Tiroidectomia robotica: un approccio ascellare bilaterale (BABA)

CAPITOLO 1

Mi chiamo Hyunsuk Suh. Sono uno dei chirurghi generali del Mount Sinai Beth Israel, specializzato in chirurgia endocrina. E oggi eseguiamo un BABA: approccio bilaterale axillo-mammario, emitiroidectomia robotica sinistra su questa giovane paziente poco più che trentenne, che si presentava con un nodulo tiroideo sinistro indeterminato positivo ai test molecolari. Ed è qui per la lobectomia tiroidea diagnostica. Quindi, la chirurgia, uh, l'approccio bilaterale axillo-mammario, è anche conosciuto come chirurgia BABA. È stato inizialmente sviluppato presso la Seoul National University di Seoul, in Corea del Sud. E dopo aver appreso l'approccio durante la mia borsa di studio in Corea, ho portato la tecnica negli Stati Uniti e ho iniziato a offrire l'approccio al Monte Sinai. E per quanto ne so, siamo stati il primo posto a eseguire la tiroidectomia robotica BABA. E finora abbiamo eseguito oltre 50 casi negli Stati Uniti. Oggi la nostra paziente è giovane e vuole evitare vistose cicatrici al collo, quindi abbiamo proposto la tiroidectomia robotica BABA. E ha un nodulo di 4 cm, dove l'agobiopsia ha mostrato che era di natura indeterminata, e ulteriori test, test molecolari, hanno dimostrato che aveva una delle mutazioni associate al cancro alla tiroide. Per questo motivo abbiamo offerto una lobectomia tiroidea diagnostica. Come suggerisce il nome, una tiroidectomia BABA comporta l'esecuzione di quattro piccole incisioni. Due sull'ascella e due sulla periareola. Le incisioni vengono praticate sulla piega naturale della pelle, così come sullo scolorimento della pelle attorno al complesso areolare, in modo che una volta che le incisioni sono guarite, le piccole cicatrici si contrarranno e diventeranno quasi invisibili.

CAPITOLO 2

Quindi questa è la configurazione per la tiroidectomia robotica con approccio bilaterale axillo-mammario. Il paziente viene posto in posizione supina con il collo disteso, con uno speciale cuscino che permette di stabilizzare tutta la schiena oltre che di sostegno per il collo e quindi la testa. Quindi c'è la ghiandola tiroidea, e poi il nodulo tiroideo che si può vedere, che è ben esposto. Le braccia sono di lato, appoggiate comodamente di lato, senza alcuna iperestensione della spalla. E prima dell'intervento facciamo anche l'ecografia per confermare il lato del tumore. Quindi, i punti di riferimento anatomici rilevanti. E, in termini di configurazione, utilizziamo un tubo di monitoraggio nervoso per monitorare il nervo laringeo ricorrente che controlla la laringe. Ed è una struttura importante durante l'intervento chirurgico per preservare la funzione vocale dei pazienti dopo l'intervento. Per il monitoraggio del nervo, questo è il monitor vero e proprio, dove è possibile vedere l'EMG effettivo del nervo, così come quello che viene chiamato un indice di potenza di Nerveana che mi dice quanto è sano il nervo. In questo modo posso darmi un feedback durante l'intervento, sia che io abbia bisogno di allentare la retrazione, sia che io abbia bisogno di separare la lesione termica dall'elettrocauterizzazione e dai dispositivi energetici. E vedrò il monitoraggio dei nervi durante l'intervento chirurgico dalla console vera e propria, dove posso, con un pedale, passare avanti e indietro tra la vista del monitor nervoso e quella dell'intervento chirurgico vero e proprio. Eseguirò l'ecografia per l'intervento.

Quindi, questo paziente si è presentato alla clinica con un nodulo tiroideo sinistro ingrossato, che è stato misurato fino a 5 cm. Come puoi vedere, ha un'ecogenicità grande, in qualche modo isoecogena o simile, rispetto a una normale ghiandola tiroidea. E poi la biopsia finale per aspirazione è risultata indeterminata, il che significa che non sappiamo se questo è benigno rispetto al cancro. E per completare la diagnosi, abbiamo fatto un test molecolare, o test genetico, che è tornato, il che aumenta la probabilità che questo nodulo sia un cancro. E per questo motivo si era iscritta alla lobectomia tiroidea diagnostica. Questa è la trachea, le vie aeree. E questo è l'istmo, la connessione tra la ghiandola tiroidea destra e sinistra. Come puoi vedere, ha un piccolo nodulo cistico dall'altra parte; Tuttavia, il resto della ghiandola tiroidea è normale. Faccio attenzione a quanto sale la ghiandola tiroidea. determinerà la quantità di lembo di pelle che creo per l'intervento chirurgico. Quindi, sto tracciando le linee. Quindi questo è il disegno di base per i punti di riferimento chirurgici, tra cui la clavicola, la linea mediana, lo sternocleidomastoideo su ciascun lato per darci i bordi laterali. E cerco di sentire il nervo sopraclavicolare, e questo nervo è chiamato nervo sopraclavicolare perché quel nervo passa sopra la clavicola e innerva la sensazione per la parete toracica superiore, così come per il collo. Quindi segno quel nervo, in modo da non ferire quel nervo, e riduco al minimo l'intorpidimento e il formicolio postoperatorio. E quel nervo è effettivamente palpabile sopra la clavicola, quindi l'abbiamo segnato.

Questa è la sua cartilagine tiroidea, è molto palpabile. E questo delimita l'area dello spazio del lembo sottoplatismale, simile allo spazio del lembo che creiamo durante l'operazione aperta. Poi segno le incisioni vere e proprie, sull'areola tra le 12 e le 3. Questa sarà un'incisione di 12 mm per la fotocamera. E va lungo il margine di scolorimento della pelle del complesso areola. E l'incisione del seno sinistro è leggermente più piccola, 8 mm di lunghezza. E l'ascella, anche qui ha fatto due incisioni. Questi segni sono stati eseguiti prima dell'intervento, quando il paziente era sveglio e seduto in modo da poter sapere quali incisioni sono più nascoste quando sono seduti. Qui ci sarà un'incisione di 8 mm. Un'altra incisione di 8 mm qui. E disegna una linea che segna la direzione generale dei trocar che entreranno. Questo è il disegno completo per l'intervento. Si tratta di un disegno schematico dell'inserimento dei trocar 1, 2, 3 e 4. Uno per la fotocamera, uno per il dispositivo di energia, compreso un cauterio a uncino, monopolare o il bisturi armonico. E poi i due dissettori. Uno sull'ascella e l'altro sull'ascella sinistra.

