로봇 갑상선 절제술 : 양측 겨드랑이-유방 접근법 (BABA)

챕터 1

제 이름은 서현석입니다. 저는 내분비 수술을 전문으로 하는 Mount Sinai Beth Israel의 일반 외과 의사 중 한 명입니다. 그리고 오늘 우리는 BABA: 양측 겨드랑이-유방 접근법, 로봇 좌측 반구 절제술을 시행하고 있으며, 이 30대 초반의 젊은 환자는 분자 검사에서 불확실한 좌측 갑상선 결절 양성 반응을 보였습니다. 그리고 그녀는 갑상선 폐엽 절제술을 받기 위해 이곳에 왔습니다. 그래서 양측 겨드랑이-유방 접근법은 BABA 수술이라고도 합니다. 대한민국 서울에 있는 서울대학교에서 처음 개발되었습니다. 그리고 한국에서 펠로우십을 하면서 이 접근법을 배운 후, 저는 이 기법을 미국으로 가져와서 시내산에서 이 접근법을 제공하기 시작했습니다. 제가 알기로는, 저희는 BABA 로봇 갑상선 절제술을 시행한 첫 번째 병원이었습니다. 그리고 지금까지 미국에서 50건 이상의 사례를 수행했습니다. 오늘날 우리 환자는 젊고 눈에 띄는 목 흉터를 피하고 싶어하기 때문에 BABA 로봇 갑상선 절제술을 제안했습니다. 그리고 그녀는 4cm 크기의 결절을 가지고 있는데, 바늘 생검 결과 본질적으로 불확실한 것으로 나타났고, 추가 검사인 분자 검사에서 갑상선암과 관련된 돌연변이 중 하나가 있음이 입증되었습니다. 그래서 우리는 진단용 갑상선 폐엽 절제술을 제공했다. 이름에서 알 수 있듯이 BABA 갑상선 절제술은 4개의 작은 절개를 포함합니다. 겨드랑이에 2개, 유륜 주위에 2개. 자연적인 피부 주름과 유륜 복합체 주변의 피부 변색을 절개하여 절개 부위가 치유되면 작은 흉터가 수축되어 거의 보이지 않게 됩니다.

챕터 2

이것이 양측 겨드랑이-유방 접근법 로봇 갑상선 절제술을 위한 설정입니다. 환자는 목을 뻗은 상태에서 앙와위 자세를 취하고 등 전체를 안정시키고 목과 머리를 지지할 수 있는 특수 베개를 사용합니다. 그러니까 갑상선이 있고, 그 다음에 보이는 갑상선 결절이 잘 노출되어 있습니다. 팔은 옆으로 뻗어 있으며 어깨가 과도하게 펴지지 않고 편안하게 옆으로 놓여 있습니다. 그리고 수술 전에 종양의 측면을 확인하기 위해 초음파를 실시합니다. 그래서, 관련 해부학 적 랜드 마크. 그리고 설정 측면에서는 신경 모니터링 튜브를 사용하여 음성 상자를 제어하는 재발성 후두 신경을 모니터링합니다. 그리고 수술 후 환자의 목소리 기능을 보존하기 위해 수술 중 중요한 구조입니다. 신경 모니터링의 경우, 이것은 실제 모니터로, 신경의 실제 EMG를 볼 수 있을 뿐만 아니라 신경이 얼마나 건강한지 알려주는 Nerveana power index라는 것을 볼 수 있습니다. 이를 통해 수술 전반에 걸쳐 수축을 완화해야 하는지, 또는 전기 소작 및 에너지 장치에서 열 손상을 분리해야 하는지 여부에 대한 피드백을 제공할 수 있습니다. 그리고 실제 콘솔에서 수술 내내 신경 모니터링을 볼 수 있으며, 발 페달을 밟아 실제 수술 보기 위에 있는 신경 모니터 보기 사이를 전환하고 꺼낼 수 있습니다. 수술을 위해 초음파를 할 예정입니다.

그래서 이 환자는 최대 5cm까지 측정된 왼쪽 갑상선 결절이 커진 상태로 클리닉에 내원했습니다. 보시다시피, 그녀는 정상적인 갑상선에 비해 크거나 다소 등반향 또는 유사한 반향성을 가지고 있습니다. 그리고 최종 흡인 생검 결과 불확정으로 나왔는데, 이는 이것이 양성인지 암인지 알 수 없다는 것을 의미합니다. 그리고 진단을 보완하기 위해 분자 검사나 유전자 검사를 했는데 결과가 나왔고, 이 결절이 암일 가능성이 높아졌습니다. 그리고 그녀는 그런 이유로 갑상선 폐엽 절제술이라는 진단을 신청했습니다. 이것이 기관, 기도입니다. 이것이 바로 오른쪽과 왼쪽 갑상선의 연결인 협부입니다. 보시다시피, 그녀는 다른 쪽에 작은 낭포성 결절이 있습니다. 그러나 갑상선의 나머지 부분은 정상입니다. 갑상선이 얼마나 높이 올라가는지에 주목합니다. 그것은 내가 수술을 위해 만드는 피부 피판의 양을 결정할 것입니다. 그래서 선을 긋고 있습니다. 그래서 이것은 쇄골, 정중선, 양쪽의 흉쇄유돌돌근을 포함하여 외과적 경계에 대한 기본 그림입니다. 그리고 저는 쇄골 상부 신경을 만져보려고 노력하는데, 이 신경을 쇄골 상부 신경이라고 부르는데, 그 이유는 이 신경이 쇄골을 통해 올라와 흉벽 위쪽과 목의 감각을 자극하기 때문입니다. 그래서 저는 그 신경을 다치지 않고 수술 후 무감각과 따끔거림을 최소화하기 위해 그 신경에 표시를 합니다. 그리고 그 신경은 실제로 쇄골 위에서 만져질 수 있기 때문에 우리는 그것을 표시했습니다.

그것은 그녀의 갑상선 연골인데, 그것은 매우 만져집니다. 그리고 이것은 우리가 열린 작업 중에 만드는 플랩 공간과 유사한 subplatysmal flap 공간의 영역을 구분합니다. 그런 다음 12시에서 3시 방향 사이의 유륜에 실제 절개 부위를 표시합니다. 이것은 카메라의 12mm 절개입니다. 그리고 그것은 유륜 복합체의 피부 변색 가장자리를 따라 움직입니다. ᆞ 왼쪽 가슴 절개 부위는 8mm 길이로 약간 작습니다. 그리고 겨드랑이도 여기에 두 군데를 절개합니다. 이 표시는 수술 전에 환자가 깨어 있고 앉아 있을 때 이루어졌기 때문에 환자가 앉아 있을 때 어떤 절개 부위가 가장 숨겨져 있는지 알 수 있습니다. 여기에 8mm 절개가 있습니다. 여기에 또 다른 8mm 절개. 그리고 들어갈 투관침의 일반적인 방향을 표시하는 선을 그립니다. 이것이 수술을 위한 완성된 그림입니다. 1, 2, 3, 4 투관침의 삽입에 대한 개략도입니다. 하나는 카메라용, 다른 하나는 후크 소작기, 단극 또는 고조파 메스를 포함한 에너지 장치용입니다. 그리고 두 가지 해부기구가 있습니다. 하나는 겨드랑이에 있고 다른 하나는 왼쪽 겨드랑이에 있습니다.

