamos durante a operação aberta. Em seguida, marco as incisões reais, na aréola, entre 12 e 3 horas. Esta será uma incisão de 12 mm para a câmera. E vai ao longo da margem de descoloração da pele do complexo da aréola. E a incisão da mama esquerda é um pouco menor, com 8 mm de comprimento. E a axila, também coloque duas incisões aqui. Essas marcações foram feitas no pré-operatório, quando o paciente estava acordado e sentado para que eu pudesse saber quais incisões estão mais escondidas quando eles estão sentados. Haverá uma incisão de 8 mm aqui. Outra incisão de 8 mm aqui. E desenhe uma linha marcando a direção geral dos trocartes que vão entrar. Esse é o desenho completo para a cirurgia. É um desenho esquemático da inserção dos trocartes 1, 2, 3 e 4. Um para a câmera, outro para o dispositivo de energia, incluindo um gancho de, monopolar ou bisturi harmônico. E então os dois dissecadores. Um na axila e outro na axila esquerda.

CAPÍTULO 3

Portanto, esta é a hidrodissecação onde injetamos a solução diluída de epinefrina, tanto para hidrodissecção quanto para hemostasia. Então, começamos no local da incisão do trocarte e depois entramos no tecido subcutâneo da mama, não violando o tecido glandular da mama. E injetar à medida que vou. Então, isso está indo para a camada de gordura subcutânea da mama e da parede torácica. Pegue um pouco de Ray-Tec. É importante entrar no plano certo, para não entrar na parede torácica ou na fáscia. E faça a mesma coisa do outro lado, por favor. A ideia é que esses dois locais de incisão de acesso remoto se encontrem na mesma confluência, no mesmo espaço de trabalho sob a pele. Eu volto direto para o mesmo plano de hidrodissecação que criei e, em seguida, apenas expando esse espaço e trabalho meu caminho. Temos o tunelamento Kelly Wick? Qual o tamanho? 6 mm ou 8? Não, acho que foram 8. Sim, mostre-me primeiro, e depois - foi direto, direto, sim. Ok, muito bom. Okey. Pare por aí. E eu faço a mesma coisa para a axila. Novamente, inserindo-se no tecido subcutâneo. e criar um plano de hidrodissecação. E, novamente, sobre a clavícula para levantar o nervo supraclavicular que está penetrando através do platisma, injeto a solução para criar esse espaço e elevar o nervo para que ele não esteja em nosso caminho de uma dissecção de retalho. E quando os pacientes têm um bócio grande ou um tumor grande como este, é difícil injetar a solução salina no espaço adequado, então tento minimizar a hidrodissecção neste plano e tento fazê-lo sob visualização direta. Pegue uma lâmina de 15, por favor.

Tudo bem, fazendo a incisão, siga a curvilínea, a linha da periaréola. Ok, é a mesma coisa aqui. Ok, vamos torná-lo um pouco maior. A mesma coisa aqui, vamos torná-lo um pouco maior. Ok, faca para baixo. Bovie. Tem pele grossa. E usando um mosquito direto, eu crio o processo inicial de tunelamento e isso deve seguir exatamente o mesmo caminho, o caminho que injetamos a solução de epinefrina, seguindo o subcutâneo, o plano do tecido. Vamos ver o tunelizador vascular. O outro é 8. Aquele que eu tenho usado. Vamos usar o 8, então. Nada. Mais pele? Não, não, não, eu disse para não tentar algo novo. Sim. Tente isso. Excelente. Ray-Tec. Então, aqui estamos usando o tunelizador vascular na criação do espaço do retalho, que é feito inicialmente como um processo contundente aqui. E este espaço inicial servirá como uma confluência de dois locais de trocarte se unindo. Você pode secar isso para mim? Tem que fazer tudo parecer mais limpo. É um tipo de pressão suave, com uma sensação - com minha mão esquerda fornecendo tração, bem como sentindo a profundidade do espaço da aba. Ok, bom, tudo bem, ok. E a mesma coisa lá. Pegue uma lâmina de 15 e passe pela derme. Sua derme é muito grossa. Tente não chanfrar, vá direto para baixo, sim. Ok, tudo bem, use o Bovie agora. Outros Adsons. Use o corte. Obrigado.

Ok, vamos manter isso aí, e eu vou tirar o obturador de você. Vou inserir o obturador, a câmera de 12 mm, pelo mesmo canal aqui. Na verdade, vamos manter o obturador lá. Vou fazer você tentar empurrar e depois levantar e eu vou tentar ficar embaixo de você. Então, com sua mão esquerda aqui, se você puder levantar isso assim. Certo. Sim. Okey. Bom. Você quer o Kelly? Não, está tudo bem. Direto por isso. Novamente, o plano é encontrar os dois trocartes no mesmo espaço. Se estou me tocando, sei que estou no mesmo espaço a partir daí. Ok, é isso. Trocarte? Espere, vamos fazer um pouco - você pode deixar ir agora. Ray-Tec? Gás, por favor.

E se você estiver no mesmo espaço, poderá ouvir o ar entrando pelo trocarte da câmera e o ar saindo pelo instrumento, o trocarte robótico. Tudo bem, vamos mudar de lado. Phan, você pode me fazer um favor? O TilePro está ligado e mostrando o Nerveana. Podemos ir para o console? Sim, vá para o console e, em seguida, você sabe como alterar a preferência de visualização e girar o TilePro - deixe-me ajudá-lo.