CAPITOLO 3

Quindi questa è l'idrodissezione in cui iniettiamo la soluzione di epinefrina diluita, sia per l'idrodissezione che per l'emostasi. Quindi iniziamo dal sito di incisione del trocar, e poi andiamo nel tessuto sottocutaneo del seno, senza violare il tessuto ghiandolare del seno. E iniettare mentre vado. Quindi, questo sta entrando nello strato di grasso sottocutaneo del seno e nella parete toracica. Prendi un po' di Ray-Tec. È importante entrare nel piano giusto, in modo da non entrare nella parete toracica o nella fascia. E fai la stessa cosa dall'altra parte, per favore. L'idea è che questi due siti di incisione ad accesso remoto si incontrino nella stessa confluenza, nello stesso spazio di lavoro sotto la pelle. Torno nello stesso piano di idrodissezione che ho creato e poi espando quello spazio e procedendo verso l'alto. Abbiamo il tunneler Kelly Wick? Che dimensione? 6 mm o 8? No, credo fossero le 8. Sì, mostramelo prima, e poi - era dritto, dritto, sì. Ok, abbastanza bene. Ok. Fermati qui. E faccio la stessa cosa per l'ascella. Ancora una volta, inserendosi nel tessuto sottocutaneo. e la creazione di un piano di idrodissezione. E ancora, sopra la clavicola per sollevare il nervo sopraclavicolare che sta penetrando attraverso il platisma, inietto la soluzione per creare quello spazio e per sollevare il nervo in modo che non sia nel nostro percorso di dissezione del lembo. E quando i pazienti hanno un gozzo grande o un tumore grande come questo, è difficile iniettare la soluzione salina nello spazio corretto, quindi cerco di ridurre al minimo l'idrodissezione su questo piano e cerco di farlo sotto visualizzazione diretta. Prendi una lama da 15, per favore.

Va bene, facendo l'incisione, segui la linea curvilinea, la linea della periareola. Ok, è la stessa cosa qui. Ok, rendiamolo leggermente più grande. Stessa cosa qui, rendiamolo leggermente più grande. Ok, coltello a terra. Bovie. Ho la pelle spessa. E usando una zanzara diritta, creo il processo di tunneling iniziale e questo dovrebbe seguire esattamente lo stesso percorso, il percorso in cui abbiamo iniettato la soluzione di epinefrina, seguendo il piano sottocutaneo, il piano tissutale. Vediamo il tunneler vascolare. L'altro è 8. Quello che ho usato. Usiamo l'8, allora. Niente. Più pelle? No, no, no, ho detto di non provare qualcosa di nuovo. Sì. Provateci. Eccellente. Ray-Tec. Quindi qui stiamo usando il tunneler vascolare per creare lo spazio del lembo, che viene fatto inizialmente come un processo smussato qui. E questo spazio iniziale servirà come una confluenza di due siti di trocar che si uniscono. Puoi asciugarlo per me? Devo rendere tutto più pulito. È un tipo di pressione delicata, con una sensazione, con la mano sinistra che fornisce trazione e sente la profondità dello spazio del lembo. Va bene, bene, va bene, va bene. E la stessa cosa lì. Prendi una lama da 15 e attraversa il derma. Il suo derma è molto spesso. Cerca di non smussare, vai dritto verso il basso, sì. Va bene, va bene, usa il Bovie ora. Un altro Adsons. Usa il taglio. Grazie.

Va bene, teniamolo lì, e io ti prenderò l'otturatore. Inserirò qui l'otturatore, la fotocamera da 12 mm, attraverso lo stesso canale. In realtà, teniamo l'otturatore lì. Ti farò provare a spingere dentro e poi a sollevarti e cercherò di mettermi sotto di te. Quindi, con la mano sinistra qui, se riuscite a sollevarlo in questo modo. Certo. Sì. Ok. Buono. Vuoi il Kelly? No, va bene. Direttamente attraverso questo. Anche in questo caso, il piano è quello di incontrare i due trocar nello stesso spazio. Se mi sto toccando, so che da lì in poi mi trovo nello stesso spazio. Ok, questo è tutto. Trocar? Aspetta, facciamone un po' - puoi lasciarti andare ora. Ray-Tec? Gas acceso, per favore.

E se ci si trova nello stesso spazio, si può sentire l'aria che entra attraverso il trocar della telecamera e l'aria che esce attraverso lo strumento, il trocar robotico. Va bene, cambiamo schieramento. Phan, puoi farmi un favore? Il TilePro è acceso, e mostra il Nerveana. Possiamo andare alla console? Sì, vai alla console e poi, sai come modificare la preferenza di visualizzazione e girare il TilePro - lascia che ti aiuti.

