ロボット甲状腺摘出術:両側の腋窩-乳房アプローチ(BABA)

本記事では、両側腋窩-乳房アプローチのロボット甲状腺切除術(BABA RT)を実演します。これは従来の甲状腺切除術よりも視覚化と美容効果を高める低侵襲技術です。詳細な手術映像を通じて、患者の位置、フラップの作成、神経モニタリング、そして反回喉頭神経などの重要構造を保護するために重要な正確な解離手順を強調しています。BABA RTは、首の瘢痕を避けたい選択患者に対して安全で効果的な代替手段として提示されており、開腹手術と同等の安全性と術後の満足度向上が期待されています。患者選択と技術的な配慮が強調されます。

両側腋窩乳房アプローチ(BABA)は、現代的な遠隔アクセス甲状腺摘出術の技術です。BABA内視鏡的甲状腺切除術(ET)の初期の試みは技術的な課題や安全性の懸念に直面しましたが、BABAロボット甲状腺切除術(RT)の開発によりこれらの懸念は大幅に軽減されました。^1,2

BABA RTは、他の遠隔アクセス甲状腺切除術に比べて多くの利点を持ちます。例えば、両側甲状腺葉の三次元対称ビューの提供や、回帰喉頭神経(RLN)、甲状腺血管、副甲状腺、気管などの重要な解剖学的ランドマークの最適な可視化が可能である点です。このアプローチは、外科医によく知られている正中アクセスを用いるため、従来の開腹甲状腺摘出術(OT)に似ています。ETとは異なり、BABA RTは楽器間の位置調整角度を大きくできるため、楽器間の決闘リスクを最小限に抑えます。さらに、首に長い傷跡が一つあるのではなく、4つの小さな傷があることで、傷跡の見た目や患者の満足度が向上します。^3,4 BABAの一環として皮膚弁の剥離が必要であるため、前胸部感覚異常は術後の合併症としてよく見られます。しかし、この感覚障害は3ヶ月以内に完全に正常化することもあります。^さらに 、既存のデータはBABA RTがOTと比較してRLN損傷のリスクを増加させないことを示しているようです。^5,6

BABA RTには絶対的な禁忌はありませんが、大きな胸骨下甲状腺腫が例外です。BABA RT手術の相対的禁忌には、直径8cmを超える甲状腺結節、ベリー靭帯およびRLN周辺の後方に位置する甲状腺悪性腫瘍、乳がん患者が含まれます。過去の乳房手術はBABAの禁忌ではありません。なぜならBABAは乳房実質と相互作用しないためです。⁷

この教育ビデオは、30代前半で左側甲状腺結節と診断された若い女性患者に対して行われたBABA RTの詳細なデモンストレーションです。4cm結節の甲状腺細針穿刺生検の結果は不確定でした。検体の追加分子検査により、甲状腺がんに関連する変異の一つが明らかになりました。そのため、診断用甲状腺葉切除術が計画されました。患者は明らかな首の傷跡を避けたいという強い願望を示していたため、BABA RTが提案されました。

患者のインフォームド・コンセントは手術の記録と公開に同意を得ており、手術中はバットマスクを着用して顔を非識別しました。

BABA RTは、患者を仰向けで脇の下をわずかに開いた状態で腋下切開から開始します。頭と首を持ち上げるために、患者の肩の下に枕を置きます。手術前に超音波検査を行い、腫瘍の位置を確認し、重要な解剖学的ランドマークを明らかにします。手術中は神経統合性モニター(NIM)チューブを用いてRLNを監視します。術後の声帯麻痺を防ぐためには、手術中にその機能を保つことが非常に重要です。神経モニタリングシステムには、神経の筋電図(EMG)表示を表示するモニターが含まれています。

甲状腺は慎重に触診され、鎖骨、正中線、胸鎖乳突筋(SCM)、鎖骨上神経などの外科的ランドマークが示されます。後者は損傷を避け、術後の胸壁のしびれやチクチク感を軽減するためにマークされています。亜プラティスマルフラップ空間の面積は標示されており、これはOT中に形成されるフラップスペースに似ています。RT用の4つの小さな切開の線をつけます:腋窩に2箇所、乳輪周囲に2箇所です。腋下の自然な皮膚ひだや乳首乳輪複合体の色素沈着は、ポート部位の瘢痕や変色を隠し、良好な美容効果をもたらします。

次のステップは水圧解術を用い、亜骨板層内に生理食塩水で満たされたポケットを作り、弁内の出血リスクを減らし、解離を助けます。エピネフリン混合生理食塩水(1:200,000)の注射は、右乳輪の大乳輪切開部から始まり、腺組織の浸透を避けつつ乳房の皮下組織へと進みます。同じ過程が反対側の胸や両腋斑に向かって繰り返されます。水圧剥離の後、両乳輪の上端縁にメスで切開が行われます。皮膚トンネルの初期段階は、まっすぐな蚊用鉗子を用いて組織層を優しく分離して行います。その後、血管トンネル装置を使ってフラップスペースを作り、トロカールを収容し手術部位へのアクセスを確保します。ポートは乳輪周囲の切開部を通って中央で接続します。作業空間は右の乳輪周囲ポートを通じて6 mmHgの_CO2 ガスで注入されます。腋下のマーキングにもさらに2つの切開が行われます。視覚的な誘導のもとで十分なフラップスペースを作り、右腋下切開からトロカールを挿入します。誘導のもと、同じ場所に線形の蚊用鉗子を挿入します。小児用胸腔ドレーンがトロカーに通され、吸引と加圧洗浄用の3方向ストップコックに取り付けられます。最後のトロカーは、対側腋下切開を経由して同様の経路で挿入されます。作成されたフラップ空間は4つのトロカーすべての統一作業スペースとして機能し、手術部位全体へのアクセスを可能にし、外科医が正確かつ効率的に手術を行うことを可能にします。

