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  • 1. परिचय
  • 2. अंकन और सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. एक्सपोजर
  • 4. रोबोट डॉकिंग
  • 5. प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के तहत Subplatysmal प्रालंब विच्छेदन
  • 6. थायराइड विच्छेदन
  • 7. बंद करना
  • 8. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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रोबोट थायराइडेक्टोमी: एक द्विपक्षीय Axillo-स्तन दृष्टिकोण (बाबा)

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Hyunsuk Suh, MD
The Mount Sinai Hospital

Transcription

अध्याय 1

मेरा नाम Hyunsuk Suh है। मैं माउंट सिनाई बेथ इज़राइल में सामान्य सर्जन में से एक हूं, जो अंतःस्रावी सर्जरी में विशेषज्ञता रखता है। और आज हम एक बाबा प्रदर्शन कर रहे हैं: (द्विपक्षीय एक्सलियो-ब्रेस्ट अप्रोच) रोबोट ने इस युवा रोगी पर हेमिथायरॉइडेक्टोमी छोड़ दी, जो अपने शुरुआती तीसवें दशक में है, जो आणविक परीक्षण के लिए सकारात्मक थायराइड नोड्यूल के एक अनिश्चित बाईं ओर प्रस्तुत किया गया था। और वह नैदानिक थायराइड लोबेक्टोमी के लिए यहां है।

तो, सर्जरी, उह, द्विपक्षीय एक्सलियो-स्तन दृष्टिकोण, को बाबा सर्जरी के रूप में भी जाना जाता है। यह शुरू में सियोल, दक्षिण कोरिया में सियोल राष्ट्रीय विश्वविद्यालय में विकसित किया गया था। और कोरिया में मेरी फैलोशिप के दौरान दृष्टिकोण चलाने के बाद, मैंने अमेरिका में तकनीक को लाया है, और माउंट सिनाई में दृष्टिकोण की पेशकश करना शुरू कर दिया है।

और जहां तक मेरी समझ के रूप में, हम थे, उह, बाबा रोबोट थायराइडेक्टोमी करने के लिए पहली जगह। और अब तक, हमने अमेरिका में 50 से अधिक मामलों का प्रदर्शन किया है। आज हमारा रोगी युवा है, और वह विशिष्ट गर्दन के निशान से बचना चाहती है, इसलिए हमने बाबा रोबोटिक थायराइडेक्टोमी की पेशकश की, और उसके पास 4 सेंटीमीटर नोड्यूल है, जहां सुई बायोप्सी से पता चला है कि यह प्रकृति में अनिश्चित था, और अतिरिक्त परीक्षण, आणविक परीक्षण, ने प्रदर्शित किया कि उसके पास थायराइड कैंसर से जुड़े उत्परिवर्तनों में से एक था। इसलिए हमने नैदानिक थायराइड लोबेक्टोमी की पेशकश की।

जैसा कि नाम से पता चलता है, एक बाबा थायराइडेक्टोमी में चार छोटे चीरे बनाना शामिल है। दो एक्सिला पर और दो पेरिएरियोला पर। चीरों को प्राकृतिक त्वचा क्रीज पर बनाया जाता है, साथ ही साथ एरोलर कॉम्प्लेक्स के चारों ओर त्वचा मलिनकिरण भी होता है, ताकि एक बार चीरों को ठीक कर दिया जाए, तो छोटे निशान अनुबंधित होंगे और लगभग अदृश्य हो जाएंगे।

अध्याय 2

तो यह के लिए सेटअप है, उह, द्विपक्षीय Axlio-स्तन दृष्टिकोण रोबोट थायराइडेक्टोमी. रोगी को अगले विस्तारित के साथ सुपाइन स्थिति में रखा जाता है, एक विशेष तकिया के साथ जो पूरी पीठ को स्थिर करने के साथ-साथ गर्दन और फिर सिर के लिए समर्थन करने की अनुमति देता है। तो आपके पास थायरॉयड ग्रंथि है, और एक थायरॉयड नोड्यूल है जिसे आप देख सकते हैं, यह अच्छी तरह से उजागर है। उम, बाहों पक्ष के लिए कर रहे हैं, आराम से पक्ष में आराम से आराम कर रहे हैं, कंधे के किसी भी hyperextension के बिना. और सर्जरी से पहले हम भी, उह, ट्यूमर के पक्ष की पुष्टि करने के लिए अल्ट्रासाउंड करते हैं। तो, प्रासंगिक एनाटॉमिक स्थलों।

