Roboter-Thyreoidektomie: Ein bilateraler Axillo-Brust-Ansatz (BABA)

KAPITEL 1

Mein Name ist Hyunsuk Suh. Ich bin einer der Allgemeinchirurgen am Mount Sinai Beth Israel, der sich auf endokrine Chirurgie spezialisiert hat. Und heute führen wir eine BABA durch: bilateraler Axillo-Brust-Zugang, robotergestützte linke Hemithyreoidektomie bei dieser jungen Patientin, die Anfang dreißig ist und sich mit einem unbestimmten linksseitigen Schilddrüsenknoten vorstellte, der für molekulare Tests positiv war. Und sie ist für die diagnostische Schilddrüsenlobektomie hier. Also, die Operation, äh, der bilaterale Axillo-Brust-Zugang, wird auch als BABA-Chirurgie bezeichnet. Es wurde ursprünglich an der Seoul National University in Seoul, Südkorea, entwickelt. Und nachdem ich den Ansatz während meines Stipendiums in Korea gelernt hatte, habe ich die Technik in die USA gebracht und begonnen, den Ansatz am Mount Sinai anzubieten. Und soweit ich weiß, waren wir der, äh, erste Ort, an dem die robotergestützte BABA-Thyreoidektomie durchgeführt wurde. Und bis jetzt haben wir über 50 Fälle in den USA durchgeführt. Heute ist unsere Patientin jung und möchte auffällige Halsnarben vermeiden, deshalb haben wir die BABA Roboter-Thyreoidektomie angeboten. Und sie hat einen 4 cm großen Knoten, bei dem eine Nadelbiopsie zeigte, dass er von Natur aus unbestimmt war, und zusätzliche Tests, molekulare Tests, zeigten, dass sie eine der Mutationen hatte, die mit Schilddrüsenkrebs in Verbindung gebracht werden. Daher haben wir eine diagnostische Schilddrüsenlobektomie angeboten. Wie der Name schon sagt, werden bei einer BABA-Thyreoidektomie vier kleine Schnitte vorgenommen. Zwei an der Achselhöhle und zwei an der Periareola. Die Schnitte werden an der natürlichen Hautfalte sowie an der Hautverfärbung um den Warzenhofkomplex vorgenommen, so dass sich die kleinen Narben nach der Heilung der Schnitte zusammenziehen und fast unsichtbar werden.

KAPITEL 2

Dies ist also das Setup für die robotergestützte Thyreoidektomie mit beidseitigem Axillo-Brust-Zugang. Der Patient wird mit gestrecktem Nacken in Rückenlage gebracht, mit einem speziellen Kissen, das es ermöglicht, den gesamten Rücken zu stabilisieren und den Nacken und dann den Kopf zu stützen. Sie haben also die Schilddrüse und dann den Schilddrüsenknoten, den Sie sehen können, der gut freigelegt ist. Die Arme sind zur Seite geneigt und ruhen bequem zur Seite, ohne dass die Schulter überstreckt wird. Und vor der Operation machen wir auch den Ultraschall, um die Seite des Tumors zu bestätigen. Also, die relevanten anatomischen Orientierungspunkte. Und was die Einrichtung betrifft, so verwenden wir einen Nervenüberwachungsschlauch, um den Nervus laryngeus recurrens zu überwachen, der Ihre Voicebox steuert. Und es ist eine wichtige Struktur während der Operation, um die Stimmfunktion des Patienten nach der Operation zu erhalten. Für die Nervenüberwachung ist dies der eigentliche Monitor, auf dem Sie das eigentliche EMG des Nervs sehen können, sowie einen sogenannten Nerveana-Leistungsindex, der mir sagt, wie gesund der Nerv ist. Das kann mir während der gesamten Operation eine Rückmeldung geben, ob ich die Retraktion lockern muss oder ob ich die thermische Verletzung vom Elektrokauter sowie von den Energiegeräten trennen muss. Und ich werde die Nervenüberwachung während der gesamten Operation von der eigentlichen Konsole aus sehen, wo ich mit einem Fußpedal zwischen der Ansicht des Nervenmonitors und der tatsächlichen Operationsansicht hin- und herwechseln kann. Ich werde den Ultraschall für die Operation durchführen.

So stellte sich dieser Patient mit einem vergrößerten linksseitigen Schilddrüsenknoten in der Klinik vor, der bis zu 5 cm gemessen wurde. Wie Sie sehen können, hat sie eine große, etwas isoechoische oder ähnliche Echogenität, verglichen mit einer normalen Schilddrüse. Und dann kam die abschließende Aspirationsbiopsie als unbestimmt zurück, was bedeutet, dass wir nicht wissen, ob dies gutartig oder Krebs ist. Und um die Diagnose zu ergänzen, haben wir einen molekularen Test oder Gentest durchgeführt, der zurückkam und die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass es sich bei diesem Knoten um Krebs handelt. Und aus diesem Grund hatte sie sich für die diagnostische Schilddrüsenlobektomie angemeldet. Das ist die Luftröhre, die Atemwege. Und das ist der Isthmus, die Verbindung zwischen der rechten und der linken Schilddrüse. Wie Sie sehen können, hat sie auf der anderen Seite einen kleinen zystischen Knoten; Der Rest der Schilddrüse ist jedoch normal. Ich achte darauf, wie hoch die Schilddrüse nach oben geht. Es wird bestimmt, wie viel von dem Hautlappen ich für die Operation erstelle. Also ziehe ich die Linien. Dies ist also die grundlegende Zeichnung für die chirurgischen Orientierungspunkte, einschließlich des Schlüsselbeins, der Mittellinie, des Sternocleidomastoideus auf jeder Seite, um uns die lateralen Ränder zu geben. Und ich versuche, nach dem Nervus supraclavicularis zu tasten, und dieser Nerv wird Nervus supraclavicularis genannt, weil dieser Nerv über das Schlüsselbein kommt und die Empfindung für die obere Brustwand sowie für den Hals innerviert. Also markiere ich diesen Nerv, damit wir ihn nicht verletzen und das postoperative Taubheitsgefühl und Kribbeln minimieren. Und dieser Nerv ist tatsächlich über dem Schlüsselbein tastbar, also haben wir ihn markiert.

Das ist ihr Schilddrüsenknorpel, er ist sehr tastbar. Und dies grenzt den Bereich des subplatysmalen Lappenraums ab, ähnlich dem Lappenraum, den wir während der offenen Operation erzeugen. Dann markiere ich die eigentlichen Schnitte, am Warzenhof zwischen 12 und 3 Uhr. Dies wird ein 12-mm-Schnitt für die Kamera sein. Und es geht entlang des Hautverfärbungsrandes des Warzenhofkomplexes. Und der linke Brustschnitt ist mit 8 mm Länge etwas kleiner. Und die Achselhöhle, die auch hier in zwei Schnitten gesetzt wurde. Diese Markierungen wurden präoperativ vorgenommen, wenn der Patient wach war und saß, damit ich weiß, welche Schnitte im Sitzen am meisten verborgen sind. Hier wird es einen 8-mm-Schnitt geben. Hier ein weiterer 8-mm-Schnitt. Und zeichnen Sie eine Linie, die die allgemeine Richtung der Trokare markiert, die hineingehen werden. Das ist die fertige Zeichnung für die Operation. Es handelt sich um eine schematische Zeichnung des Einsatzes der Trokare 1, 2, 3 und 4. Eines für die Kamera, eines für das Energiegerät, einschließlich eines Hakenkauters, monopolar oder des harmonischen Skalpells. Und dann die beiden Dissektoren. Einer auf der Achselhöhle und der andere auf der linken Achselhöhle.

