Robotik Tiroidektomi: Bilateral Aksillo-Meme Yaklaşımı (BABA)

Bilateral aksillo-meme yaklaşımı (BABA) uzaktan erişimli tiroidektomi için çağdaş bir tekniktir. BABA endoskopik tiroidektomi (ET) için erken girişimler, BABA robotik tiroidektominin (RT) gelişmesiyle önemli ölçüde en aza indirilen teknik zorluklar ve güvenlik endişeleri ile karşılaştı. ^1,2

BABA RT, bilateral tiroid loblarının üç boyutlu simetrik görünümünün sağlanması ve rekürren laringeal sinir (RLN), tiroid damarları, paratiroid bezleri ve trakea dahil olmak üzere önemli anatomik işaretlerin en iyi şekilde görselleştirilmesi gibi diğer uzaktan erişimli tiroidektomi tekniklerine göre bir dizi avantaj sunar. Bu yaklaşım, geleneksel açık tiroidektomi (OT) ile karşılaştırılabilir, çünkü cerrahlar tarafından iyi bilinen orta hat erişimini kullanır. ET'den farklı olarak BABA RT, enstrümanlar arasında daha büyük konumlandırma açılarına izin verir, böylece enstrüman düellosu riskini en aza indirir. Ek olarak, boyunda uzun bir yara izi yerine dört belirgin küçük yara olması, daha iyi yara izi görünümü ve hasta memnuniyeti ile sonuçlanır. ^3,4 BABA'nın bir parçası olarak deri flebi diseksiyonu gerekliliği nedeniyle, anterior göğüs parestezisi sık görülen bir postoperatif komplikasyondur; Bununla birlikte, bu duyusal rahatsızlık üç ay içinde tamamen normale dönebilir. ² Ayrıca, mevcut veriler BABA RT'nin OT'ye kıyasla RLN yaralanması riskini artırmadığını göstermektedir. ^5,6

BABA RT'nin büyük substernal guatrlar dışında mutlak kontrendikasyonları yoktur. BABA RT cerrahisi için göreceli kontrendikasyonlar arasında çapı 8 cm'den büyük tiroid nodülleri, Berry'nin ligamenti ve RLN çevresinde posterior yerleşimli tiroid malignitesi ve meme malignitesi olan hastalar bulunur. Önceki meme ameliyatları BABA için bir kontrendikasyon değildir, çünkü ikincisi meme parankimi ile etkileşime girmez. ⁷

Bu eğitici video, otuzlu yaşlarının başında sol taraflı tiroid nodülü teşhisi konan genç bir kadın hastaya uygulanan BABA RT'nin kapsamlı bir gösterimidir. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi 4 cm'lik nodülün biyopsisi belirsizdi. Örneğin ek moleküler testleri, tiroid kanseri ile ilişkili mutasyonlardan birini ortaya çıkarmıştı. Bu nedenle tanısal amaçlı tiroid lobektomisi planlandı. Hasta, belirgin bir boyun yara izinden kaçınmak için güçlü bir istek dile getirdi ve bu nedenle BABA RT önerildi.

Ameliyatın kaydedilmesi ve kaydedilen görüntülerin yayınlanmak üzere kullanılması için hastanın bilgilendirilmiş onayı alındı ve tüm prosedür boyunca yüzü bir yarasa maskesi kullanılarak kimliği gizlendi.

BABA RT, hastanın koltuk altı insizyonları için koltuk altları hafifçe açılmış sırtüstü pozisyonda yerleştirilmesiyle başlatılır. Baş ve boynu yükseltmek için hastanın omuzlarının altına bir yastık yerleştirilir. Ameliyattan önce tümörün yerini doğrulamak ve önemli anatomik işaretleri belirlemek için bir ultrason yapılır. Ameliyat sırasında, RLN'yi izlemek için bir nöral bütünlük monitörü (NIM) tüpü kullanılır. Ameliyat sonrası herhangi bir ses teli felci yaşamamak için ameliyat sırasında işlevini korumak çok önemlidir. Sinir izleme sistemi, sinirin elektromiyografi (EMG) okumasını gösteren bir monitör içerir.

Tiroid bezi dikkatlice palpe edilir ve klavikula , orta hat, sternokleidomastoid kaslar (SCM'ler) ve supraklaviküler sinir dahil olmak üzere cerrahi işaretler işaretlenir. Sonuncusu, yaralanmayı önlemek ve ön göğüs duvarının ameliyat sonrası uyuşmasını ve karıncalanmasını en aza indirmek için işaretlenmiştir. Subplatismmal flep boşluğunun alanı, bir OT sırasında oluşturulan flep boşluğuna benzer şekilde işaretlenir. RT için dört küçük insizyon için çizgilerin işaretlenmesi şu şekildedir: ikisi aksillada ve ikisi periareolar bölgede. Aksiller bölgelerdeki doğal deri kıvrımları ve meme başı-areola kompleksinin pigmentasyonu, port bölgesinde yara izi ve renk değişikliğini gizlemeye yardımcı olarak olumlu kozmetik sonuçlar sağlar.