챕터 3

이것이 우리가 희석된 에피네프린 용액을 주입하는 수력해부술로, 수력해부와 지혈을 위해 사용됩니다. 그래서 우리는 투관침 절개 부위에서 시작하여 유방의 선조직을 침범하지 않고 유방의 피하 조직으로 들어갑니다. 그리고 내가 가면서 주사하십시오. 그래서 이것은 유방과 흉벽의 피하 지방층으로 들어가는 것입니다. Ray-Tec을 가져 가라. 흉벽이나 근막에 들어가지 않도록 올바른 평면에 들어가는 것이 중요합니다. 그리고 다른 쪽에서도 같은 일을하십시오. 이 아이디어는 이 두 개의 원격 액세스 절개 부위가 피부 아래의 동일한 작업 공간인 동일한 합류점에서 만나는 것입니다. 나는 내가 만든 것과 동일한 수분 해부 평면으로 바로 돌아가서 그 공간을 확장하고 내 방식으로 작업합니다. 켈리 윅 터널러가 있습니까? 어떤 크기입니까? 6mm 또는 8mm? 아니, 8이었던 것 같아요. 네, 먼저 보여주세요, 그리고 나서 - 그것은 스트레이트였습니다, 스트레이트, 네. 좋아요, 꽤 좋습니다. 그래. 거기서 멈추세요. 그리고 저는 겨드랑이에 대해서도 같은 일을 합니다. 다시 말하지만, 피하 조직에 삽입합니다. 및 hydrodissection 평면을 만듭니다. 그리고 다시 쇄골 위에 판골을 관통하는 쇄골 상부 신경을 들어 올리기 위해 용액을 주입하여 그 공간을 만들고 신경을 들어 올려 피판 절제술의 경로에 있지 않도록 합니다. 그리고 환자에게 이와 같이 갑상선종이나 큰 종양이 있을 때는 적절한 공간에 식염수를 주입하기 어렵기 때문에 이 평면에서 수압절개를 최소화하고 직접 시각화하여 진행하려고 합니다. 15 블레이드를 가져 가십시오.

좋아요, 절개를 하고 유륜 주위의 선인 곡선을 따라가십시오. 좋아요, 여기도 마찬가지입니다. 좋아, 조금 더 크게 만들어 봅시다. 여기도 마찬가지이므로 약간 크게 만들어 보겠습니다. 좋아, 칼을 내려 놓으십시오. 보비. 피부가 두꺼워졌습니다. 그리고 직선 모기를 사용하여 초기 터널링 과정을 만들고 이것은 피하 조직 평면을 따라 에피네프린 용액을 주입한 것과 동일한 경로를 정확히 따라야 합니다. 혈관 터널을 보자. 다른 하나는 8입니다. 내가 사용하고있는 것. 그럼 8을 사용합시다. 무. 피부가 더 필요하신가요? 아뇨, 아뇨, 아뇨, 새로운 것을 시도하지 말라고 했죠. 예. 시도 해봐. 훌륭한. 레이텍. 그래서 여기서 우리는 플랩 공간을 만들기 위해 혈관 터널을 사용하고 있는데, 처음에는 무딘 과정으로 수행됩니다. 그리고 이 초기 공간은 두 개의 투관침 사이트가 합류하는 합류점 역할을 할 것입니다. 나 좀 말려줄 수 있니? 모든 것을 더 깔끔하게 보이게 해야 합니다. 그것은 부드러운 종류의 압력으로, 왼손으로 견인력을 제공하고 플랩 공간의 깊이를 느낄 수 있습니다. 알았어, 알았어, 알았어, 알았어. 그리고 거기에도 같은 것이 있습니다. 15 블레이드를 가져 와서 진피를 통과하십시오. 그녀의 진피는 매우 두껍습니다. 경사지 말고 똑바로 내려가세요, 네. 좋아, 좋아, 지금 Bovie를 사용해. 또 다른 애드슨. 절단을 사용하십시오. 감사합니다.

좋아, 그걸 거기 두자, 그럼 내가 너한테서 폐쇄기를 가져갈 거야. 여기에 12mm 카메라인 폐쇄기를 같은 채널을 통해 삽입할 것입니다. 사실, 폐쇄기를 거기에 두자. 나는 여러분이 안으로 밀어 넣으려고 시도하게 할 것이고, 그런 다음 들어 올리게 할 것이고, 그리고 나는 여러분 밑으로 들어가려고 노력할 것입니다. 그러니까 왼손을 여기 놓고 이걸 이렇게 들어 올릴 수 있다면. 물론. 예. 그래. 좋다. 켈리를 원하십니까? 괜찮아요. 이것을 똑바로 통해. 다시 말하지만, 계획은 같은 공간에서 두 개의 투관침을 만나는 것입니다. 내가 서로를 만지고 있다면, 나는 거기에서 같은 공간에 있다는 것을 안다. 좋아요, 그게 다야. 투관침? 잠깐만요, 좀 해봅시다 - 이제 놓아주셔도 돼요. 레이텍? 가스를 켜주세요.

그리고 같은 공간에 있다면 카메라 투관침을 통해 들어오는 공기와 로봇 투관침이라는 기기를 통해 나오는 공기를 들을 수 있습니다. 좋아, 편을 바꿔 보자. 판, 부탁 좀 해줄래? TilePro가 켜져 있고 Nerveana가 표시됩니다. 콘솔로 이동할 수 있습니까? 예, 콘솔로 이동 한 다음보기 기본 설정을 변경하고 TilePro를 돌리는 방법을 알고 있습니다.