KAPITEL 3

Dies ist also die Hydrodissektion, bei der wir die verdünnte Adrenalinlösung injizieren, sowohl für die Hydrodissektion als auch für die Blutstillung. Wir beginnen also an der Trokarinzisionsstelle und gehen dann in das Unterhautgewebe der Brust hinein, ohne in das Drüsengewebe der Brust einzudringen. Und spritze nach und nach. Dies geht also in die subkutane Fettschicht der Brust und der Brustwand. Nehmen Sie etwas Ray-Tec. Es ist wichtig, in die richtige Ebene zu kommen, damit du nicht in die Brustwand oder die Faszien gerätst. Und mach das Gleiche auf der anderen Seite, bitte. Die Idee ist, dass sich diese beiden Fernzugriffsstellen im selben Zusammenfluss, im selben Arbeitsbereich unter der Haut treffen. Ich gehe direkt zurück in dieselbe Hydrodissektionsebene, die ich erschaffen habe, und erweitere dann einfach diesen Raum und arbeite mich vor. Haben wir den Kelly Wick Tunneler? Welche Größe? 6 mm oder 8? Nein, ich glaube, es war 8. Ja, zeig es mir zuerst, und dann - es war ein gerades, gerades, ja. Okay, ziemlich gut. Okay. Hören Sie hier auf. Und das Gleiche mache ich für die Achselhöhle. Wieder in das Unterhautgewebe einführen. und Erstellen einer Hydrodissektionsebene. Und wieder injiziere ich über das Schlüsselbein, um den supraklavikulären Nerv anzuheben, der durch das Platysma eindringt, die Lösung, um diesen Raum zu schaffen und den Nerv so anzuheben, dass er nicht in unserem Weg einer Lappendissektion ist. Und wenn Patienten einen großen Kropf oder einen großen Tumor wie diesen haben, ist es schwierig, die Kochsalzlösung in den richtigen Raum zu injizieren, also versuche ich, die Hydrodissektion auf dieser Ebene zu minimieren und es unter direkter Visualisierung zu tun. Nimm bitte eine 15er Klinge.

In Ordnung, machen Sie den Schnitt und folgen Sie der Krümmung, der Linie der Periareola. Okay, hier ist es dasselbe. Okay, machen wir es etwas größer. Das Gleiche hier, machen wir es etwas größer. Okay, Messer runter. Bovie. Habe ein dickes Fell. Und mit einer geraden Mücke erstelle ich den anfänglichen Tunnelprozess, der genau dem gleichen Weg folgen sollte, auf dem wir die Adrenalinlösung injiziert haben, und zwar auf der subkutanen, der Gewebeebene. Schauen wir uns den Gefäßtunneler an. Der andere ist 8. Das, das ich benutzt habe. Nehmen wir also die 8. Nichts. Mehr Haut? Nein, nein, nein, ich habe gesagt, probiere nichts Neues aus. ja. Versuchen Sie das. Ausgezeichnet. Ray-Tec. Hier verwenden wir also den Gefäßtunneler, um den Lappenraum zu schaffen, was hier zunächst als stumpfer Prozess erfolgt. Und dieser anfängliche Raum wird als Zusammenfluss von zwei Trokarstandorten dienen, die zusammenkommen. Kannst du das für mich trocknen? Ich muss alles sauberer aussehen lassen. Es ist eine sanfte Art von Druck, mit einem Gefühl - mit meiner linken Hand, die sowohl für Traktion sorgt als auch die Tiefe des Klappenraums spürt. Okay, gut, in Ordnung, okay. Und das Gleiche dort. Holen Sie sich eine 15er Klinge und gehen Sie durch die Dermis. Ihre Dermis ist sehr dick. Versuchen Sie, nicht abzuschrägen, gehen Sie geradeaus nach unten, ja. Okay, in Ordnung, benutze jetzt den Bovie. Ein weiterer Adsons. Verwenden Sie den Schnitt. Vielen Dank.

Okay, lassen wir das dort, und ich nehme Ihnen den Obturator ab. Ich werde den Obturator, die 12-mm-Kamera, hier durch denselben Kanal einführen. Eigentlich lassen wir den Obturator dort. Ich werde dich versuchen lassen, nach innen zu drücken und dann hochzuheben, und ich werde versuchen, unter dich zu kommen. Also mit deiner linken Hand hier, wenn du das so hochheben kannst. Sicher. ja. Okay. Gut. Du willst den Kelly? Nein, das ist in Ordnung. Direkt durch dieses. Auch hier ist geplant, die beiden Trokare im selben Raum zu treffen. Wenn ich mich berühre, weiß ich, dass ich mich von dort aus im selben Raum befinde. Okay, das war's. Trokar? Halt, lass uns etwas machen - du kannst jetzt loslassen. Ray-Tec? Gas geben, bitte.

Und wenn man sich im selben Raum befindet, kann man hören, wie die Luft durch den Kameratrokar einströmt und die Luft, die durch das Instrument, den Robotertrokar, austritt. In Ordnung, lass uns die Seiten wechseln. Phan, kannst du mir einen Gefallen tun? Der TilePro ist eingeschaltet und zeigt den Nerveana an. Können wir zur Konsole gehen? Ja, gehen Sie zur Konsole und dann wissen Sie, wie Sie die Ansichtseinstellung ändern und den TilePro einschalten - lassen Sie mich Ihnen helfen.