Metterai una telecamera robotica nel trocar dal seno destro e avrai una visione dell'interno. Ok, e poi tireremo un po' indietro il trocar per mostrarci quel tunnel che abbiamo appena creato. Ok, tirati un po' indietro, ok, bene. Sollevare la fotocamera. Bene, questi sono i tunnel veri e propri che abbiamo creato usando il tunneler vascolare, nello spazio sottocutaneo. L'obiettivo è mostrare il lato più mediale sul lato destro. Ecco, buono, perfetto, va bene. Hai l'otturatore? Uhm, in realtà, no, ci sono già. E poi si può vedere che l'altro trocar sta entrando attraverso lo stesso spazio. Quindi, da qui aprirò gli spazi, unendo i puntini. Quindi, prendendo tutte le colonne quaggiù. Ok, tira un po' indietro l'intera fotocamera, il trocar. Buono. Va bene. Va bene, ora guarda a sinistra, per favore. Prenderò ogni ponte per collegare le colonne. Va bene, Angelly, puoi alzare un po' lo sguardo, va bene? Buono. Entra con un trocar per fotocamera. Oh, fammi prendere quella fascia, così non è in faccia. Tirare indietro la fotocamera. In modo da non sbavare. Buono. Va bene, entrate. E il nostro obiettivo è quello di espandere lo spazio del lembo sottocutaneo, in modo da poter inserire un altro trocar mantenendo la profondità appropriata del lembo cutaneo, e quindi la distanza. Guarda qui, ora, a destra. Questo è tutto, bello, sì. Va bene, va bene, andiamo dall'altra parte qui, così possiamo provare a... Entra e gira la telecamera in questo modo, così possono, esattamente, sì, è così. Prenderò un altro boccone qui. Va bene, va bene. Guarda dritto verso l'alto. Va bene. Esatto, la linea mediana, lì. Va bene, bene. E una volta che hai creato abbastanza spazio per le alette qui, metterai un altro trocar dall'ascella destra. Metti una mano qui, per favore. Va bene, zanzara. Ora ti girerai, sì, esattamente. Fai tutto il giro e poi guarda l'angolo da qui. Quindi, qui sto inserendo la zanzara, la zanzara diretta. L'obiettivo è quello di inserire nello stesso spazio che abbiamo creato lì. Ecco fatto. Quindi, c'è uno strumento in arrivo. Mostrami lì intorno, più come lì. Sei proprio qui, spingi e basta. Sì. Va bene, ci siamo. Quindi, abbiamo un altro accesso lì. Quindi continueremo la dissezione attraverso la parete toracica. Ora sposterai il tuo corpo verso di me, ora Angelly, e poi guarderai attraverso la parete toracica. Va bene, quindi mostrami la colonna proprio lì. Perfetto. Fissa l'orizzonte, ora. Dov'è l'altro trocar? Va bene, va bene, arrivo... Sì, esattamente, è così. Quassù. Attraverso questo piano molto avascolare. Un po' di più qui. Mostrami quest'area qui, per favore, la linea mediana. Ok, guarda dall'altra parte. Ok. Va bene, e questo è il tubo toracico pediatrico, che usiamo come catetere per l'irrigazione ad aspirazione. Ti mostreremo come è collegato in seguito. Lo infilo attraverso il trocar, per avere l'irrigazione di aspirazione disponibile all'interno. Otturatore, smussato. E questo viene collegato al rubinetto a 3 vie, che ha l'aspirazione e l'irrigazione pressurizzata, ok? È questa l'aspirazione? A destra? Ok, quindi questo va al... Uhm, beh in questo momento, l'aspirazione può essere disattivata qui. E questo è per l'aspirazione, l'irrigazione, fuori, giusto? Quindi, quando voglio fare l'irrigazione, alzo rapidamente la voce a - boom, boom. Una rapida irrigazione, e su, di nuovo all'aspirazione. Ma in caso contrario, lasciarlo in aspirazione? Esattamente, esattamente, sì. Li facevo con il pollice! Sì, è vero, allora lo controlli con il pollice. Ok, sto mettendo l'ultimo sito di trocar ora, qui. Hai un Ray-Tec? C'è uno strumento all'interno, quindi metterò un altro trocar sullo stesso percorso lì. Ok. Ok, quindi mostrami la vista della linea mediana ora. Quindi, questo è il nostro spazio di lavoro iniziale creato, dove abbiamo lo spazio sottoplatismale lì, e una confluenza nel mezzo dove tutti e quattro i trocar sono ancorati all'interno. E a questo punto, possiamo agganciare il robot al resto della creazione del lembo sottoplatismale della piattaforma robotica. Va bene, va bene. Mostrami il lato destro, per favore. Ok. Va bene, siamo pronti per il robot. Luci accese. Sì. E per ridurre al minimo l'irritazione sul complesso areolare del capezzolo, mettiamo questa medicazione IV sull'area del capezzolo. Ciò ridurrà al minimo l'irritazione sul complesso areolare del capezzolo. Stessa cosa lì. Va bene, facciamo, portiamo giù il robot.

CAPITOLO 4

Quindi, per allineare questo, la regola generale è che il trocar della fotocamera e l'organo bersaglio, che è, nel nostro caso, la ghiandola tiroidea, e poi il palo del robot, le braccia, devono allinearsi nella stessa linea. Quindi, faremo in modo che il braccio del robot entri dritto in avanti. E poi inizia a girare a destra. Torna un po' indietro, per favore, e fai un piccolo movimento parallelo. Troppo angolo, Phan, quindi devi avvicinarti un po' di più alla linea mediana. Sì, bene, va bene. Entra subito. Tornate indietro, insomma, tornate indietro. Va bene, assicurati che i numeri siano rivolti verso l'esterno. 90, 90°. Deve essere perpendicolare al palo, quindi assicurati che sia rivolto verso l'esterno. Verrò ad aiutarti. L'approccio BABA consente un'ampia spaziatura delle incisioni e dei siti del trocar, che riduce al minimo il combattimento dei bracci robotici. Le quattro incisioni sono molto distanti l'una dall'altra. Intendi "fuori" in questo modo? Sì, così, il numero 2- Non deve necessariamente essere rivolto verso l'esterno, ma, tipo, più perpendicolare, quindi così. Così le tue braccia sono... vedo. Volti rivolti nella stessa direzione. Sì. Prova ad attraccarlo, vai avanti. Quindi, sì, in genere cerco di mettere le mani qui, e poi lo inserisco. Ok, allora cambierò schieramento. Regola l'angolo per ora. Ok? Questo è tutto. E poi c'è spazio tra il braccio. E chiudi tutte le lacune qui per gli strumenti robotici. I tappi verdi devono rimanere aperti, e poi lasciarli cadere. Quindi, per lo strumento endoscopico, devi chiuderlo, ma per gli strumenti robotici, tieni questo lembo aperto. Di nuovo, e la fotocamera. Ora, la cosa principale per la fotocamera è che... Vedi quella gamma blu lì, giusto? Quindi mantieni quella freccia in quell'intervallo di punti deboli lì. E poi, finché lo fai, questo rimane lì. La regolazione dell'angolo non cambia davvero questo. A destra? Quindi, finché sei... Mantiene fisso quello. Esattamente, sì, esattamente. Fammi avere questo. Questo non è posizionato correttamente, giusto, quindi lo faremo sedere lì, con le dita, come se spingesse dentro. E poi scendiamo sul trocar, così, e non dovremmo pizzicare la pelle. Estrarre ancora un po' il trocar. Solo un po' di più, ok, questo è tutto. Quindi andremo a vedere quella gamma lì? Quindi nessuna delle braccia si sta combattendo l'una contro l'altra. Quindi l'attracco è completato ora, e stiamo per rimettere la telecamera robotica lì. Ok. Si è spezzato? Ok. Sì, si è spezzato. Va bene, va bene. Va bene. Possiamo caricare l'aspirazione, per favore, Phan? Ok, stiamo guardando lo strumento che entra nell'area di lavoro. Poi ho detto che ho spazio per tornare indietro, quindi vado a mostrarmi il trocar, quanta lunghezza ho. e poi mi tirerò indietro, mi rilasserò. Questo è tutto, va bene. Questo è un bipolare che proviene dal seno destro, intendo l'ascella destra. E vai. Ancora una volta, penso che ci sia spazio per me per tornare, per aumentare la manovrabilità all'interno, quindi mostrami la lunghezza della... Quindi tirerò indietro l'intero braccio e il trocar, per avere quella flessibilità. Va bene, va bene. Ok. Questo è il ProGrasp, uno dei pinze più potenti per il robot. Ok. Va bene, va bene. Lo so, ma una volta collegato, dovrei essere in grado di controllarlo senza connettermi: questa è l'idea. Capisco. Quindi, sì. È un nuovo cavo. Sì, beh, ora devi usarlo per l'intero stimolatore, e poi quando premo l'interruttore a pedale, passeremo automaticamente al monopolare. Può controllarlo con il robot. Sì, quindi devi solo collegare quella cosa ora. Sì, e poi è tutto controllabile da lui. Ok, quindi questa è la console robotica in cui controllerò tutti e quattro i bracci, inclusa la telecamera, il dispositivo energetico e i dissettori. Un pedale anche qui per passare avanti e indietro tra il monopolare e lo stimolatore nervoso, perché useremo un cauterio a uncino come stimolatore nervoso quando non lo useremo come un cauterio monopolare.

