Tiroidectomia robotica: un approccio ascellare bilaterale (BABA)

Questo articolo dimostra l'approccio bilaterale axillo-mammario tiroidectomia robotica (BABA RT), una tecnica minimamente invasiva che offre una migliore visualizzazione e benefici estetici rispetto alla tiroidectomia tradizionale. Attraverso un video chirurgico dettagliato, evidenzia il posizionamento del paziente, la creazione del lembo, il monitoraggio dei nervi e le fasi di dissezione precise, fondamentali per preservare le strutture vitali come il nervo laringeo ricorrente. BABA RT si presenta come un'alternativa sicura ed efficace per pazienti selezionati che desiderano evitare cicatrici sul collo, con risultati di sicurezza paragonabili alla chirurgia a cielo aperto e una migliore soddisfazione postoperatoria. Vengono enfatizzate la selezione del paziente e le considerazioni tecniche.

L'approccio bilaterale axillo-mammario (BABA) è una tecnica contemporanea per la tiroidectomia ad accesso remoto. I primi tentativi di tiroidectomia endoscopica (ET) BABA hanno incontrato sfide tecniche e problemi di sicurezza, che sono stati significativamente ridotti al minimo con lo sviluppo della tiroidectomia robotica (RT) BABA. ^1,2

BABA RT offre una serie di vantaggi rispetto ad altre tecniche di tiroidectomia ad accesso remoto, come la fornitura di una vista simmetrica tridimensionale dei lobi tiroidei bilaterali e la visualizzazione ottimale di importanti punti di riferimento anatomici, tra cui il nervo laringeo ricorrente (RLN), i vasi tiroidei, le ghiandole paratiroidi e la trachea. Questo approccio è paragonabile a una tradizionale tiroidectomia a cielo aperto (OT) perché utilizza l'accesso alla linea mediana, ben noto ai chirurghi. A differenza dell'ET, BABA RT consente di avere angoli di posizionamento maggiori tra gli strumenti, riducendo così al minimo il rischio di duelli strumentali. Inoltre, avere quattro piccole ferite distinte invece di una lunga cicatrice sul collo si traduce in un migliore aspetto della cicatrice e nella soddisfazione del paziente. ^3,4 A causa della necessità di dissezione del lembo cutaneo come parte del BABA, la parestesia toracica anteriore è una complicanza postoperatoria comune; Tuttavia, questo disturbo sensoriale può normalizzarsi completamente entro tre mesi. ² Inoltre, i dati esistenti sembrano indicare che BABA RT non aumenta il rischio di lesioni da RLN rispetto all'OT. ^5,6

BABA RT non ha controindicazioni assolute ad eccezione dei grossi gozzi sottosternali. Le controindicazioni relative per la chirurgia BABA RT includono pazienti con noduli tiroidei più grandi di 8 cm di diametro, neoplasie tiroidee localizzate posteriormente attorno al legamento di Berry e al RLN e pazienti con tumore maligno della mammella. Precedenti interventi chirurgici al seno non sono una controindicazione per BABA, poiché quest'ultimo non interagisce con il parenchima mammario. ⁷

Questo video educativo è una dimostrazione completa della BABA RT eseguita su una giovane paziente con diagnosi di nodulo tiroideo sinistro poco più che trentenne. La biopsia tiroidea con ago aspirato del nodulo di 4 cm era indeterminata. Ulteriori test molecolari del campione avevano rivelato una delle mutazioni associate al cancro della tiroide. Pertanto, è stata pianificata una lobectomia tiroidea diagnostica. Il paziente aveva espresso un forte desiderio di evitare un'evidente cicatrice sul collo, e quindi è stato offerto il BABA RT.

È stato ottenuto il consenso informato della paziente per registrare l'intervento chirurgico e utilizzare il filmato registrato per la pubblicazione, con il suo volto reso anonimo utilizzando una maschera di pipistrello durante l'intera procedura.

Il BABA RT viene avviato con il paziente posto in posizione supina con le ascelle leggermente aperte per le incisioni ascellari. Un cuscino viene posizionato sotto le spalle del paziente per sollevare la testa e il collo. Prima dell'intervento viene eseguita un'ecografia per verificare la posizione del tumore e delineare importanti punti di riferimento anatomici. Durante l'intervento chirurgico, viene utilizzato un tubo di monitoraggio dell'integrità neurale (NIM) per monitorare l'RLN. È fondamentale preservarne la funzione durante l'intervento chirurgico per evitare qualsiasi paralisi postoperatoria delle corde vocali. Il sistema di monitoraggio dei nervi include un monitor che visualizza una lettura elettromiografica (EMG) del nervo.