Sie werden eine Roboterkamera von der rechten Brust in den Trokar stecken und einen Blick auf das Innere werfen. Okay, und dann werden wir den Trokar ein wenig zurückziehen, um uns den Tunnel zu zeigen, den wir gerade erstellt haben. Okay, zieh dich ein bisschen zurück, okay, gut. Heben Sie die Kamera an. In Ordnung, das sind also die eigentlichen Tunnel, die wir mit dem Gefäßtunneler im subkutanen Raum geschaffen haben. Ziel ist es, die medialste Seite auf der rechten Seite zu zeigen. Da, gut, perfekt, okay. Sie haben den Obturator? Ähm, eigentlich nein, ich bin schon da. Und dann kannst du sehen, dass der andere Trokar durch den gleichen Raum hereinkommt. Von hier aus werde ich also die Räume öffnen, die Punkte verbinden. Also, nehmen wir die, alle Spalten hier unten. Okay, ziehen Sie die gesamte Kamera ein wenig zurück, den Trokar. Gut. Alles klar. Okay, schauen Sie jetzt bitte nach links. Ich werde jede Brücke nehmen, um die Säulen zu verbinden. In Ordnung, Angelly, kannst du ein bisschen nach oben schauen, okay? Gut. Kommen Sie mit einem Kameratrokar herein. Oh, lass mich das Band nehmen, damit es nicht in deinem Gesicht ist. Ziehen Sie die Kamera zurück. So verschmieren Sie sich nicht. Gut. In Ordnung, komm rein. Und unser Ziel ist es, den subkutanen Lappenraum zu erweitern, so dass ich einen weiteren Trokar einsetzen kann, der die entsprechende Tiefe des Hautlappens und dann den Abstand beibehält. Schauen Sie jetzt hier nach oben, nach rechts. Das war's, schön, ja. Okay, in Ordnung, gehen wir hier auf die andere Seite, damit wir versuchen können... Kommen Sie rein und drehen Sie die Kamera so, damit sie es können, genau, ja, das war's. Ich nehme hier noch einen Bissen. In Ordnung, das ist gut. Schauen Sie gerade nach oben. Alles klar. Das ist genau die Mittellinie. Okay, gut. Und wenn Sie hier genügend Platz für die Klappe geschaffen haben, setzen Sie einen weiteren Trokar aus der rechten Achselhöhle ein. Legen Sie bitte eine Hand hierher. In Ordnung, Mücke. Jetzt wirst du dich umdrehen, ja, genau. Gehen Sie ganz herum und schauen Sie dann von hier aus auf die Ecke. Also, hier setze ich die Mücke ein, reine Mücke. Das Ziel ist es, den gleichen Raum zu schaffen, den wir dort geschaffen haben. Na bitte. Es kommt also ein Instrument ins Spiel. Führ mich dort herum, eher wie dort. Du bist genau hier, schieb einfach. ja. In Ordnung, los geht's. Wir haben dort also einen weiteren Zugang. Dann werden wir die Dissektion über die Brustwand fortsetzen. Jetzt wirst du deinen Körper zu mir bewegen, jetzt zu Angelly, und dann über die Brustwand schauen. In Ordnung, also zeig mir die Kolumne genau dort. Perfekt. Fixieren Sie jetzt den Horizont. Wo ist der andere Trokar? In Ordnung, okay, ich komme rein - Ja, genau, das war's. Hier oben. Durch diese sehr avaskuläre Ebene. Ein bisschen mehr hier. Zeigen Sie mir bitte diesen Bereich hier, die Mittellinie. Okay, schauen Sie hinüber. Okay. In Ordnung, und das ist die pädiatrische Thoraxdrainage, die wir als Saugspülkatheter verwenden. Wir zeigen Ihnen später, wie es verbunden ist. Diesen fädele ich durch den Trokar ein, um die Saugbewässerung im Inneren zur Verfügung zu haben. Obturator, stumpf. Und das wird mit dem 3-Wege-Absperrhahn verbunden, der sowohl die Saugkraft als auch die Druckbewässerung hat, okay? Ist das der Sog? Rechts? Okay, das geht also zum... Ähm, nun, im Moment kann der Sog hier ausgeschaltet sein. Und das ist zum Absaugen, Bewässern, aus, oder? Wenn ich also die Bewässerung machen möchte, drehe das schnell auf - Bumm, Bumm. Eine schnelle Spülung, und rauf, zurück zum Saugen. Aber sonst, lassen Sie es auf Saugen? Genau, genau, ja. Ich habe sie mit meinem Daumen gemacht! Ja, das stimmt, dann steuert man es mit dem Daumen. Okay, ich stelle jetzt die letzte Trokar-Seite hier ein. Haben Sie eine Ray-Tec? Im Inneren befindet sich ein Instrument, also werde ich dort einen anderen Trokar durch den gleichen Weg schicken. Okay. Okay, zeigen Sie mir jetzt die Mittellinienansicht. Das ist also unser erster Arbeitsbereich, in dem wir den subplatysmalen Raum haben und einen Zusammenfluss in der Mitte, in dem alle vier Trokare angedockt sind. Und an diesem Punkt können wir den Roboter an den Rest der subplatysmalen Klappenerstellung der Roboterplattform andocken. Okay, in Ordnung. Zeigen Sie mir bitte die rechte Seite. Okay. In Ordnung, wir sind bereit für den Roboter. Licht an. Ja. Und um die Reizung des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes zu minimieren, legen wir diesen IV-Verband über den Brustwarzenbereich. Dadurch wird die Reizung des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes minimiert. Das Gleiche gilt für Sie. In Ordnung, lasst uns den Roboter runterbringen.

KAPITEL 4

Um dies auszurichten, gilt die allgemeine Regel, dass der Kameratrokar und Ihr Zielorgan, in unserem Fall die Schilddrüse, und dann der Pfosten des Roboters - die Arme - in der gleichen Linie ausgerichtet sein müssen. Wir werden also den Roboterarm direkt einsetzen lassen. Und dann fangen Sie an, nach rechts abzubiegen. Gehen Sie bitte ein wenig zurück und machen Sie eine kleine parallele Bewegung. Ein zu großer Winkel, Phan, also musst du ein bisschen näher an die Mittellinie kommen. Ja, gut, in Ordnung. Kommen Sie geradewegs herein. Kehren Sie um, ich meine, gehen Sie zurück. In Ordnung, stellen Sie sicher, dass die Zahlen nach außen zeigen. 90, 90°. Muss senkrecht zum Pfosten stehen, also stellen Sie sicher, dass er nach außen zeigt. Ich komme, um dir zu helfen. Der BABA-Ansatz ermöglicht große Abstände zwischen den Schnitten und Trokarstellen, wodurch der Kampf der Roboterarme minimiert wird. Die vier Schnitte sind weit voneinander entfernt. Du meinst "raus" so? Ja, so, die Zahl 2 - Es muss nicht unbedingt nach außen zeigen, sondern eher eine Art Senkrecht, also so. Also sind eure Arme - ich verstehe. Gesichter, die in die gleiche Richtung gerichtet sind. ja. Versuchen Sie, es anzudocken, nur zu. Also, ja, ich versuche normalerweise, meine Hände hier zu platzieren und sie dann einfach hinein zu stecken. Okay, dann wechsle ich die Seiten. Passen Sie den Winkel vorerst an. Okay? Das wars. Und dann gibt es noch den Abstand zwischen den Armen. Und hier alle Lücken für die robotischen Instrumente schließen. Die grünen Kappen müssen offen bleiben und dann herunterfallen. Für das endoskopische Instrument muss man diese also schließen, aber für die robotischen Instrumente hält man diese Klappe offen. Wieder und die Kamera. Nun, das Wichtigste für die Kamera ist, dass - Sie sehen diesen blauen Bereich dort, richtig? Halten Sie also den Pfeil dort in diesem Sweet Spot-Bereich. Und solange du das tust, bleibt es dort. Die Einstellung des Winkels ändert daran nicht wirklich. Rechts? Also, solange Sie... Es hält das fest. Genau, ja, genau. Lassen Sie mich das haben. Das sitzt nicht richtig, richtig, also setzen wir es einfach hinein, mit unseren Fingern, irgendwie hineindrückend. Und dann gehen wir hinunter auf den Trokar, so, und wir sollten die Haut nicht einklemmen. Ziehen Sie den Trokar noch ein wenig heraus. Nur noch ein bisschen mehr, okay, das war's. Also werden wir diese Bandbreite dort sehen? Keiner der Waffen kämpft also gegeneinander. Das Andocken ist jetzt abgeschlossen, und wir werden die Roboterkamera wieder dort einsetzen. Okay. Ist es gerissen? Okay. Ja, es ist geplatzt. Okay, in Ordnung. Das ist gut. Können wir bitte den Sog laden, Phan? Okay, wir sehen zu, wie das Instrument dort in den Arbeitsbereich kommt. Dann sagte ich, dass ich noch Platz habe, um zurückzugehen, also zeige ich mir den Trokar, wie viel Länge ich habe. und dann ziehe ich mich zurück, entspanne mich. Das war's, okay. Das ist eine bipolare Erkrankung, die von der rechten Brust kommt, ich meine die rechte Achselhöhle. Und los. Auch hier denke ich, dass ich noch Platz habe, um zurückzukommen, um die Manövrierfähigkeit im Inneren zu erhöhen, also zeig mir die Länge des... Also ziehe ich den gesamten Arm und den Trokar zurück, um diese Flexibilität zu haben. Okay, in Ordnung. Okay. Dies ist der ProGrasp, einer der stärksten Greifer für den Roboter. Okay. Okay, in Ordnung. Ich weiß, aber sobald es verbunden ist, sollte ich in der Lage sein, es zu steuern, ohne es zu verbinden - das ist die ganze Idee. Ich verstehe. Also- ja. Es ist eine neue Schnur. Ja, nun, jetzt müssen Sie das für den Stimulator des Ganzen verwenden, und wenn ich dann den Fußschalter drücke, schalten wir automatisch auf den monopolaren Stimulator um. Er kann es mit dem Roboter steuern. Ja, also musst du jetzt nur noch diese eine Sache einstecken. Ja, und dann ist alles von ihm kontrollierbar. Okay, das ist also die Roboterkonsole, in der ich alle vier Arme steuern werde, einschließlich Kamera, Energiegerät und Dissektoren. Auch hier gibt es ein Pedal, um zwischen dem monopolaren, sowie dem Nervenstimulator hin und her zu wechseln, denn wir werden einen Hakenkauter als Nervenstimulator verwenden, wenn wir ihn nicht als monopolaren Kauter verwenden.