Você vai colocar uma câmera robótica, no trocarte do seio direito e ter uma visão do interior. Ok, e então vamos puxar o trocarte um pouco para trás para nos mostrar aquele túnel que acabamos de criar. Ok, recue um pouco, ok, bom. Levante a câmera. Tudo bem, então, esses são os túneis reais que criamos usando o tunelizador vascular, no espaço subcutâneo. O objetivo é mostrar o lado mais medial do lado direito. Pronto, bom, perfeito, ok. Você tem o obturador? Hum, na verdade, não, eu já estou lá. E então você pode ver que o outro trocarte está entrando pelo mesmo espaço. Então, a partir daqui, vou abrir os espaços, conectando os pontos. Então, pegando todas as colunas aqui embaixo. Ok, puxe um pouco para trás a câmera inteira, o trocarte. Bom. Está bem. Ok, olhe para a esquerda agora, por favor. Vou pegar cada ponte para conectar as colunas. Tudo bem, Angelly, você pode olhar para cima um pouco, ok? Bom. Entre com um trocarte de câmera. Oh, deixe-me pegar essa banda, para que não fique na sua cara. Puxe a câmera para trás. Então você não se borra. Bom. Tudo bem, entre. E nosso objetivo é expandir o espaço do retalho subcutâneo, para que eu possa inserir outro trocarte mantendo a profundidade adequada do retalho cutâneo e, em seguida, a distância. Olhe para cima, agora, para a direita. É isso, legal, sim. Ok, tudo bem, vamos para o outro lado aqui, para que possamos tentar... Entre e vire a câmera assim, para que eles possam, exatamente, sim, é isso. Vou dar mais uma mordida aqui. Tudo bem, isso é bom. Olhe para cima. Está bem. Isso é bem linha média, aí. Ok, bom. E depois de criar um espaço de aba suficiente aqui, você colocará outro trocarte na axila direita. Coloque uma mão aqui, por favor. Tudo bem, mosquito. Agora você vai se virar, sim, exatamente. Dê a volta e depois olhe para a esquina daqui. Então, aqui estou eu colocando o mosquito, mosquito direto. O objetivo é colocar no mesmo espaço que criamos lá. Lá vamos nós. Então, há um instrumento chegando. Mostre-me por lá, mais parecido com lá. Você está bem aqui, apenas empurre. Sim. Tudo bem, lá vamos nós. Então, temos outro acesso lá. Em seguida, vamos continuar a dissecção na parede torácica. Agora você vai mover seu corpo em minha direção, agora Angelly, e então olhar através da parede torácica. Tudo bem, então me mostre a coluna ali. Perfeito. Conserte o horizonte, agora. Onde está o outro trocarte? Tudo bem, ok, entrando- Sim, exatamente, é isso. Aqui em cima. Através deste plano muito avascular. Um pouco mais aqui. Mostre-me essa área aqui, por favor, a linha média. Ok, olhe para o outro lado. Okey. Tudo bem, e este é o dreno torácico pediátrico, que usamos como cateter de irrigação por sucção. Mostraremos como ele está conectado mais tarde. Eu enfio isso através do trocarte, para ter a irrigação por sucção disponível dentro. Obturador, rombudo. E isso fica conectado à torneira de 3 vias, que tem a sucção e a irrigação pressurizada, ok? É esta a sucção? Certo? Ok, então isso vai para o- Hum, bem, agora, a sucção pode estar desligada aqui. E isso é para a sucção, irrigação, desligado, certo? Então, quando eu quiser fazer a irrigação, aumente isso rapidamente para - boom, boom. Uma irrigação rápida, e para cima, de volta à sucção. Mas caso contrário, deixá-lo em sucção? Exatamente, exatamente, sim. Eu estava fazendo com o polegar! Sim, isso mesmo, então você controla com o polegar. Ok, estou colocando o último site de trocarte agora, aqui. Você tem um Ray-Tec? Há um instrumento no interior, então vou colocar outro trocarte no mesmo caminho lá. Okey. Ok, então me mostre a visão da linha média agora. Então, este é o nosso espaço de trabalho inicial criado, onde temos o espaço subplatismal lá, e uma confluência no meio onde todos os quatro trocartes estão encaixados dentro. E neste ponto, podemos encaixar o robô no resto da criação do flap subplatismal da plataforma robótica. Ok, tudo bem. Mostre-me para o lado direito, por favor. Okey. Tudo bem, estamos prontos para o robô. Luzes acesas. Sim. E para minimizar a irritação no complexo areolopapilar, colocamos este curativo IV sobre a área do mamilo. Isso minimizará a irritação no complexo areolopapilar do mamilo. A mesma coisa lá. Tudo bem, vamos, vamos derrubar o robô.

