Tiroidectomía robótica: un enfoque bilateral de axilo-mama (BABA)

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Hyunsuk Suh. Soy uno de los cirujanos generales de The Mount Sinai Beth Israel, especializado en cirugía endocrina. Y hoy estamos realizando una BABA: abordaje axilo-mamario bilateral, hemitiroidectomía izquierda robótica en esta joven paciente de poco más de treinta años, que presentó un nódulo tiroideo izquierdo indeterminado positivo para pruebas moleculares. Y ella está aquí para la lobectomía diagnóstica de la tiroides. Entonces, la cirugía, el abordaje axilo-mamario bilateral, también se conoce como cirugía BABA. Se desarrolló inicialmente en la Universidad Nacional de Seúl en Seúl, Corea del Sur. Y después de aprender el enfoque durante mi beca en Corea, llevé la técnica a los EE. UU. y comencé a ofrecer el enfoque en el Monte Sinaí. Y hasta donde tengo entendido, fuimos el primer lugar en realizar la tiroidectomía robótica BABA. Y hasta ahora, hemos realizado más de 50 casos en los EE. UU. Hoy en día, nuestra paciente es joven y quiere evitar cicatrices visibles en el cuello, por lo que ofrecimos la tiroidectomía robótica BABA. Y tiene un nódulo de 4 cm, donde la biopsia con aguja mostró que era de naturaleza indeterminada, y pruebas adicionales, pruebas moleculares, demostraron que tenía una de las mutaciones asociadas con el cáncer de tiroides. Por lo tanto, ofrecimos una lobectomía tiroidea diagnóstica. Como su nombre lo indica, una tiroidectomía BABA implica hacer cuatro pequeñas incisiones. Dos en la axila y dos en la periareola. Las incisiones se realizan en el pliegue natural de la piel, así como en la decoloración de la piel alrededor del complejo areolar, de modo que una vez que las incisiones se curan, las pequeñas cicatrices se contraen y se vuelven casi invisibles.

CAPÍTULO 2

Por lo tanto, esta es la configuración para la tiroidectomía robótica con enfoque axilo-mamario bilateral. El paciente se coloca en posición supina con el cuello extendido, con una almohada especial que permite estabilizar toda la espalda así como soporte para el cuello y luego la cabeza. Así que tienes la glándula tiroides, y luego el nódulo tiroideo que puedes ver, que está bien expuesto. Los brazos están a los lados, descansando cómodamente hacia los lados, sin ninguna hiperextensión del hombro. Y antes de la cirugía también hacemos la ecografía para confirmar el lado del tumor. Por lo tanto, los puntos de referencia anatómicos relevantes. Y, en cuanto a la configuración, utilizamos un tubo de monitorización nerviosa para controlar el nervio laríngeo recurrente que controla la laringe. Y es una estructura importante durante la cirugía para preservar la función de la voz de los pacientes después de la cirugía. Para el monitoreo del nervio, este es el monitor real, donde se puede ver el EMG real del nervio, así como lo que se llama un índice de potencia de Nerveana que me dice qué tan saludable está el nervio. Por lo tanto, eso puede darme una retroalimentación a lo largo de la cirugía, ya sea que necesite aliviar la retracción o si necesito separar la lesión térmica de la electrocauterización, así como los dispositivos de energía. Y veré el monitoreo de los nervios durante toda la cirugía desde la consola real, donde puedo, con un pedal, entrar y salir entre la vista del monitor de nervios y la vista quirúrgica real. Voy a realizar la ecografía de la cirugía.

Así, este paciente acudió a la consulta con un nódulo tiroideo izquierdo agrandado, que se midió hasta 5 cm. Como puede ver, tiene una ecogenicidad grande, algo isoecogénica o similar, en comparación con una glándula tiroides normal. Y luego la biopsia por aspiración final resultó indeterminada, lo que significa que no sabemos si se trata de un cáncer benigno o canceroso. Y para complementar el diagnóstico, hicimos una prueba molecular, o prueba genética, que arrojó, lo que aumenta la probabilidad de que este nódulo sea un cáncer. Y por ese motivo se había inscrito en la lobectomía diagnóstica de tiroides. Esta es la tráquea, la vía respiratoria. Y este es el istmo, la conexión de la glándula tiroides derecha e izquierda. Como puedes ver, tiene un pequeño nódulo quístico en el otro lado; sin embargo, el resto de la glándula tiroides es normal. Presto atención a la altura a la que sube la glándula tiroides. determinará la cantidad de colgajo de piel que creo para la cirugía. Entonces, estoy trazando las líneas. Así que este es el dibujo básico de los puntos de referencia quirúrgicos, incluyendo la clavícula, la línea media, el esternocleidomastoideo a cada lado para darnos los bordes laterales. Y trato de palpar el nervio supraclavicular, y este nervio se llama nervio supraclavicular porque ese nervio pasa por encima de la clavícula e inerva la sensación de la pared torácica superior, así como del cuello. Así que marco ese nervio, para que no lo lesionemos y minimicemos el entumecimiento y el hormigueo postoperatorio. Y ese nervio es realmente palpable sobre la clavícula, así que lo hemos marcado.

Ese es su cartílago tiroides, es muy palpable. Y esto demarca el área del espacio de solapa subplatismal, similar al espacio de solapa que creamos durante la operación abierta. Luego marco las incisiones reales, en la areola entre las 12 y las 3 en punto. Esta será una incisión de 12 mm para la cámara. Y va a lo largo del margen de decoloración de la piel del complejo de la areola. Y la incisión de la mama izquierda es ligeramente más pequeña, de 8 mm de longitud. Y la axila, también se puso en dos incisiones aquí. Estas marcas se realizaron antes de la operación, cuando el paciente estaba despierto y sentado, para que pueda saber qué incisiones están más ocultas cuando está sentado. Aquí habrá una incisión de 8 mm. Otra incisión de 8 mm aquí. Y trazar una línea que marque la dirección general de los trócares que van a entrar. Ese es el dibujo completo de la cirugía. Es un dibujo esquemático de la inserción de los trócares 1, 2, 3 y 4. Uno para la cámara, otro para el dispositivo de energía, incluyendo un cauterio de gancho, monopolar, o el bisturí armónico. Y luego los dos disectores. Uno en la axila y el otro en la axila izquierda.

