ロボット甲状腺摘出術:両側の腋窩-乳房アプローチ(BABA)

第1章

私の名前はソ・ヒョンスクです。私はマウント・サイナイ・ベス・イスラエルの一般外科医の一人で、内分泌外科を専門としています。そして本日はBABA(両側の腋窩-乳房アプローチ)、ロボットによる左半甲状腺摘出術を実施しています。30代前半の若い患者で、分子検査で陽性の左甲状腺結節が確認されました。診断用甲状腺葉摘出手術のために来たんだ。つまり、両側の腋窩-乳房手術はBABA手術とも呼ばれています。当初は韓国ソウルのソウル大学で開発されました。そして、韓国でのフェローシップ中にこのアプローチを学んだ後、私はこの技術をアメリカに持ち込み、マウントサイナイでこのアプローチを提供し始めました。私の理解では、私たちはBABAロボット甲状腺摘出術を最初に行った場所です。これまでに米国で50件以上の症例を行っています。現在、患者さんは若く、目立つ首の傷跡を避けたいため、BABAロボット甲状腺切除術を提案しました。そして、彼女は4cmの結節を持っており、針の生検でその結節は不確定であることが判明し、追加の分子検査で甲状腺がんに関連する変異の一つがあることが示されました。そこで診断用甲状腺葉切除術を提案しました。名前の通り、BABA甲状腺切除術は4つの小さな切開を行います。腋窩に2つ、環状乳輪に2つ。切開は自然な皮膚の折り目や乳輪複合体の変色部分に施されるため、切開が治ると小さな傷跡が収縮し、ほとんど見えなくなるようになります。

第2章

これが両側の腋窩-乳房アプローチ、ロボット甲状腺切除術のセットアップです。患者は首を伸ばした状態で仰向け姿勢に置かれ、背中全体を安定させる特別な枕と首、そして頭部の支えを提供します。甲状腺が見えて、甲状腺結節はよく露出しています。腕は横に寄り、肩の過伸展はなく快適に横に置かれています。手術前には腫瘍の側面を確認するために超音波検査も行います。それでは、関連する解剖学的ランドマークについて。セットアップとしては、声帯を制御する回回神経を監視するために神経モニタリングチューブを使用しています。また、手術中に患者の声機能を維持するために重要な構造です。神経モニタリングは実際のモニターで、神経のEMGや神経の健康状態を示すNerveana Power Index(神経パワー指数)を見ることができます。そのため、手術中は引き込みを緩める必要があるか、熱損傷と電気焼灼やエネルギー装置を分離すべきかのフィードバックが得られます。手術中は実際のコンソールから神経モニタリングを確認できます。フットペダルで神経モニターのビューと手術画面の間を切り替えられます。手術のために超音波検査を行います。

この患者は左側甲状腺結節の拡大を伴い、最大5cmまで測定されました。ご覧の通り、彼女は正常な甲状腺と比べて大きく、やや等共鳴的、またはそれに似たエコージェニックを持っています。そして最終の吸引生検の結果は不確定で、良性かがんか分からない状態でした。診断を補完するために、分子検査、つまり遺伝子検査を行いましたが、その結果、結節ががんである可能性が高まりました。そのために診断用甲状腺葉切除術に申し込みました。ここが気管、気道です。これが地峡、右甲状腺と左甲状腺の接続です。ご覧の通り、反対側に小さな嚢胞性結節があります。しかし、甲状腺の他の部分は正常です。甲状腺の高さに注意を払っています。手術のためにどれだけの皮膚フラップを作るかが決まります。だから、線を引いている。これが外科的ランドマークの基本図で、鎖骨、正中線、両側の胸鎖乳突筋を描き、外側の境界を示します。鎖骨上神経を触ろうとしますが、この神経は鎖骨上神経と呼ばれ、鎖骨上を通って上胸壁や首の感覚を支配します。その神経にマーキングをして、神経を傷つけないようにし、術後のしびれやチクチク感を最小限に抑えます。その神経は鎖骨の上で触覚できるので、マーキングしています。

それは彼女の甲状腺軟骨で、とてもはっきりと感じられます。これは、開腹手術中に作り出すフラップ空間に似た、亜プラティスマルフラップ空間の領域を区切っています。そして、12時から3時の間の乳輪に実際の切開部をマークします。これはカメラの12mm切開です。そして乳輪複合体の皮膚変色の縁に沿っています。左胸切開部はやや小さく、長さ8mmです。腋窩にも2箇所切開しました。これらのマーキングは手術前に行ったもので、患者が起きて座っているときにどの切開部が最も隠れているかを知るために行いました。ここに8mmの切開があります。ここにもう一つ8mmの切開があります。そして、挿入するトロカーの大まかな方向を示す線を引いてください。これが手術の完成図面だ。これは1、2、3、4のトロカーの挿入図です。カメラ用、エネルギー装置用、フック焼灼、単極、調和メスなどがあります。そして二体の解剖機。1つは腋下、もう1つは左腋窩に。