CAPÍTULO 4

Então, para alinhar isso, a regra geral é que o trocarte da câmera e seu órgão-alvo, que é, no nosso caso, a glândula tireóide, e depois o poste do robótico - os braços, precisam se alinhar na mesma linha. Então, vamos fazer com que o braço robótico venha direto para a frente. E então comece a virar para a direita. Afaste-se um pouco, por favor, e faça um pequeno movimento paralelo. Muito ângulo, Phan, então você tem que se aproximar um pouco mais da linha média. Sim, bom, tudo bem. Venha direto. Volte, quero dizer, volte. Tudo bem, certifique-se de que os números estejam voltados para fora. 90, 90°. Precisa ser perpendicular ao poste, portanto, certifique-se de que esteja voltado para fora. Eu vou ajudá-lo. A abordagem BABA permite um amplo espaçamento das incisões e locais dos trocartes, o que minimiza o combate dos braços robóticos. As quatro incisões estão amplamente afastadas umas das outras. Você quer dizer "fora" assim? Sim, assim, o número 2- Não precisa necessariamente estar voltado para fora, mas, tipo, mais perpendicular, mais assim. Então seus braços são - eu vejo. Rostos voltados para o mesmo lado. Sim. Tente encaixá-lo, vá em frente. Então, sim, eu geralmente tento colocar minhas mãos aqui e depois colocá-las. Ok, vou mudar de lado então. Ajuste o ângulo por enquanto. Okey? É isso. E então há folga entre o braço. E feche todas as lacunas aqui para os instrumentos robóticos. As tampas verdes têm que ficar abertas e depois deixá-las cair. Então, para o instrumento endoscópico, você tem que fechar isso, mas para os instrumentos robóticos, você mantém essa aba aberta. Mais uma vez, e a câmera. Agora, a principal coisa para a câmera é que- Você vê aquela faixa azul lá, certo? Portanto, mantenha essa flecha nessa faixa de ponto ideal. E então, contanto que você faça isso, isso é válido. O ajuste do ângulo realmente não muda isso. Certo? Então, contanto que você esteja... Ele mantém esse fixo. Exatamente, sim, exatamente. Deixe-me ter isso. Isso não está encaixado corretamente, certo, então vamos sentar lá, com os dedos, meio que empurrando. e depois desça no trocarte, assim, e não devemos beliscar a pele. Puxe o trocarte um pouco mais. Só um pouco mais, ok, é isso. Então vamos ver esse intervalo lá? Portanto, nenhum dos braços está, você sabe, lutando entre si. Então, isso está concluído agora, e vamos colocar a câmera robótica de volta lá. Okey. Estourou? Okey. Sim, ele estalou. Ok, tudo bem. Isso é bom. Podemos carregar a sucção, por favor, Phan? Ok, estamos observando o instrumento entrando no espaço de trabalho lá. Então eu disse que tenho espaço para voltar, então vou me mostrar o trocarte, quanto comprimento eu tenho. e então eu vou recuar, relaxar. É isso, ok. Este é um bipolar vindo do seio direito, quero dizer, axila direita. E vá. Mais uma vez, acho que há espaço para eu voltar, para aumentar a capacidade de manobra interna, então me mostre o comprimento do... Então, vou puxar todo o braço e o trocarte, para ter essa flexibilidade. Ok, tudo bem. Okey. Este é o ProGrasp, uma das garras mais fortes para o robô. Okey. Ok, tudo bem. Eu sei, mas uma vez conectado, devo ser capaz de controlá-lo sem conectar - essa é a ideia. Entendo. Então, sim. É um novo cordão. Sim, bem, agora você tem que usar isso para o estimulador da coisa toda, e então, quando eu apertar o pedal, mudaremos para o monopolar automaticamente. Ele pode controlá-lo com o robô. Sim, então você só precisa conectar essa coisa agora. Sim, e então tudo é controlável por ele. Ok, então este é o console robótico onde estarei controlando todos os quatro braços, incluindo câmera, dispositivo de energia e dissectores aqui. Um pedal aqui também para alternar entre o monopolar, bem como o estimulador de nervo, porque usaremos um cautério de gancho como estimulador de nervo quando não o estivermos usando como um cautério monopolar.

CAPÍTULO 5

Okey. Vou testar o Harmônico. Ok, tudo bem. Angelly, você pode me fazer um favor? Você pode andar pela linha média e meio que segurá-la para que eu possa ver exatamente onde está a linha média? Certo. Portanto, comece pela cartilagem tireóide e depois desça. Estou na cartilagem tireoide. Mm hmm. Empurre-o totalmente para baixo no espaço da aba. Ok, tudo bem, obrigado. Okey. Bom. Então, eu sei que este é o esternocleidomastóideo direito, este é o esternocleidomastóideo esquerdo. Então, vou continuar minha dissecção do retalho aqui. Ok, pronto para a sucção. Angelly, vou usar um dispositivo de energia. Okey? Okey. Então, aqui, você pode ficar acima da camada superficial da fáscia cervical profunda e manter a veia jugular interna para baixo, como estou fazendo aqui. Ou poderíamos fazer uma dissecção subfascial. E Angelly, deixe-me saber o quanto mais eu preciso voltar. Ok, quando eu subo na aba, sim. Okey. Bipolar está conectado, certo? Okey. Sim. Angelly, sobre quanto mais, mais alto? É sobre... Eu acho que você é, talvez... Meio centímetro. Okey. Em direção à linha, ao desenho, ao arco? Sim, em direção à sua marca na linha média. Não, quero dizer em termos de... Oh, você quer que eu empurre para você? Sim, quão alto subir no retalho em direção à cartilagem tireoide. Você está aqui. Você está quase no seu alvo. Quase lá? Sim. Okey. Apenas as colunas - sim, esta à esquerda e depois à direita. Okey. Então, novamente, estou mantendo as veias abaixadas junto com a fáscia cervical aqui. Dado que ela tem um nódulo grande, nódulo de 5 cm no lado esquerdo, vou fazer essa dissecção um pouco mais larga do que o lado esquerdo. Sim, você tem cerca de um centímetro para ir. Okey. Parece que há um pequeno galho subindo lá, então vou pegar esse galho. Tudo bem, então você pode dizer que há o grande nódulo aqui, aquele caroço ali, e esta é a linha média aqui. Angelly, você pode descer na linha média mais uma vez? Certo. Então, estou na cartilagem tireóide e estou descendo. Este é um dedo abaixo da cartilagem tireoide, dois dedos abaixo da cartilagem tireoide. Tudo bem, parece ótimo, tudo bem, excelente. Você pode tirar o bisturi Harmonic e, em seguida, o gancho cautery, por favor? Certo. Tudo bem, vamos tentar a irrigação por sucção, Angelly. Portanto, faça uma irrigação rápida, usando a torneira de 3 vias. Vinda. Pronto? Mm hmm. Apenas curto- Sim, perfeito. Outra irrigação. Bom. Tudo bem, excelente, bom. Tudo bem, vamos voltar ao cautério do gancho agora, por favor. Saída harmônica.