CAPITOLO 5

Ok. Vado a testare l'Harmonic. Va bene, va bene. Angelly, puoi farmi un favore? Puoi camminare lungo la linea mediana e tenerla premuta in modo che io possa vedere esattamente dove si trova la linea mediana? Certo. Quindi inizia dalla cartilagine tiroidea e poi scendi. Sono alla cartilagine tiroidea. Mm, hmm. Spingerlo fino in fondo nello spazio dell'aletta. Va bene, va bene, grazie. Ok. Buono. Quindi, so che questo è lo sternocleidomastoideo destro, questo è lo sternocleidomastoideo sinistro. Quindi continuerò qui la mia dissezione del lembo. Ok, pronto per l'aspirazione. Angelly, userò un dispositivo energetico. Ok? Ok. Quindi, qui, puoi stare sopra lo strato superficiale della fascia cervicale profonda e tenere la vena giugulare interna verso il basso, come quello che sto facendo qui. Oppure potremmo fare una dissezione sottofasciale. E Angelly, fammi sapere quanto ancora devo tornare indietro. Ok, mentre salgo sul lembo, sì. Ok. Il bipolare è collegato, giusto? Ok. Sì. Angelly, su quanto di più, più in alto? Si tratta di... Penso che tu sia, forse... Mezzo centimetro. Ok. Verso la linea, il disegno, l'arco? Sì, verso il segno della linea mediana. No, intendo in termini di... Oh, vuoi che spinga per te? Sì, quanto in alto salire nel lembo verso la cartilagine tiroidea. Tu sei qui. Sei quasi al tuo posto. Ci siamo quasi? Sì. Ok. Solo le colonne, sì, questa a sinistra e poi a destra. Ok. Quindi, di nuovo, sto tenendo le vene basse insieme alla fascia cervicale qui. Dato che ha un nodulo grande, un nodulo di 5 cm sul lato sinistro, farò questa dissezione un po' più larga del lato sinistro. Sì, hai circa un centimetro da percorrere. Ok. Sembra che ci sia un piccolo ramo che sale lassù, quindi prenderò quel ramo. Va bene, quindi potete dire che c'è il grosso nodulo qui, quel nodulo là, e questa è la linea mediana qui. Angelly, puoi camminare ancora una volta lungo la linea mediana? Certo. Quindi, sono alla cartilagine tiroidea e sto scendendo. Questo è un dito sotto la cartilagine tiroidea, due dita sotto la cartilagine tiroidea. Va bene, suona alla grande, va bene, è eccellente. Puoi togliere il bisturi armonico e poi il cauterio a uncino, per favore? Certo. Va bene, proviamo l'irrigazione per aspirazione, Angelly. Quindi fai una rapida irrigazione, utilizzando il rubinetto a 3 vie. Arrivare. Pronto? Mm, hmm. Solo breve- Sì, perfetto. Un'altra irrigazione. Buono. Va bene, eccellente, bene. Va bene, torniamo ora al cauterio dell'amo, per favore. Uscita armonica.

CAPITOLO 6

Sì. Migliore. Grazie. Sì. Quindi qui stiamo dividendo il rafe mediano dei muscoli della cinghia che copre la ghiandola tiroidea. A cosa serve l'impostazione del cauterio? Possiamo arrivare fino a 25-25? Grazie.

Quindi, continuando con l'apertura della linea mediana per esporre la ghiandola tiroidea e la trachea. Quindi, ci siamo appena esposti allo sternoioide, e poi ecco il livello di sternotiroideo. Ecco la trachea qui. Si può vedere che è stato deviato a causa del grande nodulo sul lato sinistro del paziente qui. Invece di essere qui nella linea mediana, la trachea è stata deviata sul lato destro del paziente. Ok, ecco la cartilagine cricotiroidea. Ok, quindi abbiamo esposto l'aspetto superiore della laringe della trachea, ed ecco l'aspetto inferiore della trachea. Va bene. Aggancia il cauterio, e poi fammi prendere un armonico, per favore. Aspetta, non hai ancora il controllo. Quindi, quando premi il pulsante, cerca di non premere l'intero braccio. E poi, anche, si può usare la memoria, giusto? Invece di sbloccare lo strumento, è possibile mantenere intatta la memoria. Lo accetterà e basta. Tira indietro un po' di più il catetere di aspirazione, per favore. Grazie. Va bene. Ok, ora mi prenderò cura anche di queste navi.