第3章

これは水圧解剖で、希釈したエピネフリン溶液を注入し、水圧解剖と止血の両方に使います。つまり、私たちはトロカール切開部から始め、次に乳房の皮下組織に入り、乳房の分泌組織に侵入しません。注射しながら注射します。これは胸の皮下脂肪層と胸壁に入ります。レイテックを使え。胸壁や筋膜に入らないように、正しい平面に入ることが重要です。そして反対側でも同じことをしてください。この2つの遠隔アクセス切開部位が同じ合流点、皮膚下の同じ作業空間で出会うことが考えられます。私は作った同じ水圧解剖面に戻って、その空間を広げて上へと進みます。ケリー・ウィック・トンネル工はいるか?サイズは?6mmか8mmか?いや、確か8時だったと思う。そう、まず見せて、それから――まっすぐだった、まっすぐ、そう。うん、かなりいいよ。大丈夫です。そこで止まれ。腋窩にも同じことをしています。再び皮下組織に挿入します。そして水圧解剖面の作成。そして再び鎖骨の上に注射し、プラチスマを貫通している鎖骨上神経を持ち上げ、その空間を作り、神経を持ち上げてフラップ解離の経路に入らないようにします。このような大きな甲状腺腫や腫瘍がある場合、適切な場所に生理食塩水を注入するのが難しいため、この平面での水圧剥離を最小限に抑え、直接の視覚化で行うようにしています。15番メスをどうぞ。

よし、切開をする、曲線状の輪郭のラインに沿って。うん、ここでも同じことだよ。よし、もう少し大きくしよう。こちらも同じで、少し大きくしましょう。よし、ナイフを下ろせ。ボービー。皮膚が厚い。そして、まっすぐの蚊を使って、最初のトンネル処理を作り、これはエピネフリン溶液を注入した経路、皮下、組織面に沿って進むべきです。血管トンネル治療師を見せてくれ。もう1人は8歳です。私が使っているやつです。じゃあ8を使おう。何もない。もっと皮膚を?違う違う違う、新しいことを試すなって言ったんだ。はい。それを試してみて。たいへん良い。レイテック。ここでは血管トンネラーを使ってフラップ空間を作ります。これは最初は鈍いプロセスとして行われます。この最初の空間は、2つのトロカール部位が合流する場所として機能します。それ、乾かしてくれる?すべてをきれいに見せないと。それは優しい圧力で、触りがあり、左手でトラクションを提供しつつ、フラップの深さも感じます。よし、よし、よし。同じことがそこにあります。15番のメスを用意して、真皮を通してください。彼女の真皮はとても厚いです。面取りは避けて、まっすぐ下に行ってください、はい。わかった、今すぐボービーを使え。また別のアドソンズ。切り込みを使いましょう。ありがとうございます。

よし、そのままにしておいて、オブチュレーターを君から取るよ。オブチュレーター、つまり12mmカメラを同じチャンネルから挿入します。実は、オチュレーターはそこに置いておこう。君に押し込んでから持ち上げて、君の下に入ろうとするんだ。左手をここに使って、こう持ち上げられますか。もちろん。はい。大丈夫です。よし。ケリーが欲しい?いいえ大丈夫です。まっすぐ通り抜けろ。再び、計画は同じ空間で2人のトロカーと会うことです。お互いに触れ合っているなら、そこから同じ空間にいるとわかります。よし、もういい。トロカー?ちょっと待って、やろう。もう離していいよ。レイテック?ガスを入れてください。

同じ空間にいれば、カメラトロカーを通して空気が入り、ロボットトロカールという楽器を通して空気が出る音が聞こえます。よし、立場を変えよう。ファン、お願いがあるんだけど。TileProがオンになり、Nerveanaが表示されています。コンソールに行ってもいい?はい、コンソールに行って、表示の設定変更やTileProの切り替え方法を知っているはずです。お手伝いします。