오른쪽 가슴에서 투관침에 로봇 카메라를 넣고 내부를 볼 수 있습니다. 자, 그런 다음 투관침을 약간 뒤로 당겨 방금 만든 터널을 보여드리겠습니다. 좋아, 조금만 뒤로 물러서, 좋아, 좋아. 카메라를 들어 올립니다. 자, 이것이 우리가 혈관 터널을 사용하여 피하 공간에 만든 실제 터널입니다. 목표는 오른쪽에서 가장 중앙에 있는 쪽을 표시하는 것입니다. 저기, 좋아, 완벽해, 괜찮아. 폐쇄기를 가지고 계신가요? 음, 사실, 아뇨, 저는 이미 거기에 있습니다. 그리고 다른 투관침이 같은 공간을 통해 들어오는 것을 볼 수 있습니다. 자, 여기서부터 저는 공간을 열고 점들을 연결할 것입니다. 자, 여기 아래에 있는 모든 열을 가져갑니다. 좋아요, 전체 카메라를 약간 뒤로 당깁니다. 좋다. 좋습니다. 자, 이제 왼쪽을 보세요. 나는 기둥을 연결하기 위해 각 다리를 가져갈 것입니다. 좋아, 엔젤리, 조금 위를 올려다볼 수 있니? 좋다. 카메라 투관침을 가지고 오세요. 오, 내가 그 밴드를 가져갈 테니까, 그게 네 얼굴에 있지 않게. 카메라를 뒤로 당깁니다. 그래서 당신은 자신을 더럽히지 않습니다. 좋다. 좋아, 들어오세요. 그리고 우리의 목표는 피하 피판 공간을 확장하여 피부 피판의 적절한 깊이를 유지하면서 다른 투관침을 삽입한 다음 거리를 늘릴 수 있도록 하는 것입니다. 여기, 지금, 오른쪽을 보세요. 그게 다야, 좋아, 그래. 좋아, 좋아, 여기 반대편으로 가자, 그래야 우리가... 들어와서 카메라를 이렇게 돌리면 그들이 정확히 할 수 있습니다, 그래요, 바로 그겁니다. 여기서 한 입 더 먹을게요. 좋아요, 좋습니다. 똑바로 위를 보세요. 좋습니다. 바로 중앙선입니다. 그래 좋아. 그리고 여기에 충분한 플랩 공간을 만들면 오른쪽 겨드랑이에서 다른 투관침을 넣을 것입니다. 여기에 한 손을 올려 주세요. 좋아, 모기. 이제 여러분은 돌아서게 될 것입니다, 네, 정확히요. 쭉 돌아서 여기에서 모퉁이를 보세요. 그래서, 여기에 모기를 넣고 있습니다, 똑바른 모기. 목표는 우리가 그곳에 만든 것과 같은 공간에 넣는 것입니다. 됐어요. 그래서, 악기가 들어오고 있습니다. 저기 좀 더 그런 거 보여줘. 바로 여기 있으니 밀어붙이기만 하면 됩니다. 예. 자, 이제 시작하겠습니다. 그래서, 우리는 거기에 또 다른 액세스 권한이 있습니다. 그런 다음 흉벽을 가로질러 절개를 계속할 것입니다. 이제 당신은 당신의 몸을 나에게로, 이제 엔젤리에게로 움직여서, 그런 다음 가슴 벽 너머를 바라볼 것입니다. 자, 그럼 바로 거기에 있는 열을 보여주세요. 완벽. 지금 지평선을 고치세요. 다른 투관침은 어디에 있습니까? 좋아, 알았어, 들어와- 네, 맞아, 바로 그거야. 여기까지. 이 무혈 평면을 통해. 여기서 조금 더 설명하겠습니다. 여기 이 영역을 보여주세요, 정중선입니다. 좋아요, 건너편을 보세요. 그래. 자, 이것은 우리가 흡입 세척 카테터로 사용하는 소아 흉관입니다. 나중에 어떻게 연결되는지 보여드리겠습니다. 나는 이것을 투관침을 통해 끼워 넣어 내부에서 흡입 관개를 사용할 수 있도록합니다. 폐쇄기, 무딘. 그리고 이것은 흡입과 가압 관개가 있는 3방향 마개에 연결됩니다. 이게 흡입인가요? 오른쪽? 자, 이제 이것은- 음, 바로 지금, 여기서 흡입을 끌 수 있습니다. 그리고 이것은 흡입, 관개, 오프입니다, 그렇죠? 그래서 내가 관개를 하고 싶을 때, 이것을 빠르게 - 붐, 붐으로 돌립니다. 빠른 관개, 그리고 위로, 다시 흡입으로. 그러나 그렇지 않으면 흡입에 두시겠습니까? 맞아요, 맞아요. 나는 내 엄지 손가락으로 그들을하고 있었다! 네, 맞습니다, 그런 다음 엄지 손가락으로 제어합니다. 좋아요, 저는 지금 마지막 투관침 사이트를 여기에 놓습니다. Ray-Tec이 있습니까? 안쪽에 악기가 있으니 거기에 같은 경로를 통해 다른 투관침을 넣을 것입니다. 그래. 자, 이제 정중선 뷰를 보여주세요. 이것이 우리가 만든 초기 작업 공간으로, 거기에 평면 아래 공간이 있고 중간에 4개의 투관침이 모두 도킹되는 합류점이 있습니다. 그리고 이 시점에서, 우리는 로봇 플랫폼의 subplatysmal flap 생성의 나머지 부분에 로봇을 도킹할 수 있습니다. 좋아, 알았어. 오른쪽으로 보여주세요. 그래. 자, 이제 로봇을 맞이할 준비가 되었습니다. 불이 켜져 있습니다. 네. 그리고 유두-유륜 복합체에 가해지는 자극을 최소화하기 위해 이 IV 드레싱을 유두 부위에 씌웁니다. 이렇게 하면 유두-유륜 복합체에 가해지는 자극을 최소화할 수 있습니다. 거기도 마찬가지다. 좋아, 자, 로봇을 쓰러뜨리자.

챕터 4

따라서 이를 정렬하기 위해 일반적인 규칙은 카메라 투관침과 대상 기관(우리의 경우 갑상선, 그리고 로봇의 팔)이 같은 선에 정렬되어야 한다는 것입니다. 그래서, 우리는 로봇 팔이 똑바로 앞으로 나오도록 할 것입니다. 그런 다음 오른쪽으로 돌기 시작합니다. 조금 뒤로 물러서서 약간의 평행 이동을 하십시오. 각도가 너무 많으니 중앙선에 조금 더 가까이 와야 해. 그래, 좋아, 좋아. 똑바로 들어오세요. 돌아서세요, 제 말은, 돌아가세요. 좋아요, 숫자가 바깥쪽을 향하고 있는지 확인하십시오. 90, 90°. 기둥과 수직이어야 하므로 바깥쪽을 향하도록 해야 합니다. 제가 도와드릴게요. BABA 접근법은 절개 부위와 투관침 부위의 넓은 간격을 허용하여 로봇 팔의 싸움을 최소화합니다. 4개의 절개는 서로 넓게 퍼져 있습니다. 이런 식으로 "아웃"을 말씀하시는 건가요? 네, 이렇게, 숫자 2- 반드시 바깥쪽을 향할 필요는 없지만, 좀 더 수직적인 그런 식입니다. 그러니까 당신의 팔은 - 알겠습니다. 같은 방향을 향하는 면. 예. 도킹을 시도하고 계속 진행하십시오. 그래서, 네, 저는 보통 여기에 손을 넣으려고 노력하고, 그런 다음 그냥 집어넣으려고 합니다. 좋아, 그럼 편을 바꿔야겠어. 지금은 각도를 조정하십시오. 그래? 그거에요. 그리고 팔 사이에 여유 공간이 있습니다. 그리고 여기에서 로봇 기기에 대한 모든 격차를 해소하십시오. 녹색 뚜껑은 열린 상태로 유지한 다음 아래로 떨어뜨려야 합니다. 따라서 내시경 기구의 경우 이것을 닫아야 하지만 로봇 기구의 경우 이 덮개를 열어 둡니다. 다시, 그리고 카메라. 자, 카메라의 가장 중요한 것은 저기- 저기 파란색 범위가 보이시죠? 따라서 그 화살표를 스위트 스폿 범위에 유지하십시오. 그리고 여러분이 그렇게 하는 한, 그것은 거기에 머물러 있습니다. 각도를 조정해도 실제로 바뀌지 않습니다. 오른쪽? 그러니 너가... 그것은 그것을 고정시킵니다. 네, 맞습니다. 그걸 가지게 해줘. 이거 제대로 앉혀져 있지 않으니까 그냥 거기에 앉아서 손가락으로 밀어 넣으려고 합니다. 그런 다음 투관침 위로 내려가서 피부를 꼬집으면 안 됩니다. 투관침을 조금 더 당겨 빼냅니다. 조금만 더, 알았어, 그게 다야. 그래서 우리는- 거기서 그 범위를 보게 될 건가요? 그러니까 어떤 팔도 서로 싸우지 않는 거죠. 이제 도킹이 완료되었고, 로봇 카메라를 다시 넣을 예정입니다. 그래. 딱 맞았나요? 그래. 네, 딱 맞았어요. 좋아, 알았어. 좋습니다. 흡입구를 넣을 수 있을까요, Phan? 좋아요, 우리는 기기가 작업 공간으로 들어오는 것을 보고 있습니다. 그런 다음 나는 돌아갈 공간이 있다고 말했으므로 투관침을 보여주고 길이가 얼마나 되는지 보여줄 것입니다. 그러고 나서 저는 뒤로 물러서서 긴장을 풀겠습니다. 그게 다야, 알았어. 이것은 오른쪽 유방, 즉 오른쪽 겨드랑이에서 들어오는 양극성 장애입니다. 그리고 가십시오. 다시 말하지만, 나는 내가 돌아올 여지가 있다고 생각하고, 내부의 기동성을 높이기 위해, 그래서 나에게 길이를 보여주세요... 그래서 저는 유연성을 갖기 위해 팔 전체와 투관침을 뒤로 당길 것입니다. 좋아, 알았어. 그래. 이것은 로봇을 위한 가장 강력한 그래서 중 하나인 ProGrasp입니다. 그래. 알았어, 알았어. 나도 알아, 하지만 한 번 연결되면 연결하지 않고도 제어할 수 있어야 합니다 - 그것이 전체 아이디어입니다. 봐요. 네- 그렇습니다. 새 코드입니다. 네, 이제 당신은 그것을 전체 자극기에 사용해야 하고, 그런 다음 풋 스위치를 누르면 자동으로 모노폴라로 전환됩니다. 그는 로봇으로 그것을 제어 할 수 있습니다. 네, 그러니까 지금 그 한 가지만 꽂아야 합니다. 네, 그리고 모든 것은 그분이 통제할 수 있습니다. 자, 이것은 로봇 콘솔이며, 여기서 저는 카메라, 에너지 장치, 해부기를 포함한 네 개의 팔을 모두 제어할 것입니다. 여기에 페달을 사용하여 단극과 신경 자극기 사이를 왔다 갔다 할 수 있는데, 이는 우리가 단극 소작기로 사용하지 않을 때 후크 소작기를 신경 자극기로 사용할 것이기 때문입니다.