Quindi, una volta esposta la trachea, immobilizzo l'istmo della ghiandola tiroidea, che è il tessuto tiroideo di collegamento, che collega i lobi tiroidei sinistro e destro, e poi divido l'istmo. Angelly, tra un po', ti farò scambiare il, uh, il ProGrasp, e poi il bipolare. Quindi, due strumenti sull'ascella devono essere scambiati. Quindi, vi farò prendere uno strumento da un lato e poi passare dall'altro lato e poi scambiarli. Va bene, vai avanti. Ok, quindi uscirò prima dall'ascella destra. Va bene, vai avanti. E tirarne fuori un altro? Mm, hmm. Quindi, come puoi vedere qui, offre una vista molto bella vicino alla linea mediana dell'intero manico. Con una buona triangolazione degli strumenti. Dove il dispositivo energetico entra attraverso il seno sinistro, e poi hai i due strumenti opposti. Ok, tutti e due dentro. Grazie. Puoi avanzare il, ehm... Sì, ora ho capito.

Qui sto separando lo sternoioide dal muscolo sternotiroideo gla-tiroideo. Un po' di più. Sto fornendo una trazione mediale della ghiandola tiroidea tirando il ProGrasp afferrando l'istmo diviso, e questo permette la mobilizzazione della ghiandola tiroidea, in modo da poter continuare con la dissezione laterale, togliendo i muscoli della cinghia dalla ghiandola tiroidea.

Quindi, qui puoi vedere la differenza tra la parte normale della ghiandola tiroidea e il tumore. Puoi procurarmi un cauterio a uncino, per favore? Uscita armonica e cauterio a uncino. Grazie. Il cauterio a gancio è collegato? Quindi il nodulo è andato in realtà un po' più in basso e più in profondità di quanto mi aspettassi. Phan, lo stimolo nervoso è impostato? Ho il cavo. Quindi l'adattatore è collegato, giusto, come un vecchio stile?

Va bene, testiamo il nervo vago, vediamo se il nervo- Facciamo in modo che il nervo stimi fino a 3. Quindi, ora scollegherai il monopolare, come il vecchio stile. Scollegare il grigio. Sì, e poi collega il nero. Sì. Blu navy-Nero? Ecco il tuo nero. Ok. Quindi questa è l'arteria carotide, e poi stiamo testando il nervo vago per assicurarci che il monitoraggio del nervo funzioni, così come il nervo laringeo ricorrente, l'intera lunghezza è risultata positiva, ok? Quindi, questo è un segnale positivo. Attiverò la vista Nerveana, con la frizione, in modo da poter effettivamente vedere l'EMG e un MPI che mostra un intervallo di 340 per il valore lì. Ok. Va bene, prenderò il... Vediamo. Lasciami prendere l'Harmonic, per favore? Ce l'abbiamo, non lo so. Questo mantiene... Lo muove più velocemente di quanto noi lo lasciamo andare, credo. Quindi, questa è la vena mediale qui, giusto? Sì. Va bene. Ok.

Ho bisogno di un altro cavo cauterio. È caduto. È caduto? Ok. È caduto. Quindi, sembra che questo sia il nervo scoperto. Abbastanza mediale, vero? Ridotto a uno, per favore. Quindi, questo è il nervo laringeo ricorrente, dove questa chirurgia della tiroide è molto orientata ai nervi, dove il nostro obiettivo principale è preservare la funzione di questo nervo qui. Quindi trovarlo è il primo ordine dell'intervento chirurgico. Va bene, va bene.

Va bene, a questo punto puoi scollegare il Nerveana. In realtà, userò il Nerveana ancora una volta, per favore. Su. Sì, un secondo. Su. Grazie. Va bene, fammi prendere un Harmonic, per favore. Penso che la ghiandola paratiroidea sia proprio qui. Oh sì, vista molto migliore. Grazie. Migliore? Hai capito? Sì. Ora estrai il tuo Harmonic e inserisci la nocciolina, per favore. Ok. Mi vedi? Aspettare. Entra. Ci sono già. Ci sei già? Ok, gira, gira. Quindi, questo è un Kittner che uso per mantenere il campo asciutto e per la retrazione durante l'intervento.

Ecco, una volta trovato un nervo, il mio obiettivo è quello di preservare la ghiandola paratiroidea inferiore e il suo afflusso di sangue ad essa, quindi... Ok, entra con l'Harmonic. Pronto? Sì. Grazie. È molto. Ok. Va bene, grazie. Va bene. Quindi puoi vedere quanto è mediale il nervo, giusto? Proprio lì, sì. È probabilmente, probabilmente è spostato dal grande tumore lì. Ok, entra con l'Harmonic. Pronto? Sì. Grazie. È molto. Ok. Va bene, grazie. Va bene. Stimolo nervoso ancora una volta- Stimolo nervoso, per favore. Uscita armonica. Ok, lo stimolo nervoso è attivo? Sì. Va bene, va bene. Monopolare. Fammi sapere quando ce l'hai. Il monopolare è attivo. Ok. Va bene, i nervi vanno in quel modo. Armonico, per favore. Angelicamente. Mm, hmm? Quando mi ritraggo con la mano sinistra, per favore fai attenzione al, uh... Per favore, fai attenzione al coraggio. Se sto arrivando oltre il nervo, probabilmente sto per ottenere una compressione, e voglio che tu provi a darmi un avvertimento, va bene. Sembra che tu abbia l'autorizzazione lì in questo momento, quindi vedremo. Sì. Così... Ho scelto un caso anatomicamente impegnativo qui. Normalmente, il nervo dovrebbe essere qui sotto, giusto? Sì. Invece, il nervo sta prevalendo sul gozzo, il che rende la mobilitazione un po' più impegnativa e difficile. Ok, purtroppo penso di dover vedere cosa c'è dall'altra parte del nervo, qui.

Ora, la struttura qui sotto è anche cosa, Angelly, l'esofago, giusto? Sì. Quindi non vogliamo, in un certo senso, sezionare l'esofago, quindi cercheremo di sezionare la porzione laterale che ci viene data. Smesso di respirare i nervi. Va bene. E poi monopolare, per favore. Fammi sapere quando sei pronto. Il monopolare è attivo. Ok. Stimolo nervoso. Monopolare.