右胸からロボットカメラをトロカールに入れて、内部を映し出します。では、トロカーを少し引いて、私たちが作ったトンネルを見せます。よし、少し引いて、いいね。カメラを持ち上げて。さて、これが血管トンネル装置を使って皮下空間に作った実際のトンネルです。目標は右側の最も内側の部分を見せることです。はい、いいですね、完璧です。閉鎖器は持ってる?えっと、実はもう着いてるよ。そしてもう一つのトロカールが同じ空間から入ってくるのが見えます。ここからは空間を広げて、点と点をつなげていきます。では、ここにあるすべての柱を取ってみます。よし、カメラ全体、トロカールを少し引いて。よし。大丈夫です。さあ、左を見てくれ。各橋をつなげて柱を繋げるつもりだ。さて、アンジェリー、もう少し上を見上げてくれる?よし。カメラのトロカーを持って来い。ああ、そのバンドを預かるよ、顔に突きつけないように。カメラを引き戻して。汚れないように。よし。さあ、入って。そして、皮下フラップのスペースを広げて、皮膚フラップの適切な深さを維持しつつ、さらに距離を保つためにもう一つのトロカーを挿入できるようにすることです。ここを見上げて、今、右を見て。そう、いいね、そう。よし、よし、反対側に行こう。そうすれば...カメラをこうやって回すと、まさに「そう、それでいい」と言えます。もう一口食べます。よし、それでいい。まっすぐ上を見ろ。大丈夫です。まさに真ん中の線だ。ええいいです。そして、ここに十分なフラップスペースができたら、右腋からもう一本トロカーを入れます。ここに片手を置いて。よし、蚊。今度は引き返すんだ、そう、その通り。一周してからここから角を見てください。だから、ここにモスキートを入れているんだ、まっすぐのモスキート。目標は、そこで作った同じ空間に置くことです。さあ行こう。つまり、楽器が入ってくるということです。あそこを案内してくれ、いやあそこだ。ここにいるよ、押して。はい。よし、これでいい。つまり、そこに別のアクセスがあります。その後、胸壁を横断して解剖を続けます。今度は体を私の方に動かして、アンジェリー、そして胸壁の向こう側を見るんだ。よし、そこにあるコラムを見せてくれ。完ぺきですね。地平線を直せ、今すぐに。もう一つのトロカールはどこだ?よし、入るよ―そう、それだ。こっちだ。この非常に無力な平面を通って。もう少し詳しく。このあたり、中央線を見せてください。よし、向こうを見て。大丈夫です。はい、こちらが小児胸腔ドレーンで、吸引洗浄カテーテルとして使っています。後でどう繋がっているかお見せします。これをトロカーを通して通し、吸引洗浄が内部に入るようにしています。オブチュレーター、鈍器。そしてこれは3ウェイストップコックに接続されていて、吸引と加圧洗浄の両方が備わっています。これが吸引部ですか?右。じゃあ、これは...えっと、今は吸引をオフにしてもいい。これは吸引、洗浄、オフのことですよね?だから灌漑をしたいときは、これを素早く上げて、ドカンドカン。素早く洗浄し、また吸引に戻します。でもそれ以外は吸引にしたままにしておけばいいの?まさにその通り、そうだ。親指でやってたんだ!そうです、その通りです。あとは親指で操作します。よし、最後のトロカールの部位をここに置く。レイテックは持っていますか?中には器具があるので、同じ経路にもう一台トロカールを通すつもりです。大丈夫です。では、今度は中央の視点を見せてください。これが最初に作られた作業スペースで、そこには亜プラティスマス空間があり、中央には4本のトロカールがすべてドッキングされている合流点があります。この時点で、ロボットをロボットプラットフォームのサブプラティスマルフラップ構造の残りの部分にドッキングできます。わかった、わかった。右側を見せてください。大丈夫です。よし、ロボットの準備はできた。電気をつけて。そうですね。乳首・乳輪複合体の刺激を最小限に抑えるために、この点滴ドレッシングを乳首周辺に置いています。これにより乳頭・乳輪複合体の刺激を最小限に抑えられます。そこも同じです。よし、ロボットを倒そう。

第4章

これを合わせるために、一般的なルールとしては、カメラトロカーとターゲット臓器、つまり私たちの場合は甲状腺、そしてロボットの腕の支柱が同じ列に並ぶ必要があります。ロボットアームをまっすぐ前に出します。そして右に曲がり始めてください。少し下がって、平行に動いてください。角度が強すぎるから、ファン、もう少し中央線に近づけ。うん、いいね、わかった。まっすぐ入って。引き返せ、つまり戻れ。よし、数字が外に向いているか確認して。90度、90度。柱に対して垂直にする必要があるので、必ず外向きにしてください。手伝いに行くよ。BABAアプローチは切開部やトロカール部位の間隔を広く確保し、ロボットアームの戦闘を最小限に抑えます。4つの切開は互いに広く広がっています。こういう「外に出る」ってこと?そう、例えば数字の2は必ずしも外向きである必要はなく、もっと垂直な感じでいいんです。つまり、あなたの腕は―なるほど。顔は同じ方向を向いている。はい。ドッキングしてみて、どうぞ。だから、はい、私はだいたいここに手を置いて、それからそのまま挿入するようにしています。じゃあ、立場を変えるよ。とりあえず角度を調整してください。大丈夫です。それです。そしてアームの間に隙間があります。そしてロボット機器の穴を全部埋めて。緑のキャップは開いたままにして、それから下ろさなければなりません。内視鏡器具の場合は閉じなければなりませんが、ロボット器具の場合はこのフラップを開いたままにします。またしても、カメラも。カメラのメインポイントは―あの青い範囲が見える?矢はそのスイートスポット範囲内に保ちましょう。そしてそれを続ける限り、それはホールド状態です。角度を調整しても、それはあまり変わりません。右。だから、あなたが...それがその問題を固定しています。その通り、そうです。それを貸してくれ。これはちゃんと固定されていないので、指で押し込むように挿入します。それからトロカールの上に降りて、そうやって、皮膚をつねらないで。トロカーをもう少し引き出して。もう少しだけ、よし、それでいい。じゃあ、あのレンジが見える?つまり、どの腕も互いに戦っているわけではありません。これでドッキングは完了し、ロボットカメラを戻します。大丈夫です。折れたのか?大丈夫です。そう、それは切れた。わかった、わかった。それはいいですね。吸引を装填してもらえますか、ファン?よし、あそこに作業場に入ってくる楽器を見ている。それから、戻る余裕があると言ったので、トロカールの長さを見せてみます。そして、私は引いてリラックスします。それで終わりだ、わかった。これは右胸、つまり右腋から来る双極性障害です。さあ、行け。繰り返しますが、戻ってきて内部の機動性を高める余地があると思うので、長さを見せてください...だから腕全体とトロカールを引き戻して、柔軟性を持たせるつもりです。わかった、わかった。大丈夫です。これはプログラスプで、ロボットにとって最も強力なグラッパーの一つです。大丈夫です。わかった、わかった。わかってるけど、一度接続したら接続しなくてもコントロールできるはずだ。それが狙いだ。なるほど。だから――はい。新しいコードだ。はい、今度はその刺激器全体に使わなければなりません。そしてフットスイッチを押すと自動的にモノポーラに切り替わります。ロボットで操作できる。そうですね、だから今のうちにその一つのことを塞ぐしかありません。そう、そしてすべては彼にコントロールできる。さて、ここがロボットコンソールで、カメラ、エネルギー装置、解剖装置を含む4本の腕を操作する。ここにペダルも使って、単極と神経刺激器を切り替えることもできます。なぜなら、単極焼灼器として使わないときにフック型焼灼を使うからです。