CAPÍTULO 3

Así que esta es la hidrodisección donde inyectamos la solución de epinefrina diluida, tanto para la hidrodisección como para la hemostasia. Por lo tanto, comenzamos en el sitio de la incisión del trócar y luego nos adentramos en el tejido subcutáneo de la mama, sin violar el tejido glandular de la mama. E inyectar a medida que avanzo. Por lo tanto, esto va a la capa de grasa subcutánea de la mama y a la pared torácica. Toma un poco de Ray-Tec. Es importante colocarse en el plano correcto, para que no entre en la pared torácica o en la fascia. Y haz lo mismo del otro lado, por favor. La idea es que estos dos sitios de incisión de acceso remoto se encuentren en la misma confluencia, el mismo espacio de trabajo debajo de la piel. Vuelvo al mismo plano de hidrodisección que creé y luego simplemente amplío ese espacio y me abro camino. ¿Tenemos el tunelador Kelly Wick? ¿De qué tamaño? ¿6 mm u 8? No, creo que fueron las 8. Sí, muéstrame primero, y luego... fue una recta, recta, sí. Está bien, bastante bien. Bien. Detente ahí. Y hago lo mismo con la axila. De nuevo, se inserta en el tejido subcutáneo. y la creación de un plano de hidrodisección. Y de nuevo, sobre la clavícula para elevar el nervio supraclavicular que está penetrando a través del platisma, inyecto la solución para crear ese espacio y elevar el nervio para que no esté en nuestro camino de una disección con colgajo. Y cuando los pacientes tienen un bocio grande o un tumor grande como este, es difícil inyectar la solución salina en el espacio adecuado, por lo que trato de minimizar la hidrodisección en este plano y trato de hacerlo bajo visualización directa. Toma una hoja de 15, por favor.

Muy bien, haciendo la incisión, siga la línea curvilínea, la línea de la periareola. Está bien, es lo mismo aquí. Bien, hagámoslo un poco más grande. Lo mismo aquí, hagámoslo un poco más grande. Está bien, cuchillo abajo. Bovie. Tengo la piel gruesa. Y usando un mosquito recto, creo el proceso de tunelización inicial y este debe seguir exactamente el mismo camino, el camino que inyectamos la solución de epinefrina, siguiendo el plano subcutáneo, el tejido. Veamos el tunelizador vascular. El otro es el 8. El que he estado usando. Usemos el 8, entonces. Nada. ¿Más piel? No, no, no, le dije que no intentara algo nuevo. Sí. Inténtalo. Excelente. Ray-Tec. Así que aquí estamos usando el tunelizador vascular para crear el espacio del colgajo, que se hace inicialmente como un proceso contundente aquí. Y este espacio inicial servirá como confluencia de dos sitios de trocares que se unen. ¿Puedes secar eso para mí? Tengo que hacer que todo se vea más limpio. Es un tipo de presión suave, con una sensación, con mi mano izquierda proporcionando tracción y sintiendo la profundidad del espacio de la solapa. Está bien, está bien, está bien. Y lo mismo allí. Consigue una hoja de 15 y atraviesa la dermis. Su dermis es muy gruesa. Trata de no biselar, ve hacia abajo, sí. Está bien, está bien, usa el Bovie ahora. Otro Adsons. Usa el esqueje. Gracias.

Está bien, dejémoslo ahí, y te quitaré el obturador. Voy a insertar el obturador, la cámara de 12 mm, a través del mismo canal aquí. En realidad, dejemos el obturador allí. Voy a hacer que trates de empujar hacia adentro y luego levantarte y voy a tratar de meterme debajo de ti. Así que con tu mano izquierda aquí, si puedes levantar esto de esta manera. Seguro. Sí. Bien. Bien. ¿Quieres el Kelly? No, está bien. Directo a través de esto. De nuevo, el plan es encontrarse con los dos trócares en el mismo espacio. Si me estoy tocando, sé que estoy en el mismo espacio desde allí. Está bien, eso es todo. ¿Trócar? Espera, vamos a hacer algo, puedes soltar ahora. ¿Ray-Tec? A gas, por favor.

Y si estás en el mismo espacio, puedes escuchar el aire que entra a través del trocar de la cámara, y el aire que sale a través del instrumento, el trocar robótico. Muy bien, cambiemos de bando. Phan, ¿puedes hacerme un favor? El TilePro está encendido y muestra el Nerveana. ¿Podemos ir a la consola? Sí, ve a la consola y luego, ya sabes cómo cambiar la preferencia de vista y girar el TilePro, déjame ayudarte.