CAPÍTULO 6

Sim. Melhor. Obrigado. Sim. Então, aqui estamos dividindo a rafe mediana dos músculos da cinta que cobre a glândula tireoide. Qual é a configuração do cauterizante? Podemos ir até 25-25? Obrigado.

Assim, continuando com a abertura da linha média para expor a glândula tireóide, bem como a traqueia. Então, acabamos de expor ao esterno-hióideo, e aqui está o nível de esternotireoide. Aqui está a traqueia aqui. Você pode ver que ele foi desviado por causa do grande nódulo no lado esquerdo do paciente aqui. Em vez de a traqueia estar aqui na linha média, a traqueia foi desviada para o lado direito do paciente. Ok, aqui está a cartilagem cricotireóidea lá. Ok, então expusemos o aspecto superior da laringe da traqueia, e aqui está o aspecto inferior da traqueia. Está bem. Prenda o cautério e deixe-me obter um harmônico, por favor. Espere, você ainda não tem controle. Então, quando você pressionar o botão, tente não pressionar o braço inteiro. E então, também, você pode usar a memória, certo? Em vez de desbloquear o instrumento, você pode manter a memória intacta. Ele vai aceitar. Puxe o cateter de sucção um pouco mais para trás, por favor. Obrigado. Está bem. Ok, vou cuidar desses vasos aqui também, agora.

Então, uma vez que exponho a traqueia, imobilizo o istmo da glândula tireoide, que é o tecido tireoidiano de conexão, que conecta os lobos tireoidianos esquerdo e direito, e então divido o istmo. Angelly, daqui a pouco, vou fazer você trocar o ProGrasp e depois o bipolar. Portanto, dois instrumentos na axila precisam ser trocados. Então, vou pedir que você tire um instrumento de um lado e depois caminhe para o outro lado e depois troque-os. Ok, vá em frente. Ok, então eu vou sair da axila direita primeiro. Ok, vá em frente. E tirar outro? Mm hmm. Então, como você pode ver aqui, dá uma visão muito boa de todo o pescoço. Com uma boa triangulação dos instrumentos. Onde o dispositivo de energia entra pelo seio esquerdo, e então você tem os dois instrumentos opostos. Ok, ambos dentro. Obrigado. Você pode avançar o, uh ... Sim, entendi agora.

Aqui estou separando o esterno-hióideo do músculo esternotireóideo glorioso. Um pouco mais. Estou fornecendo uma tração medial da glândula tireoide puxando o ProGrasp agarrando o istmo dividido, e isso permite a mobilização da glândula tireoide, para que eu possa continuar com a dissecção lateral, retirando os músculos da cinta da glândula tireoide.

Então, você pode ver a diferença entre a parte normal da glândula tireoide e o tumor aqui. Você pode me dar uma cauterização de gancho, por favor? Harmônico para fora e cautério de gancho. Obrigado. A cauterização do gancho está conectada? Então, o nódulo foi realmente um pouco mais baixo e mais profundo do que eu esperava. Phan, o estímulo nervoso está configurado? Eu tenho o cordão. Então o adaptador está conectado, certo, como um antiquado?

Tudo bem, vamos testar o nervo vago, ver se o nervo- Vamos fazer o nervo estimular até 3. Então, você vai desconectar o monopolar agora, como o antiquado. Desconecte o cinza. Sim, e depois ligue o preto. Sim. Marinho-Preto? Aqui está o seu preto. Okey. Então esta é a artéria carótida, e então estamos testando o nervo vago para ter certeza de que o monitoramento do nervo está funcionando, assim como o nervo laríngeo recorrente, todo o comprimento é testado positivo, ok? Então, esse é um sinal positivo. Vou ativar a visualização Nerveana, com a embreagem, para que eu possa realmente ver o EMG e um MPI mostrando a faixa de 340 para o valor lá. Okey. Tudo bem, eu vou pegar o... Vamos ver. Deixe-me pegar o Harmônico, por favor? Nós temos - eu não sei. Este mantém... Ele se move mais rápido do que nós deixamos ir, eu acho. Então, essa é a veia medial aqui, certo? Sim. Está bem. Okey.

