Roboter-Thyreoidektomie: Ein bilateraler Axillo-Brust-Ansatz (BABA)

Der bilaterale Axillo-Brust-Zugang (BABA) ist eine moderne Technik für die Thyreoidektomie mit Fernzugang. Frühe Versuche der endoskopischen BABA-Thyreoidektomie (ET) stießen auf technische Herausforderungen und Sicherheitsbedenken, die mit der Entwicklung der BABA-Roboterthyreoidektomie (RT) erheblich minimiert wurden. ^1,2

BABA RT bietet eine Reihe von Vorteilen gegenüber anderen Thyreoidektomietechniken mit Fernzugriff, wie z. B. die Bereitstellung einer dreidimensionalen symmetrischen Ansicht der beidseitigen Schilddrüsenlappen und die optimale Visualisierung wichtiger anatomischer Orientierungspunkte, einschließlich des Nervus laryngeus recurrens (RLN), der Schilddrüsegefäße, der Nebenschilddrüsen und der Luftröhre. Dieser Ansatz ist vergleichbar mit einer traditionellen offenen Thyreoidektomie (OT), da er den Mittellinienzugang verwendet, der den Chirurgen gut bekannt ist. Im Gegensatz zu ET ermöglicht BABA RT größere Positionierwinkel zwischen den Instrumenten und minimiert so das Risiko von Instrumentenduellen. Darüber hinaus führt das Vorhandensein von vier unterschiedlichen kleinen Wunden anstelle einer langen Narbe am Hals zu einem besseren Narbenbild und einer besseren Patientenzufriedenheit. ^3,4 Aufgrund der Notwendigkeit einer Hautlappendissektion im Rahmen der BABA ist die vordere Thoraxparästhesie eine häufige postoperative Komplikation; Diese Sensibilitätsstörung kann sich jedoch innerhalb von drei Monaten vollständig normalisieren. ² Darüber hinaus scheinen die vorliegenden Daten darauf hinzudeuten, dass BABA RT das Risiko einer RLN-Verletzung im Vergleich zu OT nicht erhöht. ^5,6 kg

BABA RT hat keine absoluten Kontraindikationen, außer für große substernale Kropfe. Zu den relativen Kontraindikationen für eine BABA RT-Operation gehören Patientinnen mit Schilddrüsenknoten mit einem Durchmesser von mehr als 8 cm, bösartige Schilddrüsenerkrankungen, die sich posterior um das Berry-Band und das RLN befinden, sowie Patientinnen mit Malignität der Brust. Frühere Brustoperationen sind keine Kontraindikation für BABA, da letztere nicht mit dem Brustparenchym interagieren. ⁷

Dieses Lehrvideo ist eine gründliche Demonstration von BABA RT, die an einer jungen Patientin durchgeführt wurde, bei der in ihren frühen Dreißigern ein linksseitiger Schilddrüsenknoten diagnostiziert wurde. Die Schilddrüsenfeinnadelaspirationsbiopsie des 4-cm-Knotens war unbestimmt. Zusätzliche molekulare Tests der Probe hatten eine der Mutationen aufgedeckt, die mit Schilddrüsenkrebs in Verbindung gebracht werden. Daher wurde eine diagnostische Schilddrüsenlobektomie geplant. Der Patient hatte den starken Wunsch geäußert, eine offensichtliche Halsnarbe zu vermeiden, und daher wurde die BABA RT angeboten.

Es wurde die Einverständniserklärung der Patientin eingeholt, um die Operation aufzuzeichnen und das aufgenommene Filmmaterial für die Veröffentlichung zu verwenden, wobei ihr Gesicht während des gesamten Eingriffs mit einer Fledermausmaske anonymisiert wurde.

Die BABA RT wird eingeleitet, indem der Patient in Rückenlage mit leicht geöffneten Achseln für Achselschnitte gebracht wird. Ein Kissen wird unter die Schultern des Patienten gelegt, um Kopf und Nacken anzuheben. Vor der Operation wird ein Ultraschall durchgeführt, um die Lage des Tumors zu überprüfen und wichtige anatomische Orientierungspunkte abzugrenzen. Während der Operation wird ein Neural Integrity Monitor (NIM)-Schlauch eingesetzt, um das RLN zu überwachen. Es ist wichtig, seine Funktion während der Operation zu erhalten, um eine postoperative Stimmbandlähmung zu vermeiden. Das Nervenüberwachungssystem umfasst einen Monitor, der einen Elektromyographie-Messwert (EMG) des Nervs anzeigt.

Die Schilddrüse wird sorgfältig abgetastet und die chirurgischen Orientierungspunkte sind markiert, darunter das Schlüsselbein, die Mittellinie, die Muskeln sternocleidomastoideus (SCMs) und der Nervus supraclavicularis. Letzteres ist markiert, um Verletzungen zu vermeiden und postoperative Taubheit und Kribbeln der vorderen Brustwand zu minimieren. Markiert ist der Bereich des subplatysmalen Lappenraums, der dem während einer OP erzeugten Lappenraum ähnelt. Es folgt die Markierung der Linien für vier kleine Inzisionen für die RT: zwei an der Achselhöhle und zwei an der periareolären Region. Die natürlichen Hautfalten in den Achselbereichen und die Pigmentierung des Brustwarzen-Warzenhof-Komplexes tragen dazu bei, die Narbenbildung und Verfärbung an der Portstelle zu kaschieren und sorgen für günstige kosmetische Ergebnisse.