KAPITEL 5

Okay. Ich werde den Harmonic testen. Okay, in Ordnung. Angelly, kannst du mir einen Gefallen tun? Können Sie die Mittellinie entlanggehen und sie gedrückt halten, damit ich genau sehen kann, wo die Mittellinie ist? Sicher. Beginnen Sie also mit dem Schilddrüsenknorpel und gehen Sie dann selbst nach unten. Ich bin beim Schilddrüsenknorpel. Mm hmm. Schieben Sie es ganz nach unten in den Klappenraum. Okay, in Ordnung, danke. Okay. Gut. Also, ich weiß, dass das der rechte Sternocleidomastoide ist, das ist der linke Sternocleidomastoideide. Also werde ich hier mit meiner Lappendissektion fortfahren. Okay, bereit für die Absaugung. Angelly, ich werde ein Energiegerät benutzen. Okay? Okay. Hier kann man also entweder über der oberflächlichen Schicht der tiefen Halsfaszie bleiben und die Vena jugularis interna unten halten, wie ich es hier mache. Oder wir könnten entweder eine subfasziale Dissektion machen. Und Angelly, lass mich wissen, wie weit ich noch zurückgehen muss. Okay, während ich auf die Klappe gehe, ja. Okay. Bipolar ist eingesteckt, oder? Okay. Ja. Engelhaft, über wie viel mehr, höher? Es geht um... Ich glaube, du bist vielleicht... Einen halben Zentimeter. Okay. Auf die Linie, die Zeichnung, den Bogen zu? Ja, in Richtung Ihrer Mittellinienmarke. Nein, ich meine, in Bezug auf die... Oh, du willst, dass ich für dich dränge? Ja, wie hoch man im Lappen in Richtung Schilddrüsenknorpel gehen muss. Du bist hier. Sie sind fast am Ziel. Fast geschafft? ja. Okay. Nur die Spalten - ja, diese hier links und dann auf der rechten Seite. Okay. Also halte ich hier wieder die Venen zusammen mit der Halsfaszie unten. Da sie auf der linken Seite einen großen Knötchen von 5 cm hat, werde ich diese Dissektion etwas breiter machen als die linke. Ja, Sie haben noch etwa einen Zentimeter vor sich. Okay. Sieht so aus, als ob da oben ein kleiner Ast hinaufgeht, also nehme ich diesen Ast. In Ordnung, Sie können also erkennen, dass hier der große Knoten ist, dieser Klumpen dort, und das ist die Mittellinie hier. Angelly, kannst du noch einmal in die Mittellinie gehen? Sicher. Also, ich bin am Schilddrüsenknorpel und komme runter. Dieser liegt eine Fingerbreit unter dem Schilddrüsenknorpel, zwei Fingerbreit unter dem Schilddrüsenknorpel. In Ordnung, klingt großartig, in Ordnung, ausgezeichnet. Können Sie bitte das Harmonic-Skalpell und dann den Hakenkauter herausnehmen? Sicher. In Ordnung, probieren wir die Saugbewässerung aus, Angelly. Machen Sie also eine schnelle Bewässerung mit dem 3-Wege-Absperrhahn. Kommend. Fertig? Mm hmm. Nur kurz - Ja, perfekt. Eine weitere Bewässerung. Gut. In Ordnung, ausgezeichnet, gut. In Ordnung, gehen wir jetzt bitte zurück zum Hakenkauter. Harmonisch aus.

KAPITEL 6

Ja. Besser. Vielen Dank. Ja. Hier teilen wir also die mediane Raphe der Gurtmuskulatur, die die Schilddrüse bedeckt. Wie hoch ist die Einstellung des Kauters? Können wir bis zu 25-25 gehen? Vielen Dank.

Fahren Sie also mit der Öffnung der Mittellinie fort, um sowohl die Schilddrüse als auch die Luftröhre freizulegen. Wir haben uns also gerade dem Sternohyoid ausgesetzt, und dann ist hier der Sternothyreose-Wert. Hier ist die Luftröhre hier. Sie können sehen, dass es aufgrund des großen Knotens auf der linken Seite des Patienten hier abweicht. Anstatt dass sich die Luftröhre hier in der Mittellinie befindet, wurde die Luftröhre zur rechten Seite des Patienten abgelenkt. Okay, da ist der Zirikothyreolenknorpel. Okay, wir haben also den oberen Aspekt des Luftröhrenkehlkopfes freigelegt, und hier ist der untere Aspekt der Luftröhre. Alles klar. Haken Sie den Kauter aus, und lassen Sie mich dann bitte eine Harmonische holen. Moment, Sie haben noch keine Kontrolle. Wenn Sie also die Taste drücken, versuchen Sie, nicht den gesamten Arm zu drücken. Und dann können Sie auch den Speicher verwenden, oder? Anstatt das Instrument zu entsperren, können Sie den Speicher intakt lassen. Er wird es einfach hinnehmen. Ziehen Sie den Absaugkatheter bitte noch ein wenig zurück. Vielen Dank. Alles klar. Okay, ich werde mich jetzt auch hier um diese Schiffe kümmern.