Bir sonraki adım, hidrodiseksiyonun kullanılmasını içerir, subplatizmal tabaka içinde tuzlu su dolu bir cep oluşturur, böylece flepte kanama riskini azaltır ve diseksiyon işlemine yardımcı olur. Epinefrin karışımlı salin enjeksiyonu (1:200.000), sağ areolanın trokar kesi bölgesinde başlar ve glandüler dokunun penetrasyonundan kaçınarak memenin deri altı dokusuna ilerler. Aynı işlem diğer memede ve her iki koltuk altı işaretine doğru tekrarlanır. Hidrodiseksiyonu takiben, her iki areolar bölgenin süperomedial kenarı boyunca bir neşter ile kesiler yapılır. Deri tünellemesinin ilk kısmı, doku katmanlarını nazikçe ayıran düz bir sivrisinek forseps kullanılarak elde edilir. Daha sonra, bir vasküler tünelleyici kullanılarak bir flep boşluğu oluşturulur, bu da trokarları yerleştirme ve cerrahi bölgeye erişim sağlama kapasitesini sağlar. Portlar daha sonra ortada buluşmak için periareolar kesilerden sokulur. Çalışma alanı, sağ periareolar port üzerinden 6 mmHg basınçta CO₂ gazı ile şişirilir. Aksiller bölgelerin işaretlerinde iki ek kesi yapılır. Görsel kılavuzluk altında yeterli bir flep boşluğu oluşturulduktan sonra, sağ aksiller insizyondan bir trokar yerleştirilir. Rehberlik altında, aynı noktaya doğrusal bir sivrisinek forseps yerleştirilir. Bir pediatrik göğüs tüpü trokardan geçirilir ve emme ve basınçlı sulama için 3 bir musluka bağlanır. Son trokar, kontralateral aksiller insizyon yoluyla benzer bir yol kullanılarak yerleştirilir. Oluşturulan flep alanı, dört trokarın tümü için birleşik bir çalışma alanı görevi görerek tüm cerrahi bölgeye erişim sağlar ve cerrahın prosedürü hassas ve verimli bir şekilde gerçekleştirmesine olanak tanır.

Daha sonra, robotik kolların yerleştirilmesi takip eder. Robotik sistem düzgün bir şekilde konumlandırıldıktan sonra, robotik kollar her bir bağlantı noktasına bağlanır. Kamera sağ areolar port bölgesinden sokulur, sol areolar port monopolar elektrokoter ve harmonik neşter için kullanılır ve kavrayıcılar her iki aksilla portundan sokulur. Flep diseksiyonu robotik kollar kullanılarak tamamlanır.

BABA RT'deki bir sonraki adım, orta hattaki infrahyoid arasındaki bölünmeyi içerir. Orta hat görünmüyorsa, asistan tiroid kıkırdağının çıkıntısını dışarıdan palpe etmelidir. Tiroid bezi ve soluk borusunu ortaya çıkarmak için suprasternal çentikten tiroid kıkırdağına doğru bir orta hat kesisi yapılmalıdır. Trakea ve tiroid isthmus, orta hat bölündükten sonra kancalı monopolar elektrokoter kullanılarak ortaya çıkarılır. Kıstak, Harmonik neşter ile bölünür. İstmektomi, tiroid bezinin geri çekilmesine yardımcı olur. Tırtıklı kavrama forsepsleri, tiroid bezini medial yönde geri çekmek için kullanılır ve diseksiyon forsepsleri, kayış kaslarının sağ tarafını yanal olarak geri çekmek için kullanılır. Dikkatli bir şekilde, infrahyoid kaslar tiroid bezinin kapsülünden ayrılır ve daha sonra bezin derin yönüne ulaşarak ortak karotis arteri ortaya çıkarmak için lateral diseksiyon yapılır. Lateral diseksiyonun tamamlanmasını takiben inferior paratiroid bezi ve inferior tiroid arter görüntülenir. Ortak karotis arter ve trakea arasında tanımlanan trakeoözofageal oluk, RLN'nin kolayca bulunabileceği yerdir. Sinir monitörünü kullanarak, RLN'nin yerini doğrulayabilir ve işlevini test edebilirsiniz. Tiroid bezinin alt kutbunun etrafında, RLN'nin üzerinde, alt paratiroid bezi bulunur. Paratiroid bezi ve damar sistemi dikkatli bir şekilde korunmalıdır.