और, सेट अप के संदर्भ में, हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की निगरानी करने के लिए एक तंत्रिका निगरानी ट्यूब का उपयोग करते हैं जो आपके वॉयस बॉक्स को नियंत्रित करता है। और सर्जरी के बाद रोगियों की आवाज समारोह को संरक्षित करने के लिए सर्जरी के दौरान यह एक महत्वपूर्ण संरचना है। तंत्रिका निगरानी के लिए, यह वास्तविक मॉनिटर है, जहां आप तंत्रिका के वास्तविक ईएमजी को देख सकते हैं, साथ ही साथ एक उह, जिसे तंत्रिका शक्ति सूचकांक कहा जाता है जो मुझे बताता है कि तंत्रिका कितनी स्वस्थ है। तो यह मुझे सर्जरी के दौरान एक प्रतिक्रिया दे सकता है, चाहे मुझे पीछे हटने, उम पर आसानी करने की आवश्यकता हो, या क्या मुझे थर्मल चोट को इलेक्ट्रोकॉटरी के साथ-साथ ऊर्जा उपकरणों से अलग करने की आवश्यकता है।

और मैं वास्तविक कंसोल से सर्जरी के दौरान तंत्रिका निगरानी देख रहा हूं, जहां मैं कर सकता हूं, एक पैर पेडल के साथ, मैं वास्तविक सर्जिकल दृश्य के शीर्ष पर तंत्रिका मॉनिटर दृश्य के बीच और बाहर टॉगल कर सकता हूं।

मैं सर्जरी के लिए अल्ट्रासाउंड करने जा रहा हूं। इसलिए, इस रोगी ने थायरॉयड नोड्यूल के एक बढ़े हुए बाईं ओर के साथ क्लिनिक में प्रस्तुत किया, जिसे 5 सेंटीमीटर तक मापा गया था। जैसा कि आप देख सकते हैं, उसके पास सामान्य थायरॉयड ग्रंथि की तुलना में एक बड़ा, कुछ हद तक आइसोइकोइक, या इसी तरह की इकोजेनेसिटी है। और फिर अंतिम आकांक्षा बायोप्सी अनिश्चित के रूप में वापस आ गई, जिसका अर्थ है कि हम नहीं जानते कि यह सौम्य बनाम कैंसर है या नहीं। और निदान के पूरक के लिए, हमने एक अणु परीक्षण, या आनुवंशिक परीक्षण किया, जो वापस आया, जो संभावना को बढ़ाता है, आप जानते हैं, यह नोड्यूल एक कैंसर है।

और उसने उस कारण से नैदानिक थायराइड लोबेक्टोमी के लिए साइन अप किया था। यह श्वासनली, वायुमार्ग है। और यह इस्थमस है, दाएं और बाएं थायरॉयड ग्रंथि का कनेक्शन। जैसा कि आप देख सकते हैं, उसके पास नीचे की तरफ एक छोटा सिस्टिक नोड्यूल है, हालांकि बाकी थायरॉयड ग्रंथि सामान्य है। मैं इस बात पर ध्यान देता हूं कि थायरॉयड ग्रंथि कितनी अधिक हो जाती है। यह निर्धारित करेगा कि त्वचा फ्लैप का कितना हिस्सा है कि मैं सर्जरी के लिए बनाते हैं.

इसलिए, मैं लाइनों को खींच रहा हूं। तो, यह सर्जिकल स्थलों के लिए बुनियादी ड्राइंग है, जिसमें क्लैविकल, मिडलाइन, प्रत्येक पक्ष पर स्टर्नोक्लाइडोमास्टॉइड शामिल है, ताकि हमें पार्श्व सीमाएं दी जा सकें। और मैं सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका के लिए महसूस करने की कोशिश करता हूं, और इस तंत्रिका को सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका कहा जाता है क्योंकि वह तंत्रिका क्लैविकल पर आती है और ऊपरी छाती की दीवार के साथ-साथ गर्दन के लिए सनसनी को इनरवेट करती है। इसलिए मैं उस तंत्रिका को चिह्नित करता हूं, इसलिए हम उस तंत्रिका को घायल नहीं करते हैं, और पश्चात की सुन्नता और झुनझुनी को कम करते हैं। और वह तंत्रिका वास्तव में क्लैविकल पर स्पष्ट है, इसलिए हमने इसे चिह्नित किया है। यह उसका थायराइड है, यह बहुत स्पष्ट है। और यह के क्षेत्र का सीमांकन करता है, उह, सबप्लेटिस्मल फ्लैप स्पेस, फ्लैप स्पेस के समान जो हम खुले ऑपरेशन के दौरान बनाते हैं। फिर मैं वास्तविक चीरों को चिह्नित करता हूं, 12 और 3 बजे के बीच एरिओला पर। यह कैमरे के लिए 12 मिमी चीरा होगा। और यह areola परिसर की त्वचा मलिनकिरण मार्जिन के साथ चला जाता है। और बाएं स्तन चीरा थोड़ा छोटा है, लंबाई में 8 मिमी। और axilla, भी यहाँ दो चीरों में डाल दिया. इन चिह्नों को प्रीपेरेटिव रूप से किया गया था, जब रोगी जाग रहा था और बैठा था ताकि मुझे पता चल सके कि जब वे बैठे होते हैं तो कौन से चीरे सबसे अधिक छिपे होते हैं। यहां 8 एमएम चीरा लगेगा। एक और 8 मिमी चीरा यहाँ. और trocars है कि अंदर जाने के लिए जा रहा है की सामान्य दिशा को चिह्नित करने की एक रेखा प्रकार आकर्षित. यह सर्जरी के लिए ड्राइंग को पूरा करता है। यह 1, 2, 3, और 4 trocars के सम्मिलन का एक योजनाबद्ध ड्राइंग है। कैमरे के लिए एक, ऊर्जा उपकरण के लिए एक, जिसमें एक कौटेरी, मोनोपोलर शामिल है। या हार्मोनिक scalpel. और फिर दो विच्छेदनकर्ता। एक एक्सिला पर, और दूसरा बाईं ओर एक्सिला पर।