Sobald ich also die Luftröhre freigelegt habe, immobilisiere ich den Isthmus der Schilddrüse, der das verbindende Schilddrüsengewebe ist, das den linken und den rechten Schilddrüsenlappen verbindet, und teile dann den Isthmus. Angelly, ich werde dich gleich den ProGrasp und dann den Bipolaren tauschen lassen. Es müssen also zwei Instrumente an der Achselhöhle vertauscht werden. Also, ich werde dich bitten, ein Instrument von der einen Seite herauszunehmen und dann auf die andere Seite zu gehen und sie dann auszutauschen. Okay, mach weiter. Okay, ich werde zuerst aus der rechten Achselhöhle herauskommen. Okay, mach weiter. Und noch einen rausnehmen? Mm hmm. Wie Sie hier sehen können, bietet es eine sehr schöne Ansicht des gesamten Halses in der Nähe der Mittellinie. Mit einer guten Triangulation der Instrumente. Wo das Energiegerät durch die linke Brust hereinkommt, und dann haben wir die beiden gegenüberliegenden Instrumente. Okay, beide in. Vielen Dank. Kannst du das, äh... Ja, jetzt hab's.

Hier trenne ich den Sternohyoid vom Sternothyreose-Gla-Schilddrüsenmuskel. Ein bisschen mehr. Ich sorge für eine mediale Traktion der Schilddrüse, indem ich am ProGrasp ziehe, indem ich den geteilten Isthmus greife, und das ermöglicht die Mobilisierung der Schilddrüse, so dass ich mit der lateralen Dissektion fortfahren und die Gurtmuskulatur von der Schilddrüse entfernen kann.

Sie können hier also den Unterschied zwischen dem normalen Teil der Schilddrüse und dem Tumor sehen. Können Sie mir bitte einen Hakenkauter besorgen? Kauterisation harmonisieren und einhaken. Vielen Dank. Ist der Hakenkauter eingesteckt? So ging der Knoten tatsächlich etwas tiefer und tiefer, als ich erwartet hatte. Phan, ist die Nervenstimulation eingerichtet? Ich habe die Schnur. Der Adapter ist also eingesteckt, richtig, wie ein altmodischer Adapter?

In Ordnung, lassen Sie uns den Vagusnerv testen, sehen, ob der Nerv - Lassen Sie uns den Nerv auf 3 stimulieren. Also, Sie werden jetzt monopolar ausstecken, wie die Altmodischen. Ziehen Sie den Netzstecker aus dem Netz. Ja, und dann das Schwarz einstecken. Ja. Marineblau-Schwarz? Hier ist dein Schwarz. Okay. Das ist also die Halsschlagader, und dann testen wir auf den Vagusnerv, um sicherzustellen, dass die Nervenüberwachung funktioniert, sowie auf den Nervus laryngeus recurrens, der über die gesamte Länge positiv getestet wird, okay? Das ist also ein positives Signal. Ich werde die Nerveana-Ansicht mit der Kupplung einschalten, so dass ich tatsächlich das EMG und ein MPI sehen kann, das den Bereich von 340 für den Wert dort anzeigt. Okay. In Ordnung, ich nehme die... Mal sehen. Darf ich bitte die Harmonic nehmen? Wir haben es - ich weiß es nicht. Dieser hält... Er bewegt es schneller, als wir loslassen, glaube ich. Das ist also die mediale Vene hier, oder? ja. Alles klar. Okay.

Ich brauche noch eine Kauterschnur. Er fiel. Er ist gefallen? Okay. Er fiel. Das sieht also so aus, als ob der Nerv genau dort liegt. Ganz medial, oder? Bis auf einen, bitte. Das ist also der Nervus laryngeus recurrens, wo diese Schilddrüsenoperation sehr nervenorientiert ist, wo unser primäres Ziel darin besteht, die Funktion dieses Nervs hier zu erhalten. Das zu finden, ist also die erste Ordnung der Operation. Okay, in Ordnung.

In Ordnung, Sie können die Nerveana an dieser Stelle abklemmen. Eigentlich werde ich die Nerveana noch einmal benutzen, bitte. Auf. Ja, eine Sekunde. Auf. Vielen Dank. In Ordnung, lassen Sie mich bitte eine Harmonic holen. Ich denke, die Nebenschilddrüse ist genau hier drin. Oh ja, viel bessere Aussicht. Vielen Dank. Besser? Du hast es? Ja. Nehmen Sie nun bitte Ihren Harmonic heraus und setzen Sie die Erdnuss ein. Okay. Siehst du mich? Abwarten. Komm rein. Ich bin schon dabei. Sie sind schon dabei? Okay, drehen, drehen. Dies ist also ein Kittner, den ich verwende, um das Feld trocken zu halten und um ihn während der gesamten Operation zurückzuziehen.

Nachdem ich hier einen Nerv gefunden habe, ist es mein Ziel, die untere Nebenschilddrüse und ihre Blutversorgung zu erhalten, also... Okay, kommen Sie mit dem Harmonic. Fertig? Ja. Vielen Dank. Das ist viel. Okay. Okay, danke. Alles klar. Sie können also sehen, wie medial der Nerv ist, oder? Genau da, ja. Es ist wahrscheinlich, wahrscheinlich wird es verdrängt durch den großen Tumor dort. Okay, kommen Sie mit dem Harmonic. Fertig? Ja. Vielen Dank. Das ist viel. Okay. Okay, danke. Alles klar. Noch einmal nervös - Nervenstummel, bitte. Harmonisch aus. Okay, nervös an? Ja. Okay, in Ordnung. Monopolar. Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie es haben. Monopolar ist angesagt. Okay. Na gut, so geht die Nerven runter. Harmonisch, bitte. Engelhaft. Mmhmm? Wenn ich mich mit meiner linken Hand zurückziehe, bitte achte auf die, äh... Bitte achten Sie auf den Nerv. Wenn ich über den Nerv komme, werde ich wahrscheinlich eine Kompression bekommen, und ich möchte, dass du versuchst, mir eine Warnung zu geben, okay. Es sieht so aus, als hättet ihr dort gerade Freigabe, also werden wir sehen. ja. Also... Habe hier einen anatomisch anspruchsvollen Fall herausgesucht. Normalerweise sollte der Nerv hier unten sein, oder? ja. Stattdessen überlagert der Nerv den Kropf, was die Mobilisation etwas schwieriger und schwieriger macht. Okay, leider glaube ich, dass ich hier sehen muss, was auf der anderen Seite des Nervs ist.

Nun, die Struktur hier unten ist auch was, Angelly, die Speiseröhre, richtig? Ja. Wir wollen also nicht in die Speiseröhre sezieren, also werden wir versuchen, den lateralen Teil hier zu sezieren, der uns gegeben ist. Die Nerven sind aus. Okay. Und dann monopolar, bitte. Lassen Sie es mich wissen, wenn Sie bereit sind. Monopolar ist angesagt. Okay. Nerven-Stim. Monopolar.