Buono. Phan, puoi dare un'occhiata? Lo indosserò. Sto rimettendo il cauterizzatore. Cos'è? Lo rimetto, riprovo. Ok. Si è staccato? Uh, non lo so. Non si è staccato, l'ho semplicemente sganciato e rimesso a posto. Ok, capito. Va bene, sta funzionando. Sì, bene. Va bene. Quindi, cercando di aprire lo spazio cricotiroideo qui. Dando il nostro coraggio... Va bene, quello è lo stesso punto che sanguinava prima. Rilassati lì. Ora questo dovrebbe dare un po' più di mobilitazione del gozzo ora. Catetere per irrigazione ad aspirazione. Capito. Entrando. Come sarebbe. Tirare. Ecco fatto. Ho capito, sì. Va bene, fammi avere l'Harmonic, per favore. Ingresso armonico? Sì, è lì. Ok. Catetere di aspirazione leggermente indietro. Bipolare collegato? Sì. Sì, dentro. Sì? Sì. Ok. Il tessuto era troppo sottile. Va bene, stimolo nervoso, per favore. Quindi, 490, ancora molto forte. Vediamo dove sta andando. Toglierlo? Sì, toglilo, per favore. Irrigazione. Pronto? Sì. Aspirazione. Potrebbe essere la nostra ghiandola paratiroidea superiore. Lo vedi? Proprio qui. Vediamo. Ok, più irrigazione. Più? Sì. Mm hmm, aspirazione. Irrigazione. Va bene, l'aspirazione. Uh huh. Non sono sicuro di poter risparmiare una scorta di sangue per questo. No, forse, non credo. Sì, possiamo autotrapiantare se possiamo confermare che si tratta di paratiroidi, ok. Va bene, va bene, continuiamo a muoverci. Monopolare, per favore. Grazie. Qual è l'impostazione monopolare in questo momento? Possiamo tornare a 25-25 anni? Fammi controllare, un secondo. Va bene, grazie. 20-20. Ok, andiamo a 25-25. Posso davvero ottenere un Harmonic, per favore? Estrarre il cauterio a gancio e un armonico. Stimolazione nervosa fino a 3, per favore. Girare lo stimolo nervoso 3 per noi? È questo primo pulsante da parte mia. No, gira. Uno, continuare. Uno, di nuovo. Due, uh huh, di nuovo. Di nuovo. Quindi, sto guardando questo muscolo cricotiroideo qui, proprio Angelly. Quindi, vedendo dove il nervo... Il nervo laringeo superiore si trova sul lato mediale, quindi dovrò sezionarlo dalla parte mediale. Scendi a 2, per favore, stimolo nervoso. Due clic indietro. Un altro. Sì. Ok, quindi analizzerò dal lato mediale per vedere quel nervo. Se posso portare questo fazzoletto qui. Palo superiore. Ok. Vuoi il cauterio a gancio o l'Harmonic? Armonico, per favore. E tirare leggermente indietro il catetere di aspirazione. In realtà facciamo un po' di irrigazione-aspirazione lì. Va bene, un secondo. Puoi tirare un po' indietro il catetere di aspirazione, per favore? Grazie. Abbiamo un altro serbatoio di benzina? Sì. Il coraggio è ora caduto, giusto? È giù. Sì, ora è in basso, si inserisce in basso più in basso. Quindi questa è la finestra in cui posso collegare il punto. Vuoi un po' di irrigazione o no? Certo. Angelly, puoi farmi un favore? Sì. È possibile cambiare gli strumenti? Ok? Adesso prenderò il Maryland. Guarda dall'altra parte. Dall'altra parte, sì. Va bene, prenderò il cauterio a gancio, monopolare, per favore. Uscita armonica. Penso di poter salvare la ghiandola paratiroidea ora. Grazie, e un po' di irrigazione. Irrigazione. Ok. Buona, aspirazione. Va bene, va bene. Tirarlo leggermente indietro. Cercherò di conservare le paratiroidi qui e poi tutti i peduncoli accanto ad essa. Ooh, quella è una ghiandola paratiroidea proprio lì, giusto? Vedere? Proprio lì. Bipolare collegato? Sì. Sì? Ok. Non funziona? Funziona, va bene. Sta funzionando, sta funzionando. Ooh, quella è una grande arteria, lì. Sì. Che prenderò l'Harmonic, presto, aspetta. Permettetemi di isolarlo. Va bene, prendo l'Harmonic, per favore. Il coraggio è lì. Uscita armonica e stimolo nervoso, per favore. Ok, i nervi sono ancora alla prova. Vediamo quanto bene sta testando. Quindi, 550, così - buon numero. Va bene, vediamo dove si inserisce. Possiamo andare... Sei su 2. Quindi penso che questo sia il punto di inserimento, proprio lì. Va bene, va bene. Armonico, per favore. Quindi, questo è il muscolo cricotiroideo. Sì. L'unico muscolo che è controllato dal ramo esterno del nervo laringneo superiore e non dal nervo laringeo ricorrente, giusto? Quindi, di solito ci sono piccoli vasi che possono sanguinare, quindi mi piace fare una dissezione fine qui, identificare il vaso e poi cercare di toglierlo dal muscolo. Sapete che il nervo è in basso, qui e si inserisce in quest'area qui. quindi stare in alto quassù... In sostanza, stai lontano dal sito di inserzione del nervo e liberi la ghiandola tiroidea. Vedete come ci sono i muscoli qui, giusto? I muscoli cricotiroidei e poi i muscoli costrittori inferiori sono legati alla capsula tiroidea, quindi li sto dividendo invece di portare i muscoli con me. Irrigazione. C'è un'arteria polare superiore lì, vedete? Sì. Andando qui sotto.