La ghiandola tiroidea viene palpata con cura e i punti di riferimento chirurgici sono contrassegnati, tra cui la clavicola, la linea mediana, i muscoli sternocleidomastoidei (SCM) e il nervo sopraclavicolare. Quest'ultimo è marcato per evitare lesioni e ridurre al minimo l'intorpidimento postoperatorio e il formicolio della parete toracica anteriore. L'area dello spazio del lembo sottoplatismale è contrassegnata, che è simile allo spazio del lembo creato durante un OT. Segue la marcatura delle linee per quattro piccole incisioni per RT: due sull'ascella e due sulla regione periareolare. Le pieghe cutanee naturali nelle aree ascellari e la pigmentazione del complesso areola-capezzolo aiutano a nascondere le cicatrici e lo scolorimento del sito portuale, garantendo risultati estetici favorevoli.

La fase successiva comprende l'uso dell'idrodissezione, creando una tasca piena di soluzione salina all'interno dello strato sottoplatismale, riducendo così il rischio di sanguinamento nel lembo e facilitando il processo di dissezione. L'iniezione di soluzione fisiologica mista a epinefrina (1:200.000) inizia nel sito di incisione del trocar dell'areola destra e progredisce nel tessuto sottocutaneo della mammella, evitando la penetrazione del tessuto ghiandolare. Lo stesso processo viene ripetuto sull'altro seno e verso entrambi i segni ascellari. Dopo l'idrodissezione, le incisioni vengono praticate con un bisturi lungo il margine superomediale di entrambe le regioni areolari. La parte iniziale del tunneling cutaneo si ottiene utilizzando una pinza per zanzare diritta, separando delicatamente gli strati di tessuto. Quindi, viene creato uno spazio per i lembi utilizzando un tunneler vascolare, che ne garantisce la capacità di accogliere i trocar e fornire l'accesso al sito chirurgico. Le porte vengono quindi inserite attraverso le incisioni periareolari per incontrarsi al centro. Lo spazio di lavoro viene insufflato con gas CO₂ a una pressione di 6 mmHg attraverso la porta periareolare destra. Due ulteriori incisioni vengono praticate in corrispondenza dei segni delle regioni ascellari. Dopo aver creato uno spazio adeguato per i lembi sotto la guida visiva, un trocar viene inserito attraverso l'incisione ascellare destra. Sotto guida, una pinza per zanzare lineare viene inserita nello stesso punto. Un tubo toracico pediatrico viene infilato attraverso il trocar e fissato a un rubinetto a 3 vie per l'aspirazione e l'irrigazione pressurizzata. L'ultimo trocar viene inserito utilizzando un percorso simile attraverso l'incisione ascellare controlaterale. Lo spazio per le alette creato funge da spazio di lavoro unificato per tutti e quattro i trocar, fornendo l'accesso all'intero sito chirurgico e consentendo al chirurgo di eseguire la procedura con precisione ed efficienza.

Successivamente, segue l'attracco di bracci robotici. Una volta che il sistema robotico è posizionato correttamente, i bracci robotici sono collegati a ciascuna porta. La telecamera viene inserita attraverso il sito della porta areolare destra, la porta areolare sinistra viene utilizzata per l'elettrocauterizzazione monopolare e il bisturi armonico e le pinze vengono inserite attraverso entrambe le porte ascellari. La dissezione del lembo viene completata utilizzando bracci robotici.

Il passo successivo in BABA RT prevede la divisione tra l'infraioide nella linea mediana. Se la linea mediana non è visibile, l'assistente deve palpare esternamente la prominenza della cartilagine tiroidea. Un taglio della linea mediana dovrebbe essere fatto dalla tacca soprasternale alla cartilagine tiroidea per rivelare la ghiandola tiroidea e la trachea. La trachea e l'istmo tiroideo vengono esposti utilizzando l'elettrocauterizzazione monopolare a uncino dopo aver diviso la linea mediana. L'istmo è diviso da un bisturi armonico. L'istmectomia aiuta la retrazione della ghiandola tiroidea. Le pinze da presa seghettate vengono utilizzate per ritrarre la ghiandola tiroidea in direzione mediale e le pinze da dissezione vengono utilizzate per ritrarre lateralmente il lato destro dei muscoli della cinghia. Con attenzione, i muscoli infraioidei vengono separati dalla capsula della ghiandola tiroidea e viene quindi eseguita la dissezione laterale per rivelare l'arteria carotide comune raggiungendo l'aspetto profondo della ghiandola. La ghiandola paratiroidea inferiore e l'arteria tiroidea inferiore vengono visualizzate dopo il completamento della dissezione laterale. Il solco tracheoesofageo, identificato tra l'arteria carotide comune e la trachea, è il punto in cui si può facilmente localizzare la RLN. Utilizzando il monitor nervoso, è possibile verificare la posizione dell'RLN e testarne la funzione. Intorno al polo inferiore della ghiandola tiroidea, sopra l'RLN, si trova la ghiandola paratiroidea inferiore. La ghiandola paratiroidea e il suo sistema vascolare devono essere conservati con cura.

