रोबोट थायराइडेक्टोमी: एक द्विपक्षीय Axillo-स्तन दृष्टिकोण (बाबा)

द्विपक्षीय एक्सिलो-ब्रेस्ट दृष्टिकोण (BABA) रिमोट-एक्सेस थायरॉयडेक्टॉमी के लिए एक समकालीन तकनीक है। बाबा एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी (ईटी) के शुरुआती प्रयासों में तकनीकी चुनौतियों और सुरक्षा चिंताओं का सामना करना पड़ा, जिन्हें बाबा रोबोट थायरॉयडेक्टॉमी (आरटी) के विकास के साथ काफी कम कर दिया गया है। ^1,2

बाबा आरटी अन्य रिमोट-एक्सेस थायरॉयडेक्टॉमी तकनीकों पर कई लाभ प्रदान करता है, जैसे कि द्विपक्षीय थायरॉयड लोब के त्रि-आयामी सममित दृश्य का प्रावधान और महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों का इष्टतम दृश्य, जिसमें आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (आरएलएन), थायराइडल वाहिकाएं, पैराथायरायड ग्रंथियां और श्वासनली शामिल हैं। यह दृष्टिकोण एक पारंपरिक ओपन थायरॉयडेक्टॉमी (ओटी) के बराबर है क्योंकि यह मिडलाइन एक्सेस का उपयोग करता है, जो सर्जनों के लिए अच्छी तरह से जाना जाता है। ईटी के विपरीत, बाबा आरटी उपकरणों के बीच अधिक स्थिति कोणों की अनुमति देता है, इस प्रकार साधन द्वंद्वयुद्ध के जोखिम को कम करता है। इसके अतिरिक्त, गर्दन पर एक लंबे निशान के बजाय चार अलग-अलग छोटे घाव होने से बेहतर निशान उपस्थिति और रोगी संतुष्टि होती है। ^3,4 बाबा के हिस्से के रूप में त्वचा फ्लैप विच्छेदन की आवश्यकता के कारण, पूर्वकाल छाती पेरेस्टेसिया एक आम पश्चात जटिलता है; हालांकि, यह संवेदी गड़बड़ी तीन महीने के भीतर पूरी तरह से सामान्य हो सकती है। ² इसके अलावा, मौजूदा आंकड़ों से संकेत मिलता है कि बाबा आरटी ओटी की तुलना में आरएलएन चोट के जोखिम को नहीं बढ़ाता है। ^5,6

बाबा आरटी के पास बड़े सब्स्टर्नल गोइटर को छोड़कर कोई पूर्ण मतभेद नहीं है। बाबा आरटी सर्जरी के लिए सापेक्ष मतभेदों में 8 सेमी व्यास से बड़े थायरॉयड नोड्यूल वाले रोगी शामिल हैं, बेरी के लिगामेंट और आरएलएन के आसपास पीछे स्थित थायरॉयड दुर्दमता, और स्तन दुर्दमता वाले रोगी शामिल हैं। पिछली स्तन सर्जरी बाबा के लिए एक contraindication नहीं है, क्योंकि बाद वाला स्तन पैरेन्काइमा के साथ बातचीत नहीं करता है। ⁷

यह शैक्षिक वीडियो बाबा आरटी का एक संपूर्ण प्रदर्शन है जो एक युवा महिला रोगी पर किया जाता है जो उसके शुरुआती तीसवें दशक में बाएं तरफा थायरॉयड नोड्यूल का निदान करता है। 4 सेमी नोड्यूल की थायरॉयड ठीक सुई आकांक्षा बायोप्सी अनिश्चित थी। नमूने के अतिरिक्त आणविक परीक्षण ने थायरॉयड कैंसर से जुड़े उत्परिवर्तनों में से एक का खुलासा किया था। इसलिए, एक नैदानिक थायरॉयड लोबेक्टोमी की योजना बनाई गई थी। रोगी ने एक स्पष्ट गर्दन के निशान से बचने की तीव्र इच्छा व्यक्त की थी, और इसलिए, बाबा आरटी की पेशकश की गई थी।

सर्जरी को रिकॉर्ड करने और प्रकाशन के लिए रिकॉर्ड किए गए फुटेज का उपयोग करने के लिए रोगी की सूचित सहमति प्राप्त की गई थी, जिसमें पूरी प्रक्रिया के दौरान बैट मास्क का उपयोग करके उसके चेहरे की पहचान की गई थी।