Vas a poner una cámara robótica, en el trócar desde el pecho derecho y obtener una vista del interior. Bien, y luego vamos a retirar un poco el trocar para mostrarnos ese túnel que acabamos de crear. Está bien, retrocede un poco, está bien, bien. Levanta la cámara. Muy bien, esos son los túneles reales que creamos usando el tunelizador vascular, en el espacio subcutáneo. El objetivo es mostrar el lado más medial en el lado derecho. Ahí, bueno, perfecto, está bien. ¿Tienes el obturador? Um, en realidad, no, ya estoy allí. Y luego puedes ver que el otro trocar está entrando por el mismo espacio. Entonces, a partir de aquí voy a estar abriendo los espacios, conectando los puntos. Así que, tomando todas las columnas de aquí. Bien, retira un poco toda la cámara, el trocar. Bien. Muy bien. Está bien, mira a la izquierda ahora, por favor. Voy a tomar cada puente para conectar las columnas. Muy bien, Angelly, ¿puedes mirar un poco hacia arriba, de acuerdo? Bien. Entra con un trocar con cámara. Oh, déjame tomar esa banda, para que no esté en tu cara. Retire la cámara. Para que no te manches. Bien. Muy bien, entra. Y nuestro objetivo es ampliar el espacio del colgajo subcutáneo, de modo que pueda insertar otro trócar manteniendo la profundidad adecuada del colgajo de piel, y luego la distancia. Mira hacia arriba, aquí, ahora, a la derecha. Eso es todo, bueno, sí. Está bien, está bien, vayamos al otro lado aquí, para que podamos tratar de... Entra y gira la cámara así, para que puedan, exactamente, sí, eso es todo. Voy a darle un bocado más aquí. Muy bien, eso es bueno. Mira hacia arriba. Muy bien. Esa es la línea media, ahí. Está bien, bien. Y una vez que hayas creado suficiente espacio de solapa aquí, vas a poner otro trocar desde la axila derecha. Pon una mano aquí, por favor. Muy bien, mosquito. Ahora te vas a dar la vuelta, sí, exactamente. Da la vuelta completa y luego mira la esquina desde aquí. Entonces, aquí estoy poniendo el mosquito, mosquito directo. El objetivo es ponerlo en el mismo espacio que creamos allí. Aquí vamos. Entonces, hay un instrumento que está entrando. Muéstrame por ahí, más como por ahí. Estás justo aquí, solo empuja. Sí. Muy bien, ahí vamos. Entonces, tenemos otro acceso allí. Luego vamos a continuar la disección a través de la pared torácica. Ahora vas a mover tu cuerpo hacia mí, ahora Angelly, y luego mirar a través de la pared torácica. Muy bien, muéstrame la columna allí mismo. Perfecto. Fija el horizonte, ahora. ¿Dónde está el otro trocar? Está bien, está bien, entrando... Sí, exactamente, eso es todo. Aquí arriba. A través de este plano tan avascular. Un poco más aquí. Muéstrame esta área aquí, por favor, la línea media. Está bien, mira al otro lado. Bien. Muy bien, y este es el tubo torácico pediátrico, que usamos como catéter de irrigación por succión. Más adelante te mostraremos cómo se conecta. Lo enhebro a través del trocar, para tener el riego por succión disponible en el interior. Obturador, romo. Y esto se conecta a la llave de paso de 3 vías, que tiene la succión y el riego presurizado, ¿de acuerdo? ¿Es esta la succión? ¿Derecha? Bien, esto va a la- Um, bueno, ahora mismo, la succión puede estar apagada aquí. Y esto es a la succión, al riego, apagado, ¿no? Así que cuando quiera hacer el riego, suba esto rápidamente a: boom, boom. Un riego rápido, y hacia arriba, de vuelta a la succión. Pero de lo contrario, ¿dejarlo en succión? Exactamente, exactamente, sí. ¡Los estaba haciendo con mi pulgar! Sí, así es, entonces lo controlas con el pulgar. Bien, voy a poner el último sitio del trocar ahora, aquí. ¿Tienes un Ray-Tec? Hay un instrumento en el interior, así que voy a poner otro trocar por el mismo camino allí. Bien. Bien, muéstrame la vista de la línea media ahora. Entonces, este es nuestro espacio de trabajo inicial creado, donde tenemos el espacio subplatismático allí, y una confluencia en el medio donde los cuatro trócares están atracados dentro. Y en este punto, podemos acoplar el robot al resto de la creación de solapas subplatismales de la plataforma robótica. Está bien, está bien. Muéstrame el lado derecho, por favor. Bien. Muy bien, estamos listos para el robot. Luces encendidas. Sí. Y para minimizar la irritación en el complejo areolar-pezón, colocamos este apósito intravenoso sobre el área del pezón. Esto minimizará la irritación en el complejo areolar-pezón. Lo mismo allí. Muy bien, vamos a derribar al robot.

CAPÍTULO 4

Entonces, para alinear esto, la regla general es que el trocar de la cámara y su órgano objetivo, que es, en nuestro caso, la glándula tiroides, y luego el poste del robot, los brazos, deben alinearse en la misma línea. Por lo tanto, vamos a hacer que el brazo robótico llegue directamente. Y luego comience a girar a la derecha. Retroceda un poco, por favor, y haga un pequeño movimiento paralelo. Demasiado ángulo, Phan, así que tienes que acercarte un poco más a la línea media. Sí, bien, está bien. Entra en línea recta. Volver, quiero decir, volver. Muy bien, asegúrate de que los números estén hacia afuera. 90, 90°. Debe estar perpendicular al poste, así que asegúrate de que esté hacia afuera. Vendré a ayudarte. El enfoque BABA permite un amplio espaciamiento de las incisiones y los sitios del trocar, lo que minimiza el combate de los brazos robóticos. Las cuatro incisiones están muy separadas unas de otras. ¿Te refieres a "fuera" así? Sí, así, el número 2- No necesariamente tiene que mirar hacia afuera, sino más bien perpendicular, así como así. Así que tus brazos son, ya veo. Caras que miran en la misma dirección. Sí. Intenta acoplarlo, adelante. Entonces, sí, generalmente trato de poner mis manos aquí, y luego simplemente meterlo. Está bien, entonces voy a cambiar de bando. Ajusta el ángulo por ahora. ¿Bien? Eso es todo. Y luego está el espacio entre el brazo. Y cierra todos los huecos aquí para los instrumentos robóticos. Las tapas verdes tienen que permanecer abiertas, y luego dejar que bajen. Entonces, para el instrumento endoscópico, tienes que cerrar esto, pero para los instrumentos robóticos, mantienes esta solapa abierta. De nuevo, y la cámara. Ahora, lo principal para la cámara es que... Ves esa gama azul allí, ¿verdad? Así que mantén esa flecha en ese rango de punto óptimo allí. Y luego, mientras hagas eso, eso se mantiene ahí. El ajuste del ángulo realmente no cambia eso. ¿Derecha? Así que mientras estés... Lo mantiene fijo. Exactamente, sí, exactamente. Déjame eso. Esto no está sentado correctamente, ¿verdad?, así que vamos a sentarlo allí, con nuestros dedos, empujando hacia adentro. Y luego bajar al trocar, así, y no debemos pellizcar la piel. Saca el trocar un poco más. Solo un poco más, está bien, eso es todo. Así que vamos a ver ese rango allí. Así que ninguno de los brazos está, ya sabes, luchando entre sí. Así que esto está terminado de acoplarse ahora, y vamos a volver a poner la cámara robótica allí. Bien. ¿Se rompió? Bien. Sí, se rompió. Está bien, está bien. Está bien. ¿Podemos cargar la succión, por favor, Phan? Bien, estamos viendo cómo el instrumento entra en el espacio de trabajo. Entonces dije que tengo espacio para regresar, así que voy a mostrarme el trocar, cuánta longitud tengo. y luego voy a retirarme, relajarme. Eso es todo, está bien. Se trata de un trastorno bipolar que viene de la mama derecha, me refiero a la axila derecha. Y listo. De nuevo, creo que hay espacio para que regrese, para aumentar la maniobrabilidad en el interior, así que muéstrame la longitud de la... Así que voy a tirar hacia atrás todo el brazo y el trocar, para tener esa flexibilidad. Está bien, está bien. Bien. Se trata del ProGrasp, uno de los agarradores más fuertes para el robot. Bien. Está bien, está bien. Lo sé, pero una vez que esté conectado, debería poder controlarlo sin conectarme, esa es la idea. Ya veo. Entonces, sí. Es un cable nuevo. Sí, bueno, ahora tienes que usar eso para todo el estimulador, y luego, cuando presiono el interruptor de pie, cambiaremos al monopolar automáticamente. Puede controlarlo con el robot. Sí, así que tienes que enchufar esa única cosa ahora. Sí, y luego todo es controlable por él. Bien, esta es la consola robótica donde controlaré los cuatro brazos, incluida la cámara, el dispositivo de energía y los disectores aquí. Un pedal aquí también para cambiar entre el monopolar, así como el estimulador nervioso, porque usaremos una cauterización de gancho como estimulador nervioso cuando no la estemos usando como una cauterio monopolar.