第5章

大丈夫です。ハーモニックを試してみる。わかった、わかった。エンジェリー、お願いがあるんだけど。正中線を歩いて、ちょっと押さえて、正確にどこが中央にあるか確認できますか?もちろん。まずは甲状腺軟骨から始めて、自分で下に降りてください。甲状腺軟骨のところにいます。うんうん。フラップのスペースまで押し込んでください。わかった、ありがとう。大丈夫です。よし。これは右の胸鎖乳突起、左側の胸鎖乳突起です。ここでフラップの解剖を続けます。よし、吸引の準備はできた。アンジェリー、エネルギー装置を使うよ。大丈夫です。大丈夫です。ここでは、深頸筋膜の浅層の上に留まり、内頸静脈を下げたままにするか、私がここでやっているようにできます。あるいは筋膜下解離をするかです。それとアンジェリー、あとどれくらい戻ればいいか教えてね。はい、フラップに乗るときに、はい。大丈夫です。双極性障害は繋がってるんだろ?大丈夫です。はい。エンジェリー、どれくらい高くなってる?それは...たぶん君は...0.5センチ。大丈夫です。線の方、絵の方、アーチの方?はい、あなたの正中線の方です。いや、つまり...ああ、私が押してほしいの?はい、フラップのどのくらいの高さから甲状腺軟骨に向かうか教えてください。あなたはここにいます。もうすぐ目標だ。もうすぐです。はい。大丈夫です。列だけ――はい、左の列、そして右側の列です。大丈夫です。なので、ここでも静脈と頸筋膜を押さえつけています。左側に5cmの大きな結節があるため、この解離は左側より少し幅広くします。はい、あと約1センチです。大丈夫です。あそこに小さな枝が伸びているようなので、その枝を取ります。さて、ここに大きな結節があり、あそこにしこりがあり、これが正中線です。アンジェリー、もう一度中央ラインを歩いてくれない?もちろん。甲状腺軟骨のところで、今は降りてきています。これは甲状腺軟骨より1指幅、甲状腺軟骨から2指幅下です。よし、いいね、素晴らしい。ハーモニックメスを抜いて、それからフック焼灼を取ってくれますか?もちろん。よし、吸引洗浄を試してみよう、アンジェリー。なので、3ウェイストップコックを使って素早く灌漑してください。今行くよ。準備はいい?うんうん。ちょっと短いだけ――そう、完璧だ。また灌漑。よし。よし、素晴らしい、いいね。では、フック焼灼に戻りましょう。ハーモニック終了。

第6章

はい。良くなった。ありがとうございます。そうですね。ここで、甲状腺を覆うストラップ筋の正中ラフを分けています。焼灼設定はどのくらいですか?25〜25に増やせる?ありがとうございます。

そこで、中央線を開いて甲状腺と気管の両方を露出させる作業を続けます。先ほど胸骨舌骨筋に曝露して、胸骨舌骨骨のレベルを示します。これが気管です。左側の大きな結節のせいで曲がっているのがわかります。気管がここ中央線にあるのではなく、患者の右側に偏っています。はい、こちらが輪甲板軟骨です。さて、気管喉頭の上側を露出させて、こちらが下側の気管側です。大丈夫です。焼灼を引っ掛けて、それからハーモニックを取らせてください。待って、まだコントロールできていない。ボタンを押すときは、腕全体を押さないようにしてください。それに、メモリも使えますよね?楽器を解除する代わりに、メモリをそのまま維持できます。彼はただ受け取るだけだ。吸引カテーテルをもう少し引いてくれ。ありがとうございます。大丈夫です。よし、ここにある器も片付ける。

気管を露出したら、甲状腺の関節を固定します。甲状腺組織は左右の甲状腺葉をつなぐ組織で、その後その関節を分けます。アンジェリー、もうすぐプログラスプとバイポーラーを交換してもらうよ。そのため、腋窩の2つの楽器を入れ替える必要があります。だから、片側から楽器を一つ取り出してから反対側に歩いて行き、入れ替えてもらう。さあ、どうぞ。では、まず右腋から出ます。さあ、どうぞ。そしてもう一つ取り除く?うんうん。ご覧の通り、首全体のほぼ中央ラインに近い美しい眺めが得られます。楽器の三角測量がうまくできて。エネルギー装置が左胸から入ってきて、そこに反対する2つの楽器が入ります。よし、両方入れて。ありがとうございます。あの、あの...はい、今わかりました。

