Tiroidectomía robótica: un enfoque bilateral de axilo-mama (BABA)

Este artículo demuestra la tiroidectomía robótica con abordaje axilo-mamario bilateral (BABA RT), una técnica mínimamente invasiva que ofrece una visualización mejorada y beneficios cosméticos sobre la tiroidectomía tradicional. A través de un video quirúrgico detallado, destaca el posicionamiento del paciente, la creación del colgajo, el monitoreo de los nervios y los pasos precisos de disección críticos para preservar estructuras vitales como el nervio laríngeo recurrente. BABA RT se presenta como una alternativa segura y eficaz para pacientes seleccionados que desean evitar cicatrices en el cuello, con resultados de seguridad comparables a los de la cirugía abierta y una mayor satisfacción postoperatoria. Se enfatiza la selección de pacientes y las consideraciones técnicas.

El abordaje axilo-mamario bilateral (BABA) es una técnica contemporánea para la tiroidectomía de acceso remoto. Los primeros intentos de tiroidectomía endoscópica (ET) BABA encontraron desafíos técnicos y problemas de seguridad, que se han minimizado significativamente con el desarrollo de la tiroidectomía robótica (RT) BABA. ^1,2

BABA RT ofrece una serie de beneficios sobre otras técnicas de tiroidectomía de acceso remoto, como la provisión de una vista simétrica tridimensional de los lóbulos tiroideos bilaterales y la visualización óptima de puntos de referencia anatómicos importantes, incluido el nervio laríngeo recurrente (RLN), los vasos tiroideos, las glándulas paratiroides y la tráquea. Este enfoque es comparable a una tiroidectomía abierta (OT) tradicional porque utiliza el acceso de la línea media, que es bien conocido por los cirujanos. A diferencia de ET, BABA RT permite mayores ángulos de posicionamiento entre instrumentos, minimizando así el riesgo de duelo de instrumentos. Además, tener cuatro heridas pequeñas distintas en lugar de una cicatriz larga en el cuello da como resultado una mejor apariencia de la cicatriz y la satisfacción del paciente. ^3,4 Debido a la necesidad de disección del colgajo de piel como parte de BABA, la parestesia torácica anterior es una complicación postoperatoria común; sin embargo, esta alteración sensorial puede normalizarse por completo en tres meses. ² Además, los datos existentes parecen indicar que BABA RT no aumenta el riesgo de lesión de RLN en comparación con OT. ^5,6

BABA RT no tiene contraindicaciones absolutas, excepto para bocios subesternales grandes. Las contraindicaciones relativas para la cirugía de RT BABA incluyen pacientes con nódulos tiroideos de más de 8 cm de diámetro, neoplasia maligna de tiroides ubicada posteriormente alrededor del ligamento de Berry y el RLN, y pacientes con neoplasia maligna de mama. Las cirugías mamarias previas no son una contraindicación para BABA, ya que este último no interactúa con el parénquima mamario. ⁷

Este video educativo es una demostración exhaustiva de BABA RT realizada en una paciente joven diagnosticada con un nódulo tiroideo del lado izquierdo a principios de los treinta. La biopsia por aspiración con aguja fina de tiroides del nódulo de 4 cm fue indeterminada. Las pruebas moleculares adicionales de la muestra revelaron una de las mutaciones asociadas con el cáncer de tiroides. Por lo tanto, se planificó una lobectomía tiroidea diagnóstica. El paciente había expresado un fuerte deseo de evitar una cicatriz obvia en el cuello y, por lo tanto, se le ofreció el RT BABA.

Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para grabar la cirugía y utilizar las imágenes grabadas para su publicación, con su rostro desidentificado con una máscara de murciélago durante todo el procedimiento.

El TR BABA se inicia con el paciente colocado en posición supina con las axilas ligeramente abiertas para las incisiones axilares. Se coloca una almohada debajo de los hombros del paciente para elevar la cabeza y el cuello. Se realiza una ecografía antes de la cirugía para verificar la ubicación del tumor y delinear puntos de referencia anatómicos importantes. Durante la cirugía, se emplea un tubo de monitor de integridad neural (NIM) para monitorear el RLN. Es crucial preservar su función durante la cirugía para evitar cualquier parálisis postoperatoria de las cuerdas vocales. El sistema de monitoreo nervioso incluye un monitor que muestra una lectura electromiográfica (EMG) del nervio.