CAPÍTULO 5

Bien. Voy a probar el armónico. Está bien, está bien. Angelly, ¿puedes hacerme un favor? ¿Puedes caminar por la línea media y mantenerla presionada para que pueda ver exactamente dónde está la línea media? Seguro. Así que comience desde el cartílago tiroides y luego camine hacia abajo. Estoy en el cartílago tiroides. Mm hmm. Empújelo completamente hacia abajo en el espacio de la solapa. Está bien, está bien, gracias. Bien. Bien. Entonces, sé que este es el esternocleidomastoideo derecho, este es el esternocleidomastoideo izquierdo. Así que voy a continuar con mi disección de colgajo aquí. Bien, listo para la succión. Angelly, voy a usar un dispositivo de energía. ¿Bien? Bien. Así que aquí, puedes permanecer por encima de la capa superficial de la fascia cervical profunda y mantener la vena yugular interna hacia abajo, como lo que estoy haciendo aquí. O podríamos hacer una disección subfascial. Y Angelly, hazme saber cuánto más tengo que retroceder. Está bien, mientras subo por la solapa, sí. Bien. El trastorno bipolar está enchufado, ¿verdad? Bien. Sí. Angelly, ¿cuánto más, más alto? Se trata de... Creo que eres, tal vez... Medio centímetro. Bien. ¿Hacia la línea, el dibujo, el arco? Sí, hacia la marca de la línea media. No, quiero decir, en términos de la... Oh, ¿quieres que empuje por ti? Sí, qué tan alto subir en el colgajo hacia el cartílago tiroides. Estás aquí. Estás casi en tu marca. ¿Ya casi llegamos? Sí. Bien. Solo las columnas, sí, esta a la izquierda y luego al lado derecho. Bien. Así que, de nuevo, mantengo las venas abajo junto con la fascia cervical aquí. Dado que tiene un nódulo grande, un nódulo de 5 cm en el lado izquierdo, voy a hacer esta disección un poco más ancha que el lado izquierdo. Sí, te queda un centímetro para ir. Bien. Parece que hay una pequeña rama que sube allí, así que tomaré esa rama. Muy bien, entonces se puede decir que está el gran nódulo aquí, ese bulto allá, y esta es la línea media aquí. Angelly, ¿puedes caminar por la línea media una vez más? Seguro. Entonces, estoy en el cartílago tiroideo y estoy bajando. Esto es un dedo de ancho por debajo del cartílago tiroides, dos dedos por debajo del cartílago tiroides. Muy bien, suena muy bien, muy bien, excelente. ¿Puedes sacar el bisturí armónico y luego la cavidad del gancho, por favor? Seguro. Muy bien, probemos el riego por succión, Angelly. Así que haga un riego rápido, utilizando la llave de paso de 3 vías. Venida. ¿Listo? Mm hmm. Solo corto- Sí, perfecto. Otro riego. Bien. Muy bien, excelente, bien. Muy bien, volvamos ahora a la cauterización del gancho, por favor. Salida de armónicos.

CAPÍTULO 6

Sí. Mejor. Gracias. Sí. Así que aquí estamos dividiendo el rafe medio de los músculos de la correa que cubre la glándula tiroides. ¿Cuál es la configuración de cauterización? ¿Podemos subir a 25-25? Gracias.

Entonces, continuando con la apertura de la línea media para exponer la glándula tiroides así como la tráquea. Entonces, acabamos de exponer al esternohioideo, y luego aquí está el nivel de esternotiroides. Aquí está la tráquea. Se puede ver que se ha desviado debido al gran nódulo en el lado izquierdo del paciente. En lugar de que la tráquea esté aquí en la línea media, la tráquea se ha desviado hacia el lado derecho del paciente. Bien, aquí está el cartílago cricotiroideo allí. Bien, hemos expuesto el aspecto superior de la laringe tráquea, y aquí está el aspecto inferior de la tráquea. Muy bien. Engancha la cauterización, y luego déjame conseguir un armónico, por favor. Espera, todavía no tienes el control. Entonces, cuando presione el botón, trate de no presionar todo el brazo. Y luego, también, puedes usar la memoria, ¿verdad? En lugar de desbloquear el instrumento, puede mantener la memoria intacta. Él simplemente lo aceptará. Tire del catéter de succión hacia atrás un poco más, por favor. Gracias. Muy bien. Bien, voy a cuidar de estos recipientes aquí también, ahora.

