Thyroïdectomie robotisée : une approche axillo-mammaire bilatérale (BABA)

L’approche axillo-mammaire bilatérale (BABA) est une technique contemporaine de thyroïdectomie accessible à distance. Les premières tentatives de thyroïdectomie endoscopique (TE) BABA ont rencontré des défis techniques et des problèmes de sécurité, qui ont été considérablement minimisés avec le développement de la thyroïdectomie robotisée (TR) BABA. ^1,2

La BABA RT offre un certain nombre d’avantages par rapport aux autres techniques de thyroïdectomie accessibles à distance, telles que la fourniture d’une vue symétrique tridimensionnelle des lobes thyroïdiens bilatéraux et la visualisation optimale des repères anatomiques importants, notamment le nerf laryngé récurrent (RLN), les vaisseaux thyroïdiens, les glandes parathyroïdes et la trachée. Cette approche est comparable à une thyroïdectomie ouverte (OT) traditionnelle, car elle utilise un accès à la ligne médiane, bien connu des chirurgiens. Contrairement à l’ET, le BABA RT permet des angles de positionnement plus grands entre les instruments, minimisant ainsi le risque de duel d’instruments. De plus, le fait d’avoir quatre petites plaies distinctes au lieu d’une longue cicatrice sur le cou permet d’améliorer l’apparence de la cicatrice et la satisfaction du patient. ^3,4 En raison de la nécessité d’une dissection par lambeau cutané dans le cadre de BABA, la paresthésie antérieure du thorax est une complication postopératoire courante ; Cependant, cette perturbation sensorielle peut se normaliser complètement en trois mois. ² De plus, les données existantes semblent indiquer que BABA RT n’augmente pas le risque de lésion RLN par rapport à l’OT. ^5,6

BABA RT n’a pas de contre-indications absolues, à l’exception des gros goitres sous-sternaux. Les contre-indications relatives à la chirurgie BABA RT comprennent les patients présentant des nodules thyroïdiens de plus de 8 cm de diamètre, une tumeur maligne de la thyroïde située postérieurement autour du ligament de Berry et du RLN, et des patients atteints d’une tumeur maligne du sein. Les chirurgies mammaires antérieures ne sont pas une contre-indication au BABA, car ce dernier n’interagit pas avec le parenchyme mammaire. ⁷

Cette vidéo éducative est une démonstration approfondie de la BABA RT réalisée sur une jeune patiente diagnostiquée avec un nodule thyroïdien du côté gauche au début de la trentaine. La biopsie thyroïdienne par aspiration à l’aiguille fine du nodule de 4 cm était indéterminée. Des tests moléculaires supplémentaires de l’échantillon avaient révélé l’une des mutations associées au cancer de la thyroïde. Par conséquent, une lobectomie thyroïdienne diagnostique était prévue. Le patient avait exprimé un fort désir d’éviter une cicatrice évidente au cou, et par conséquent, le BABA RT a été proposé.

Le consentement éclairé de la patiente a été obtenu pour enregistrer l’opération et utiliser les images enregistrées à des fins de publication, son visage étant anonymisé à l’aide d’un masque de chauve-souris tout au long de la procédure.

La RT BABA est initiée avec le patient placé en position couchée avec les aisselles légèrement ouvertes pour les incisions axillaires. Un oreiller est placé sous les épaules du patient pour élever la tête et le cou. Une échographie est effectuée avant l’opération pour vérifier l’emplacement de la tumeur et délimiter les repères anatomiques importants. Au cours de l’opération, un tube de moniteur d’intégrité neuronale (NIM) est utilisé pour surveiller le RLN. Il est crucial de préserver sa fonction pendant la chirurgie pour éviter toute paralysie postopératoire des cordes vocales. Le système de surveillance nerveuse comprend un moniteur qui affiche une lecture électromyographique (EMG) du nerf.

La glande thyroïde est soigneusement palpée et les repères chirurgicaux sont marqués, notamment la clavicule, la ligne médiane, les muscles sterno-cléido-mastoïdiens (SCM) et le nerf supraclaviculaire. Ce dernier est marqué pour éviter les blessures et minimiser l’engourdissement et les picotements postopératoires de la paroi thoracique antérieure. La zone de l’espace du lambeau sous-platysmal est marquée, ce qui est similaire à l’espace du lambeau créé lors d’une OT. Le marquage de lignes pour quatre petites incisions pour la RT suit : deux sur l’aisselle et deux sur la région périaréolaire. Les plis naturels de la peau dans les zones axillaires et la pigmentation du complexe mamelon-aréole aident à dissimuler les cicatrices et la décoloration du site portuaire, garantissant des résultats cosmétiques favorables.