Quindi questa non è una buona angolazione, perché prenderei un morso laterale, giusto? Quindi arrivavo dal basso e poi prendevo tutto in una volta. Quindi, prima di farlo, cercherò di vedere se riesco a prendere quell'aspetto mediale. Puoi togliere il Maryland e mettere lo stimolatore nervoso sul lato del Maryland? Grazie. Ancora una volta, qui, sto cercando di trovare quel nervo laringeo superiore dall'aspetto mediale. Se riesco ad arrivare a quella visione precedente. Non è nel nostro campo qui, ok. Va bene, torniamo nel Maryland, per favore. Voglio dire, torniamo al Maryland bipolare. Ok. Ora che ho isolato il vaso del polo superiore, e poi il polo superiore della ghiandola tiroidea, vado proprio contro il muscolo, e poi tolgo i vasi del polo superiore. Ok. Quindi questo è il lobo tiroideo sinistro completamente mobilizzato. Ecco il grande tumore. Ok? Ed ecco l'istmo. E poi la parte normale della ghiandola tiroidea. Metterò da parte questo. Va bene, facciamo l'irrigazione per aspirazione, per favore. Ok. Ok, più irrigazione. Aspirazione. Quindi, ecco un linfonodo e poi una ghiandola paratiroidea. Proprio lì. Un arancione un po' più scuro. E poi ecco le paratiroidi superiori. Ok. Va bene, cerchiamo di avere la forza nervosa, per favore. Uscita armonica. Abbiamo delle Fibrillari? Sì. Ok. Quindi, una volta terminata la dissezione, testeremo il nervo laringeo ricorrente, così come il nervo vago. Ok.

Ok, quindi questo è un aspetto positivo. Questo è un segnale molto forte di 550. Forte EMG. Ok. Poi testeremo il, ehm, il nervo vago. 330, va bene. Molto bello, va bene, va bene. Amo il cauterio e una fibrillare, per favore. Vuoi che togli l'arachide, o no? Lo metterò in un sacchetto per campioni. Ok. Ne vuoi un secondo? Aspettare. Sì, grazie, sì. Ok, prendo il 2-0 Vicryl. Tagliateli a 18-19 cm. Ok, grazie perfetto. Ecco l'ago.

Ecco fatto. Ok. Va bene, bene, ho capito. Un secondo. Mm hmm, torna fuori. Aprite, sì. Chiusura dei muscoli della cinghia. Tirare indietro il catetere di aspirazione, per favore. Tirare indietro il catetere di aspirazione, per favore. Posso avere EndoSure pronto, per favore? Va bene, EndoSure. Sì, sì. Un po' più corto. Buono. Giralo dall'altra parte, giralo, sì. Fino in fondo. Fino in fondo, e poi tagliare. Sì, va bene, cacciastoppa. Aspettare. Ok. Ho l'ago. Ok, allora togliamo anche l'arachide. Entra con la pinza. Sì, afferralo forte. Capito? Ok, molto bello. Ora, sgancerai l'estrazione del ProGrasp, quindi lo metterai nel numero 1, quindi potrai sganciare il numero 3 del trocar. Ok. E poi sganceremo il numero 3. Sì, metti prima il ProGrasp nel numero 1 e poi sgancia. È possibile inserire il ProGrasp un po' più a lungo, un po' più in profondità? Certo. Va bene, bene. Ecco, blu. Sì, ho capito ora, sì. Ok, quindi stai per ... Adesso toglierete quel trocar. Certo, un secondo. E poi, estenderai un po' l'incisione della pelle.

Quindi, questa è l'estrazione, uh, parte, dove noi, uh, attraverso l'ascella sinistra... Possiamo uscire sia dalla sinistra che dalla destra. Solo in modo inferiore? Sì, solo circa un altro centimetro o giù di lì. Non troppo a lungo. Un centimetro? Sì. Usa il cautere per aprire il resto di quel derma che hai appena esteso. Posso avere un Ray-Tec. Puoi spingere un po' il braccio in fuori se necessario. Buono. Mi toglierò di mezzo da te. Va bene, vedi se riesci a mettere il Kelly nello spazio. Hai anche tu il forcipe ad anello? Tienili a disposizione, per ogni evenienza. Ok, devi toglierlo ora. Trova la stessa traccia. Se hai qualche difficoltà, puoi usare l'otturatore per seguire semplicemente la traccia. Hai un otturatore? Posso avere l'otturatore? Perché la pelle all'ascella è molto elastica. Puoi prendere quel grande campione attraverso un'incisione relativamente più piccola. Ecco fatto. Sì, sei dentro. No, devi, devi dilatarlo prima. Rimetti il Kelly, sì. Con solo un Kelly? Ricorda solo il percorso, la traccia. L'esemplare, va bene. Gira la punta. Esatto, prova ad entrare. Prima di diffondere, devi assicurarti di essere nello spazio, in modo da non dilatare una falsa traccia. Assicurati di essere completamente dentro. Riprovare con l'otturatore. Prendi la sensazione di dove l'angolo e... Obturator. Se c'è una band, a volte... Ok, quindi entra ed esci, e poi puoi provare a ruotare e poi... Se provi a sollevare il Kelly e provi a guidare con il naso, invece che con la punta, può essere utile aprire la pista. No? Sembra che... Fammi vedere. Non in questo modo. Da questa parte. Ecco fatto. È dentro, ma... Sì. Va bene, quindi è lì dentro. Ok. Ora, va bene, iniziate a dilatare. Quindi, quando esci, dilatati. Dilatare la bocca. Bene, esattamente, sì. Dilata verticalmente, trasversalmente, quindi devi girare anche le punte. Prova a tornare nella stessa traccia che hai appena fatto. Assicurati che sia completamente aperto. No, no. Non dovresti sentire alcuna resistenza all'ingresso. Proviamo a mettere lì dentro la sacca dei campioni. Anello - la sacca per campioni. Hai un Ray-Tec umido? Dentro, sì. Sì. Va bene, ora, vediamo. Potrebbe essere necessario estendere un po' di più l'incisione cutanea. Sollevalo. Vedremo. Solo per tirare fuori l'esemplare. Va bene, ecco, proviamoci. Va bene, va bene, vado a strofinare di nuovo. Il paziente sta bene? Sì. Guarda in basso, va bene. Va bene, entra, entra un po' di più e poi dispiegati completamente. Questa è la borsa migliore. Sì, decisamente, non l'altra borsa. Sì. Ora... Puoi tirare, vuoi provare a tirare il fondo verso il basso? Sì, lo farò. E poi prova a spingere il bordo verso la testa, così c'è... Testa. Non fino al soffitto, ma verso il... sì, bene. Va bene, cercherò di spingerlo fino in fondo. Ok, ora su verso la testa, su verso il soffitto. Ok, sì, ci siamo. Chiudi la borsa, va bene. Estrarre il cerchio, il cerchio interno. Conosci i passaggi. Aspetta, il mio strumento è intrappolato lì dentro, aspetta. Va bene, vai avanti. L'anello è uscito. Va bene, va bene, vedi se provi a tirare fuori il campione. Ecco, te lo restituisco, Vincent. Se senti troppa resistenza, dilasceremo semplicemente di più la pista. Dobbiamo dilatare di più la pista. Vedere? Va bene, suona bene. Ok, rilassati, sto per tirare dentro la borsa. Kelly. Posso spingerlo un po' lì. Ok, spingi un po' e poi... Tirare, tirare, tirare. Tirare, tirare. Grande Kelly. Ok, va bene. Ok, va bene, allora perché non vieni con una pinza ad anello, in realtà. Ok. Di solito è la bocca, l'apertura, quindi sì, ecco qua, iniziate a dilatarvi ora. Bene, va bene, va bene. Va bene. Continua, ora tira un po' indietro. Questa è una buona apertura, d'accordo. Arrivare. Ok? Va bene, proviamoci. Va bene, fammi sapere quando sei pronto, ok? Va bene. Vai avanti e tiralo. Cambio! Cambio? Sì. Perfetto, molto bello. Va bene, dottor Patel, può darci un Valsalva, per favore? Vado a controllare se c'è qualche sanguinamento. Vuoi pulire la fotocamera? Va bene, ora mantengo la pressione. Ok. Tenere, tenere, tenere. Va bene, stiamo bene, grazie. Va bene, ora tiriamo fuori gli strumenti. Spento il gas, sganciare il robot. Così... Il numero 1 sta uscendo.