ここでは胸骨舌骨筋と胸甲骨骨筋(甲状腺筋)を分離しています。もう少し。私はProGraspを引っ張って分裂した地峡を掴んで甲状腺の内側牽引を行っています。これにより甲状腺が動員され、側方解離を続けてストラップの筋肉を甲状腺から外します。

ここで甲状腺の正常な部分と腫瘍の違いがわかります。フック焼灼を取ってきてくれる?ハーモニックアウトとフックの焼灼。ありがとうございます。フック焼灼は接続されていますか?結節は予想よりも少し低く深くなってしまいました。ファン、神経刺激はセットできてる?コードは持っています。アダプターは昔ながらのものに差し込まれているんですよね?

よし、迷走神経をテストして、神経刺激を3まで上げよう。だから、今度は昔ながらのモノポーラを抜くんだ。グレーの電源を抜きましょう。そう、そして黒線を差し込みます。はい。ネイビーブラック?これが君の黒だ。大丈夫です。これが頸動脈で、迷走神経の検査で神経モニタリングが正常かどうか確認します。また、回帰喉頭神経も全長で陽性反応を出します。つまり、それはポジティブなサインです。クラッチ付きのNerveanaビューをオンにしてEMGを実際に見ることができ、MPIで340の範囲を示します。大丈夫です。わかった、俺が...えっと。ハーモニックを取らせてくれないか?持っていますが、わかりません。この子はずっと...彼は私たちが手放すよりも速く動かしていると思います。ここが内側静脈ですよね?はい。大丈夫です。大丈夫です。

もう一本焼灼コードが必要だ。落ちた。落ちたの?大丈夫です。落ちた。だから、あれがまさに神経の詰まりのようだ。かなり内側ですよね?1人に絞ってください。これは回帰喉頭神経で、この甲状腺手術は非常に神経中心であり、私たちの主な目的はこの神経の機能を維持することです。だから、それを見つけることが手術の最初の課題です。わかった、わかった。

よし、この時点でNerveanaを切断できる。実は、もう一度Nerveanaを使うつもりなんだ。オン。うん、ちょっと待って。オン。ありがとうございます。よし、ハーモニックを頼む。副甲状腺はここにあると思います。ああ、そうだね、ずっといい眺めだ。ありがとうございます。良くなった?そうです。そうですね。ではハーモニックを抜いてピーナッツを入れてください。大丈夫です。私が見える?待つ。どうぞ入って下さい。もう参加してる。もう入ってるの?よし、ひねって、ひねって。これは、手術中ずっと畑を乾燥させたり、引っ張りに使ったりするために使っているキットナーです。

ここでは神経を見つけたら、下側甲状腺とその血流を保存するのが目標なので...よし、ハーモニックで入ってくれ。準備はいい?そうですね。ありがとうございます。それで十分だ。大丈夫です。わかりました、ありがとうございます。大丈夫です。神経がどれだけ内側にあるかがわかりますよね?まさにそこだ。おそらく、そこにある大きな腫瘍によって、ずれたのでしょう。よし、ハーモニックで入ってくれ。準備はいい?そうですね。ありがとうございます。それで十分だ。大丈夫です。わかりました、ありがとうございます。大丈夫です。神経刺激をもう一度―神経刺激をお願いします。ハーモニック終了。よし、神経刺激は使える?そうですね。わかった、わかった。単極性。手に入れたら教えてくれ。モノポーラがオンだ。大丈夫です。よし、そっちに神経が落ち着く。ハーモニックをお願いします。エンジェリー。うん?左手で引っ込めるときは、あの...図々しいところに気をつけてください。もし神経を越えて行くなら、おそらく圧迫を受けるでしょう。だから、警告をくれないか。今はクリアランスがあるみたいだから、様子を見よう。はい。だから。。。解剖学的に難しい症例を選びました。普通は神経はここより下にあるはずですよね?はい。代わりに神経が甲状腺腫を上書きするため、動員が少し難しく難しくなります。残念ながら、こちらの神経の向こう側を見てみないといけないと思う。

さて、ここにある構造は、エンジェリー、食道でもあるんだよね?そうですね。ですので、食道に切り離したくないので、ここに与えられた外側部分を剥離しようとします。神経を失うのはやめて。わかった。それから単極でお願いします。準備ができたらお知らせ下さい。モノポーラがオンだ。大丈夫です。神経刺激。単極性。