Entonces, una vez que expongo la tráquea, inmovilizo el istmo de la glándula tiroides, que es el tejido tiroideo de conexión, que conecta los lóbulos tiroideos izquierdo y derecho, y luego divido el istmo. Angelly, en un momento, voy a hacer que cambies el, eh, el ProGrasp, y luego el bipolar. Por lo tanto, es necesario intercambiar dos instrumentos en la axila. Entonces, voy a hacer que saques un instrumento de un lado y luego camines hacia el otro lado y luego los intercambies. Está bien, adelante. Bien, primero voy a salir de la axila derecha. Está bien, adelante. ¿Y sacar otro? Mm hmm. Entonces, como puedes ver aquí, da una vista muy agradable cerca de la línea media de todo el cuello. Con una buena triangulación de los instrumentos. Donde el dispositivo de energía entra a través del seno izquierdo, y luego tienes los dos instrumentos opuestos. Bien, los dos. Gracias. ¿Puedes avanzar el, eh... Sí, ya lo tengo.

Aquí estoy separando el esternohioideo del músculo glatiroideo esternotiroideo. Un poco más. Estoy proporcionando una tracción medial de la glándula tiroides tirando del ProGrasp agarrando el istmo dividido, y eso permite la movilización de la glándula tiroides, de modo que puedo continuar con la disección lateral, quitando los músculos de la tira de la glándula tiroides.

Por lo tanto, aquí se puede ver la diferencia entre la parte normal de la glándula tiroides y el tumor. ¿Puedes conseguirme un cauterio de gancho, por favor? Salida armónica y cauterización con gancho. Gracias. ¿Está enchufada la cavidad del gancho? Así que el nódulo fue en realidad algo más bajo y más profundo de lo que había previsto. Phan, ¿está configurado el estímulo nervioso? Tengo el cordón. Así que el adaptador está enchufado, ¿verdad, como un anticuado?

Muy bien, vamos a probar el nervio vago, a ver si el nervio- Vamos a tener el estímulo del nervio hasta 3. Entonces, vas a desconectar el monopolar ahora, como el anticuado. Desenchufa el gris. Sí, y luego enchufa el negro. Sí. ¿Negro marino? Aquí está tu negro. Bien. Entonces, esta es la arteria carótida, y luego estamos analizando el nervio vago para asegurarnos de que el monitoreo del nervio esté funcionando, así como el nervio laríngeo recurrente, toda la longitud da positivo, ¿de acuerdo? Entonces, esa es una señal positiva. Voy a encender la vista de Nerveana, con el embrague, para poder ver realmente el EMG, y un MPI que muestra el rango de 340 para el valor allí. Bien. Muy bien, me quedo con el... Veamos. ¿Déjame tomar el Armónico, por favor? Lo tenemos, no lo sé. Este mantiene... Lo mueve más rápido de lo que lo soltamos, creo. Entonces, esta es la vena medial aquí, ¿verdad? Sí. Muy bien. Bien.

Necesito otro cordón de cauterización. Se cayó. ¿Se cayó? Bien. Se cayó. Entonces, eso parece ser el nervio justo ahí. Bastante mediático, ¿verdad? Hasta uno, por favor. Entonces, este es el nervio laríngeo recurrente, donde esta cirugía de tiroides está muy orientada a los nervios, donde nuestro objetivo principal es preservar la función de este nervio aquí. Así que encontrar eso es el primer orden de la cirugía. Está bien, está bien.

Muy bien, puedes desconectar el Nerveana en este punto. De hecho, voy a usar el Nerveana una vez más, por favor. En. Sí, un segundo. En. Gracias. Muy bien, déjame conseguir un armónico, por favor. Creo que la glándula paratiroides está justo aquí. Oh, sí, mucho mejor vista. Gracias. ¿Mejor? ¿Lo tienes? Sí. Ahora saca tu Harmonic e inserta el cacahuete, por favor. Bien. ¿Me ves? Espera. Adelante. Ya estoy dentro. ¿Ya estás dentro? Está bien, retuerce, retuerce. Entonces, este es un Kittner que uso para mantener el campo seco y para la retracción durante toda la cirugía.

Aquí, una vez que encontré un nervio, mi objetivo es preservar la glándula paratiroides inferior y su suministro de sangre, así que... Bien, entra con el Armónico. ¿Listo? Sí. Gracias. Eso es suficiente. Bien. Está bien, gracias. Muy bien. Así que puedes ver lo medial que es el nervio, ¿verdad? Ahí mismo, sí. Probablemente, probablemente esté desplazado por, desplazado por el gran tumor que hay allí. Bien, entra con el Armónico. ¿Listo? Sí. Gracias. Eso es suficiente. Bien. Está bien, gracias. Muy bien. Estímulo nervioso uno más- Estímulo nervioso, por favor. Salida de armónicos. Está bien, ¿estimula los nervios? Sí. Está bien, está bien. Monopolar. Avísame cuando lo tengas. El monopolar está encendido. Bien. Muy bien, el nervio va de esa manera. Armónico, por favor. Angelical. ¿Mm, hmm? Cuando me estoy retrayendo con mi mano izquierda, Por favor, esté atento a, eh... Por favor, cuidado con el descaro. Si me estoy acercando por los nervios, probablemente voy a tener compresión, y quiero que intentes darme una advertencia, está bien. Parece que tienes autorización allí en este momento, así que ya veremos. Sí. Así que... Elegí un caso anatómicamente desafiante aquí. Es normal, el nervio debería estar aquí abajo, ¿verdad? Sí. En cambio, el nervio anula al bocio, lo que hace que la movilización sea un poco más desafiante y difícil. Está bien, desafortunadamente creo que tengo que ver qué hay al otro lado del nervio, aquí.

Ahora, la estructura aquí abajo también es qué, Angelly, el esófago, ¿verdad? Sí. Así que no queremos, más o menos, diseccionar el esófago, así que vamos a tratar de diseccionar la porción lateral que se nos ha dado. Apagado de los nervios. Está bien. Y luego monopolar, por favor. Avísame cuando estés listo. El monopolar está encendido. Bien. Estimulación nerviosa. Monopolar.