La glándula tiroides se palpa cuidadosamente y se marcan los puntos de referencia quirúrgicos, incluida la clavícula, la línea media, los músculos esternocleidomastoideos (SCM) y el nervio supraclavicular. Este último está marcado para evitar lesiones y minimizar el entumecimiento postoperatorio y el hormigueo de la pared torácica anterior. El área del espacio del colgajo subplatismal está marcada, que es similar al espacio del colgajo creado durante una OT. A continuación, se marcan las líneas de cuatro pequeñas incisiones para RT: dos en la axila y dos en la región periareolar. Los pliegues naturales de la piel en las áreas axilares y la pigmentación del complejo areola-pezón ayudan a ocultar las cicatrices y la decoloración del sitio del puerto, lo que garantiza resultados cosméticos favorables.

El siguiente paso comprende el uso de la hidrodisección, creando un bolsillo lleno de solución salina dentro de la capa subplatismal, reduciendo así el riesgo de sangrado en el colgajo y ayudando en el proceso de disección. La inyección de solución salina mezclada con epinefrina (1: 200,000) comienza en el sitio de incisión del trócar de la areola derecha y progresa hacia el tejido subcutáneo del seno, evitando la penetración del tejido glandular. El mismo proceso se repite en el otro seno y hacia ambas marcas axilares. Después de la hidrodisección, se realizan incisiones con un bisturí a lo largo del margen superomedial de ambas regiones areolares. La parte inicial del túnel de la piel se logra utilizando una pinza de mosquito recta, separando suavemente las capas de tejido. Luego, se crea un espacio de colgajo utilizando un tunelizador vascular, asegurando su capacidad para acomodar trócares y proporcionar acceso al sitio quirúrgico. Luego, los puertos se insertan a través de las incisiones periareolares para encontrarse en el medio. El espacio de trabajo se insufla con gas CO₂ a una presión de 6 mmHg a través del puerto periareolar derecho. Se realizan dos incisiones adicionales en las marcas de las regiones axilares. Después de crear un espacio de colgajo adecuado bajo guía visual, se inserta un trócar a través de la incisión axilar derecha. Bajo guía, se inserta una pinza lineal para mosquitos en el mismo lugar. Se introduce un tubo torácico pediátrico a través del trócar y se conecta a una llave de paso de 3 vías para succión e irrigación presurizada. El último trócar se inserta utilizando un camino similar a través de la incisión axilar contralateral. El espacio de colgajo creado sirve como un espacio de trabajo unificado para los cuatro trócares, proporcionando acceso a todo el sitio quirúrgico y permitiendo al cirujano realizar el procedimiento con precisión y eficiencia.

Posteriormente, sigue el acoplamiento de los brazos robóticos. Una vez que el sistema robótico está correctamente posicionado, los brazos robóticos se conectan a cada puerto. La cámara se inserta a través del sitio del puerto areolar derecho, el puerto areolar izquierdo se usa para electrocauterio monopolar y bisturí armónico, y las pinzas se insertan a través de ambos puertos axilares. La disección del colgajo se completa utilizando brazos robóticos.

El siguiente paso en BABA RT implica la división entre el infrahioideo en la línea media. Si la línea media no es visible, el asistente debe palpar la prominencia del cartílago tiroides externamente. Se debe hacer un corte en la línea media desde la muesca supraesternal hasta el cartílago tiroides para revelar la glándula tiroides y la tráquea. La tráquea y el istmo tiroideo se exponen mediante electrocauterio monopolar de gancho después de dividir la línea media. El istmo está dividido por bisturí armónico. La istmectomía ayuda a la retracción de la glándula tiroides. Las pinzas de agarre dentadas se utilizan para retraer la glándula tiroides en dirección medial, y las pinzas de disección se utilizan para retraer lateralmente el lado derecho de los músculos de la correa. Cuidadosamente, los músculos infrahioideos se separan de la cápsula de la glándula tiroides y luego se lleva a cabo una disección lateral para revelar la arteria carótida común al llegar al aspecto profundo de la glándula. La glándula paratiroides inferior y la arteria tiroidea inferior se visualizan después de completar la disección lateral. El surco traqueoesofágico, identificado entre la arteria carótida común y la tráquea, es donde se puede localizar fácilmente el RLN. Usando el monitor nervioso, se puede verificar la ubicación del RLN y probar su función. Alrededor del polo inferior de la glándula tiroides, por encima del RLN, se encuentra la glándula paratiroides inferior. La glándula paratiroides y su vasculatura deben preservarse cuidadosamente.