Der nächste Schritt besteht in der Hydrodissektion, bei der eine mit Kochsalzlösung gefüllte Tasche innerhalb der subplatysmalen Schicht geschaffen wird, wodurch das Risiko von Blutungen im Lappen verringert und der Dissektionsprozess unterstützt wird. Die Injektion von Adrenalin-gemischter Kochsalzlösung (1:200.000) beginnt an der Trokarschnittstelle des rechten Warzenhofs und geht in das Unterhautgewebe der Brust über, wobei das Eindringen in das Drüsengewebe vermieden wird. Der gleiche Vorgang wird an der anderen Brust und in Richtung beider Achselmarkierungen wiederholt. Nach der Hydrodissektion werden die Schnitte mit einem Skalpell entlang des superomedialen Randes beider Warzenhofregionen vorgenommen. Der erste Teil des Hauttunnels wird mit einer geraden Mückenzange erreicht, die die Gewebeschichten sanft trennt. Dann wird mit einem Gefäßtunneler ein Lappenraum geschaffen, der sicherstellt, dass er Trokare aufnehmen und den Zugang zum Operationsfeld ermöglichen kann. Die Ports werden dann durch die periareolären Schnitte eingeführt, um sich in der Mitte zu treffen. Der Arbeitsraum wird über den rechten periareolären Port mit CO₂ -Gas mit einem Druck von 6 mmHg insufflatisiert. Zwei zusätzliche Schnitte werden an den Markierungen der Achselregionen vorgenommen. Nachdem unter visueller Kontrolle ein ausreichender Lappenraum geschaffen wurde, wird ein Trokar durch den rechten Achselschnitt eingeführt. Unter Anleitung wird eine lineare Mückenzange an der gleichen Stelle eingeführt. Eine pädiatrische Thoraxdrainage wird durch den Trokar gefädelt und an einem 3-Wege-Absperrhahn befestigt, um sie zu saugen und unter Druck zu drücken. Der letzte Trokar wird auf ähnlichem Weg über den kontralateralen axillären Schnitt eingeführt. Der geschaffene Klappenraum dient als einheitlicher Arbeitsbereich für alle vier Trokare, bietet Zugang zum gesamten Operationsfeld und ermöglicht es dem Chirurgen, den Eingriff präzise und effizient durchzuführen.

Anschließend folgt das Andocken der Roboterarme. Sobald das Robotersystem richtig positioniert ist, werden die Roboterarme mit jedem Anschluss verbunden. Die Kamera wird durch die Stelle des rechten Warzenhofports eingeführt, der linke Warzenöffnung wird für die monopolare Elektrokauterisation und das harmonische Skalpell verwendet, und die Greifer werden durch beide Achselöffnungen eingeführt. Die Lappendissektion wird mit Hilfe von Roboterarmen durchgeführt.

Der nächste Schritt bei BABA RT beinhaltet die Teilung zwischen dem Infrahyoid in der Mittellinie. Wenn die Mittellinie nicht sichtbar ist, sollte der Assistent die Vorwölbung des Schilddrüsenknorpels äußerlich abtasten. Von der suprasternalen Kerbe bis zum Schilddrüsenknorpel sollte ein Mittellinienschnitt gemacht werden, um die Schilddrüse und die Luftröhre freizulegen. Die Luftröhre und der Schilddrüsenisthmus werden nach der Teilung der Mittellinie mit Hilfe eines monopolaren Elektrokauters mit einem Haken freigelegt. Der Isthmus wird durch ein harmonisches Skalpell geteilt. Die Isthmektomie unterstützt die Retraktion der Schilddrüse. Eine gezackte Greifzange wird verwendet, um die Schilddrüse in medialer Richtung zurückzuziehen, und eine Präparierzange wird verwendet, um die rechte Seite der Gurtmuskulatur lateral zurückzuziehen. Vorsichtig werden die infrahyoidalen Muskeln von der Schilddrüsenkapsel getrennt, und dann wird eine laterale Dissektion durchgeführt, um die Arteria carotis communis freizulegen, indem der tiefe Aspekt der Drüse erreicht wird. Die untere Nebenschilddrüse und die untere Schilddrüsenarterie werden nach Abschluss der lateralen Dissektion dargestellt. Die tracheoösophageale Furche, die zwischen der Arteria carotis communis und der Luftröhre identifiziert wird, ist der Ort, an dem man das RLN leicht lokalisieren kann. Mit dem Nervenmonitor kann man die Position des RLN überprüfen und seine Funktion testen. Um den unteren Pol der Schilddrüse, oberhalb des RLN, befindet sich die untere Nebenschilddrüse. Die Nebenschilddrüse und ihr Gefäßsystem müssen sorgfältig erhalten werden.

