로봇 갑상선 절제술 : 양측 겨드랑이-유방 접근법 (BABA)

양측 겨드랑이-유방 접근법(BABA)은 원격 접근 갑상선 절제술을 위한 현대적인 기술입니다. BABA 내시경 갑상선 절제술(ET)에 대한 초기 시도는 기술적 문제와 안전성 문제에 부딪혔지만, BABA 로봇 갑상선 절제술(RT)의 개발로 이러한 문제가 크게 최소화되었습니다. ^1,2

BABA RT는 양측 갑상선엽의 3차원 대칭 시야를 제공하고 재발성 후두 신경(RLN), 갑상선 혈관, 부갑상선 및 기관을 포함한 중요한 해부학적 랜드마크를 최적으로 시각화하는 등 다른 원격 액세스 갑상선 절제술 기술에 비해 많은 이점을 제공합니다. 이 접근법은 외과 의사에게 잘 알려진 정중선 접근을 사용하기 때문에 전통적인 개복 갑상선 절제술(OT)과 비슷합니다. ET와 달리 BABA RT는 기기 간의 포지셔닝 각도를 더 넓혀 기기 듀얼의 위험을 최소화합니다. 또한 목에 하나의 긴 흉터 대신 4개의 뚜렷한 작은 상처가 있으면 흉터가 더 잘 보이고 환자 만족도가 높아집니다. ^3,4 BABA의 일환으로 피부 피판 절제술이 필요하기 때문에 전방 흉부 감각 이상은 흔한 수술 후 합병증입니다. 그러나 이러한 감각 장애는 3개월 이내에 완전히 정상화될 수 있습니다. ² 더욱이, 기존 데이터는 BABA RT가 OT에 비해 RLN 부상의 위험을 증가시키지 않는 것으로 보인다. ^5,6

BABA RT는 흉골하 갑상선종이 큰 경우를 제외하고는 절대적인 금기 사항이 없습니다. BABA RT 수술에 대한 상대적 금기 사항에는 직경 8cm 이상의 갑상선 결절이 있는 환자, Berry의 인대와 RLN 주변에 후방에 위치한 갑상선 악성 종양 및 유방 악성 종양 환자가 포함됩니다. 이전의 유방 수술은 BABA의 금기 사항이 아닌데, 그 이유는 BABA가 유방 실질과 상호 작용하지 않기 때문입니다. ⁷ 개

이 교육용 비디오는 30대 초반에 좌측 갑상선 결절 진단을 받은 젊은 여성 환자에게 수행된 BABA RT의 철저한 시연입니다. 4cm 결절의 갑상선 세침 흡인 생검은 불명확했다. 표본에 대한 추가 분자 검사에서 갑상선암과 관련된 돌연변이 중 하나가 밝혀졌습니다. 따라서 진단용 갑상선 폐엽 절제술을 계획했습니다. 환자는 명백한 목 흉터를 피하고 싶다는 강한 욕구를 표현했기 때문에 BABA RT가 제공되었습니다.

수술 과정을 녹화하고 녹화된 영상을 출판에 사용하기 위해 환자의 사전 동의를 얻었으며, 전체 수술 기간 동안 박쥐 가면을 사용하여 얼굴을 식별하지 않았습니다.

BABA RT는 겨드랑이 절개를 위해 겨드랑이를 약간 벌린 상태에서 환자를 앙와위 자세로 시작합니다. 베개를 환자의 어깨 아래에 놓아 머리와 목을 들어 올립니다. 수술 전에 초음파를 실시하여 종양의 위치를 확인하고 중요한 해부학적 표지를 설명합니다. 수술 중에는 신경 무결성 모니터(NIM) 튜브를 사용하여 RLN을 모니터링합니다. 수술 후 성대 마비를 예방하기 위해 수술 중 성대 기능을 보존하는 것이 중요합니다. 신경 모니터링 시스템에는 신경의 근전도(EMG) 판독값을 표시하는 모니터가 포함되어 있습니다.

갑상선을 주의 깊게 촉진하고 쇄골, 정중선, 흉쇄유돌근(SCM) 및 쇄상신경을 포함한 수술 징후를 표시합니다. 후자는 부상을 피하고 수술 후 흉벽의 무감각과 따끔거림을 최소화하기 위해 표시됩니다. subplatysmal flap 공간의 영역이 표시되며, 이는 OT 중에 생성된 flap 공간과 유사합니다. RT에 대한 4개의 작은 절개에 대한 선 표시는 다음과 같습니다: 겨드랑이에 2개, 유륜 주위 부위에 2개. 겨드랑이 부위의 자연스러운 피부 주름과 유두-유륜 복합체의 색소 침착은 항구 부위의 흉터와 변색을 숨기는 데 도움이 되어 유리한 미용 결과를 제공합니다.