よし。ファン、それ見てくれる?着てみるよ。焼灼をもう一度つける。それはなんですか。またつけ直すから、もう一度試してみて。大丈夫です。外れたの?うーん、わからない。外れませんでしたが、外して元に戻しました。はい、わかりました。よし、うまくいってる。はい、良いですね。大丈夫です。だから、ここで輪甲板の空間を開こうとしています。勇気を出して...さっき血が出てた同じ場所だ。そこはリラックスして。これで甲状腺の動きが少し広がるはずです。吸引洗浄カテーテル。わかりました。入ります。どうしてそうですか。引っ張って。さあ行こう。わかったよ、うん。よし、ハーモニックを貸してくれ。ハーモニックは入っていますか?はい、そこにあります。大丈夫です。吸引カテーテルを少し後ろに。双極性障害が入っている?はい。はい、中へ。はい。はい。大丈夫です。組織が薄すぎた。よし、神経刺激を頼む。つまり、490、まだとても強いです。どこに向かうか見てみましょう。外す?はい、脱いでください。灌漑。準備はいい?そうですね。吸引。あれは上副甲状腺かもしれません。見えるか?ちょうどここに。えっと。よし、もっと灌漑を。もっとその。そうですね。うん、吸引。灌漑。よし、吸引。うんうん。血流を節約できるかはわかりません。いや、たぶん、そうは思わない。はい、副甲状腺症と確認できれば自己移植は可能です。よし、よし、先に進もう。モノポーラーをお願いします。ありがとうございます。現在の単極設定はどうなっていますか?25-25に戻りますか?ちょっと確認させて。わかりました、ありがとうございます。20-20。よし、25-25にしよう。ハーモニックをもらえますか?フックの焦灼とハーモニックを外してください。神経刺激を3まで上げてください。神経刺激3を試してみて?この最初のボタンが僕のものだよ。いや、曲がれ。一つ目は、進み続けること。また一つ。二つ、うん、またか。またしても。この輪甲板筋を見ているんだ、アンジェリー。だから、どこがそんなに厚かましいのか見てみようか...上喉頭神経は内側にあるので、内側から離脱する必要があります。2回に減らして、神経刺激を。2キロ戻り。もうひとつ。はい。では、内側からその神経を解離してみます。このティッシュをもらえますか?上極。大丈夫です。フックオーテーリーとハーモニック、どちらがいいですか?ハーモニックをお願いします。そして吸引カテーテルを少し引いて。実は、そこから刺激吸引をやってみよう。ちょっと待って。吸引カテーテルを少し引っ張ってもらえますか?ありがとうございます。もう一つガソリンタンクがあるの?そうですね。神経はもう落ち着いたよね?ダウンしてる。はい、今は下に入って、下に挿入しています。ここで点をつなげられるのです。灌漑は欲しいのか、それともいらないのか?もちろん。エンジェリー、お願いがあるんだけど。そうですね。楽器を切り替えられますか?大丈夫です。今からメリーランドに行くよ。向こう側を見てみろ。向こう側から、そうだ。わかりました、フック焼灼をください、単極性で。ハーモニック終了。今なら副甲状腺を救えると思う。ありがとうございます、そして少し灌漑も。灌漑。大丈夫です。よし、吸引。わかった、わかった。少し引っ張ってください。ここから副甲状腺とその隣のすべてのペディクルを保存しようと思います。おお、あれは副甲状腺だよね?ほら?ちょうどそこに。双極性障害が入っている?はい。はい。大丈夫です。うまく行きません。うまくいってる、わかった。うまくいってる、うまくいってる。おお、それは大きな動脈だ。はい。すぐにハーモニックを取るって、ちょっと待って。それを切り離してみます。わかった、ハーモニックをもらうよ。度胸はある。ハーモニックを抜いて神経刺激をしてください。よし、神経はまだテスト中だ。どれだけテスト効果があるか見てみましょう。だから550、いい数字だ。よし、どこに挿入するか見てみよう。行ってもいいか...あなたは2番です。だから、あれが挿入ポイントだと思います。わかった、わかった。ハーモニックをお願いします。これが輪甲筋です。はい。上喉頭神経外枝で制御されている筋肉は、反回喉頭神経ではない筋肉ですよね?通常、ここには出血する小さな血管があるので、私はここで細かい解剖を行い、血管を特定し、筋肉から取り除こうとします。神経は下の方、ここ、この部分に挿入されているのがわかります。だからこんなところにいるのは...つまり、神経挿入部位から離れて甲状腺を解放しているのです。ここに筋肉があるのがわかるだろ?輪甲板筋と下収縮筋が甲状腺包に繋がれているので、筋肉を連れて行くのではなく分割しています。灌漑。そこに上極動脈があるんですよ?はい。ここの下に入る。

だからこの角度は良くないですよね?サイドバイトをすることになるからですよね?だから下から来て、一度に全部取るんだ。その前に、まずは内側の側面を試してみようと思います。メリーランド側に神経刺激装置を置いてくれますか?ありがとうございます。ここでも、内側から上喉頭神経を探しています。もし前の視点にたどり着ければですが。ここは私たちの専門じゃないんだ、わかった?では、メリーランドに戻ってください。つまり、メリーランドの双極性障害に戻る話です。大丈夫です。上極の血管と甲状腺の上極を分離したら、筋肉に直接逆らってから上極の血管を取り出します。大丈夫です。これが完全に動員された左甲状腺葉です。これが大きな腫瘍だ。大丈夫です。そしてこちらが地峡です。そして甲状腺の正常な部分です。この件は脇に置きます。では、吸引洗浄をお願いします。大丈夫です。よし、もっと灌漑を。吸引。これがリンパ節で、その後副甲状腺です。ちょうどそこに。少し濃いオレンジ色。そしてこちらが上側副甲状腺です。大丈夫です。よし、神経刺激を取ろう。ハーモニック終了。フィブリラはありますか?そうですね。大丈夫です。解離が終わったら、回帰喉頭神経と迷走神経の両方を検査します。大丈夫です。