Bien. Phan, ¿puedes comprobarlo? Me lo voy a poner. Voy a volver a ponerme la cauterización. ¿Qué es? Me lo vuelvo a poner, inténtalo de nuevo. Bien. ¿Se desprendió? Uh, no lo sé. No se desprendió, simplemente lo desenganché y lo volví a poner. Está bien, lo tengo. Muy bien, está funcionando. Sí, bueno. Muy bien. Entonces, tratando de abrir el espacio cricotiroideo aquí. Dando nuestro valor... Muy bien, ese es el mismo lugar que estaba sangrando antes. Relájate allí. Ahora bien, esto debería dar un poco más de movilización del bocio. Catéter de irrigación por succión. Entiendo. Entrando. ¿Cómo es eso? Tirar. Aquí vamos. Lo tengo, sí. Muy bien, déjame tener el Armónico, por favor. ¿Entrada armónica? Sí, está ahí. Bien. Succión del catéter ligeramente hacia atrás. ¿Bipolar enchufado? Sí. Sí, en. ¿Sí? Sí. Bien. El tejido era demasiado delgado. Está bien, estímulo nervioso, por favor. Entonces, 490, sigue siendo muy fuerte. Veamos hacia dónde va. ¿Quitársela? Sí, quítatelo, por favor. Riego. ¿Listo? Sí. Succión. Esa puede ser nuestra glándula paratiroides superior justo allí. ¿Lo ves? Aquí mismo. Veamos. Vale, más riego. ¿Más? Sí. Mm hmm, succión. Riego. Está bien, succión. Ajá. No estoy seguro de si puedo ahorrar un suministro de sangre para eso. No, tal vez, no lo creo. Sí, podemos autotrasplantar si podemos confirmar que es paratiroides, está bien. Está bien, está bien, sigamos avanzando. Monopolar, por favor. Gracias. ¿Cuál es la configuración monopolar en este momento? ¿Podemos volver a 25-25? Déjame comprobarlo, un segundo. De acuerdo, gracias. 20-20. Bien, vayamos a 25-25. ¿Puedo conseguir un armónico, por favor? Saque el cauterio del gancho y un armónico. Estímulo nervioso hasta 3, por favor. ¿Girar el estímulo nervioso 3 para nosotros? Es este primer botón mío. No, a su vez. Uno, seguir adelante. Uno, otra vez. Dos, eh eh, otra vez. Otra vez. Entonces, estoy mirando este músculo cricotiroideo aquí, Angelly. Entonces, viendo dónde el nervio... El nervio laríngeo superior está en el lado medial, por lo que voy a tener que diseccionar desde el lado medial. Abajo a 2, por favor, estímulo nervioso. Dos clics atrás. Una más. Sí. Bien, voy a diseccionar desde el lado medial para ver ese nervio. Si puedo tomar este pañuelo aquí. Polo superior. Bien. ¿Quieres el cauterio de gancho o el Harmonic? Armónico, por favor. Y tire ligeramente del catéter de succión hacia atrás. De hecho, vamos a hacer un poco de irrigación-succión allí. Bien, un segundo. ¿Puede tirar un poco del catéter de succión hacia atrás, por favor? Gracias. ¿Tenemos otro tanque de gasolina? Sí. Ahora se han bajado los nervios, ¿verdad? Está abajo. Sí, ahora está abajo, insertándose más abajo. Así que esta es la ventana donde puedo conectar el punto. ¿Quieres un poco de riego, o no? Seguro. Angelly, ¿puedes hacerme un favor? Sí. ¿Se pueden cambiar los instrumentos? ¿Bien? Ahora me quedo con el Maryland. Mira al otro lado. Desde el otro lado, sí. Está bien, tomaré el cauterio de gancho, monopolar, por favor. Salida de armónicos. Creo que ahora puedo salvar la glándula paratiroides. Gracias, y un poco de riego. Riego. Bien. Bien, succión. Está bien, está bien. Tira de él ligeramente hacia atrás. Voy a tratar de preservar la paratiroides aquí y luego todos los pedículos que están al lado. Ooh, eso es una glándula paratiroides justo ahí, ¿verdad? ¿Ver? Justo ahí. ¿Bipolar enchufado? Sí. ¿Sí? Bien. ¿No está funcionando? Está funcionando, está bien. Está funcionando, está funcionando. Ooh, esa es una gran arteria, allí. Sí. Que tomaré el Armónico, pronto, agárrate. Permítanme aislarlo. Está bien, tomaré el armónico, por favor. El nervio está ahí. Salida armónica y estímulo nervioso, por favor. De acuerdo, el nervio todavía está probando. Veamos qué tan bien se está probando. Entonces, 550, así que buen número. Muy bien, veamos dónde se inserta. ¿Podemos ir... Estás en 2. Así que creo que ese es el punto de inserción, justo ahí. Está bien, está bien. Armónico, por favor. Entonces, este es el músculo cricotiroideo. Sí. El único músculo que está controlado por la rama externa del nervio laringe superior y no por el nervio laríngeo recurrente, ¿verdad? Por lo general, hay pequeños vasos que pueden sangrar, por lo que me gusta hacer una disección fina aquí, identificar el vaso y luego tratar de sacarlo del músculo. Ustedes saben que el nervio está abajo, aquí y se inserta en esta área aquí. Así que quedándonos aquí arriba... Esencialmente, te mantienes alejado del sitio de inserción del nervio y liberas la glándula tiroides. Ves cómo hay músculo aquí, ¿verdad? Los músculos cricotiroideos y luego los músculos constrictores inferiores están atados a la cápsula tiroidea, por lo que los estoy dividiendo en lugar de llevar los músculos conmigo. Riego. Allí hay una arteria polar superior, ¿ven? Sí. Pasando por debajo.

Así que este no es un buen ángulo, porque estaría tomando un mordisco lateral, ¿verdad? Así que vendría desde abajo, y luego tomaría todo de una vez. Así que antes de hacer eso, voy a tratar de ver si puedo tomar ese aspecto medial. ¿Se puede sacar el Maryland y poner el estimulador nervioso en el lado de Maryland? Gracias. De nuevo, aquí, estoy tratando de encontrar ese nervio laríngeo superior desde el aspecto medial. Si puedo llegar a esa vista anterior. No está en nuestro campo aquí, está bien. Bien, volvamos al Maryland, por favor. Quiero decir, volvamos al Maryland bipolar. Bien. Ahora que he aislado el vaso del polo superior, y luego el polo superior de la glándula tiroides, simplemente voy directamente contra el músculo, y luego saco los vasos del polo superior. Bien. Por lo tanto, este es el lóbulo tiroideo izquierdo completamente movilizado. Aquí está el gran tumor. ¿Bien? Y aquí está el istmo. Y luego la porción normal de la glándula tiroides. Voy a dejar esto a un lado. Bien, hagamos el riego por succión, por favor. Bien. Vale, más riego. Succión. Entonces, aquí hay un ganglio linfático y luego una glándula paratiroides. Justo ahí. Un naranja un poco más oscuro. Y luego aquí está la paratiroides superior. Bien. Muy bien, vamos a ponernos nerviosos, por favor. Salida de armónicos. ¿Tenemos algo de Fibrilar? Sí. Bien. Entonces, una vez que hayamos terminado con la disección, vamos a examinar el nervio laríngeo recurrente, así como el nervio vago. Bien.