다음 단계는 수압 해부를 사용하여 판상하층 내에 식염수로 채워진 주머니를 만들어 피판의 출혈 위험을 줄이고 박리 과정을 돕는 것입니다. 에피네프린 혼합 식염수(1:200,000)의 주입은 우측 유륜의 투관침 절개 부위에서 시작하여 유방의 피하 조직으로 진행하면서 선 조직의 침투를 피합니다. 다른 쪽 유방과 양쪽 겨드랑이 표시에도 동일한 과정이 반복됩니다. 수압 절개 후, 양쪽 유륜 영역의 상완골 가장자리를 따라 메스로 절개합니다. 피부 터널링의 초기 부분은 직선 모기 집게를 사용하여 조직층을 부드럽게 분리합니다. 그런 다음 혈관 터널을 사용하여 피판 공간을 만들어 투관침을 수용하고 수술 부위에 접근할 수 있는 용량을 보장합니다. 그런 다음 유륜 주위 절개를 통해 포트를 삽입하여 중앙에서 만나게 합니다. 작업 공간은 오른쪽 유륜 주위 포트를 통해 6mmHg의 압력에서_CO2 가스로 주입됩니다. 겨드랑이 부위의 표시에 두 개의 추가 절개가 이루어집니다. 육안 안내에 따라 적절한 피판 공간을 만든 후 오른쪽 겨드랑이 절개를 통해 투관침을 삽입합니다. 유도하에 선형 모기 집게가 같은 위치에 삽입됩니다. 소아 흉관은 투관침을 통해 나사산이 있고 흡입 및 가압 세척을 위해 3방향 마개에 부착됩니다. 마지막 투관침은 반대측 겨드랑이 절개를 통해 유사한 경로를 사용하여 삽입됩니다. 생성된 플랩 공간은 4개의 투관침 모두를 위한 통합 작업 공간 역할을 하여 전체 수술 부위에 대한 접근을 제공하고 외과의가 정밀하고 효율적으로 절차를 수행할 수 있도록 합니다.

그 후, 로봇 팔의 도킹이 이어집니다. 로봇 시스템이 적절하게 배치되면 로봇 팔이 각 포트에 연결됩니다. 카메라는 우측 유륜 포트 부위를 통해 삽입되고, 좌측 유륜 포트는 단극 전기 소작 및 고조파 메스에 사용되며, 그래스퍼는 양쪽 겨드랑이 포트를 통해 삽입됩니다. 피판 절개는 로봇 팔을 사용하여 완료됩니다.

BABA RT의 다음 단계는 정중선의 내측근(infrahyoid) 사이의 분열과 관련이 있습니다. 정중선이 보이지 않는 경우, 보조원은 갑상선 연골의 돌출부를 외부로 촉진해야 합니다. 흉골 상부에서 갑상선 연골까지 정중선을 절개하여 갑상선과 기관을 드러내야 합니다. 기관과 갑상선 협부는 정중선을 나눈 후 후크 단극 전기 소작술을 사용하여 노출됩니다. 지협은 조화 메스로 나뉩니다. 협부 절제술은 갑상선의 수축을 돕습니다. 톱니 모양의 집게는 갑상선을 내측 방향으로 수축시키는 데 사용되며, 절개 집게는 스트랩 근육의 오른쪽을 측면으로 수축시키는 데 사용됩니다. 조심스럽게 설골 하부 근육을 갑상선 캡슐에서 분리한 다음 측면 절제술을 실시하여 갑상선의 깊은 부분에 도달하여 총경동맥을 드러냅니다. 하부 부갑상선과 하부 갑상선 동맥은 측면 절제술이 완료된 후 시각화됩니다. 총경동맥(common carotid artery)과 기관(trachea) 사이에서 확인되는 기관식도(tracheoesophageal groove)는 RLN을 쉽게 찾을 수 있는 곳입니다. 신경 모니터를 사용하여 RLN의 위치를 확인하고 기능을 테스트 할 수 있습니다. 갑상선의 아래쪽 극 주위, RLN 위에는 하부 부갑상선이 있습니다. 부갑상선과 그 혈관 구조는 주의 깊게 보존해야 합니다.