챕터 5

그래. 하모닉을 테스트해 보겠습니다. 알았어, 알았어. 엔젤리, 부탁 좀 해줄 수 있니? 정중선을 따라 걸어 내려가서 정중선이 정확히 어디에 있는지 볼 수 있도록 누르고 계실 수 있습니까? 물론. 그러니 갑상선 연골부터 시작해서 스스로 걸어 내려가세요. 저는 갑상선 연골에 있습니다. 흠. 플랩 공간까지 끝까지 밀어 넣습니다. 네, 감사합니다. 그래. 좋다. 그래서 저는 이것이 오른쪽 흉쇄유종, 이것이 좌측 흉쇄유종종이라는 것을 압니다. 그래서 저는 여기서 플랩 해부를 계속할 것입니다. 자, 흡입할 준비가 되었습니다. 천사, 나는 에너지 장치를 사용할 것입니다. 그래? 그래. 그래서 여기서는 깊은 경추 근막의 표층보다 위에 머물면서 내경정맥을 아래로 유지할 수 있습니다. 또는 근막하 절제술을 할 수도 있습니다. 그리고 엔젤리, 내가 얼마나 더 멀리 돌아가야 하는지 알려줘. 좋아, 내가 플랩을 타고 올라갈 때, 네. 그래. 바이폴라가 연결되어 있잖아요? 그래. 예. 천사, 얼마나 더 많이, 더 높은가? 그것은 약... 아마도... 반 센티미터. 그래. 선, 그림, 아치를 향해? 네, 정중선 표시를 향합니다. 아니, 내 말은... 아, 내가 밀어주길 바라는 거야? 네, 갑상선 연골을 향해 플랩에서 얼마나 높이 올라가야 하는지. 오셨네요. 당신은 거의 당신의 목표에 도달했습니다. 거의 다 왔어? 예. 그래. 그냥 열 - 예, 이것은 왼쪽에 있고 그 다음에는 오른쪽에 있습니다. 그래. 다시 말하지만, 저는 여기에서 경추 근막과 함께 정맥을 유지하고 있습니다. 그녀의 왼쪽에 5cm의 큰 결절이 있다는 점을 감안할 때, 나는 이 절개를 왼쪽보다 조금 더 넓게 만들 것입니다. 네, 1cm 정도 남았습니다. 그래. 저기 작은 나뭇가지가 있는 것 같아서 그 나뭇가지를 가져갈게요. 자, 여기 큰 결절이 있고, 저기에 저 덩어리가 있고, 이것이 여기 정중선이라는 것을 알 수 있습니다. 엔젤리, 한 번 더 중앙선으로 걸어 내려갈 수 있니? 물론. 그래서, 저는 갑상선 연골에 있고, 그리고 저는 내려오고 있습니다. 이것은 갑상선 연골 아래 한 손가락 너비, 갑상선 연골 아래 두 손가락 너비입니다. 좋아, 좋아, 좋아, 좋아. Harmonic 메스와 후크 소작을 꺼낼 수 있습니까? 물론. 좋아, 흡입 세척을 시도해 보자, Angelly. 따라서 3방향 마개를 사용하여 빠른 관개를 수행하십시오. 오는. 준비된? 흠. 그냥 짧게- 네, 완벽합니다. 또 다른 관개. 좋다. 좋아, 훌륭해, 좋아. 자, 이제 훅 소작으로 돌아가 보겠습니다. 고조파 출력.

챕터 6

예. 더 좋은. 감사합니다. 네. 여기서 우리는 갑상선을 덮고 있는 스트랩 근육의 정중엽을 나누고 있습니다. 소작 설정은 무엇입니까? 25-25까지 갈 수 있습니까? 감사합니다.

따라서 갑상선과 기관을 노출시키기 위해 정중선을 계속 엽니다. 그래서 우리는 방금 흉골에 노출시켰고, 그 다음에 여기가 흉골 설선 수준입니다. 여기 기관이 있습니다. 여기 환자의 왼쪽에 있는 큰 결절로 인해 어긋난 것을 볼 수 있습니다. 기관이 정중선에 있는 대신 기관이 환자의 오른쪽으로 벗어났습니다. 자, 여기 갑상선 연골이 있습니다. 자, 우리는 기관 후두의 우월한 측면을 노출시켰고, 여기에 기관의 하부 측면이 있습니다. 좋습니다. 소작을 훅 빼내고, 그런 다음 하모닉을 얻게 해주세요. 잠깐만요, 아직 통제할 수 없잖아요. 따라서 버튼을 누를 때 팔 전체를 누르지 마십시오. 그리고 메모리도 사용할 수 있습니다. 악기의 잠금을 해제하는 대신 메모리를 그대로 유지할 수 있습니다. 그냥 받아버릴 거야. 흡입 카테터를 조금만 더 뒤로 당겨 주십시오. 감사합니다. 좋습니다. 좋아, 이제 여기에서도 이 배들을 돌볼 거야.