Bien, eso es positivo. Es una señal de 550, muy fuerte. Fuerte EMG. Bien. Luego vamos a examinar el nervio vago. 330, de acuerdo. Muy bien, está bien, está bien. Enganche la cauterización y un fibrilar, por favor. ¿Quieres que saque el maní o no? Lo pondré en una bolsa de muestras. Bien. ¿Quieres un segundo? Espera. Sí, por favor, sí. Bien, me quedo con el Vicryl 2-0. Córtalos a 18 a 19 cm. Está bien, perfecto, gracias. Aquí está la aguja.

Aquí vamos. Bien. Muy bien, bien, lo tengo. Un segundo. Mm hmm, vuelve a salir. Abierto, sí. Cierre de los músculos de la correa. Tire del catéter de succión hacia atrás, por favor. Tire del catéter de succión hacia atrás, por favor. ¿Puedo tener el EndoSure listo, por favor? De acuerdo, EndoSure. Sí, sí. Un poco más corto. Bien. Gíralo hacia el otro lado, gíralo, sí. Hasta el final. Hasta el fondo, y luego cortar. Sí, está bien, destornillador de agujas. Espera. Bien. Tengo la aguja. Está bien, saquemos el maní también. Entra con la pinza. Sí, agárralo fuerte. ¿Entiendo? Está bien, muy bien. Ahora, vas a desacoplar el ProGrasp, y luego ponerlo en el número 1, y luego puedes desacoplar el número, el trocar número 3. Bien. Y luego desacoplaremos el número 3. Sí, coloque primero el ProGrasp en el número 1 y luego desacople. ¿Se puede insertar el ProGrasp un poco más largo, un poco más adentro? Seguro. Está bien, bien. Allí, azul. Sí, ahora lo tengo, sí. Bien, entonces vas a... Vas a sacar ese trocar ahora. Claro, un segundo. Y luego, vas a extender un poco la incisión en la piel.

Entonces, esta es la extracción, eh, parte, donde nosotros, eh, a través de la axila izquierda, podemos salir por la izquierda o por la derecha. ¿Inferiormente? Sí, un centímetro más o menos. No demasiado tiempo. ¿Un centímetro? Sí. Usa la cauterización para abrir el resto de la dermis que acabas de extender. ¿Puedo tener un Ray-Tec? Puedes empujar el brazo un poco si es necesario. Bien. Me apartaré de tu camino. Muy bien, a ver si puedes poner el Kelly en el espacio. ¿También tienes las pinzas de anillo? Tenerlos disponibles, por si acaso. Está bien, tienes que quitar esto ahora. Encuentra la misma pista. Si tiene alguna dificultad, puede usar el obturador para seguir la pista. ¿Tienes un obturador? ¿Puedo tener el obturador? Porque la piel de la axila es muy elástica. Puede tomar ese espécimen grande a través de una incisión relativamente más pequeña. Aquí vamos. Sí, estás dentro. No, tienes que, tienes que dilatarlo primero. Vuelve a poner el Kelly, sí. ¿Con solo un Kelly? Solo recuerda el camino, la pista. El espécimen, está bien. Dale la vuelta a la punta. Exactamente bien, trata de entrar allí. Antes de propagar, tienes que asegurarte de que estás en el espacio, para que no dilates una pista falsa. Asegúrate de estar completamente adentro. Vuelva a intentarlo con el obturador. Hazte una idea de dónde está el ángulo y... Obturador. Si hay una banda, a veces... Bien, entonces entra y sale, y luego puedes intentar rotar y luego... Si intentas levantar el Kelly y tratas de liderar con la nariz, en lugar de con la punta, puede ser útil abrir la pista. ¿No? Se siente como... Déjame ver. No es así. Por aquí. Aquí vamos. Está de moda, pero... Sí. Muy bien, así que está ahí. Bien. Ahora, muy bien, empieza a dilatar. Así que a medida que salgas, dilate. Dilatar la boca. Bien, exactamente, sí. Dilate verticalmente, transversalmente, por lo que también tienes que girar las puntas. Intenta volver a la misma pista que acabas de hacer. Asegúrate de que esté completamente abierto. No, no. No deberías sentir ninguna resistencia al entrar. Intentemos poner la bolsa de especímenes allí. Anillo: la bolsa de muestras. ¿Tienes una Ray-Tec húmeda? En, sí. Sí. Muy bien, ahora, veamos. Es posible que tenga que extender la incisión en la piel un poco más. Levántalo. Ya veremos. Solo para sacar el espécimen. Muy bien, vamos a - aquí, vamos a intentarlo. Está bien, está bien, voy a volver a fregarme. ¿El paciente está bien? Sí. Mira hacia abajo, está bien. Muy bien, entra, y entra un poco más y luego despliega completamente. Esta es la mejor bolsa. Sí, definitivamente, no la otra bolsa. Sí. Ahora... ¿Puedes tirar, quieres intentar tirar de la parte inferior hacia abajo? Sí, lo haré. Y luego intenta empujar el borde hacia la cabeza, así que hay... Cabeza. No hacia el techo, sino hacia el... sí, bien. Muy bien, voy a tratar de empujarlo hasta el final. Bien, ahora hacia arriba, hacia la cabeza, hacia el techo. Está bien, sí, ahí vamos. Cierra la bolsa, está bien. Saca la llanta, la llanta interior. Conoces los pasos. Espera, mi instrumento está atrapado ahí, aguanta. Está bien, adelante. Fuera el anillo. Está bien, está bien, a ver si intentas sacar el espécimen. Toma, te lo devuelvo, Vincent. Si sientes demasiada resistencia, simplemente dilataremos más la pista. Tenemos que dilatar más la pista. ¿Ver? Muy bien, suena bien. Está bien, relájate, voy a volver a meter la bolsa. Kelly. Puedo empujarlo un poco allí. Está bien, empuja un poco y luego... Tira, tira, tira. Tira, tira. Gran Kelly. Está bien, eso es bueno. Está bien, está bien, ¿por qué no vienes con una pinza de anillo, en realidad? Bien. Así que por lo general es la boca, esa abertura, así que sí, ahí lo tienes, comienza a dilatar ahora. Bien, está bien, eso es bueno. Está bien. Mantener, ahora retroceder un poco. Esa es una buena apertura allí, de acuerdo. Venida. ¿Bien? Bien, vamos a intentarlo. Muy bien, avísame cuando estés listo, ¿de acuerdo? Muy bien. Adelante, tira de él. ¡Fuera! ¿Fuera? Sí. Perfecto, muy bonito. De acuerdo, Dr. Patel, ¿puede darnos un Valsalva, por favor? Voy a comprobar si hay sangrado. ¿Quieres limpiar la cámara? Muy bien, aguantando la presión ahora. Bien. Sosteniendo, sosteniendo, sosteniendo. Muy bien, estamos bien, gracias. Muy bien, saquemos los instrumentos ahora. Apague el gas, desacople el robot. Así que... El número 1 va a salir.