박리는 RLN이 cricopharyngeus 근육 아래의 후두로 들어가는 지점 근처의 갑상선 상부까지 계속됩니다. 신경 손상의 가장 흔한 위치는 갑상선과 기관을 단단히 연결하는 베리 인대 주변입니다. RLN이 다치지 않도록 예방 조치를 취하는 것이 중요합니다. 하극을 절개하는 동안 하갑선 정맥 및 갑상선 이마 동맥(TIA)과 같은 큰 혈관을 만날 수 있습니다. RLN의 정확한 위치를 확인한 후 이러한 용기를 양극 전기 소작 또는 초음파 전단으로 결찰하는 데 주의를 기울여야 합니다. 신경의 삽입 지점이 확인되면 상후두 신경의 외부 가지에 의해 신경 분포를 이루는 갑상선 근육을 절개합니다. 이 신경의 손상은 시간이 지남에 따라 목소리의 변화로 이어질 수 있습니다. 또한 작은 혈관이 다치지 않도록 주의를 기울이는 한편, 갑상선을 자유롭게 하고 RLN의 삽입 부위에서 멀리 떨어지는 데 중점을 둡니다. ⁵ 개

갑상선의 상극(superior pole vessels)과 상극(upper pole)은 분리되어 있습니다. 좌측 갑상선엽을 완전히 동원하여 절제합니다. 갑상선 폐엽 절제술이 완료된 후 검체를 플라스틱 파우치로 싸서 왼쪽 겨드랑이 포트를 통해 빼냅니다. 왼쪽 겨드랑이 절개가 표본을 추출할 수 있을 만큼 충분히 크지 않은 경우 칼로 겨드랑이 주름을 따라 절개를 후방으로 확장할 수 있습니다. 지혈이 확인되고 스트랩 근육이 다시 근사화됩니다.

표본 제거 후 겨드랑이와 우측 유륜 주위 투관침을 모두 빼내고 판상하 공간을 제거한 다음 로봇의 도킹을 해제합니다. 수술 후 통증 관리를 용이하게 하기 위해 bupivacaine은 좌측 유륜 주위 포트 부위를 통해 피판 공간으로 주입됩니다. 해당 부위를 부드럽게 마사지하여 용액이 플랩 공간 전체에 고르게 분포되도록 합니다. 그런 다음 마지막 투관침을 제거합니다. 중단된 봉합사는 피부를 닫는 데 사용되며 각 부위에 2-3개의 봉합사가 있습니다. 국소 피부 접착제를 절개 부위에 도포하여 추가적인 보호와 치유를 촉진합니다. 압박 드레싱은 플랩 부위에 적용됩니다.

수술 후 환자는 회복실에서 약 3시간 동안 모니터링을 받은 후 당일 퇴원합니다. 환자는 4-5일 동안 압박성 브래지어를 착용하고 수술 후 1주일 후에 클리닉에서 후속 진료를 예약하는 것이 좋습니다.

우리는 일반적으로 BABA 동안 상처의 미용적 외관을 유지하기 위해 배액관 사용을 자제합니다. 환자는 수술 후 4-5일 동안 압박 드레싱을 착용하는 것이 좋습니다. 장액종이 형성된 경우, 절개 부위를 통해 또는 초음파 유도하에 경피적으로 장액종을 흡인합니다.

BABA RT는 기존의 개복 수술과 비교했을 때 우수한 미용 결과와 유사한 안전성 결과를 제공하는 안전하고 효과적인 시술입니다. BABA RT가 모든 환자에게 기술적으로 가능한 것은 아니기 때문에 갑상선 병리학 및 환자 요인을 환자 선택 시 신중하게 고려해야 합니다. 더 높은 비용과 관련이 있을 수 있지만 갑상선 절제술을 받는 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 잠재력이 있습니다. ¹ 로봇 시스템과 절차가 계속 발전함에 따라 동일한 수술 목표를 실행하기 위해 보다 비용 효율적인 대안이 개발될 수 있으며, 궁극적으로 환자 만족도를 높이고 결과를 개선할 수 있습니다. 로봇 접근법을 포함한 최소 침습적 갑상선 절제술은 수술 후 통증, 입원 및 회복 시간을 줄이는 동시에 환자 만족도와 전반적인 삶의 질을 개선할 수 있는 잠재력이 있습니다. ⁸ 개

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.