Eu preciso de outro cordão de cautério. Ele caiu. Ele caiu? Okey. Ele caiu. Então, esse parece ser o nervo ali. Bem medial, certo? Até um, por favor. Então, este é o nervo laríngeo recorrente, onde esta cirurgia da tireoide é muito orientada para o nervo, onde nosso objetivo principal é preservar a função desse nervo aqui. Portanto, descobrir isso é a primeira ordem da cirurgia. Ok, tudo bem.

Tudo bem, você pode desconectar o Nerveana neste momento. Na verdade, vou usar o Nerveana mais uma vez, por favor. Em. Sim, um segundo. Em. Obrigado. Tudo bem, deixe-me pegar um Harmônico, por favor. Acho que a glândula paratireoide está bem aqui. Ah, sim, visão muito melhor. Obrigado. Melhor? Você entendeu? Sim. Agora pegue seu Harmônico e insira o amendoim, por favor. Okey. Você me vê? Esperar. Entre. Eu já estou dentro. Você já está dentro? Ok, torça, torça. Então, este é um Kittner que eu uso para manter o campo seco e para retração durante toda a cirurgia.

Aqui, uma vez que encontrei um nervo, meu objetivo é preservar a glândula paratireoide inferior e seu suprimento de sangue para ela, então... Ok, entre com o Harmônico. Pronto? Sim. Obrigado. Isso é suficiente. Okey. Ok, obrigado. Está bem. Então você pode ver como o nervo é medial, certo? Bem ali, sim. Provavelmente, provavelmente é deslocado por, deslocado pelo grande tumor lá. Ok, entre com o Harmônico. Pronto? Sim. Obrigado. Isso é suficiente. Okey. Ok, obrigado. Está bem. Estímulo nervoso mais um- Estímulo nervoso, por favor. Saída harmônica. Ok, estímulo nervoso? Sim. Ok, tudo bem. Monopolar. Avise-me quando você o tiver. Monopolar está ligado. Okey. Tudo bem, o nervo desce dessa maneira. Harmônico, por favor. Angelical. Mm hmm? Quando estou me retraindo com a mão esquerda, por favor, olhe para o, uh ... Por favor, cuidado com o nervo. Se eu estiver superando o nervo, provavelmente vou ter compressão, e quero que você tente me avisar, ok. Parece que você tem autorização lá agora, então veremos. Sim. Então... Escolheu um caso anatomicamente desafiador aqui. Normalmente, o nervo deve estar aqui embaixo, certo? Sim. Em vez disso, o nervo está substituindo o bócio, o que torna a mobilização um pouco mais desafiadora e difícil. Ok, infelizmente acho que tenho que ver o que está do outro lado do nervo, aqui.

Agora, a estrutura aqui embaixo também é o que, Angelly, o esôfago, certo? Sim. Então, não queremos, de certa forma, dissecar no esôfago, então vamos tentar dissecar a porção lateral aqui que nos é dada. Estimulação nervosa desligada. E então monopolar, por favor. Avise-me quando estiver pronto. Monopolar está ligado. Okey. Estímulo nervoso. Monopolar.