그래서 일단 기관을 노출시키면 좌우 갑상선엽을 연결하는 갑상선 조직인 갑상선 협부를 고정시킨 다음 협부를 나눕니다. 천사처럼, 잠시 후에, 저는 여러분이 ProGrasp를 교체하게 할 것이고, 그 다음에는 바이폴라를 바꾸게 할 것입니다. 따라서 겨드랑이에 있는 두 개의 기구를 교체해야 합니다. 그래서, 저는 여러분이 한쪽에서 악기 하나를 꺼내서 다른 쪽으로 걸어가서 교환하도록 할 것입니다. 좋아, 어서. 자, 그럼 저는 먼저 오른쪽 겨드랑이에서 나올 겁니다. 좋아, 어서. 그리고 다른 하나를 꺼낼 것인가? 흠. 따라서 여기에서 볼 수 있듯이 목 전체의 정중선 근처를 매우 잘 볼 수 있습니다. 악기의 좋은 삼각 측량으로. 에너지 장치가 왼쪽 가슴을 통해 들어오는 곳, 그리고 두 개의 반대편 도구가 있는 곳입니다. 좋아, 둘 다. 감사합니다. 앞으로 나아갈 수 있습니까, 음... 네, 이제 알았습니다.

여기서 저는 흉골 설골과 흉골 갑상선 근육을 분리하고 있습니다. 조금만 더. 저는 프로그립(ProGrasp)을 당겨 갈라진 협부를 잡아당겨 갑상선의 내측 견인을 제공하고 있으며, 이를 통해 갑상선을 움직일 수 있으므로 갑상선에서 스트랩 근육을 제거하고 측면 절개를 계속할 수 있습니다.

여기서 갑상선의 정상 부분과 종양의 차이를 볼 수 있습니다. 후크 소작 좀 주시겠어요? 조화로운 아웃 및 후크 소작. 감사합니다. 후크 소작이 연결되어 있습니까? 그래서 결절은 실제로 제가 예상했던 것보다 다소 낮고 깊게 진행되었습니다. Phan, 신경 자극이 설정되어 있습니까? 코드를 가지고 있습니다. 그래서 어댑터가 구식처럼 연결되어 있습니까?

좋아, 미주 신경을 테스트해 보자, 신경이 - 신경 자극을 최대 3까지 갖도록 합시다. 그래서, 여러분은 이제 구식처럼 모노폴라의 플러그를 뽑을 것입니다. 회색의 플러그를 뽑습니다. 네, 그런 다음 검정색을 연결하십시오. 예. 네이비 블랙? 여기 당신의 검은색이 있습니다. 그래. 이게 경동맥인데 미주신경을 검사해서 신경 모니터링이 제대로 되고 있는지 확인하고 있고, 재발성 후두 신경도 검사를 하고 있는데 전체 길이에서 양성 판정이 나왔죠? 이는 긍정적인 신호입니다. 클러치로 Nerveana 뷰를 켜서 실제로 EMG를 볼 수 있고 MPI는 값에 대해 340 범위를 보여줍니다. 그래. 좋아, 내가 가져갈게... 어디 한번 봅시다. 하모닉을 가져갈래요? 우리는 그것을 가지고 있습니다 - 모르겠습니다. 이것은 ... 그는 우리가 놓는 것보다 더 빨리 움직인다. 자, 이게 여기 내측 정맥이죠? 예. 좋습니다. 그래.

다른 소작 코드가 필요합니다. 떨어졌다. 떨어졌다고? 그래. 떨어졌다. 그러니까 저기 신경이 있는 것 같습니다. 상당히 중간적이죠? 하나만 줄여주세요. 이것이 재발성 후두 신경인데, 이 갑상선 수술은 매우 신경 지향적이며, 우리의 주요 목표는 이 신경의 기능을 보존하는 것입니다. 그래서 그것을 찾는 것이 수술의 첫 번째 순서입니다. 좋아, 알았어.

자, 이 시점에서 Nerveana를 분리할 수 있습니다. 사실, 나는 Nerveana를 한 번 더 사용할 것입니다. 에. 네, 잠깐만요. 에. 감사합니다. 좋아요, 하모닉을 가져다 주세요. 부갑상선이 바로 여기에 있다고 생각합니다. 오 예, 훨씬 더 좋은 전망. 감사합니다. 더 좋은? 바로 그거야? 네. 이제 Harmonic을 꺼내고 땅콩을 넣으십시오. 그래. 제 모습이 보이시나요? 잠시 기다리다. 자 들어와요. 벌써 들어왔어. 벌써 들어오셨나요? 좋아, 비틀어, 비틀어. 그래서 이것은 제가 수술 내내 필드를 건조하게 유지하고 수축시키기 위해 사용하는 Kittner입니다.

여기서 신경을 발견하면 내 목표는 하부 부갑상선과 그에 대한 혈액 공급을 보존하는 것입니다. 좋아, 하모닉과 함께 들어오세요. 준비된? 네. 감사합니다. 그것만으로도 충분합니다. 그래. 네, 감사합니다. 좋습니다. 그러니까 신경이 얼마나 내측에 있는지 보실 수 있겠죠? 네, 바로 저기요. 아마도, 그곳의 큰 종양에 의해 옮겨졌을 것입니다. 좋아, 하모닉과 함께 들어오세요. 준비된? 네. 감사합니다. 그것만으로도 충분합니다. 그래. 네, 감사합니다. 좋습니다. 신경 자극 하나 더- 신경 자극 부탁합니다. 고조파 출력. 좋아요, 신경 자극이 있었나요? 네. 좋아, 알았어. 모노폴라. 가지고 계시면 알려주세요. 모노폴라가 켜져 있습니다. 그래. 좋아요, 신경이 그쪽으로 내려갑니다. 조화롭게 해주세요. 엔젤리. 음, 응? 왼손으로 집어넣을 때, 조심해, 어... 신경을 조심하십시오. 만약 제가 신경을 건드리게 된다면, 아마 압박을 받게 될 것이고, 저는 여러분이 저에게 경고를 주려고 노력하길 원합니다, 알겠습니다. 지금 거기에 허가가 있는 것 같으니 두고 보겠습니다. 예. 그렇게... 여기에서 해부학적으로 어려운 사례를 선택했습니다. 보통은 신경이 여기 아래에 있어야 하잖아요? 예. 대신, 신경이 갑상선종을 압도하기 때문에 거동이 조금 더 어렵고 어려워집니다. 좋아요, 불행히도 저는 신경의 반대편에 무엇이 있는지 봐야 한다고 생각합니다.

자, 여기 아래에 있는 구조도 뭐죠, 엔젤리, 식도, 그렇죠? 네. 그래서 우리는 식도로 절개하고 싶지 않기 때문에 우리에게 주어진 측면 부분을 절개하려고 합니다. 신경 자극이 꺼집니다. 알겠습니다. 그리고 단극을 부탁합니다. 준비가 되면 알려주세요. 모노폴라가 켜져 있습니다. 그래. 신경 자극. 모노폴라.