Die Dissektion wird bis zum oberen Teil der Schilddrüse in der Nähe des Punktes fortgesetzt, an dem das RLN in den Kehlkopf unter den Cricopharyngeus-Muskeln eintritt. Die häufigste Lokalisation von Nervenverletzungen ist um das Berry-Band herum, das die Schilddrüse fest mit der Luftröhre verbindet. Es ist wichtig, Vorkehrungen zu treffen, um eine Verletzung der RLN zu vermeiden. Beim Präparieren des unteren Pols können große Gefäße wie die Vena childeoidea inferior und die Arterie thyroidea ima (TIA) gefunden werden. Es muss darauf geachtet werden, diese Gefäße mit bipolarer Elektrokauterisation oder Ultraschallscherung zu ligieren, nachdem die genaue Position der RLN identifiziert wurde. Sobald der Ansatzpunkt des Nervs identifiziert ist, wird der Zirikothyreosemuskel, der vom äußeren Ast des Nervus laryngeus superior innerviert wird, präpariert. Eine Schädigung dieses Nervs kann im Laufe der Zeit zu Veränderungen der Stimme führen. Es wird auch darauf geachtet, Verletzungen der kleinen Gefäße zu vermeiden, während der Schwerpunkt weiterhin auf der Befreiung der Schilddrüse liegt und sich von der Einstichstelle des RLN fernhält. ⁵

Die oberen Polgefäße und der obere Pol der Schilddrüse werden isoliert und geteilt. Der linke Schilddrüsenlappen wird vollständig mobilisiert und reseziert. Nachdem die Schilddrüsenlobektomie abgeschlossen ist, wird die Probe mit einem Plastikbeutel umwickelt und durch den linken Achselport herausgezogen. Wenn der linke Achselschnitt nicht groß genug ist, um eine Probenentnahme zu ermöglichen, kann der Schnitt mit einem Messer nach hinten entlang der Achselfalte verlängert werden. Die Blutstillung wird überprüft und die Gurtmuskulatur wird wieder angenähert.

Nach der Probenentnahme werden sowohl axilläre als auch rechte periareoläre Trokare herausgezogen, der subplatysmale Raum wird entschleudert und der Roboter wird abgedockt. Um die postoperative Schmerzbehandlung zu erleichtern, wird Bupivacain durch die linke periareoläre Portstelle in den Lappenraum infundiert. Der Bereich wird sanft massiert, um die Lösung gleichmäßig im gesamten Lappenraum zu verteilen. Anschließend wird der letzte Trokar entfernt. Unterbrochene Nähte werden verwendet, um die Haut zu schließen, mit 2-3 Nähten an jeder Stelle. Topische Hautklebstoffe werden zum zusätzlichen Schutz und zur Erleichterung der Heilung auf die Inzisionsstellen aufgetragen. Der Kompressionsverband wird auf den Lappenbereich aufgebracht.

Nach der Operation wird der Patient ca. 3 Stunden lang im Aufwachraum überwacht, bevor er noch am selben Tag nach Hause entlassen wird. Dem Patienten wird empfohlen, 4-5 Tage lang einen Kompressions-BH zu tragen und eine Woche nach der Operation einen Nachsorgetermin in der Klinik zu vereinbaren.

Wir verzichten in der Regel auf die Verwendung von Drainagen während der BABA, um das kosmetische Erscheinungsbild der Wunden zu erhalten. Wir empfehlen den Patienten, 4-5 Tage nach der Operation einen Kompressionsverband zu tragen. Im Falle einer Seromabildung aspirieren wir das Serom entweder durch die Inzisionsstellen oder perkutan unter Ultraschallkontrolle.

BABA RT ist ein sicheres und effektives Verfahren, das hervorragende kosmetische Ergebnisse und vergleichbare Sicherheitsergebnisse wie die konventionelle offene Chirurgie bietet. Da BABA RT nicht für jeden Patienten technisch machbar ist, sollten die Schilddrüsenpathologie und Patientenfaktoren bei der Patientenauswahl sorgfältig berücksichtigt werden. Obwohl es mit höheren Kosten verbunden sein kann, hat es das Potenzial, die Lebensqualität von Patienten, die sich einer Thyreoidektomie unterziehen, zu verbessern. ¹ Im Zuge der Weiterentwicklung von Robotersystemen und -verfahren können kostengünstigere Alternativen entwickelt werden, um die gleichen chirurgischen Ziele zu erreichen, was letztendlich zu einer höheren Patientenzufriedenheit und besseren Ergebnissen führt. Die minimalinvasive Thyreoidektomie, einschließlich des robotergestützten Ansatzes, hat das Potenzial, postoperative Schmerzen, Krankenhausaufenthalte und Genesungszeiten zu reduzieren und gleichzeitig die Patientenzufriedenheit und die allgemeine Lebensqualität zu verbessern. ⁸

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.