Bom. Phan, você pode verificar isso? Eu vou colocá-lo. Estou colocando o cautério de volta. O que é? Estou colocando de volta, tente novamente. Okey. Ele saiu? Uh, eu não sei. Não saiu, eu apenas o soltei e coloquei de volta. Ok, entendi. Tudo bem, está funcionando. Sim, bom. Está bem. Então, tentando abrir o espaço cricotireóideo aqui. Dando a nossa coragem... Tudo bem, esse é o mesmo local que estava sangrando antes. Relaxe lá. Agora, isso deve dar um pouco mais de mobilização do bócio agora. Cateter de irrigação por sucção. Peguei. Entrando. Como é isso. Puxar. Lá vamos nós. Eu entendi, sim. Tudo bem, deixe-me ter o Harmônico, por favor. Harmônico em? Sim, está lá. Okey. Cateter de sucção ligeiramente para trás. Bipolar conectado? Sim. Sim, em. Sim? Sim. Okey. O tecido era muito fino. Ok, estímulo nervoso, por favor. Então, 490, ainda muito forte. Vamos ver para onde isso está indo. Tirá-lo? Sim, tire-o, por favor. Irrigação. Pronto? Sim. Sucção. Essa pode ser a nossa glândula paratireoide superior ali. Você vê isso? Bem aqui. Vamos ver. Ok, mais irrigação. Mais? Sim. Mm hmm, sucção. Irrigação. Ok, sucção. Uh huh. Não tenho certeza se posso economizar um suprimento de sangue para isso. Não, talvez, acho que não. Sim, podemos fazer o autotransplante se pudermos confirmar que é paratireoide, ok. Ok, tudo bem, vamos continuar andando. Monopolar, por favor. Obrigado. Qual é a configuração monopolar agora? Podemos voltar para 25-25? Deixe-me verificar, um segundo. Ok, obrigado. 20-20. Ok, vamos para 25-25. Posso realmente obter um Harmônico, por favor? Retire o gancho e um Harmônico. Estimulação nervosa até 3, por favor. Vire o nervo stim 3 para nós? É este primeiro botão meu. Não, vire. Um, continue. Um, de novo. Dois, uh huh, de novo. Outra vez. Então, estou olhando para esse músculo cricotireóideo aqui, certo, Angelly. Então, vendo onde o nervo... O nervo laríngeo superior está no lado medial, então vou ter que dissecar a partir do medialmente. Até 2, por favor, estímulo nervoso. Dois cliques de volta. Mais um. Sim. Ok, então vou dissecar do lado medial para ver esse nervo. Se eu puder pegar esse lenço aqui. Pólo superior. Okey. Você quer o gancho cautery ou o Harmonic? Harmônico, por favor. E puxe ligeiramente o cateter de sucção para trás. Na verdade, vamos fazer um pouco de irrigação e sucção lá. Ok, um segundo. Você pode puxar o cateter de sucção um pouco para trás, por favor? Obrigado. Temos outro tanque de gasolina? Sim. O nervo agora caiu, certo? Está fora do ar. Sim, está fora do ar agora, inserindo-se mais abaixo. Então, esta é a janela onde eu posso conectar o ponto. Você quer um pouco de irrigação, ou não? Certo. Angelly, você pode me fazer um favor? Sim. Você pode trocar os instrumentos? Okey? Vou pegar o Maryland agora. Olhe para o outro lado. Do outro lado, sim. Ok, vou pegar o gancho cautery, monopolar, por favor. Saída harmônica. Acho que posso salvar a glândula paratireoide agora. Obrigado, e um pouco de irrigação. Irrigação. Okey. Bom, sucção. Ok, tudo bem. Puxe-o ligeiramente para trás. Vou tentar preservar a paratireoide aqui e depois todos os pedículos próximos a ela. Ooh, isso é uma glândula paratireoide bem ali, certo? Ver? Bem ali. Bipolar conectado? Sim. Sim? Okey. Não está funcionando? Está funcionando, ok. Está funcionando, está funcionando. Ooh, essa é uma grande artéria, lá. Sim. Que eu vou pegar o Harmônico, em breve, espere. Deixe-me isolá-lo. Ok, vou pegar o Harmônico, por favor. O nervo está lá. Saída harmônica e estímulo nervoso, por favor. Ok, o nervo ainda está testando. Vamos ver o quão bem está testando. Então, 550, então - bom número. Tudo bem, vamos ver onde ele se insere. Podemos ir... Você está em 2. Então eu acho que esse é o ponto de inserção, bem ali. Ok, tudo bem. Harmônico, por favor. Então, este é o músculo cricotireóideo. Sim. Os únicos músculos que são controlados pelo ramo externo do nervo laringélico superior e não pelo nervo laríngeo recorrente, certo? Então, geralmente há pequenos vasos que estão aqui que podem sangrar, então eu gosto de fazer uma dissecção fina aqui, identificar o vaso e tentar tirá-lo do músculo. Você sabe que o nervo está mais baixo, aqui e se inserindo nessa área aqui. Então, ficar aqui no alto ... Essencialmente, você está ficando longe do local de inserção do nervo e liberando a glândula tireoide. Você vê como há músculos aqui, certo? Os músculos cricotireóideos e constritores inferiores estão sendo amarrados à cápsula tireoidiana, então estou dividindo-os em vez de levar os músculos comigo. Irrigação. Há uma artéria do pólo superior lá, entende? Sim. Indo por baixo daqui.

Portanto, esse não é um bom ângulo, porque eu estaria dando uma mordida lateral, certo? Então eu estaria vindo de baixo e, em seguida, pegando tudo de uma vez. Então, antes de fazer isso, vou tentar ver se consigo pegar esse aspecto medial. Você pode tirar o Maryland e colocar o estimulador de nervo no lado de Maryland? Obrigado. Novamente, aqui, estou tentando encontrar esse nervo laríngeo superior do aspecto medial. Se eu puder chegar a essa visão anterior. Não está em nosso campo aqui, ok. Ok, de volta ao Maryland, por favor. Quero dizer, de volta ao Maryland bipolar. Okey. Agora que isolei o vaso do pólo superior e, em seguida, o pólo superior da glândula tireoide, vou direto contra o músculo e, em seguida, retiro os vasos do pólo superior. Okey. Portanto, este é o lobo tireoidiano esquerdo completamente mobilizado. Aqui está o grande tumor. Okey? E aqui está o istmo. E então a porção normal da glândula tireoide. Vou deixar isso de lado. Ok, vamos fazer a irrigação por sucção, por favor. Okey. Ok, mais irrigação. Sucção. Então, aqui está um linfonodo e depois uma glândula paratireoide. Bem ali. Um laranja um pouco mais escuro. E então aqui está a paratireoide superior. Okey. Tudo bem, vamos pegar o estímulo nervoso, por favor. Saída harmônica. Temos algum fibrilar? Sim. Okey. Então, quando terminarmos a dissecção, vamos testar o nervo laríngeo recorrente, bem como o nervo vago. Okey.

Ok, então isso é positivo. Esse é um sinal de 550, muito forte. EMG forte. Okey. Então vamos testar o nervo vago. 330, tudo bem. Muito bom, ok, tudo bem. Prenda a cauterização e um fibrilar, por favor. Você quer que eu tire o amendoim, ou não? Vou colocá-lo em um saco de amostra. Okey. Você quer um segundo? Esperar. Sim, por favor, sim. Ok, vou pegar o Vicryl 2-0. Corte-os de 18 a 19 cm. Ok, obrigado perfeito. Aqui está a agulha.