なるほど、それは良いことだ。それは550、非常に強い信号です。強い筋電図。大丈夫です。それから迷走神経を検査します。330、わかった。とてもいいね、わかった、わかった。フック焼灼と線維器をください。ピーナッツを取り出してほしいのか、それともやめてほしいのか?標本袋に入れておくよ。大丈夫です。少し話すか?待つ。はい、お願いします。わかった、2-0のヴィクリルをもらうよ。18〜19cmにカットします。わかりました、完璧です。ありがとうございます。これが針だ。

さあ行こう。大丈夫です。よし、わかった。ちょっと。うん、もう一度出てきて。開けてる、うん。ストラップの筋肉を閉じる。吸引カテーテルを引っ込めてくれ。吸引カテーテルを引っ込めてくれ。EndoSureを用意してもらえますか?わかった、エンドシュア。はい、そうです。もう少し短く。よし。反対方向に回して、回して、うん。奥まで。最後まで入れて、そしてカット。はい、わかりました、針打ち機。待つ。大丈夫です。注射器は持ってる。じゃあピーナッツも取り出そう。掴みを持って入って。うん、しっかり掴んで。わかりました。よし、とてもいいね。次に、プログラスプの取り外しを外して、1番に取り付けます。そうすれば3番トロカールをアンドックできます。大丈夫です。それから3号機を解除する。はい、まずProGraspを1番に挿してからドッキングを解除してください。ProGraspをもう少し長く、もう少し奥に挿入できますか?もちろん。ええいいです。ほら、青い。はい、今はわかりました、はい。じゃあ、君は...今すぐそのトロカールを外すんだ。もちろん、ちょっと待って。そして、皮膚の切開部を少し延長します。

ここが抜歯の部分で、左腋から左か右どちらから出てもいい。ただ劣っているだけ?はい、もう1センチほどです。そんなに長くはない。1センチ?はい。その焼灼で、伸ばした真皮の残りの部分を開いてください。レイテックをもらえますか?必要なら腕を少し押し出してもいいですよ。よし。邪魔はしません。よし、ケリーをスペースに入れられるか試してみて。リングピンセットも持っていますか?念のために用意しておきましょう。さあ、今すぐこれを片付けて。同じトラックを見つけてください。もし困難なら、オブチュレーターを使ってそのままトラックを追うこともできます。閉鎖器があるの?オプチュレーターをもらえますか?腋下の皮膚は非常に弾力性が高いからです。その大きな標本は比較的小さな切開部から採取できます。さあ行こう。そう、中にいるよ。いや、まずは開張しないと。ケリーを戻して、はい。ケリーだけで?道と道を覚えておけ。標本だ、わかった。先端を回して。その通り、中に入ってみて。広げる前に、スペース内にいることを確認しないと、誤った軌道が広がらないようにしましょう。完全に中にいることを確認してください。もう一度オブチュレーターで試してみて。角度の感触を掴んで...オブチュレーター。バンドがいるなら、時々...じゃあ、入って出て、回転してみて...ケリーを離して先端ではなくノーズでリードしようとすると、コースが広がるのに役立つかもしれません。いいえ。まるで...ちょっと待ってください。こんなやり方じゃない。こちらへ。さあ行こう。入ったけど...はい。よし、そこに入ってるんだ。大丈夫です。さあ、開張を始めて。出てきたら、瞳孔を広げてください。口を開けてください。いいね、まさにその通り。縦に、横に広げるので、先端も回さなければなりません。さっき作った同じトラックに戻ってみてください。必ず全開にしておけ。いや、いや。入るときに抵抗を感じることはありません。標本袋をそこに入れてみよう。リング - 標本袋。湿ったレイテック持ってるの?はい、そうです。そうですね。よし、見てみよう。皮膚切開をもう少し広げる必要があるかもしれません。持ち上げて。そのうちわかります。標本を取り出すためだけに。よし、さあ、試してみよう。わかった、また洗い直すよ。患者さんは大丈夫ですか?そうですね。下を見て、いいか。さあ、入って、もう少し入って、完全に展開して。こっちの方がいいバッグだ。はい、間違いなく、もう一方のバッグではありません。そうですね。今。。。引き寄せられますか?底を下まで引っ張ってみたいですか?はい、そうします。そして縁を頭の方に押し込んでみて、そうすれば...頭。天井ではなく、あの方へ―うん、いいね。よし、全部押し込んでみるよ。よし、今度は頭の方へ―天井の方へ。はい、はい、これでいいです。袋を閉じて、いい?リムを外し、内側のリムを。手順は知ってるだろ。待って、楽器が引っかかってる、待って。さあ、どうぞ。リングは使えない。よし、標本を引き出そうとするか試してみて。ほら、それを返すよ、ヴィンセント。抵抗が強すぎると感じたら、トラックをさらに広げます。トラックをもっと広げる必要があります。ほら?わかった、いいね。落ち着いて、バッグを戻すから。ケリー。少し入れられるよ。よし、少し押し込んでから...引っ張って、引っ張って。引っ張れ、引け。ビッグ・ケリー。よし、それでいい。わかった、じゃあリング鉗子を持ってきてくれないか。大丈夫です。通常は口の開口部です。はい、はい、今から開き始めてください。よし、それでいい。それはいいですね。少し引いて。いいオープニングだな。今行くよ。大丈夫です。よし、やってみよう。よし、準備ができたら教えてね。大丈夫です。さあ、引っ張ってみて。出て行け!外に?そうですね。完璧だ、とても素敵だ。わかりました、パテル先生、バルサルバをください。出血がないか確認します。カメラを掃除したいの?よし、今は圧迫を抑えろ。大丈夫です。待って、待って、待ってる。よし、大丈夫だ、ありがとう。よし、今から器具を出そう。ガスを切って、ロボットのドッキングを解除しろ。だから。。。ナンバー1が出てくる。