Gut. Phan, kannst du dir das mal ansehen? Ich werde es anziehen. Ich lege den Kauter wieder auf. Was ist es? Ich ziehe es wieder an, versuche es noch einmal. Okay. Es hat geklappt? Äh, ich weiß es nicht. Es hat sich nicht gelöst, ich habe es einfach ausgehakt und wieder eingesetzt. Okay, verstanden. In Ordnung, es funktioniert. Ja, gut. Alles klar. Also, ich versuche, den Raum der Konikothyreose hier zu öffnen. Unseren Nerven geben... In Ordnung, das ist die gleiche Stelle, die vorhin geblutet hat. Entspannen Sie sich dort. Dies sollte nun eine etwas stärkere Mobilisierung des Kropfes ermöglichen. Saug-Spülkatheter. Ich hab es. Hereinkommend. Wie ist das. Ziehen. Na bitte. Ich hab's, ja. In Ordnung, lassen Sie mich bitte die Harmonic. Harmonisch in? Ja, es ist da. Okay. Katheter leicht nach hinten absaugen. Bipolar eingesteckt? Ja. Ja, rein. Ja? Ja. Okay. Das Gewebe war zu dünn. Okay, nervös, bitte. Also, 490, immer noch sehr stark. Mal sehen, wohin die Reise geht. Abnehmen? Ja, nehmen Sie es bitte ab. Bewässerung. Fertig? Ja. Absaugung. Das könnte unsere obere Nebenschilddrüse genau dort sein. Siehst du es? Genau hier. Mal sehen. Okay, mehr Bewässerung. Mehr? Ja. Mm hmm, Absaugung. Bewässerung. Okay, Absaugung. Uh huh. Ich bin mir nicht sicher, ob ich mir dafür eine Blutversorgung sparen kann. Nein, vielleicht, ich glaube nicht. Ja, wir können eine Autotransplantation durchführen, wenn wir bestätigen können, dass es sich um eine Nebenschilddrüse handelt, okay. Okay, in Ordnung, lass uns weitermachen. Monopolar, bitte. Vielen Dank. Wie sieht das monopolare Umfeld derzeit aus? Können wir zu 25-25 zurückkehren? Lassen Sie mich das überprüfen, eine Sekunde. Okay, danke. 20-20. Okay, gehen wir zu 25-25. Kann ich bitte tatsächlich eine Harmonic bekommen? Nimm den Hakenkauter und ein Harmonic heraus. Nervenstimulation bis zu 3, bitte. Drehen Sie den Nervenstim 3 für uns? Es ist dieser erste Knopf von mir. Nein, abbiegen. Erstens: Mach weiter. Wieder eine. Zwei, äh huh, schon wieder. Wieder. Also, ich schaue mir hier diesen Cricothyreoid-Muskel an, richtig Angelly. Also, zu sehen, wo der Nerv liegt... Der Nervus laryngeus superior befindet sich auf der medialen Seite, daher muss ich von der medialen Seite aus präparieren. Runter auf 2, bitte, Nervenkitzel. Zwei Klicks zurück. Noch eins. ja. Okay, ich werde also von der medialen Seite aus sezieren, um diesen Nerv zu sehen. Wenn ich dieses Taschentuch hier nehmen darf. Obere Stange. Okay. Sie möchten den Hakenkauter oder den Harmonic? Harmonisch, bitte. Und ziehen Sie den Absaugkatheter leicht zurück. Eigentlich machen wir da eine Bewässerungsabsaugung. Okay, eine Sekunde. Können Sie bitte den Absaugkatheter etwas zurückziehen? Vielen Dank. Wir haben noch einen Gastank? Ja. Der Nerv ist jetzt gefallen, oder? Es ist down. Ja, es ist jetzt unten und wird tiefer eingefügt. Das ist also das Fenster, in dem ich den Punkt verbinden kann. Sie möchten etwas Bewässerung, oder nicht? Sicher. Angelly, kannst du mir einen Gefallen tun? Ja. Können Sie die Instrumente wechseln? Okay? Ich nehme jetzt die Maryland. Schauen Sie auf die andere Seite. Von der anderen Seite, ja. Okay, ich nehme den Hakenkauter, monopolar, bitte. Harmonisch aus. Ich denke, ich kann die Nebenschilddrüse jetzt retten. Danke, und etwas Bewässerung. Bewässerung. Okay. Gut, Saugkraft. Okay, in Ordnung. Ziehen Sie es leicht zurück. Ich werde versuchen, hier die Nebenschilddrüse zu erhalten und dann alle Stiele daneben. Ooh, das ist eine Nebenschilddrüse, oder? Siehe? Genau da. Bipolar eingesteckt? ja. ja? Okay. Es funktioniert nicht? Es funktioniert, okay. Es funktioniert, es funktioniert. Oh, das ist eine große Arterie, da. ja. Dass ich die Harmonic nehmen werde, bald, halte durch. Lassen Sie es mich isolieren. Okay, ich nehme die Harmonic, bitte. Die Nerven sind da. Harmonic out und nervenaufreibend, bitte. Okay, die Nerven werden immer noch getestet. Mal sehen, wie gut es testet. Also, 550, also - gute Zahl. In Ordnung, mal sehen, wo es einfügt. Können wir gehen... Du bist auf 2. Ich denke, das ist der Einfügepunkt, genau dort. Okay, in Ordnung. Harmonisch, bitte. Das ist also der Cricothyreose-Muskel. ja. Der einzige Muskel, der vom äußeren Ast des Nervus laryngneus superior gesteuert wird und nicht vom Nervus laryngeus recurrens, oder? Normalerweise gibt es hier kleine Gefäße, die bluten können, also nehme ich gerne - hier eine feine Sektion, identifiziere das Gefäß und versuche dann, es vom Muskel zu entfernen. Sie wissen, dass der Nerv unten ist, hier und in diesem Bereich hier. also hier oben zu bleiben... Im Wesentlichen halten Sie sich von der Nervenansatzstelle fern und befreien die Schilddrüse. Du siehst, dass hier Muskeln stecken, oder? Die Cricothyreose und dann die unteren Constrictor-Muskeln werden an die Schilddrüsenkapsel gebunden, also teile ich sie, anstatt die Muskeln mitzunehmen. Bewässerung. Dort gibt es eine obere Polarterie, verstehst du? ja. Hier geht es unter die Tür.

Das ist also kein guter Winkel, weil ich einen Seitenbiss nehmen würde, oder? Ich kam also von unten und nahm dann alles auf einmal. Bevor ich das tue, werde ich versuchen zu sehen, ob ich diesen medialen Aspekt nehmen kann. Können Sie den Maryland herausnehmen und den Nervenstimulator auf die Maryland-Seite setzen? Vielen Dank. Auch hier versuche ich, den Nervus laryngeus superior aus medialer Sicht zu finden. Wenn ich zu dieser vorherigen Ansicht gelangen kann. Das ist nicht in unserem Bereich, okay. Okay, zurück nach Maryland, bitte. Ich meine, zurück zum bipolaren Maryland. Okay. Jetzt, da ich das obere Polgefäß und dann den oberen Pol der Schilddrüse isoliert habe, gehe ich einfach direkt gegen den Muskel und nehme dann die oberen Polgefäße heraus. Okay. Das ist also der vollständig mobilisierte linke Schilddrüsenlappen. Hier ist der große Tumor. Okay? Und hier ist der Isthmus. Und dann der normale Teil der Schilddrüse. Ich werde das beiseite legen. Okay, nehmen wir bitte die Saugbewässerung. Okay. Okay, mehr Bewässerung. Absaugung. Also, hier ist ein Lymphknoten und dann eine Nebenschilddrüse. Genau da. Ein etwas dunkleres Orange. Und dann ist da noch die obere Nebenschilddrüse. Okay. In Ordnung, lasst uns bitte die Nerven stärken. Harmonisch aus. Haben wir etwas Fibrillar? Ja. Okay. Sobald wir mit der Dissektion fertig sind, werden wir sowohl den Nervus laryngeus recurrens als auch den Nervus vagus testen. Okay.