その後、ロボットアームのドッキングが行われます。ロボットシステムが適切に配置されると、ロボットアームは各ポートに接続されます。カメラは右のアレオラポートから挿入され、左のアレオラポートは単極電気焼灼および調和メスに使われ、両腋窩ポートからグラッパーが挿入されます。フラップの剥離はロボットアームを使って行われます。

BABA RTの次のステップは、正中線の舌骨下の分割です。正中線が見えない場合は、助手が外側の甲状腺軟骨の突出を触診する必要があります。胸骨上切跡から甲状腺軟骨まで中間切開を行い、甲状腺と気管を露出させます。気管と甲状腺の狭間は、正中線を分割した後、フック単極電気焼灼で露出させます。地峡はハーモニックスカルペルによって区切られています。地峡切除術は甲状腺の後退を助けます。鋸歯状の掹鉗子は甲状腺を内側方向に引き戻すために使われ、解離鉗子は右側のストラップ筋を横方向に引き戻すために使われます。慎重に舌骨下筋を甲状腺包から分離し、その後側面剥離を行い、総頸動脈を腺の深部に到達して明らかにします。側方解離終了後、下副甲状腺および下甲状腺動脈が可視化されます。総頸動脈と気管の間にある気管食道溝は、RLNを簡単に見つけることができる場所です。神経モニターを用いて、RLNの位置を確認し、その機能を検証することができます。甲状腺の下極、RLNの上には下副甲状腺があります。副甲状腺とその血管は慎重に保存されなければなりません。

さらに、RLNが喉頭に入り、輪咽頭筋の下に入る甲状腺上部まで解離を続けます。神経損傷の最も一般的な部位は、甲状腺と気管をしっかりつなぐベリー靭帯周辺です。RLNを傷つけないように注意することが重要です。下極を解離する際には、下甲状腺静脈や甲状腺内側動脈(TIA)などの大きな血管に出会うことがあります。RLNの正確な位置を特定した後は、これらの血管を双極電気焼灼または超音波せん断で結紮する際に注意が必要です。神経の挿入点が特定されると、上喉頭神経の外枝によって支配される輪甲腺筋を解離します。この神経が損傷すると、時間とともに声の変化が生じることがあります。また、小さな血管への損傷を避けつつ、甲状腺の解放とRLNの挿入部位から距離を置くことに注意を払います。⁵

甲状腺の上極血管と上極は孤立し、分かれています。左甲状腺葉は完全に動員され、切除されています。甲状腺葉切除術が完了した後、検体はプラスチックポーチで包まれ、左腋窩ポートから引き出されます。左腋窩切開が標本採取に十分な大きさでない場合は、包丁で腋窩の折り目に沿って後方に切開を延長することができます。止血が確認され、ストラップ筋の再近似が行われます。

標本を除去した後、腋下および右の乳輪周囲のトロカーを引き出し、亜扁平空間を空気圧化し、ロボットをドッキングから外します。術後の痛み管理を促進するために、ブピバカインは左の大臼周囲ポートからフラップ空間に輸注されます。溶液がフラップ空間全体に均等に広がるように、その部分を優しくマッサージします。最後のトロカールは取り外されます。皮膚を閉じるために中断縫合が用いられ、各部位に2〜3本の縫合が行われます。切開部には外用皮膚接着剤を塗布し、さらなる保護と治癒を促進します。圧迫包帯はフラップ部分に施されます。

手術後、患者は回復室で約3時間経過観察され、同日に退院します。患者には4〜5日間の圧迫ブラジャーを着用し、術後1週間後にクリニックでのフォローアップ予約を取ることが推奨されます。

BABA中は、傷の見た目を維持するためにドレーンの使用を控えます。術後4〜5日間は圧迫ドレッシングを着用することを推奨します。血清腫が形成された場合、切開部からまたは超音波指導のもと経皮的に吸引します。

BABA RTは安全で効果的な施術であり、優れた美容効果と従来の開腹手術と同等の安全性を提供します。BABA RTは技術的にはすべての患者に適用可能ではないため、甲状腺の病理や患者要因を慎重に考慮して患者選択を行うべきです。費用は高くなる可能性がありますが、甲状腺切除術を受ける患者の生活の質を向上させる可能性があります。¹ ロボットシステムや手術が進化し続ける中で、同じ手術目標を達成するためのよりコスト効率の高い代替案が開発され、最終的には患者満足度の向上と治療結果の向上につながる可能性があります。ロボットアプローチを含む低侵襲甲状腺切除術は、術後の痛み、入院期間、回復期間を軽減し、患者の満足度や生活の質を向上させる可能性があります。⁸

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月18日に公開後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。