좋다. 판, 그거 좀 봐 줄 수 있니? 나는 그것을 입을거야. 소작기를 다시 끼우고 있습니다. 이게 뭐예요? 다시 끼우고 있으니 다시 시도하세요. 그래. 벗겨졌어? 어, 모르겠어요. 벗겨지지 않았고 그냥 고리를 풀고 다시 넣었습니다. 알겠습니다. 네, 작동하고 있습니다. 네, 좋습니다. 좋습니다. 그래서, 여기에 갑상선 공간을 열려고 합니다. 우리의 신경을 주면서... 좋아, 그건 아까 피가 났던 바로 그 지점이야. 거기서 휴식을 취하십시오. 이제 이것은 갑상선종을 조금 더 동원할 수 있게 해줄 것입니다. 흡입 관개 카테터. 알았어요. 들어오고 있습니다. 어때요. 끌다. 됐어요. 알겠습니다. 좋아, 하모닉을 가져 주시죠. 고조파? 네, 있습니다. 그래. 흡입 카테터를 약간 뒤로 당깁니다. 바이폴라가 연결되어 있습니까? 예. 예, 있습니다. 예? 예. 그래. 조직이 너무 얇았습니다. 좋아요, 신경 자극을 주세요. 그래서 490은 여전히 매우 강력합니다. 어디로 가고 있는지 봅시다. 벗어? 네, 벗어주세요. 관개. 준비된? 네. 흡입. 그것이 바로 우리의 상부 부갑상선일 수 있습니다. 보이시죠? 바로 여기. 어디 한번 봅시다. 좋아, 더 많은 관개. 더? 네. 음, 흡입. 관개. 좋아, 흡입. 어허. 그걸로 혈액 공급을 구할 수 있을지 확신이 안 돼요. 아니, 아마도, 나는 그렇게 생각하지 않는다. 네, 부갑상선이라는 것을 확인할 수 있다면 자가이식을 할 수 있습니다. 좋아, 좋아, 계속 움직자. 모노폴라, 부탁합니다. 감사합니다. 현재 단극 설정은 무엇입니까? 25-25로 돌아갈 수 있습니까? 잠깐 확인해볼게요. 네, 감사합니다. 20-20. 자, 25-25로 가자. 실제로 하모닉을 구할 수 있을까요? 후크 소작과 하모닉을 꺼냅니다. 신경 자극은 3까지로 부탁 드립니다. 우리를 위해 신경 자극 3을 돌릴까요? 제가 이 첫 번째 단추입니다. 아니, 돌아서. 하나, 계속 가십시오. 하나, 다시. 둘, 어허, 다시. 다시. 자, 저는 여기 이 갑상선 근육을 보고 있습니다, 맞습니다. 그래서, 신경이 어디에 있는지 보면... 상후두 신경은 내측에 있기 때문에 내측에서 절개해야 합니다. 2까지 내려 신경 자극을 부탁합니다. 두 번의 클릭으로 되돌릴 수 있습니다. 하나 더. 예. 자, 그럼 그 신경을 보기 위해 내측에서 해부해 보겠습니다. 이 티슈를 여기에 가져갈 수 있다면. 상부 극. 그래. 후크 소작 또는 하모닉을 원하십니까? 조화롭게 해주세요. 그리고 흡입 카테터를 약간 뒤로 당깁니다. 사실 거기서 관개 흡입을 해봅시다. 좋아요, 잠깐만요. 석션 카테터를 조금 뒤로 당겨 주시겠습니까? 감사합니다. 가스 탱크가 하나 더 있다고요? 네. 이제 신경이 내려갔죠? 다운되었습니다. 네, 이제 내려 앉았습니다. 이것이 점을 연결할 수 있는 창입니다. 관개를 원하십니까, 아니면 원하지 않습니까? 물론. 엔젤리, 부탁 좀 해줄 수 있니? 네. 악기를 바꿀 수 있습니까? 그래? 이제 메릴랜드를 가보겠습니다. 반대편을 보세요. 반대편에서 보면, 네. 좋아요, 훅 소작을 가져갈게요, 모노폴라, 제발. 고조파 출력. 이제 부갑상선을 살릴 수 있을 것 같습니다. 고맙습니다, 그리고 약간의 관개. 관개. 그래. 좋아, 흡입. 좋아, 알았어. 약간 뒤로 당깁니다. 나는 여기 부갑상선을 보존하려고 노력한 다음 그 옆에 있는 모든 척추경을 보존하려고 노력할 것입니다. 아, 저기 부갑상선이 있잖아요? 보다? 바로 저기. 바이폴라가 연결되어 있습니까? 예. 예? 그래. 작동하지 않아요? 그것의 작동, 알았어. 효과가 있습니다, 효과가 있습니다. 아, 저기 큰 동맥이 있네요. 예. 내가 하모닉을 가져갈 거라고, 곧 말이야, 잠깐만. 내가 그것을 분리하자. 좋아요, 하모닉을 가져갈게요. 신경이 있습니다. 조화롭게 신경 자극을 주세요. 네, 신경은 아직 테스트 중입니다. 얼마나 잘 테스트되고 있는지 봅시다. 그래서, 550, 그래서 - 좋은 숫자. 좋아, 어디에 삽입되는지 보자. 갈 수 있을까요... 당신은 2에 있습니다. 그래서 저는 그것이 바로 삽입점이라고 생각합니다. 좋아, 알았어. 조화롭게 해주세요. 이것이 갑상선 근육입니다. 예. 상후두신경(superior larygneal nerve external branch)에 의해 조절되는 유일한 근육이지, 재발성 후두신경(recurrent laryngeal nerve)이 조절하지 않는 근육이잖아요? 그래서 보통 여기에 있는 작은 혈관은 출혈이 있을 수 있기 때문에 저는 여기에서 미세한 절개를 하고 혈관을 확인한 다음 근육에서 제거하려고 노력하는 것을 좋아합니다. 아시다시피 신경은 아래쪽으로 내려가고, 여기, 그리고 이 부위에 삽입됩니다. 그러니까 여기 높은 곳에 머무르면서... 기본적으로 신경 삽입 부위에서 멀리 떨어져 있고 갑상선을 자유롭게 하는 것입니다. 여기 근육이 어떻게 있는지 보이시죠? 갑상선 캡슐과 하갑상선 수축근이 갑상선 캡슐에 묶여 있기 때문에 근육을 가지고 가는 대신 나누고 있습니다. 관개. 거기에 상극 동맥이 있습니다, 보시죠? 예. 여기 밑으로 들어가.

그래서 이것은 좋은 각도가 아닙니다, 왜냐하면 나는 옆에서 물릴 것이기 때문입니다, 그렇죠? 그래서 저는 아래에서 와서 한 번에 모든 것을 가져갈 것입니다. 그래서 그 전에 저는 그 중간 측면을 취할 수 있는지 보려고 합니다. 메릴랜드를 빼고 신경 자극기를 메릴랜드 쪽에 놓을 수 있습니까? 감사합니다. 다시 말하지만, 여기에서, 나는 내측 측면에서 우월한 후두 신경을 찾으려고 노력하고 있습니다. 이전보기에 도달 할 수 있다면. 여기는 우리 분야가 아니야, 알았어. 자, 다시 메릴랜드로 돌아가 주세요. 다시 양극성의 메릴랜드로 돌아가 보겠습니다. 그래. 이제 상극 혈관을 분리하고 그 다음에 갑상선의 상극을 분리했으니 근육에 바로 대고 위쪽 극 혈관을 제거합니다. 그래. 이것이 완전히 동원된 좌측 갑상선엽입니다. 여기 큰 종양이 있습니다. 그래? 그리고 여기 지협이 있습니다. 그리고 갑상선의 정상적인 부분입니다. 이것은 제쳐 두겠습니다. 좋아, 흡입 관개를 해보자. 그래. 좋아, 더 많은 관개. 흡입. 여기 림프절이 있고 그 다음에 부갑상선이 있습니다. 바로 저기. 조금 더 진한 오렌지색. 그리고 여기 상부 부갑상선이 있습니다. 그래. 좋아, 신경 자극을 받자. 고조파 출력. Fibrillar가 있습니까? 네. 그래. 따라서 해부가 끝나면 재발성 후두 신경과 미주 신경을 검사할 것입니다. 그래.