Okay, das ist also positiv. Das ist ein 550er, ein sehr starkes Signal. Starkes EMG. Okay. Dann werden wir den, äh, den Vagusnerv testen. 330, okay. Sehr schön, okay, in Ordnung. Haken Sie den Kauter heraus und einen Fibrillar, bitte. Du willst, dass ich die Erdnuss rausnehme, oder nicht? Ich packe es in einen Probenbeutel. Okay. Du willst eine zweite? Abwarten. Ja bitte, ja. Okay, ich nehme das 2:0 Vicryl. Schneide sie auf 18 bis 19 cm ein. Okay, perfekt, danke. Hier ist die Nadel.

Na bitte. Okay. In Ordnung, gut, ich habe es verstanden. Eine Sekunde. Mm hmm, komm wieder raus. Offen, ja. Schließen der Gurtmuskulatur. Ziehen Sie bitte den Absaugkatheter zurück. Ziehen Sie bitte den Absaugkatheter zurück. Kann ich das EndoSure bitte bereit haben? Okay, EndoSure. Ja, ja. Etwas kürzer. Gut. Drehen Sie es in die andere Richtung, drehen Sie es, ja. Ganz rein. Ganz hinein und dann schneiden. Ja, okay, Nadeltreiber. Abwarten. Okay. Ich habe die Nadel. Okay, dann nehmen wir auch die Erdnuss raus. Kommen Sie mit dem Greifer herein. Ja, halten Sie es fest. Ich hab es? Okay, sehr schön. Jetzt docken Sie den ProGrasp ab und setzen ihn dann in Nummer 1 ein, und dann können Sie den Trokar Nummer 3 abdocken. Okay. Und dann docken wir Nummer 3 ab. Ja, setzen Sie den ProGrasp zuerst in Nummer 1 ein und docken Sie dann ab. Können Sie den ProGrasp etwas länger, etwas weiter hineinstecken? Sicher. Okay, gut. Da, blau. Ja, ich habe es jetzt verstanden, ja. Okay, Sie werden also... Du wirst den Trokar jetzt rausholen. Klar, eine Sekunde. Und dann werden Sie den Hautschnitt ein wenig verlängern.

Das ist also der Extraktionsteil, äh, bei dem wir, äh, durch die linke Achselhöhle entweder durch die linke oder die rechte Achselhöhle herauskommen können. Nur unterlegen? Ja, nur etwa einen weiteren Zentimeter oder so. Nicht zu lange. Einen Zentimeter? ja. Verwende den Kauter, um den Rest der Dermis zu öffnen, die du gerade verlängert hast. Kann ich eine Ray-Tec. Sie können den Arm bei Bedarf ein wenig nach außen schieben. Gut. Ich gehe dir aus dem Weg. In Ordnung, sehen Sie, ob Sie den Kelly in den Raum stellen können. Haben Sie auch die Ringzange? Halten Sie sie für alle Fälle bereit. Okay, das musst du jetzt wegnehmen. Suchen Sie denselben Titel. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, können Sie den Obturator verwenden, um einfach der Spur zu folgen. Sie haben einen Obturator? Kann ich den Obturator haben? Denn die Haut an der Achselhöhle ist sehr elastisch. Sie können diese große Probe durch einen relativ kleineren Schnitt nehmen. Na bitte. Ja, Sie sind drin. Nein, das musst du, musst es zuerst erweitern. Setze den Kelly wieder ein, ja. Mit nur einem Kelly? Merke dir einfach den Weg, die Spur. Das Exemplar, okay. Drehen Sie die Spitze um. Genau richtig, versuchen Sie, da reinzugehen. Bevor Sie sich ausbreiten, müssen Sie sicherstellen, dass Sie sich im Raum befinden, damit Sie keine falsche Spur erweitern. Stellen Sie sicher, dass Sie vollständig drinnen sind. Versuchen Sie es erneut mit dem Obturator. Verschaffen Sie sich ein Gefühl dafür, wo der Winkel und... Obturator. Wenn es eine Band gibt, manchmal... Okay, also rein und raus, und dann kannst du versuchen zu drehen und dann... Wenn du versuchst, den Kelly abzuheben und versuchst, mit der Nose statt mit der Spitze zu führen, kann es helfen, die Spur zu öffnen. Nein? Es fühlt sich an wie... Mal sehen. Nicht auf diese Weise. Hier lang. Na bitte. Es ist in, aber... ja. In Ordnung, also ist es da drin. Okay. Jetzt, in Ordnung, fang an zu erweitern. Wenn du also herauskommst, dehne dich aus. Erweitern Sie den Mund. Gut, genau, ja. Erweitern Sie vertikal, quer, so dass Sie auch Ihre Spitzen umdrehen müssen. Versuchen Sie, auf die gleiche Spur zurückzugehen, die Sie gerade gemacht haben. Stellen Sie sicher, dass es weit geöffnet ist. Nö, nein. Sie sollten keinen Widerstand spüren, der hineingeht. Versuchen wir, den Probenbeutel dort hineinzustecken. Ring - der Probenbeutel. Sie haben eine feuchte Ray-Tec? Rein, ja. Ja. In Ordnung, jetzt wollen wir sehen. Möglicherweise müssen Sie den Hautschnitt noch etwas verlängern. Hebe es hoch. Mal sehen. Nur um das Exemplar herauszuholen. In Ordnung, lass uns - hier, lass es uns versuchen. Okay, in Ordnung, ich werde wieder rausschrubben. Geht es dem Patienten gut? Ja. Schau nach unten, in Ordnung. In Ordnung, komm rein, und komm ein bisschen mehr rein und dann voll einsatzfähig. Dies ist die bessere Tasche. Ja, auf jeden Fall, nicht die andere Tasche. Ja. Jetzt... Kannst du ziehen, willst du versuchen, den Boden nach unten zu ziehen? Ja, das werde ich tun. Und dann versuche ich den Rand in Richtung Kopf zu schieben, so dass es ... Kopf. Nicht an die Decke, sondern in Richtung - ja, gut. In Ordnung, ich werde versuchen, es ganz hinein zu schieben. Okay, jetzt rauf zum Kopf – hoch zur Decke. Okay, ja, los geht's. Schließen Sie die Tasche, okay. Den Rand, den inneren Rand, herausnehmen. Sie kennen die Schritte. Moment mal, mein Instrument ist da drin, halt. Okay, mach weiter. Der Ring ist raus. Okay, in Ordnung, sehen Sie, ob Sie versuchen, das Exemplar herauszuziehen. Hier, das gebe ich zurück, Vincent. Wenn du zu viel Widerstand spürst, dehnen wir die Spur einfach weiter aus. Wir müssen die Strecke weiter ausdehnen. Siehe? In Ordnung, klingt gut. Okay, entspann dich, ich ziehe die Tasche wieder hinein. Kelly. Da kann ich es ein bisschen reinschieben. Okay, ein bisschen hineindrücken und dann... Ziehen, ziehen, ziehen. Ziehen, ziehen. Großer Kelly. Okay, das ist gut. Okay, in Ordnung, also warum kommst du nicht mit einer Ringzange, eigentlich? Okay. Normalerweise ist es also der Mund, diese Öffnung - also ja, da haben Sie es, fangen Sie jetzt an zu erweitern. Gut, okay, das ist gut. Das ist gut. Behalten - jetzt etwas zurückziehen. Das ist ein guter Auftakt, in Ordnung. Kommend. Okay? Okay, versuchen wir es. In Ordnung, lass es mich wissen, wenn du bereit bist, okay? Alles klar. Mach weiter und zieh es. Aus! Aus? Ja. Perfekt, sehr schön. Okay, Dr. Patel, können Sie uns bitte einen Valsalva geben? Ich werde nach Blutungen suchen. Sie möchten die Kamera reinigen? In Ordnung, ich halte jetzt den Druck aufrecht. Okay. Halten, halten, halten. In Ordnung, uns geht es gut, danke. In Ordnung, holen wir jetzt die Instrumente heraus. Gas ab, Roboter abdocken. Also... Nummer 1 kommt raus.