La dissezione viene continuata nella parte superiore della ghiandola tiroidea vicino al punto del RLN che entra nella laringe sotto i muscoli cricofaringei. La posizione più comune delle lesioni nervose è intorno al legamento di Berry, che collega saldamente la ghiandola tiroidea alla trachea. È importante prendere precauzioni per evitare di ferire l'RLN. Durante la dissezione del polo inferiore, si possono incontrare grandi vasi come la vena tiroidea inferiore e l'arteria tiroidea ima (TIA). È necessario prestare attenzione a legare questi recipienti con elettrocauterizzazione bipolare o taglio ultrasonico dopo aver identificato la posizione esatta di RLN. Una volta identificato il punto di inserzione del nervo, il muscolo cricotiroideo, innervato dal ramo esterno del nervo laringeo superiore, viene sezionato. Il danno a questo nervo può portare a cambiamenti nella voce nel tempo. Viene inoltre prestata attenzione per evitare lesioni ai piccoli vasi, mantenendo l'attenzione sulla liberazione della ghiandola tiroidea e stando lontani dal sito di inserimento dell'RLN. ⁵

I vasi polari superiori e il polo superiore della ghiandola tiroidea sono isolati e divisi. Il lobo tiroideo sinistro è completamente mobilizzato e resecato. Dopo che la lobectomia tiroidea è stata completata, il campione viene avvolto con una busta di plastica ed estratto attraverso la porta ascellare sinistra. Se l'incisione ascellare sinistra non è abbastanza grande da consentire l'estrazione del campione, l'incisione può essere estesa posteriormente lungo la piega ascellare con un coltello. L'emostasi viene verificata e i muscoli della cinghia vengono riavvicinati.

Dopo la rimozione del campione, vengono estratti sia i trocar ascellari che quelli periareolari destri, lo spazio sottoplatismale viene desufflato e il robot viene sganciato. Per facilitare la gestione del dolore postoperatorio, la bupivacaina viene infusa attraverso il sito della porta periareolare sinistra nello spazio del lembo. L'area viene massaggiata delicatamente per distribuire uniformemente la soluzione in tutto lo spazio del lembo. L'ultimo trocar viene quindi rimosso. Le suture interrotte vengono utilizzate per chiudere la pelle, con 2-3 suture su ciascun sito. Gli adesivi cutanei topici vengono applicati ai siti di incisione per una protezione aggiuntiva e per facilitare la guarigione. La medicazione compressiva viene applicata all'area del lembo.

Dopo l'intervento chirurgico, il paziente viene monitorato per circa 3 ore nella sala di risveglio prima di essere dimesso a casa lo stesso giorno. Si consiglia al paziente di indossare un reggiseno compressivo per 4-5 giorni e di fissare un appuntamento di follow-up presso la clinica una settimana dopo l'intervento.

Di solito ci asteniamo dall'usare drenaggi durante il BABA per mantenere l'aspetto estetico delle ferite. Si consiglia ai pazienti di indossare una medicazione compressiva per 4-5 giorni dopo l'intervento. In caso di formazione di sieroma, aspiriamo il sieroma attraverso i siti di incisione o per via percutanea sotto guida ecografica.

BABA RT è una procedura sicura ed efficace che offre eccellenti risultati estetici e risultati di sicurezza paragonabili alla chirurgia convenzionale a cielo aperto. Poiché BABA RT non è tecnicamente fattibile per tutti i pazienti, la patologia tiroidea e i fattori del paziente devono essere attentamente considerati nella selezione dei pazienti. Sebbene possa essere associato a costi più elevati, ha il potenziale per migliorare la qualità della vita dei pazienti sottoposti a tiroidectomia. ¹ Poiché i sistemi e le procedure robotiche continuano ad evolversi, possono essere sviluppate alternative più convenienti per eseguire gli stessi obiettivi chirurgici, portando in ultima analisi a una maggiore soddisfazione del paziente e a risultati migliori. La tiroidectomia minimamente invasiva, compreso l'approccio robotico, ha il potenziale per ridurre il dolore postoperatorio, la degenza ospedaliera e i tempi di recupero, migliorando al contempo la soddisfazione del paziente e la qualità generale della vita. ⁸

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 18/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.