네, 긍정적입니다. 이는 550, 매우 강력한 신호입니다. 강력한 EMG. 그래. 그런 다음 우리는 미주 신경을 테스트 할 것입니다. 330, 알겠습니다. 아주 좋아, 알았어, 알았어. 훅 소작을 꺼내고 Fibrillar를 주세요. 나한테 땅콩을 뺄 거야, 안 먹겠어? 표본 가방에 넣을게요. 그래. 잠깐 쉬고 싶으신가요? 잠시 기다리다. 네, 부탁합니다. 좋아, 나는 2-0 Vicryl을 가져갈 것이다. 18-19cm로 자릅니다. 네, 완벽합니다. 여기 바늘이 있습니다.

됐어요. 그래. 알았어, 알았어. 잠시만요. 음, 다시 나와. 네, 열립니다. 스트랩 근육을 닫습니다. 흡입 카테터를 뒤로 당겨 주십시오. 흡입 카테터를 뒤로 당겨 주십시오. EndoSure를 준비할 수 있습니까? 좋아요, 엔도슈어. 네, 그렇습니다. 조금 더 짧습니다. 좋다. 다른 방향으로 돌려, 돌려, 그래. 쭉 들어가고. 끝까지 넣은 다음 자릅니다. 네, 네, 니들 드라이버입니다. 잠시 기다리다. 그래. 바늘이 있습니다. 자, 그럼 땅콩도 꺼내자. 집게를 들고 들어오세요. 네, 꽉 잡아요. 알았어요? 좋아요, 아주 좋아요. 이제 ProGrasp를 꺼내 도킹을 해제한 다음 1번에 넣은 다음 3번 투관침의 도킹을 해제할 수 있습니다. 그래. 그런 다음 3번의 도킹을 해제합니다. 예, ProGrasp를 먼저 1번에 넣은 다음 도킹을 해제하십시오. ProGrasp를 조금 더 길게, 조금 더 멀리 삽입할 수 있습니까? 물론. 그래 좋아. 저기, 파란색. 네, 이제 알았습니다. 좋아, 그래서 당신은... 이제 그 투관침을 꺼낼 것입니다. 물론, 1초. 그런 다음 피부 절개 부위를 약간 확장합니다.

자, 이게 발치되는 부분인데, 음, 부분인데, 우리가, 음, 왼쪽 겨드랑이를 통해- 왼쪽이나 오른쪽을 통해 나올 수 있습니다. 그냥 열등한가? 네, 센티미터 정도만 더 있으면 됩니다. 그리 길지 않습니다. 센티미터? 예. 소작기를 사용하여 방금 확장한 진피의 나머지 부분을 엽니다. Ray-Tec을 가질 수 있습니까? 필요한 경우 팔을 약간 밀어낼 수 있습니다. 좋다. 내가 비켜줄게. 좋아, 켈리를 공간에 넣을 수 있는지 봐. 고리 집게도 있습니까? 만일을 대비하여 사용할 수 있도록 준비하십시오. 좋아, 지금 이걸 치워야 해. 같은 트랙을 찾습니다. 어려움이 있는 경우 폐쇄기를 사용하여 트랙을 따라갈 수 있습니다. 폐쇄기를 가지고 계신가요? 폐쇄기를 가질 수 있습니까? 겨드랑이의 피부가 매우 탄력적이기 때문입니다. 상대적으로 작은 절개를 통해 큰 표본을 채취할 수 있습니다. 됐어요. 네, 안에 있습니다. 아뇨, 먼저 확장해야 합니다. 켈리를 다시 넣으십시오. 켈리만으로? 경로, 트랙만 기억하세요. 표본은 괜찮습니다. 팁을 돌립니다. 맞아요, 거기에 들어가보세요. 퍼뜨리기 전에, 당신은 잘못된 트랙을 확장하지 않도록 당신이 그 공간에 있는지 확인해야 합니다. 완전히 안에 있는지 확인하십시오. 폐쇄기를 다시 사용해 보십시오. 각도가 어디인지 감을 잡고... 폐쇄기. 밴드가 있다면, 가끔은... 자, 이제 들어가서 나가고, 그런 다음 회전을 시도하고... 켈리를 들어 올리려고 하고 팁이 아닌 코로 리드하려고 하면 트랙을 여는 데 도움이 될 수 있습니다. 아니요? 마치 ... 글쎄요. 이쪽은 아닙니다. 이쪽. 됐어요. 들어가 있지만... 예. 좋아요, 그래서 거기에 있습니다. 그래. 자, 자, 확장을 시작하십시오. 그러니 나오면서 확장하십시오. 입을 확장하십시오. 네, 맞습니다. 수직, 가로로 확장하므로 팁도 돌려야 합니다. 방금 만든 트랙으로 다시 돌아가 보십시오. 활짝 열려 있는지 확인하십시오. 아뇨, 아뇨. 들어가는 데 저항을 느끼지 않아야 합니다. 거기에 표본 가방을 넣어 봅시다. 반지 - 표본 가방. 촉촉한 Ray-Tec이 있습니까? 네, 그렇습니다. 네. 자, 이제 봅시다. 피부 절개 부위를 조금 더 확장해야 할 수도 있습니다. 들어 올리십시오. 볼 거에요. 표본을 꺼내기 위해서입니다. 좋아, 하자 - 여기, 해보자. 좋아, 좋아, 나는 다시 문질러 닦을 것이다. 환자는 괜찮습니까? 네. 아래를 보세요, 좋아요. 좋아, 들어와, 그리고 조금 더 그리고 완전히 배치하는 것보다 더 많이 들어와. 이것은 더 나은 가방입니다. 네, 물론입니다, 다른 가방은 아닙니다. 네. 지금... 당길 수 있습니까, 바닥을 아래로 당기고 싶습니까? 네, 그렇게 하겠습니다. 그런 다음 림을 머리 쪽으로 밀어 넣으려고하면... 머리. 천장이 아니라 그쪽으로- 네, 좋습니다. 좋아, 나는 시도 할 거야, 끝까지 밀어 넣어. 자, 이제 머리를 향해 천장을 향해 올라갑니다. 네, 이제 시작하겠습니다. 가방을 닫으세요. 테두리, 안쪽 테두리를 꺼냅니다. 단계를 알고 있습니다. 잠깐만요, 제 악기가 거기에 걸렸어요, 잠깐만요. 좋아, 어서. 링이 꺼졌습니다. 좋아, 좋아, 표본을 빼내려고 하는지 봐. 자, 내가 그걸 돌려줄게, 빈센트. 저항이 너무 크면 트랙을 더 확장하겠습니다. 우리는 트랙을 더 확장해야 합니다. 보다? 좋아요, 좋은 소리입니다. 좋아, 진정해, 가방을 다시 집어넣을 거야. 켈리. 거기에는 조금 밀어 넣을 수 있습니다. 좋아, 조금만 밀어 넣고... 당기고, 당기고, 당기고. 당기고, 당기고. 빅 켈리. 네, 좋습니다. 좋아요, 그럼 반지 집게를 가지고 오시는 건 어떨까요, 사실은요. 그래. 그러니까 보통 입, 그 입구 - 그래, 자, 자, 이제 확장되기 시작해. 좋아, 좋아, 좋아. 좋습니다. 유지 - 이제 조금 뒤로 당깁니다. 그것은 좋은 오프닝입니다, 좋습니다. 오는. 그래? 좋아, 해보자. 알았어, 준비되면 나한테 알려, 알았지? 좋습니다. 어서 당겨보세요. 아웃! 아웃? 네. 완벽하고 아주 좋습니다. 네, 파텔 박사님, 발살바를 주시겠어요? 출혈이 있는지 확인하겠습니다. 카메라를 청소하고 싶습니까? 좋아, 지금 압력을 잡고 있어. 그래. 들고, 잡고, 잡고. 좋아, 우린 괜찮아, 고마워. 자, 이제 악기를 꺼내자. 가스를 끄고 로봇의 도킹을 해제합니다. 그렇게... 1번이 나옵니다.

