Tiroidectomía robótica: un enfoque bilateral de axilo-mama (BABA)

El abordaje axilo-mamario bilateral (BABA) es una técnica contemporánea para la tiroidectomía de acceso remoto. Los primeros intentos de tiroidectomía endoscópica (TE) con BABA encontraron desafíos técnicos y preocupaciones de seguridad, que se han minimizado significativamente con el desarrollo de la tiroidectomía robótica (RT) BABA. ^1,2

La RT BABA ofrece una serie de beneficios sobre otras técnicas de tiroidectomía de acceso remoto, como la provisión de una vista simétrica tridimensional de los lóbulos tiroideos bilaterales y la visualización óptima de puntos de referencia anatómicos importantes, incluido el nervio laríngeo recurrente (RLN), los vasos tiroideos, las glándulas paratiroides y la tráquea. Este enfoque es comparable a una tiroidectomía abierta (OT) tradicional porque utiliza el acceso a la línea media, que es bien conocido por los cirujanos. A diferencia de ET, BABA RT permite mayores ángulos de posicionamiento entre instrumentos, minimizando así el riesgo de duelo de instrumentos. Además, tener cuatro heridas pequeñas distintas en lugar de una cicatriz larga en el cuello da como resultado una mejor apariencia de la cicatriz y la satisfacción del paciente. ^3,4 Debido a la necesidad de la disección del colgajo cutáneo como parte de la BABA, la parestesia torácica anterior es una complicación postoperatoria frecuente; Sin embargo, esta alteración sensorial puede normalizarse por completo en tres meses. ² Además, los datos existentes parecen indicar que la BABA RT no aumenta el riesgo de lesión por RLN en comparación con la OT. ^5,6

BABA RT no tiene contraindicaciones absolutas, excepto para el bocio subesternal grande. Las contraindicaciones relativas para la cirugía BABA RT incluyen pacientes con nódulos tiroideos de más de 8 cm de diámetro, neoplasias malignas tiroideas localizadas posteriormente alrededor del ligamento de Berry y la RLN, y pacientes con neoplasias malignas de mama. Las cirugías mamarias previas no son una contraindicación para el BABA, ya que este último no interactúa con el parénquima mamario. ⁷

Este video educativo es una demostración completa de BABA RT realizada en una paciente joven diagnosticada con un nódulo tiroideo del lado izquierdo en sus primeros treinta años. La biopsia por aspiración con aguja fina de tiroides del nódulo de 4 cm fue indeterminada. Pruebas moleculares adicionales del espécimen habían revelado una de las mutaciones asociadas con el cáncer de tiroides. Por lo tanto, se planificó una lobectomía diagnóstica de la tiroides. El paciente había expresado un fuerte deseo de evitar una cicatriz evidente en el cuello y, por lo tanto, se le ofreció la RT de BABA.

Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para grabar la cirugía y utilizar las imágenes grabadas para su publicación, con su rostro anonimizado utilizando una máscara de murciélago durante todo el procedimiento.

La RT BABA se inicia con el paciente colocado en decúbito supino con las axilas ligeramente abiertas para las incisiones axilares. Se coloca una almohada debajo de los hombros del paciente para elevar la cabeza y el cuello. Se realiza una ecografía antes de la cirugía para verificar la ubicación del tumor y delinear puntos de referencia anatómicos importantes. Durante la cirugía, se emplea un tubo de monitor de integridad neural (NIM, por sus siglas en inglés) para monitorear la RLN. Es crucial preservar su función durante la cirugía para evitar cualquier parálisis de las cuerdas vocales postoperatoria. El sistema de monitoreo del nervio incluye un monitor que muestra una lectura de electromiografía (EMG) del nervio.