La disección continúa hasta la parte superior de la glándula tiroides cerca del punto de la RLN que ingresa a la laringe debajo de los músculos cricofaríngeos. La ubicación más común de las lesiones nerviosas es alrededor del ligamento de Berry, que conecta firmemente la glándula tiroides con la tráquea. Es importante tomar precauciones para evitar lesionar el RLN. Al diseccionar el polo inferior, se pueden encontrar vasos grandes como la vena tiroidea inferior y la arteria tiroidea ima (AIT). Se debe tener cuidado de ligar estos vasos con electrocauterio bipolar o cizallamiento ultrasónico después de identificar la ubicación exacta de RLN. Una vez que se identifica el punto de inserción del nervio, se disecciona el músculo cricotiroideo, inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. El daño a este nervio puede provocar cambios en la voz con el tiempo. También se tiene cuidado de evitar cualquier lesión en los vasos pequeños, mientras se mantiene el enfoque en liberar la glándula tiroides y mantenerse alejado del sitio de inserción del RLN. ⁵

Los vasos del polo superior y el polo superior de la glándula tiroides se aíslan y dividen. El lóbulo tiroideo izquierdo se moviliza y reseca por completo. Una vez completada la lobectomía tiroidea, la muestra se envuelve con una bolsa de plástico y se extrae a través del puerto axilar izquierdo. Si la incisión axilar izquierda no es lo suficientemente grande como para permitir la extracción de la muestra, la incisión se puede extender posteriormente a lo largo del pliegue axilar con un cuchillo. Se verifica la hemostasia y se reaproximan los músculos de la correa.

Después de la extracción de la muestra, se extraen los trócares periareolares axilares y derechos, se dessufla el espacio subplatismal y se desacopla el robot. Para facilitar el manejo del dolor posoperatorio, la bupivacaína se infunde a través del sitio del puerto periareolar izquierdo en el espacio del colgajo. El área se masajea suavemente para diseminar uniformemente la solución por todo el espacio del colgajo. Luego se retira el último trócar. Las suturas interrumpidas se utilizan para cerrar la piel, con 2-3 suturas en cada sitio. Se aplican adhesivos cutáneos tópicos en los sitios de incisión para una protección adicional y para facilitar la curación. Se aplica un apósito de compresión en el área del colgajo.

Después de la cirugía, el paciente es monitoreado durante aproximadamente 3 horas en la sala de recuperación antes de ser dado de alta a casa el mismo día. Se recomienda a la paciente que use un sostén compresivo durante 4 a 5 días y que tenga una cita de seguimiento programada en la clínica una semana después de la cirugía.

Por lo general, nos abstenemos de usar drenajes durante BABA para mantener la apariencia cosmética de las heridas. Aconsejamos a los pacientes que usen un apósito compresivo durante 4-5 días después de la operación. En caso de formación de seroma, aspiramos el seroma a través de los sitios de incisión o por vía percutánea bajo guía ecográfica.

BABA RT es un procedimiento seguro y eficaz que ofrece excelentes resultados cosméticos y resultados de seguridad comparables a los de la cirugía abierta convencional. Dado que la RT BABA no es técnicamente factible para todos los pacientes, la patología tiroidea y los factores del paciente deben considerarse cuidadosamente en la selección de pacientes. Si bien puede estar asociado con costos más altos, tiene el potencial de mejorar la calidad de vida de los pacientes sometidos a tiroidectomía. ¹ A medida que los sistemas y procedimientos robóticos continúan evolucionando, se pueden desarrollar alternativas más rentables para ejecutar los mismos objetivos quirúrgicos, lo que en última instancia conduce a una mayor satisfacción del paciente y mejores resultados. La tiroidectomía mínimamente invasiva, incluido el enfoque robótico, tiene el potencial de reducir el dolor posoperatorio, la estadía en el hospital y el tiempo de recuperación, al mismo tiempo que mejora la satisfacción del paciente y la calidad de vida en general. ⁸

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 18/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.