CAPÍTULO 7

Saque el brazo 2. Volveré a fregar. Todo está fuera. Sí, lo tenemos claro. Sí, estamos bien, la cara está clara. Dr. Patel, ¿podríamos tener la otra luz del techo, por favor? ¿Tienes los Adsons, por favor? ¿Dos Adsons? ¿Quieres derretir la pista? No, solo hay un pequeño sangrado en la piel que... Oh. Necesito un mosquito con un Ray-Tec. No puedo ver, esto está justo encima de tu cabeza. Bien. Bien. Vuelve hacia la esquina. Bien, veamos. Justo... Creo que lo conseguiste en su mayoría. Aquí... Muy bien. Algo de presión, creo que algo viene de la pista también. No, no hay nada en la pista allí. Todo está ahí. Muy bien, tomaremos la marcaína.

Así que esto es un cuarto de punto porcentual de marcaine. Infundimos esto a través de uno de los sitios del trócar en el espacio del colgajo, para controlar el dolor. Y tratamos de dar un suave masaje a - difundir la marcaine. Bien, ¿10 más? Está bien, déjalo gotear. Aquí. Hay algo más otra vez o lo mismo otra vez. Está bien, ¿tienes un húmedo y seco, por favor? Por ejemplo, los Vicryls. De acuerdo, Ray-Tec.

¿Lo haces interrumpido? Sí, interrumpido. 2 o 3, probablemente 2 de tu lado. ¿Le pones un Monocryl a esto también? ¿O simplemente Dermabond? No, Dermabond. Bien. Había uno en la bolsa de especímenes. ¿La succión? También había uno en el lado de succión. Del lado del Dr. Suh. ¿Qué estás buscando? La abrazadera. Me lo quité. Está bien. Hacer un cierre de plástico, ¿eh? ¿Dos capas? no, yo solo... hice dos, pero el medio es... Le puse una tercera. No quiero que Dermabond tenga fugas. El conteo es correcto. Sí. Muy bien, gracias. Gracias. ¿Qué pasa entre la izquierda y la derecha? Entonces, para el lado izquierdo, usa la aguja Veress. Oh, está bien. Um, debido a la... Sitio. Significa que tiene un ámbito más pequeño para realizar la entrada Optiview. Voy a ayudar, voy a ayudar con la retracción de la axila, sí. ¿Se va a casa? Sí, se va a casa. ¿Y estás tomando Percocet para el dolor o algo menor? Sí, Percocet. Está bien, aguja hacia atrás. Podemos guardar eso, por si acaso. Bien, déjame ayudarte con la exposición. Lo principal es que no, ya sabes, se frunza. Entonces, eso está en el pliegue natural de la piel, ¿verdad? Sí. Sí. Dr. Patel, deberíamos terminar en 5 minutos. No pasa nada, Jen. Puedes dejarlo ir. Está bien, déjalo ir. Está bien. Sí, está bien. Está bien, ya lo tengo. Sí. ¿Otro? ¿La cima? Creo que eso es bueno. Sí, arriba, sí, claro. Creo que solo la parte superior y el resto está bien. Tomaremos más húmedo y seco, por favor. Está bien, agradable y seco. Seco. Y seco. Vaya, lo siento... Tomaré Dermabond... Este todavía quiere rezumar. Bien. ¿Quieres hacer esto primero? Hagamos esto primero, sí. Espera. Me estoy poniendo el Dermabond. Veamos. Gracias. Sí, entonces dab para mí. Sí, tira de ese. Adelante. Una capa fina, sí. Está bien, bien. Una más. Está bien, sí. Muy bien. Lo mismo aquí. Solo aplica un poco de presión allí. Está bien, tengo uno. Hazlo allí. Y uno justo ahí, simplemente delgado. Bien. Bien. Bien. Está bien, relájate allí. Está bien, eso es todo, está bien. Muy bien, eso es todo. Así que esas son tus 4 incisiones. Más pequeño en la axila derecha, y luego el de 12 mm para el trocar robótico, y luego otros 8 mm para los dispositivos de energía. Y este es el lado por donde salió el espécimen, por lo que se extendió la incisión en la piel para la extracción de un espécimen. Está bien, eso es todo. Y luego vamos a aplicar un poco de vendaje de compresión. Este es solo un apósito elástico aquí para una compresión suave en esta área de solapa. Bien, gracias. ¿Relleno o no? ¿Eh? ¿Relleno o no? Para lo primero, y luego, sí, ya veremos. ¿Después? ¿Solo pelusa? Bien. Solo un plus, sí. Bien.

CAPÍTULO 8

Después de la cirugía, el paciente es observado durante aproximadamente 3 horas en recuperación y luego se va a casa el mismo día. Y usan el sostén compresivo durante unos 4 a 5 días, y hacen un seguimiento en la clínica aproximadamente una semana después de la cirugía.