KAPITEL 7

Arm 2 herausnehmen. Ich gehe wieder reinschrubben. Alles ist raus. Ja, wir sind klar. Ja, wir sind gut, das Gesicht ist klar. Dr. Patel, könnten wir bitte die andere Deckenleuchte haben? Hast du bitte die Adsons? Zwei Adsons? Du willst die Strecke schmelzen? Nein, es gibt nur einen kleinen Hautbluter, der... Oh. Ich brauche eine Mücke mit einem Ray-Tec. Ich kann nicht sehen, das ist direkt über deinem Kopf. Okay. Gut. Kommen Sie zurück in die Ecke. Okay, mal sehen. Gerade... Ich denke, du hast es meistens verstanden. Hier... Alles klar. Ein gewisser Druck, ich denke, dass auch etwas von der Strecke kommt. Nein, da ist nichts in der Spur. Es ist alles in Ordnung. In Ordnung, wir nehmen das Marcain.

Das ist also ein Viertel Prozent Marcain. Wir infundieren es durch eine der Trokarstellen in den Lappenraum, um die Schmerzen zu kontrollieren. Und wir versuchen, eine sanfte Massage zu geben - das Markain zu verteilen. Okay, noch 10 weitere? Okay, lass es tropfen. Hier. Da ist wieder etwas anderes oder wieder das Gleiche. Okay, du hast einen feuchten und trockenen, bitte? Nehmen Sie die Vicryls. Okay, Ray-Tec.

Werden Sie unterbrochen? Ja, unterbrochen. 2 oder 3, wahrscheinlich 2 auf Ihrer Seite. Trägst du auch ein Monocryl darauf auf? Oder einfach nur Dermabond? Nein, Dermabond. Okay. Auf dem Probenbeutel befand sich einer. Der Sog? Es gab auch einen auf der Saugseite. Auf der Seite von Dr. Suh. Wonach suchen Sie? Die Klemme. Ich habe es abgenommen. Okay. Einen Plastikverschluss machen, hm? Zwei Schichten? Nein, ich habe nur - ich habe zwei gemacht, aber die Mitte ist... Ich habe einen dritten eingefügt. Ich möchte nicht, dass Dermabond ausläuft. Die Zählung ist korrekt. Ja. In Ordnung, danke. Vielen Dank. Was passiert links gegen rechts? Für die linke Seite verwenden Sie also die Veress-Nadel. Oh, okay. Ähm, wegen der... Platz. Das bedeutet, dass Sie einen kleineren Bereich haben, um den Optiview-Eintrag durchzuführen. Ich werde helfen, ich helfe bei der Retraktion für die Achselhöhle, ja. Sie geht nach Hause? Ja, sie geht nach Hause. Und Sie machen Percocet gegen Schmerzen oder etwas weniger? Ja, Percocet. Okay, Nadel zurück. Das können wir uns für den Fall der Fälle sparen. Okay, lassen Sie mich bei der Belichtung helfen. Die Hauptsache ist, dass es nicht, wissen Sie, kräuselt. Also - das liegt in der natürlichen Hautfalte, oder? ja. ja. Dr. Patel, wir sollten in 5 Minuten fertig sein. Es ist in Ordnung, Jen. Du kannst loslassen. Okay, lass es sein. Das ist okay. Ja, das ist in Ordnung. Okay, ich habe es jetzt verstanden. Ja. Noch einer? Die Spitze? Ich denke, das ist gut. Ja, oben, ja, sicher. Ich denke, nur die Spitze und der Rest ist in Ordnung. Wir nehmen bitte saftiger und trockener. Okay, schön trocken. Trocken. Und trocken. Hoppla, tut mir leid... Ich nehme Dermabond... Dieser will immer noch triefen. Okay. Sie möchten diese zuerst erledigen? Machen wir das zuerst, ja. Abwarten. Ich ziehe den Dermabond auf. Mal sehen. Danke. Ja, dann tupfst du auf mich. Ja, ziehen Sie das. Nur zu. Eine dünne Schicht, ja. Okay, gut. Noch eins. Okay, ja. Alles klar. Das Gleiche gilt hier. Üben Sie dort einfach etwas Druck aus. Okay, ich habe einen. Tun Sie es dort. Und einer genau da, nur dünn. Okay. Okay. Okay. Okay, entspannen Sie sich dort. Okay, das war's, in Ordnung. In Ordnung, das war's. Das sind also Ihre 4 Schnitte. Kleiner in der rechten Achselhöhle, dann die 12 mm für den Robotertrokar und dann weitere 8 mm für die Energiegeräte. Und das ist die Seite, auf der die Probe herauskam, so dass der Hautschnitt für die Entnahme einer Probe verlängert wurde. Okay, das war's. Und dann werden wir einen Kompressionsverband auftragen. Dies ist hier nur ein elastischer Verband für eine sanfte Kompression auf diesen Lappenbereich. Gut, danke. Polsterung oder nicht? Hä? Polsterung oder nicht? Zum ersten, und dann, ja, werden wir sehen. Nach? Nur Flusen? Okay. Nur ein Pluspunkt, ja. Okay.

KAPITEL 8

Nach der Operation wird der Patient etwa 3 Stunden lang bei der Genesung beobachtet und geht dann noch am selben Tag nach Hause. Und sie tragen den Kompressions-BH für etwa 4 bis 5 Tage und verfolgen ihn etwa eine Woche nach der Operation in der Klinik.