Lá vamos nós. Okey. Tudo bem, bom, entendi. Um segundo. Mm hmm, volte. Aberto, sim. Fechando os músculos da cinta. Puxe o cateter de sucção para trás, por favor. Puxe o cateter de sucção para trás, por favor. Posso ter o EndoSure pronto, por favor? Ok, EndoSure. Sim, sim. Um pouco mais curto. Bom. Vire para o outro lado, vire, sim. Todo o caminho. Todo o caminho para dentro e depois cortado. Sim, ok, motorista de agulha. Esperar. Okey. Eu tenho a agulha. Ok, vamos tirar o amendoim também. Entre com a pinça. Sim, agarre-o com força. Peguei? Ok, muito bom. Agora, você vai desencaixar o ProGrasp e, em seguida, colocá-lo no número 1, e então você pode desencaixar o número 3 trocarte. Okey. E então vamos desencaixar o número 3. Sim, coloque o ProGrasp no número 1 primeiro e depois desencaixe. Você pode inserir o ProGrasp um pouco mais, um pouco mais adiante? Certo. Ok, bom. Lá, azul. Sim, entendi agora, sim. Ok, então você vai... Você vai tirar esse trocarte agora. Claro, um segundo. E então, você vai estender um pouco a incisão na pele.

Então, essa é a extração, uh, parte, onde nós, uh, através da axila esquerda - podemos sair pela esquerda ou pela direita. Apenas inferiormente? Sim, apenas mais um centímetro ou mais. Não muito tempo. Um centímetro? Sim. Use o cautério para abrir o resto da derme que você acabou de estender. Posso ter um Ray-Tec. Você pode empurrar o braço um pouco para fora, se precisar. Bom. Eu vou sair do seu caminho. Tudo bem, veja se você pode colocar o Kelly no espaço. Você também tem a pinça de anel? Tenha-os disponíveis, no caso. Ok, você tem que tirar isso agora. Encontre a mesma faixa. Se você estiver tendo alguma dificuldade, pode usar o obturador para seguir a trilha. Você tem um obturador? Posso ter o obturador? Porque a pele da axila é muito elástica. Você pode levar esse espécime grande através de uma incisão relativamente menor. Lá vamos nós. Sim, você está dentro. Não, você tem que, tem que dilatá-lo primeiro. Coloque o Kelly de volta, sim. Com apenas um Kelly? Basta lembrar o caminho, a trilha. O espécime, ok. Vire a ponta. Exatamente certo, tente entrar lá. Antes de se espalhar, você precisa ter certeza de que está no espaço, para não dilatar uma pista falsa. Certifique-se de estar completamente dentro. Tente com o obturador novamente. Tenha a sensação de onde o ângulo e... Obturador. Se há uma banda, às vezes... Ok, então entre e saia, e então você pode tentar girar e então... Se você tentar levantar o Kelly e tentar liderar com o nariz, em vez da ponta, pode ajudar a abrir a pista. Não? Parece que... Deixe-me ver. Não desta forma. Assim. Lá vamos nós. Está dentro, mas... Sim. Tudo bem, então está lá. Okey. Agora, tudo bem, comece a dilatar. Então, ao sair, dilate. Dilate a boca. Bom, exatamente, sim. Dilate verticalmente, transversalmente, então você tem que virar as pontas também. Tente voltar para a mesma trilha que você acabou de fazer. Certifique-se de que esteja bem aberto. Não, não. Você não deve sentir nenhuma resistência ao entrar. Vamos tentar colocar o saco de amostras lá. Anel - o saco de amostras. Você tem um Ray-Tec úmido? Dentro, sim. Sim. Tudo bem, agora, vamos ver. Você pode ter que estender a incisão da pele um pouco mais. Levante-o. Veremos. Só para tirar o espécime. Tudo bem, vamos - aqui, vamos tentar. Ok, tudo bem, vou voltar para fora. Paciente bem? Sim. Olhe para baixo, tudo bem. Tudo bem, entre, entre um pouco mais e depois se desdobre totalmente. Esta é a melhor bolsa. Sim, definitivamente, não é a outra bolsa. Sim. Agora... Você pode puxar, você quer tentar puxar o fundo para baixo? Sim, eu farei isso. E então tente empurrar o aro em direção à cabeça, para que haja ... Cabeça. Não para o teto, mas para o sim, bom. Tudo bem, vou tentar empurrá-lo até o fim. Ok, agora em direção à cabeça - em direção ao teto. Ok, sim, lá vamos nós. Feche a bolsa, ok. Retire o aro, o aro interno. Você conhece os passos. Espere, meu instrumento está preso lá, espere. Ok, vá em frente. O anel está fora. Ok, tudo bem, veja se você tenta puxar o espécime para fora. Aqui, estou devolvendo isso, Vincent. Se você sentir muita resistência, vamos apenas dilatar mais a pista. Temos que dilatar mais a pista. Ver? Tudo bem, parece bom. Ok, relaxe, vou puxar a bolsa de volta. Kelly. Eu posso empurrá-lo um pouco lá. Ok, empurre um pouco e então... Puxe, puxe, puxe. Puxe, puxe. Grande Kelly. Ok, isso é bom. Ok, tudo bem, então por que você não vem com uma pinça de anel, na verdade. Okey. Então geralmente é a boca, aquela abertura - então sim, aí está, comece a dilatar agora. Bom, ok, isso é bom. Isso é bom. Manter - agora recue um pouco. Essa é uma boa abertura lá, tudo bem. Vinda. Okey? Ok, vamos tentar. Tudo bem, me avise quando estiver pronto, ok? Está bem. Vá em frente e puxe-o. Fora! Fora? Sim. Perfeito, muito bom. Ok, Dr. Patel, você pode nos dar um Valsalva, por favor? Vou verificar se há algum sangramento. Você quer limpar a câmera? Tudo bem, segurando a pressão agora. Okey. Segurando, segurando, segurando. Tudo bem, estamos bem, obrigado. Tudo bem, vamos tirar os instrumentos agora. Desligue o gás, desacople o robô. Então... O número 1 está saindo.