챕터 7

팔 2를 꺼냅니다. 다시 문질러 갈게요. 모든 것이 끝났습니다. 네, 분명합니다. 네, 괜찮아요, 얼굴이 맑습니다. 파텔 박사님, 다른 오버헤드 라이트를 주시겠습니까? 애드슨이 있으신가요? 두 명의 애드슨? 트랙을 녹이고 싶습니까? 아뇨, 그냥 피부 출혈이 조금 있을 뿐인데... 오. Ray-Tec이 있는 모기가 필요합니다. 나는 볼 수 없어, 이것은 바로 당신의 머리 위에 있습니다. 그래. 좋다. 모퉁이로 돌아 오십시오. 좋아, 보자. 불과... 나는 당신이 대부분 그것을 얻었다고 생각합니다. 여기... 좋습니다. 약간의 압박감, 트랙에서 뭔가가 나오는 것 같아요. 아니요, 거기 트랙에는 아무것도 없습니다. 거기 괜찮아요. 좋아, 우리는 마르케인을 가져갈 것입니다.

이것은 1/4 퍼센트의 마르케인입니다. 우리는 통증 조절을 위해 투관침 부위 중 하나를 통해 피판 공간으로 이것을 주입합니다. 그리고 우리는 마르케인을 퍼뜨리기 위해 부드러운 마사지를 제공하려고 노력합니다. 좋아, 10개 더? 좋아, 뚝뚝 떨어지게. 여기. 또 다른 것이 있거나 같은 것이 있습니다. 좋아요, 촉촉하고 드라이한 드세요? Vicryls를 가져 가라. 좋아요, Ray-Tec.

너 방해했어? 예, 중단되었습니다. 2개 또는 3개, 아마도 2개는 당신 편에 있을 것입니다. 이것에도 모노크릴을 넣나요? 아니면 그냥 더마본드? 아니, 더마본드. 그래. 표본 가방에 하나가 있었습니다. 흡입? 흡입 쪽에도 하나가있었습니다. 서 박사 측에서. 무엇을 찾고 있어요? 클램프. 나는 그것을 벗었다. 알았어. 플라스틱 클로저를 하고 계시죠? 두 개의 레이어? 아뇨, 방금 - 두 개만 했는데 중간은... 나는 세 번째를 넣었다. 더마본드가 새는 것을 원하지 않습니다. 카운트가 맞습니다. 네. 네, 감사합니다. 감사합니다. 왼쪽과 오른쪽에서 어떤 일이 발생합니까? 따라서 왼쪽에는 Veress 바늘을 사용합니다. 아, 알았어. 음, 때문에... 사이트. Optiview 항목을 수행할 수 있는 범위가 더 작다는 것을 의미합니다. 제가 도와드릴게요, 겨드랑이의 수축을 도와드릴게요, 네. 집에 간다고? 그래, 그녀는 집에 간다. 그리고 당신은 통증이나 그보다 덜한 것을 위해 Percocet을하고 있습니까? 그래, 페르코셋. 좋아, 바늘 뒤로. 만일을 대비하여 저장할 수 있습니다. 자, 노출에 대해 도와드리겠습니다. 가장 중요한 것은 주름이 생기지 않도록 하는 것입니다. 그러니까 - 그건 자연스러운 피부 주름에 있는 거죠, 그렇죠? 예. 예. 파텔 박사님, 5분 안에 완료해야 합니다. 괜찮아, 젠. 당신은 놓아줄 수 있습니다. 좋아, 놔둬. 괜찮아요. 네, 괜찮습니다. 네, 이제 알았습니다. 네. 또 하나? 정상이요? 좋은 일이라고 생각합니다. 네, 최고, 네, 물론입니다. 상단만 있고 나머지는 괜찮다고 생각합니다. 더 촉촉하고 건조하게 해 주세요. 좋아, 멋지고 건조합니다. 마른. 그리고 말리십시오. 죄송합니다... 더마본드를 복용할게요... 이것은 여전히 스며 나오고 싶어합니다. 그래. 먼저 이 작업을 수행하시겠습니까? 네, 먼저 해봅시다. 잠시 기다리다. 더마본드를 착용하고 있습니다. 어디 한번 봅시다. 감사. 그래, 그럼 넌 나를 위해 톡톡 두드려. 그래, 그걸 뽑아. 계속 하세요. 얇은 층, 네. 그래 좋아. 하나 더. 네, 그렇습니다. 좋습니다. 여기도 마찬가지입니다. 거기에 약간의 압력을 가하십시오. 좋아요, 하나 얻었습니다. 거기서 하세요. 그리고 하나는 바로 저기, 그냥 얇습니다. 그래. 그래. 그래. 좋아, 거기서 편히 쉬세요. 좋아, 그게 다야, 알았어. 좋아, 그게 다야. 이것이 4개의 절개입니다. 오른쪽 겨드랑이가 더 작고, 로봇 투관침의 경우 12mm, 에너지 장치의 경우 8mm가 더 작습니다. 그리고 이것은 검체가 나온 쪽이므로 검체 추출을 위해 피부 절개를 확장했습니다. 좋아요, 그게 다야. 그런 다음 압박 드레싱을 적용할 것입니다. 이것은 이 플랩 부위를 부드럽게 압박하기 위한 신축성 있는 드레싱입니다. 좋아요, 감사합니다. 패딩인가, 아닌가? 응? 패딩인가, 아닌가? 처음으로, 그리고 그 다음에, 네, 우리는 보게 될 것입니다. 후? 그냥 보풀? 그래. 그냥 플러스, 예. 그래.

챕터 8

수술 후 환자는 약 3시간 동안 회복 상태를 관찰한 후 당일 퇴원합니다. 그리고 약 4-5일 동안 압박성 브래지어를 착용하고 수술 후 약 1주일 후에 클리닉에서 후속 조치를 취합니다.