CAPITOLO 7

Estrarre il braccio 2. Vado a strofinare di nuovo. Tutto è fuori. Sì, siamo chiari. Sì, siamo bravi, il viso è chiaro. Dottor Patel, potremmo avere l'altra plafoniera, per favore? Hai gli Adsons, per favore? Due Adson? Vuoi fondere la traccia? No, c'è solo un po' di sanguinamento della pelle che... Oh. Ho bisogno di una zanzara con un Ray-Tec. Non riesco a capire, questo è proprio sopra la tua testa. Ok. Buono. Torna indietro verso l'angolo. Va bene, vediamo. Proprio... Penso che tu l'abbia capito per lo più. Qui... Va bene. Un po' di pressione, penso che qualcosa arrivi anche dalla pista. No, non c'è niente in pista lì. È tutto lì. Va bene, prendiamo la marcaina.

Quindi questo è un quarto di percento di marcaina. Lo infondiamo attraverso uno dei siti del trocar nello spazio del lembo, per il controllo del dolore. E cerchiamo di fare un massaggio delicato per - diffondere la marcaina. Ok, altri 10? Ok, lascialo sgocciolare. Qui. C'è di nuovo qualcos'altro o di nuovo la stessa cosa. Va bene, hai un umido e asciutto, per favore? Prendete i Vicryls. Va bene, Ray-Tec.

Lo fai interrotto? Sì, interrotto. 2 o 3, probabilmente 2 dalla tua parte. Metti un Monocryl anche su questo? O solo Dermabond? No, Dermabond. Ok. Ce n'era uno sulla borsa dei campioni. L'aspirazione? Ce n'era uno anche sul lato di aspirazione. Dalla parte del dottor Suh. Cosa stai cercando? Il morsetto. L'ho tolto. Va bene. Fare una chiusura di plastica, eh? Due strati? no, ho solo - ne ho fatti due, ma il mezzo è... Ne ho messo un terzo. Non voglio che Dermabond perda. Il conteggio ha ragione. Sì. Va bene, grazie. Grazie. Cosa succede a sinistra rispetto a destra? Quindi, per il lato sinistro, si usa l'ago di Veress. Oh, okay. Uhm, a causa del... Sito. Significa che si dispone di un ambito più piccolo per eseguire la voce Optiview. Aiuterò, aiuterò con la retrazione dell'ascella, sì. Va a casa? Sì, va a casa. E stai facendo Percocet per il dolore o qualcosa di meno? Sì, Percocet. Ok, ago indietro. Possiamo salvarlo, nel caso. Ok, lascia che ti aiuti con l'esposizione. La cosa principale è non arricciarlo. Quindi, questo è nella piega naturale della pelle, giusto? Sì. Sì. Dott. Patel, dovremmo aver finito in 5 minuti. Va tutto bene, Jen. Puoi lasciarti andare. Va bene, lascia perdere. Va bene. Sì, va tutto bene. Ok, ora ho capito. Sì. Un altro? Il top? Penso che sia un bene. Sì, top, sì, certo. Penso che solo la parte superiore e il resto vadano bene. Prenderemo più umido e asciutto, per favore. Va bene, bello e asciutto. Secco. E asciutto. Ops, scusa... Prenderò Dermabond... Questo vuole ancora trasudare. Ok. Vuoi fare prima questi? Facciamolo prima, sì. Aspettare. Sto indossando il Dermabond. Vediamo. Grazie. Sì, allora fai il dabb per me. Sì, tira quello. Continua. Uno strato sottile, sì. Va bene, bene. Un altro. Va bene, sì. Va bene. Stessa cosa qui. Basta applicare un po' di pressione lì. Ok, ne ho preso uno. Fallo lì. E uno proprio lì, solo sottile. Ok. Ok. Ok. Va bene, rilassati lì. Va bene, è così, va bene. Va bene, questo è tutto. Quindi queste sono le tue 4 incisioni. Più piccolo nell'ascella destra, e poi i 12 mm per il trocar robotico, e poi altri 8 mm per i dispositivi energetici. E questo è il lato da cui è uscito il campione, quindi l'incisione cutanea è stata estesa per l'estrazione di un campione. Ok, questo è tutto. E poi applicheremo un po' di medicazione compressiva. Questa è solo una medicazione elastica qui per una compressione delicata su questa zona del lembo. Bene, grazie. Imbottitura, o no? Eh? Imbottitura, o no? Per il primo, e poi, sì, vedremo. Dopo? Solo fuffa? Ok. Solo un vantaggio, sì. Ok.

CAPITOLO 8

Dopo l'intervento, il paziente viene osservato per circa 3 ore in convalescenza e poi torna a casa lo stesso giorno. E indossano il reggiseno compressivo per circa 4 o 5 giorni e seguono in clinica circa una settimana dopo l'intervento.