बाबा आरटी को रोगी को एक्सिलरी चीरों के लिए थोड़ा खुले बगल के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। सिर और गर्दन को ऊपर उठाने के लिए रोगी के कंधों के नीचे एक तकिया रखा जाता है। ट्यूमर के स्थान को सत्यापित करने और महत्वपूर्ण शारीरिक स्थलों को चित्रित करने के लिए सर्जरी से पहले एक अल्ट्रासाउंड आयोजित किया जाता है। सर्जरी के दौरान, आरएलएन की निगरानी के लिए एक तंत्रिका अखंडता मॉनिटर (एनआईएम) ट्यूब कार्यरत है। किसी भी पोस्टऑपरेटिव वोकल कॉर्ड पाल्सी से बचने के लिए सर्जरी के दौरान इसके कार्य को संरक्षित करना महत्वपूर्ण है। तंत्रिका निगरानी प्रणाली में एक मॉनिटर शामिल होता है जो तंत्रिका की इलेक्ट्रोमोग्राफी (ईएमजी) रीडिंग प्रदर्शित करता है।

थायरॉयड ग्रंथि को सावधानीपूर्वक पल्पेट किया जाता है, और सर्जिकल स्थलों को चिह्नित किया जाता है, जिसमें हंसली, मिडलाइन, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशियां (एससीएम), और सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका शामिल हैं। उत्तरार्द्ध को चोट से बचने और पूर्वकाल छाती की दीवार के पश्चात सुन्नता और झुनझुनी को कम करने के लिए चिह्नित किया गया है। सबप्लेटिस्मल फ्लैप स्पेस का क्षेत्र चिह्नित है, जो एक ओटी के दौरान बनाए गए फ्लैप स्पेस के समान है। आरटी के लिए चार छोटे चीरों के लिए लाइनों का अंकन इस प्रकार है: दो कुल्हाड़ी पर और दो periareolar क्षेत्र पर. एक्सिलरी क्षेत्रों में प्राकृतिक त्वचा की सिलवटें और निप्पल-एरोला कॉम्प्लेक्स की रंजकता पोर्ट-साइट स्कारिंग और मलिनकिरण को छुपाने में सहायता करती है, जिससे अनुकूल कॉस्मेटिक परिणाम मिलते हैं।

अगले चरण में हाइड्रोडिसेक्शन का उपयोग शामिल है, जो सबप्लेटिस्मल परत के भीतर खारा से भरी जेब बनाता है, इस प्रकार फ्लैप में रक्तस्राव के जोखिम को कम करता है और विच्छेदन प्रक्रिया में सहायता करता है। एपिनेफ्रीन-मिश्रित खारा (1: 200,000) का इंजेक्शन सही एरोला के ट्रोकार चीरा स्थल पर शुरू होता है और ग्रंथियों के ऊतकों के प्रवेश से बचते हुए स्तन के चमड़े के नीचे के ऊतक में प्रगति करता है। एक ही प्रक्रिया दूसरे स्तन पर और दोनों अक्षीय चिह्नों की ओर दोहराई जाती है। हाइड्रोडिसेक्शन के बाद, दोनों एरिओलर क्षेत्रों के सुपरमेडियल मार्जिन के साथ एक स्केलपेल के साथ चीरों को बनाया जाता है। त्वचा टनलिंग के प्रारंभिक भाग एक सीधे मच्छर संदंश का उपयोग कर हासिल की है, धीरे ऊतक परतों को अलग. फिर, एक संवहनी टनलर का उपयोग करके एक फ्लैप स्पेस बनाया जाता है, जो ट्रोकार्स को समायोजित करने और सर्जिकल साइट तक पहुंच प्रदान करने की क्षमता सुनिश्चित करता है। बंदरगाहों तो बीच में पूरा करने के लिए periareolar चीरों के माध्यम से डाला जाता है. कार्य स्थान को सही पेरियारोलर पोर्ट के माध्यम से 2 mmHg के दबाव में CO₆ गैस से भर दिया जाता है। एक्सिलरी क्षेत्रों के चिह्नों पर दो अतिरिक्त चीरे लगाए जाते हैं। दृश्य मार्गदर्शन के तहत पर्याप्त फ्लैप स्थान बनाने के बाद, सही अक्षीय चीरा के माध्यम से एक ट्रोकार डाला जाता है। मार्गदर्शन के तहत, एक रैखिक मच्छर संदंश एक ही स्थान में डाला जाता है. एक बाल चिकित्सा छाती ट्यूब को ट्रोकार के माध्यम से पिरोया जाता है और चूषण और दबाव वाली सिंचाई के लिए 3-तरफा स्टॉपकॉक से जुड़ा होता है। अंतिम ट्रोकार को विपरीत अक्षीय चीरा के माध्यम से एक समान पथ का उपयोग करके डाला जाता है। बनाया गया फ्लैप स्पेस सभी चार ट्रोकार्स के लिए एक एकीकृत कार्यक्षेत्र के रूप में कार्य करता है, जो पूरे सर्जिकल साइट तक पहुंच प्रदान करता है और सर्जन को सटीकता और दक्षता के साथ प्रक्रिया करने की अनुमति देता है।