Diseksiyon, tiroid bezinin üst kısmına, krikofaringeus kaslarının altında gırtlağa giren RLN noktasına yakın bir yere devam eder. Sinir yaralanmalarının en sık görüldüğü yer, tiroid bezini trakeaya sıkıca bağlayan Berry ligamentinin etrafıdır. RLN'ye zarar vermemek için önlem almak önemlidir. Alt pol diseke edilirken inferior tiroid veni ve thyroidea ima arter (TİA) gibi büyük damarlarla karşılaşılabilir. RLN'nin tam yeri belirlendikten sonra bu damarların bipolar elektrokoter veya ultrasonik kesme ile bağlanmasına özen gösterilmelidir. Sinirin giriş noktası belirlendikten sonra, superior laringeal sinirin dış dalı tarafından innerve edilen krikotiroid kası diseke edilir. Bu sinirin hasar görmesi zamanla seste değişikliklere neden olabilir. Tiroid bezini serbest bırakmaya ve RLN'nin yerleştirme bölgesinden uzak durmaya odaklanırken, küçük damarlarda herhangi bir yaralanmayı önlemek için de özen gösterilir. ⁵

Üst kutup damarları ve tiroid bezinin üst kutbu izole edilir ve bölünür. Sol tiroid lobu tamamen mobilize edilir ve rezeke edilir. Tiroid lobektomisi tamamlandıktan sonra, spesimen plastik bir torba ile sarılır ve sol aksiller porttan dışarı çekilir. Sol koltuk altı kesisi, numune çıkarılmasına izin verecek kadar büyük değilse, kesi bir bıçakla koltuk altı kıvrımı boyunca arkaya doğru uzatılabilir. Hemostaz doğrulanır ve kayış kasları yeniden yaklaştırılır.

Numune alındıktan sonra, hem aksiller hem de sağ periareolar trokarlar dışarı çekilir, subplatismal boşluk boşaltılır ve robot çıkarılır. Postoperatif ağrı yönetimini kolaylaştırmak için, bupivakain sol periareolar port bölgesinden flep boşluğuna infüze edilir. Solüsyonu flep boşluğu boyunca eşit şekilde yaymak için bölgeye nazikçe masaj yapılır. Son trokar daha sonra çıkarılır. Kesintili dikişler cildi kapatmak için kullanılır ve her bölgede 2-3 dikiş atılır. Topikal cilt yapıştırıcıları, ek koruma ve iyileşmeyi kolaylaştırmak için insizyon bölgelerine uygulanır. Flep bölgesine kompresyon pansumanı uygulanır.

Ameliyat sonrası hasta aynı gün evine taburcu edilmeden önce derlenme odasında yaklaşık 3 saat izlenir. Hastaya 4-5 gün boyunca kompresyon sütyeni giymesi ve ameliyattan bir hafta sonra klinikte bir takip randevusu planlanması önerilir.

Yaraların kozmetik görünümünü korumak için BABA sırasında genellikle dren kullanmaktan kaçınırız. Hastalara ameliyat sonrası 4-5 gün kompresyon pansumanı yapmalarını öneriyoruz. Seroma oluşumu durumunda, seromayı ya kesi yerlerinden ya da ultrason eşliğinde perkütan olarak aspire ediyoruz.

BABA RT, mükemmel kozmetik sonuçlar ve konvansiyonel açık cerrahi ile karşılaştırılabilir güvenlik sonuçları sunan güvenli ve etkili bir prosedürdür. BABA RT teknik olarak her hasta için mümkün olmadığından ve hasta seçiminde tiroid patolojisi ve hasta faktörleri dikkatle düşünülmelidir. Daha yüksek maliyetlerle ilişkili olsa da, tiroidektomi geçiren hastalar için yaşam kalitesini artırma potansiyeline sahiptir. ¹ Robotik sistemler ve prosedürler gelişmeye devam ettikçe, aynı cerrahi hedefleri gerçekleştirmek için daha uygun maliyetli alternatifler geliştirilebilir ve bu da sonuçta daha yüksek hasta memnuniyetine ve daha iyi sonuçlara yol açabilir. Robotik yaklaşım da dahil olmak üzere minimal invaziv tiroidektomi, ameliyat sonrası ağrıyı, hastanede kalış süresini ve iyileşme süresini azaltırken, aynı zamanda hasta memnuniyetini ve genel yaşam kalitesini iyileştirme potansiyeline sahiptir. ⁸

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.