CAPÍTULO 7

Retire o braço 2. Vou esfregar de volta. Tudo está fora. Sim, somos claros. Sim, estamos bem, o rosto está claro. Dr. Patel, poderíamos ter a outra luz do teto, por favor? Você tem os Adsons, por favor? Dois Adsons? Você quer derreter a pista? Não, há apenas um pequeno sangramento de pele que... Ah. Preciso de um mosquito com um Ray-Tec. Eu não posso ver, isso está bem acima da sua cabeça. Okey. Bom. Volte para a esquina. Ok, vamos ver. Só... Eu acho que você entendeu principalmente. Aqui... Está bem. Alguma pressão, acho que algo está vindo da pista também. Não, não há nada na faixa lá. Está tudo bem aí. Tudo bem, vamos pegar a marcaína.

Portanto, isso é um quarto por cento de marcaína. Nós infundimos isso através de um dos locais do trocarte no espaço do retalho, para controle da dor. E tentamos fazer uma massagem suave para - disseminar a marcaína. Ok, mais 10? Ok, deixe pingar. Aqui. Há outra coisa de novo ou a mesma coisa de novo. Ok, você tem um úmido e seco, por favor? Pegue os Vicryls. Ok, Ray-Tec.

Você interrompeu? Sim, interrompido. 2 ou 3, provavelmente 2 do seu lado. Você coloca um Monocryl nisso também? Ou apenas Dermabond? Não, Dermabond. Okey. Havia um na bolsa de amostras. A sucção? Havia um no lado da sucção também. Do lado do Dr. Suh. O que você está procurando? O grampo. Eu tirei. Tudo bem. Fazendo um fechamento de plástico, hein? Duas camadas? não, eu só - eu fiz dois, mas o meio é... Eu coloquei um terceiro. Eu não quero que o Dermabond vaze. A contagem está correta. Sim. Tudo bem, obrigado. Obrigado. O que acontece à esquerda versus à direita? Então, para o lado esquerdo, você usa a agulha de Veress. Oh, tudo bem. Hum, por causa do... Local. Significa que você tem um escopo menor para fazer a entrada Optiview. Vou ajudar, vou ajudar com a retração da axila, sim. Ela vai para casa? Sim, ela vai para casa. E você está fazendo Percocet para dor ou algo menos? Sim, Percocet. Ok, agulha de volta. Podemos salvar isso, no caso. Ok, deixe-me ajudar com a exposição. O principal é fazer com que não, você sabe, franzir. Então - isso está na dobra natural da pele, certo? Sim. Sim. Dr. Patel, devemos terminar em 5 minutos. Está tudo bem, Jen. Você pode deixar ir. Ok, deixe para lá. Está tudo bem. Sim, está tudo bem. Ok, entendi agora. Sim. Outro? O topo? Eu acho isso bom. Sim, topo, sim, claro. Acho que apenas o topo e o resto está bem. Vamos pegar mais úmido e seco, por favor. Ok, bom e seco. Seco. E seco. Opa, desculpe... Vou tomar Dermabond... Este ainda quer escorrer. Okey. Você quer fazer isso primeiro? Vamos fazer isso primeiro, sim. Esperar. Estou colocando o Dermabond. Vamos ver. Obrigado. Sim, então você me entende. Sim, puxe esse. Vá em frente. Uma camada fina, sim. Ok, bom. Mais um. Ok, sim. Está bem. A mesma coisa aqui. Basta aplicar um pouco de pressão lá. Ok, eu tenho um. Faça isso lá. E um bem ali, apenas fino. Okey. Okey. Okey. Ok, relaxe aí. Ok, é isso, tudo bem. Tudo bem, é isso. Então, essas são suas 4 incisões. Menor na axila direita, e depois os 12 mm para o trocarte robótico, e depois outros 8 mm para os dispositivos de energia. E este é o lado de onde o espécime saiu, então a incisão na pele foi estendida para a extração de um espécime. Ok, é isso. E então vamos aplicar um curativo de compressão. Este é apenas um curativo elástico aqui para compressão suave nesta área da aba. Bom, obrigado. Preenchimento ou não? Hem? Preenchimento ou não? Para o primeiro, e então, sim, veremos. Depois? Apenas fofo? Okey. Apenas uma vantagem, sim. Okey.

CAPÍTULO 8

Após a cirurgia, o paciente é observado por cerca de 3 horas em recuperação e depois vai para casa no mesmo dia. E eles usam o sutiã compressivo por cerca de 4 a 5 dias e fazem acompanhamento na clínica cerca de uma semana após a cirurgia.