L’étape suivante comprend l’utilisation de l’hydrodissection, créant une poche remplie de solution saline dans la couche sous-platysmale, réduisant ainsi le risque de saignement dans le lambeau et facilitant le processus de dissection. L’injection de solution saline mélangée à de l’épinéphrine (1:200 000) commence au site d’incision du trocart de l’aréole droite et progresse dans le tissu sous-cutané du sein, tout en évitant la pénétration du tissu glandulaire. Le même processus est répété sur l’autre sein et vers les deux marques axillaires. Après l’hydrodissection, des incisions sont pratiquées avec un scalpel le long de la marge supéromédiale des deux régions aréolaires. La partie initiale de l’effet tunnel cutané est réalisée à l’aide d’une pince à moustiques droite, séparant doucement les couches de tissus. Ensuite, un espace de lambeau est créé à l’aide d’un tunnelier vasculaire, assurant sa capacité à accueillir des trocarts et à donner accès au site chirurgical. Les ports sont ensuite insérés à travers les incisions périaréolaires pour se rejoindre au milieu. L’espace de travail est injecté avec du gaz_CO2 à une pression de 6 mmHg via l’orifice périaréolaire droit. Deux incisions supplémentaires sont pratiquées au niveau des marques des régions axillaires. Après avoir créé un espace adéquat du lambeau sous guidage visuel, un trocart est inséré à travers l’incision axillaire droite. Sous guidage, une pince à moustiques linéaire est insérée au même endroit. Un drain thoracique pédiatrique est enfilé à travers le trocart et fixé à un robinet d’arrêt à 3 voies pour l’aspiration et l’irrigation sous pression. Le dernier trocart est inséré par un chemin similaire via l’incision axillaire controlatérale. L’espace créé sert d’espace de travail unifié pour les quatre trocarts, offrant un accès à l’ensemble du site chirurgical et permettant au chirurgien d’effectuer la procédure avec précision et efficacité.

Par la suite, l’amarrage des bras robotiques s’ensuit. Une fois le système robotique correctement positionné, les bras robotiques sont connectés à chaque port. La caméra est insérée par le site du port aréolaire droit, le port aréolaire gauche est utilisé pour l’électrocautérisation monopolaire et le scalpel harmonique, et les pinces sont insérées par les deux ports de l’aisselle. La dissection par lambeau est réalisée à l’aide de bras robotiques.

L’étape suivante de BABA RT implique la division entre l’infrahyoïde sur la ligne médiane. Si la ligne médiane n’est pas visible, l’assistant doit palper la proéminence du cartilage thyroïdien à l’extérieur. Une incision médiane doit être pratiquée à partir de l’encoche suprasternale du cartilage thyroïdien pour révéler la glande thyroïde et la trachée. La trachée et l’isthme thyroïdien sont exposés à l’aide d’un électrocautérisation monopolaire à crochet après avoir divisé la ligne médiane. L’isthme est divisé par un scalpel harmonique. L’isthmectomie aide à la rétraction de la glande thyroïde. Les pinces de préhension dentelées sont utilisées pour rétracter la glande thyroïde dans une direction médiale, et les pinces de dissection sont utilisées pour rétracter le côté droit des muscles de la sangle latéralement. Soigneusement, les muscles infrahyoïdes sont séparés de la capsule de la glande thyroïde, et une dissection latérale est ensuite effectuée pour révéler l’artère carotide commune en atteignant l’aspect profond de la glande. La glande parathyroïde inférieure et l’artère thyroïde inférieure sont visualisées après la fin de la dissection latérale. Le sillon trachéo-œsophagien, identifié entre l’artère carotide commune et la trachée, est l’endroit où l’on peut facilement localiser le RLN. À l’aide du moniteur nerveux, on peut vérifier l’emplacement du RLN et tester sa fonction. Autour du pôle inférieur de la glande thyroïde, au-dessus du RLN, se trouve la glande parathyroïde inférieure. La glande parathyroïde et son système vasculaire doivent être soigneusement préservés.