La glándula tiroides se palpa cuidadosamente y se marcan los puntos de referencia quirúrgicos, como la clavícula, la línea media, los músculos esternocleidomastoideos (SCM) y el nervio supraclavicular. Este último se marca para evitar lesiones y minimizar el entumecimiento postoperatorio y el hormigueo de la pared torácica anterior. El área del espacio de solapa subplatismal está marcada, que es similar al espacio de solapa creado durante un OT. A continuación, se marcan las líneas de cuatro pequeñas incisiones para la RT: dos en la axila y dos en la región periareolar. Los pliegues naturales de la piel en las áreas axilares y la pigmentación del complejo areola-pezón ayudan a ocultar las cicatrices y la decoloración del sitio portuario, otorgando resultados cosméticos favorables.

El siguiente paso consiste en el uso de la hidrodisección, creando una bolsa llena de solución salina dentro de la capa subplatismal, reduciendo así el riesgo de sangrado en el colgajo y ayudando en el proceso de disección. La inyección de solución salina mezclada con epinefrina (1:200.000) comienza en el sitio de incisión del trócar de la areola derecha y progresa hacia el tejido subcutáneo de la mama, evitando la penetración del tejido glandular. El mismo proceso se repite en la otra mama y hacia ambas marcas axilares. Después de la hidrodisección, se realizan incisiones con un bisturí a lo largo del margen superomedial de ambas regiones areolares. La parte inicial del túnel de la piel se logra con una pinza antimosquitos recta, separando suavemente las capas de tejido. A continuación, se crea un espacio de colgajo mediante un tunelador vascular, lo que garantiza su capacidad para alojar los trócares y proporcionar acceso al sitio quirúrgico. Luego, los puertos se insertan a través de las incisiones periareolares para encontrarse en el medio. El espacio de trabajo se insufla con gas CO₂ a una presión de 6 mmHg a través del puerto periareolar derecho. Se realizan dos incisiones adicionales en las marcas de las regiones axilares. Después de crear un espacio adecuado para el colgajo bajo guía visual, se inserta un trócar a través de la incisión axilar derecha. Bajo guía, se inserta una pinza lineal para mosquitos en el mismo lugar. Un tubo torácico pediátrico se enrosca a través del trócar y se conecta a una llave de paso de 3 vías para succión e irrigación presurizada. El último trócar se inserta por una vía similar a través de la incisión axilar contralateral. El espacio de colgajo creado sirve como un espacio de trabajo unificado para los cuatro trócares, proporcionando acceso a todo el sitio quirúrgico y permitiendo al cirujano realizar el procedimiento con precisión y eficiencia.

Posteriormente, sigue el acoplamiento de los brazos robóticos. Una vez que el sistema robótico está colocado correctamente, los brazos robóticos se conectan a cada puerto. La cámara se inserta a través del sitio del puerto areolar derecho, el puerto areolar izquierdo se usa para la electrocauterización monopolar y el bisturí armónico, y las pinzas se insertan a través de ambos puertos axilares. La disección del colgajo se completa utilizando brazos robóticos.

El siguiente paso en BABA RT implica la división entre el infrahioidismo en la línea media. Si la línea media no es visible, el asistente debe palpar la prominencia del cartílago tiroides externamente. Se debe hacer un corte en la línea media desde la muesca supraesternal hasta el cartílago tiroides para revelar la glándula tiroides y la tráquea. La tráquea y el istmo tiroideo se exponen mediante electrocauterio monopolar en gancho después de dividir la línea media. El istmo está dividido por un bisturí armónico. La istmectomía ayuda a la retracción de la glándula tiroides. Las pinzas de agarre dentadas se utilizan para retraer la glándula tiroides en dirección medial, y las pinzas de disección se utilizan para retraer lateralmente el lado derecho de los músculos de la correa. Cuidadosamente, los músculos infrahioideos se separan de la cápsula de la glándula tiroides y luego se realiza una disección lateral para revelar la arteria carótida común alcanzando el aspecto profundo de la glándula. La glándula paratiroides inferior y la arteria tiroidea inferior se visualizan después de la finalización de la disección lateral. El surco traqueoesofágico, identificado entre la arteria carótida común y la tráquea, es donde se puede localizar fácilmente la RLN. Con el monitor nervioso, se puede verificar la ubicación de la RLN y probar su función. Alrededor del polo inferior de la glándula tiroides, por encima de la RLN, se encuentra la glándula paratiroides inferior. La glándula paratiroides y su vasculatura deben preservarse cuidadosamente.