第7章

アーム2を外せ。また手術着してくるね。全部出てる。うん、クリアだ。うん、大丈夫、顔はクリアだ。パテル先生、もう一つの天井灯をいただけますか?アドソンズはお持ちですか?アドソンが二人?トラックを溶かしたいのか?いや、ちょっと皮膚が出血してるだけだよ...ああ。レイテックを持った蚊が必要だ。見えないよ、これは君の頭の上にある。大丈夫です。よし。角の方に戻ってきて。さて、見てみましょう。ただ...だいたい理解できたと思います。ここは。。。大丈夫です。プレッシャーがかかってる、トラックからも何かが来てる気がする。いや、トラックには何もない。全部そこにあるよ。よし、マルケインをもらおう。

これはマルケインの4分の1パーセントです。痛みのコントロールのために、トロカーの一つの部位からフラップ空間に注入しています。そして、マルケインを広めるために優しいマッサージをしようとしています。じゃあ、あと10回?よし、滴らせて。ここは。また何か別のことがあるか、同じことだ。じゃあ、湿った乾いたものをください。ヴィクリルを連れて行け。よし、レイテック。

あなたは中断されたの?そう、中断された。2人か3人、多分2人くらい君の方に。これにもモノクリルを塗っていますか?それともDermabondだけですか?違う、ダーマボンド。大丈夫です。標本袋に一つありました。吸引?吸引側にも一つありました。ス博士の側に。何を探しているんですか。クランプだ。外したよ。わかった。プラスチック製の閉め具をやってるのか?二層?いや、ただ...2つやったけど、真ん中は...3つ目を置きました。ダーマボンドが漏れるのは嫌だ。カウントの言う通りだ。そうですね。わかりました、ありがとうございます。ありがとうございます。左派と右派はどうなるのでしょうか?左側にはヴェレス針を使います。ああ、そうなんだ。えっと、その...サイト。つまり、Optiviewのエントリーを行う範囲が狭いということです。手伝います、腋窩の引き込みを手伝います、はい。彼女は家に帰るの?そう、彼女は家に帰る。痛みのためにパーコセットを使っているのですか?それともそれより少ないもの?はい、パーコセットです。よし、針を戻して。念のために取っておこう。わかった、露出の手伝いをさせてくれ。大事なのは、しわがひどくならないことです。つまり、それは自然な皮膚のひだにあるということですよね?はい。はい。パテル先生、5分で終わります。大丈夫だよ、ジェン。手放していいよ。もういいよ。大丈夫です。うん、大丈夫。よし、わかった。そうですね。また?一番上?それは良いことだと思います。はい、トップですね、はい、もちろんです。上部だけで大丈夫だと思います。もっと湿ったものと乾いたものをお願いします。よし、きれいに乾いて。乾いた。そして乾いた。あっ、ごめん...ダーマボンドをもらうよ...今回はまだにじみ出そうとしている。大丈夫です。まずこれをやる?まずはこれをやろう、そうだね。待つ。ダーマボンドをつける。えっと。ありがとうございます。そう、じゃあ私のためにダップして。はい、それを引き出してください。さあ、どうぞ。薄い層ですね。ええいいです。もうひとつ。うん、そうだね。大丈夫です。こちらも同じです。そこに少し圧力をかけてください。よし、一つある。そこでやれ。そして、そこに一つ、ちょっと薄いだけ。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。さあ、落ち着いて。よし、これで終わりだ。よし、もういい。これが4つの切開です。右腋下は小さく、次にロボットトロカー用の12mm、さらにエネルギー装置用の8mmです。そして、標本が出てきた側なので、皮膚切開部を延長して標本を採取しました。よし、もういい。そして圧迫包帯を施します。これはこのフラップ部分を優しく圧迫するためのゴム付きドレッシングです。よろしい、ありがとう。パッドはあるのか、それともないのか?え?パッドはあるのか、それともないのか?最初の一つ、そしてその後は、はい、様子を見ましょう。その後?ただのフッフ?大丈夫です。ただのプラスですね。大丈夫です。

第8章

手術後、患者は回復中に約3時間観察され、その日のうちに自宅に帰宅します。そして、約4〜5日間は圧迫ブラを着用し、手術後約1週間後にクリニックでフォローアップします。