इसके बाद, रोबोटिक हथियारों की डॉकिंग इस प्रकार है। एक बार जब रोबोट सिस्टम ठीक से तैनात हो जाता है, तो रोबोटिक हथियार प्रत्येक पोर्ट से जुड़े होते हैं। कैमरा दाएं एरिओलर पोर्ट साइट के माध्यम से डाला जाता है, बाएं एरिओलर पोर्ट का उपयोग मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी और हार्मोनिक स्केलपेल के लिए किया जाता है, और दोनों एक्सिला पोर्ट के माध्यम से ग्रैस्पर्स डाले जाते हैं। फ्लैप विच्छेदन रोबोटिक हथियारों का उपयोग करके पूरा किया जाता है।

बाबा आरटी में अगले चरण में मिडलाइन में इन्फ्राहाइड के बीच विभाजन शामिल है। यदि मिडलाइन दिखाई नहीं दे रही है, तो सहायक को थायरॉयड उपास्थि की प्रमुखता को बाहरी रूप से टटोलना चाहिए। थायरॉयड ग्रंथि और श्वासनली को प्रकट करने के लिए सुपरस्टर्नल पायदान से थायरॉयड उपास्थि तक एक मिडलाइन कट बनाया जाना चाहिए। श्वासनली और थायरॉयड इस्थमस को मिडलाइन को विभाजित करने के बाद हुक मोनोपोलर इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके उजागर किया जाता है। इस्थमस को हार्मोनिक स्केलपेल द्वारा विभाजित किया गया है। इस्थमेक्टोमी थायरॉयड ग्रंथि के पीछे हटने में सहायता करता है। दाँतेदार लोभी संदंश एक औसत दर्जे का दिशा में थायरॉयड ग्रंथि को वापस लेने के लिए उपयोग किया जाता है, और विदारक संदंश पार्श्व पट्टा मांसपेशियों के सही पक्ष को वापस लेने के लिए उपयोग किया जाता है. ध्यान से, इन्फ्राहाइड मांसपेशियों को थायरॉयड ग्रंथि के कैप्सूल से अलग किया जाता है, और पार्श्व विच्छेदन तब ग्रंथि के गहरे पहलू तक पहुंचकर सामान्य कैरोटिड धमनी को प्रकट करने के लिए किया जाता है। पार्श्व विच्छेदन के पूरा होने के बाद अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि और अवर थायरॉयड धमनी की कल्पना की जाती है। ट्रेकिओसोफेगल ग्रूव, जिसे सामान्य कैरोटिड धमनी और श्वासनली के बीच पहचाना जाता है, वह जगह है जहां कोई आसानी से आरएलएन का पता लगा सकता है। तंत्रिका मॉनिटर का उपयोग करके, कोई आरएलएन के स्थान को सत्यापित कर सकता है और इसके कार्य के लिए परीक्षण कर सकता है। थायरॉयड ग्रंथि के निचले ध्रुव के आसपास, आरएलएन के ऊपर, अवर पैराथायरायड ग्रंथि है। पैराथाइरॉइड ग्रंथि और इसके वास्कुलचर को सावधानीपूर्वक संरक्षित किया जाना चाहिए।

आरएलएन के बिंदु के पास थायरॉयड ग्रंथि के ऊपरी हिस्से में विच्छेदन जारी है, जो क्रिकोफरीन्जियस मांसपेशियों के नीचे स्वरयंत्र में प्रवेश करता है। तंत्रिका चोटों का सबसे आम स्थान बेरी के लिगामेंट के आसपास है, जो थायरॉयड ग्रंथि को श्वासनली से मजबूती से जोड़ता है। आरएलएन को घायल होने से बचाने के लिए सावधानी बरतना महत्वपूर्ण है। निचले ध्रुव को विच्छेदित करते समय, अवर थायरॉयड नस और थायरोइडिया इमा धमनी (टीआईए) जैसे बड़े जहाजों का सामना किया जा सकता है। आरएलएन के सटीक स्थान की पहचान करने के बाद द्विध्रुवी इलेक्ट्रोकॉटरी या अल्ट्रासोनिक कतरनी के साथ इन जहाजों को बांधने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। एक बार तंत्रिका के सम्मिलन बिंदु की पहचान हो जाने के बाद, क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशी, बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा द्वारा संक्रमित होती है, विच्छेदित होती है। इस तंत्रिका को नुकसान से समय के साथ आवाज में बदलाव हो सकता है। छोटे जहाजों को किसी भी चोट से बचने के लिए भी देखभाल की जाती है, जबकि थायरॉयड ग्रंथि को मुक्त करने और आरएलएन की सम्मिलन साइट से दूर रहने पर ध्यान केंद्रित किया जाता है। ⁵