La disección continúa hasta la parte superior de la glándula tiroides cerca del punto de la RLN que ingresa a la laringe debajo de los músculos cricofaríngeos. La ubicación más común de las lesiones nerviosas es alrededor del ligamento de Berry, que conecta firmemente la glándula tiroides con la tráquea. Es importante tomar precauciones para evitar lesionar la RLN. Al diseccionar el polo inferior, se pueden encontrar vasos grandes como la vena tiroidea inferior y la arteria tiroidea ima (AIT). Se debe tener cuidado de ligar estos vasos con electrocauterización bipolar o cizallamiento ultrasónico después de identificar la ubicación exacta de RLN. Una vez identificado el punto de inserción del nervio, se disecciona el músculo cricotiroideo, inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. El daño a este nervio puede provocar cambios en la voz con el tiempo. También se tiene cuidado de evitar cualquier lesión a los vasos pequeños, mientras se mantiene el enfoque en liberar la glándula tiroides y mantenerse alejado del sitio de inserción de la RLN. ⁵

Los vasos polares superiores y el polo superior de la glándula tiroides están aislados y divididos. El lóbulo tiroideo izquierdo se moviliza y reseca por completo. Una vez completada la lobectomía tiroidea, la muestra se envuelve con una bolsa de plástico y se extrae a través del puerto axilar izquierdo. Si la incisión axilar izquierda no es lo suficientemente grande como para permitir la extracción de la muestra, la incisión se puede extender posteriormente a lo largo del pliegue axilar con un cuchillo. Se verifica la hemostasia y se reaproximan los músculos de la correa.

Después de la extracción de la muestra, se extraen los trócares axilares y periareolares derechos, se desafana el espacio subplatismático y se desacopla el robot. Para facilitar el tratamiento del dolor postoperatorio, la bupivacaína se infunde a través del puerto periareolar izquierdo en el espacio del colgajo. El área se masajea suavemente para distribuir uniformemente la solución por todo el espacio de la solapa. A continuación, se retira el último trocar. Se utilizan suturas interrumpidas para cerrar la piel, con 2 o 3 suturas en cada sitio. Se aplican adhesivos cutáneos tópicos en los sitios de incisión para una protección adicional y para facilitar la cicatrización. Se aplica un vendaje de compresión en el área del colgajo.

Después de la cirugía, el paciente es monitoreado durante aproximadamente 3 horas en la sala de recuperación antes de ser dado de alta el mismo día. Se aconseja a la paciente que use un sostén compresivo durante 4-5 días y que tenga una cita de seguimiento programada en la clínica una semana después de la cirugía.

Por lo general, nos abstenemos de usar drenajes durante BABA para mantener el aspecto cosmético de las heridas. Aconsejamos a los pacientes que usen un vendaje compresivo durante 4-5 días después de la operación. En el caso de la formación de seroma, aspiramos el seroma a través de los sitios de incisión o percutáneamente bajo guía ecográfica.

BABA RT es un procedimiento seguro y eficaz que ofrece excelentes resultados cosméticos y resultados de seguridad comparables a los de la cirugía abierta convencional. Dado que la RT BABA no es técnicamente factible para todos los pacientes, la patología tiroidea y los factores del paciente deben considerarse cuidadosamente en la selección del paciente. Si bien puede estar asociado con costos más altos, tiene el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes que se someten a una tiroidectomía. ¹ A medida que los sistemas y procedimientos robóticos continúan evolucionando, se pueden desarrollar alternativas más rentables para ejecutar los mismos objetivos quirúrgicos, lo que en última instancia conduce a una mayor satisfacción del paciente y mejores resultados. La tiroidectomía mínimamente invasiva, incluido el enfoque robótico, tiene el potencial de reducir el dolor postoperatorio, la estancia hospitalaria y el tiempo de recuperación, al tiempo que mejora la satisfacción del paciente y la calidad de vida en general. ⁸

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.