La dissection se poursuit jusqu’à la partie supérieure de la glande thyroïde, près du point où le RLN pénètre dans le larynx sous les muscles cricopharynx. L’emplacement le plus courant des lésions nerveuses est autour du ligament de Berry, qui relie fermement la glande thyroïde à la trachée. Il est important de prendre des précautions pour éviter de blesser le RLN. Lors de la dissection du pôle inférieur, de gros vaisseaux tels que la veine thyroïdienne inférieure et l’artère thyroïde ima (AIT) peuvent être rencontrés. Il faut prendre soin de ligaturer ces vaisseaux avec un électrocautérisation bipolaire ou un cisaillement ultrasonique après avoir identifié l’emplacement exact du RLN. Une fois le point d’insertion du nerf identifié, le muscle cricothyroïdien, innervé par la branche externe du nerf laryngé supérieur, est disséqué. Les dommages à ce nerf peuvent entraîner des changements dans la voix au fil du temps. Des précautions sont également prises pour éviter toute blessure aux petits vaisseaux, tout en restant concentré sur la libération de la glande thyroïde et en restant à l’écart du site d’insertion du RLN. ⁵

Les vaisseaux du pôle supérieur et le pôle supérieur de la glande thyroïde sont isolés et divisés. Le lobe thyroïdien gauche est complètement mobilisé et réséqué. Une fois la lobectomie thyroïdienne terminée, l’échantillon est enveloppé dans une poche en plastique et retiré par le port axillaire gauche. Si l’incision axillaire gauche n’est pas assez grande pour permettre l’extraction de l’échantillon, l’incision peut être prolongée vers l’arrière le long du pli axillaire à l’aide d’un couteau. L’hémostase est vérifiée et les muscles de la sangle sont réapproximés.

Après le prélèvement de l’échantillon, les trocarts axillaires et périaréolaires droits sont retirés, l’espace sous-platysmal est désufflé et le robot est désamarré. Pour faciliter la gestion de la douleur postopératoire, la bupivacaïne est perfusée à travers le site du port périaréolaire gauche dans l’espace du lambeau. La zone est doucement massée pour répartir uniformément la solution dans tout l’espace du volet. Le dernier trocart est ensuite retiré. Des sutures interrompues sont utilisées pour fermer la peau, avec 2 à 3 sutures sur chaque site. Des adhésifs cutanés topiques sont appliqués sur les sites d’incision pour une protection supplémentaire et pour faciliter la guérison. Un pansement compressif est appliqué sur la zone du rabat.

Après l’opération, le patient est surveillé pendant environ 3 heures dans la salle de réveil avant d’être ramené à la maison le jour même. Il est conseillé à la patiente de porter un soutien-gorge compressif pendant 4 à 5 jours et d’avoir un rendez-vous de suivi prévu à la clinique une semaine après l’opération.

Nous nous abstenons généralement d’utiliser des drains pendant le BABA pour maintenir l’aspect esthétique des plaies. Nous conseillons aux patients de porter un pansement compressif pendant 4 à 5 jours après l’opération. En cas de formation d’un sérome, nous aspirons le sérome soit par les sites d’incision, soit par voie percutanée sous guidage échographique.

BABA RT est une procédure sûre et efficace qui offre d’excellents résultats esthétiques et des résultats de sécurité comparables à la chirurgie ouverte conventionnelle. Étant donné que BABA RT n’est pas techniquement réalisable pour tous les patients, la pathologie thyroïdienne et les facteurs du patient doivent être soigneusement pris en compte dans la sélection des patients. Bien qu’il puisse être associé à des coûts plus élevés, il a le potentiel d’améliorer la qualité de vie des patients subissant une thyroïdectomie. ¹ À mesure que les systèmes et les procédures robotiques continuent d’évoluer, des alternatives plus rentables peuvent être développées pour atteindre les mêmes objectifs chirurgicaux, ce qui conduit finalement à une plus grande satisfaction des patients et à de meilleurs résultats. La thyroïdectomie mini-invasive, y compris l’approche robotique, a le potentiel de réduire la douleur postopératoire, le séjour à l’hôpital et le temps de récupération, tout en améliorant la satisfaction des patients et la qualité de vie globale. ⁸

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.