थायरॉयड ग्रंथि के बेहतर ध्रुव वाहिकाएं और ऊपरी ध्रुव अलग और विभाजित होते हैं। बाएं थायरॉयड लोब पूरी तरह से जुटाया और उच्छेदित है। थायरॉयड लोबेक्टोमी पूरा होने के बाद, नमूना एक प्लास्टिक थैली के साथ लपेटा जाता है और बाएं एक्सिलरी पोर्ट के माध्यम से बाहर निकाला जाता है। यदि बाएं अक्षीय चीरा नमूना निष्कर्षण की अनुमति देने के लिए पर्याप्त बड़ा नहीं है, तो चीरा को चाकू से एक्सिलरी क्रीज के साथ पीछे की ओर बढ़ाया जा सकता है। हेमोस्टेसिस सत्यापित किया जाता है और पट्टा मांसपेशियों को पुन: अनुमानित किया जाता है।

नमूना हटाने के बाद, एक्सिलरी और राइट पेरियारोलर ट्रोकार्स दोनों को बाहर निकाला जाता है, सबप्लेटिज्मल स्पेस को डिसफ्लेट किया जाता है, और रोबोट को अनडॉक किया जाता है। पश्चात के दर्द प्रबंधन की सुविधा के लिए, बुपीवाकेन को बाएं पेरियारोलर पोर्ट साइट के माध्यम से फ्लैप स्पेस में डाला जाता है। पूरे फ्लैप स्पेस में समाधान को समान रूप से प्रसारित करने के लिए क्षेत्र को धीरे से मालिश किया जाता है। फिर आखिरी ट्रोकार को हटा दिया जाता है। त्वचा को बंद करने के लिए बाधित टांके का उपयोग किया जाता है, प्रत्येक साइट पर 2-3 टांके होते हैं। अतिरिक्त सुरक्षा के लिए चीरा साइटों पर और उपचार की सुविधा के लिए सामयिक त्वचा चिपकने वाले लागू होते हैं। संपीड़न ड्रेसिंग फ्लैप क्षेत्र पर लागू होती है।

सर्जरी के बाद, उसी दिन घर से छुट्टी देने से पहले रोगी की रिकवरी रूम में लगभग 3 घंटे तक निगरानी की जाती है। रोगी को सलाह दी जाती है कि वह 4-5 दिनों के लिए एक संपीड़ित ब्रा पहने और सर्जरी के एक सप्ताह बाद क्लिनिक में अनुवर्ती नियुक्ति निर्धारित करे।

हम आमतौर पर घावों की कॉस्मेटिक उपस्थिति को बनाए रखने के लिए बाबा के दौरान नालियों का उपयोग करने से बचते हैं। हम रोगियों को पोस्टऑपरेटिव रूप से 4-5 दिनों के लिए एक संपीड़ित ड्रेसिंग पहनने की सलाह देते हैं। सेरोमा गठन की स्थिति में, हम चीरा साइटों के माध्यम से या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत percutaneously सेरोमा महाप्राण करते हैं।

बाबा आरटी एक सुरक्षित और प्रभावी प्रक्रिया है जो पारंपरिक ओपन सर्जरी के लिए उत्कृष्ट कॉस्मेटिक परिणाम और तुलनीय सुरक्षा परिणाम प्रदान करती है। चूंकि बाबा आरटी प्रत्येक रोगी के लिए तकनीकी रूप से संभव नहीं है, और रोगी चयन में थायरॉयड पैथोलॉजी और रोगी कारकों पर सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए। हालांकि यह उच्च लागत से जुड़ा हो सकता है, लेकिन इसमें थायरॉयडेक्टॉमी से गुजरने वाले रोगियों के लिए जीवन की गुणवत्ता को बढ़ाने की क्षमता है। ¹ जैसे-जैसे रोबोटिक सिस्टम और प्रक्रियाएं विकसित होती रहती हैं, समान सर्जिकल लक्ष्यों को निष्पादित करने के लिए अधिक लागत प्रभावी विकल्प विकसित किए जा सकते हैं, अंततः उच्च रोगी संतुष्टि और बेहतर परिणामों की ओर अग्रसर होते हैं। रोबोटिक दृष्टिकोण सहित न्यूनतम इनवेसिव थायरॉयडेक्टॉमी, पश्चात के दर्द, अस्पताल में रहने और पुनर्प्राप्ति समय को कम करने की क्षमता रखता है, जबकि रोगी की संतुष्टि और जीवन की समग्र गुणवत्ता में भी सुधार करता है। ⁸

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।