अध्याय 3

तो यह hydrodissection है जहां हम पतला एपिनेफ्रीन समाधान इंजेक्ट करते हैं, हाइड्रोडिसेक्शन के साथ-साथ हेमोस्टेसिस के लिए भी। इसलिए हम ट्रोकार चीरा साइट पर शुरू करते हैं, और फिर स्तन के चमड़े के नीचे के ऊतकों में जाते हैं, स्तन के ग्रंथियों के ऊतकों में उल्लंघन नहीं करते हैं। और इंजेक्ट के रूप में मैं जाना. तो, यह स्तन की चमड़े के नीचे की वसा परत और छाती की दीवार में जा रहा है। कुछ रे-टेक लें। सही विमान में जाना महत्वपूर्ण है, ताकि आप छाती की दीवार या प्रावरणी में न जाएं। और दूसरी तरफ एक ही काम करें, कृपया। विचार इन दो दूरस्थ पहुंच चीरा साइटों के लिए एक ही संगम में मिलने के लिए है, त्वचा के नीचे एक ही कार्यक्षेत्र। मैं उसी हाइड्रोडिसेक्शन विमान में वापस जाता हूं जिसे मैंने बनाया था और फिर बस उस स्थान का विस्तार करता हूं और अपना रास्ता काम करता हूं। क्या हमारे पास केली विक टनलर है? ठीक है, बहुत अच्छा है। वहीं रुक जाओ।

और मैं axilla के लिए एक ही बात करते हैं. फिर से, चमड़े के नीचे के ऊतकों में सम्मिलित करना। और एक hydrodissection विमान बनाने. और फिर, clavicle पर supraclavicular तंत्रिका है कि platysma के माध्यम से मर्मज्ञ है मैं समाधान इंजेक्ट करने के लिए उस अंतरिक्ष को बनाने के लिए और तंत्रिका को बढ़ाने के लिए इतना है कि यह एक प्रालंब विच्छेदन के हमारे रास्ते में नहीं है के माध्यम से मर्मज्ञ है. और जब रोगियों के पास इस तरह का एक बड़ा गोइटर या बड़ा ट्यूमर होता है, तो उचित स्थान में खारा इंजेक्ट करना मुश्किल होता है, इसलिए मैं इस विमान पर हाइड्रोडिसेक्शन को कम करने की कोशिश करता हूं और इसे सीधे विज़ुअलाइज़ेशन के तहत करने की कोशिश करता हूं। कृपया, एक 15 ब्लेड ले लो।

ठीक है, चीरा बनाने, curvilinear, periareola की रेखा का पालन करें। ठीक है, यह यहाँ एक ही बात है। ठीक है, चलो इसे थोड़ा बड़ा बनाते हैं। यहां एक ही बात है, चलो इसे थोड़ा बड़ा बनाते हैं। ठीक है, नीचे चाकू। बोवी । मोटी त्वचा मिल गया. और एक सीधे मच्छर का उपयोग करते हुए, मैं प्रारंभिक टनलिंग प्रक्रिया बनाता हूं और इसे उसी सटीक का पालन करना चाहिए, जिस पथ पर हमने एपिनेफ्रीन समाधान इंजेक्ट किया था, चमड़े के नीचे, ऊतक विमान का पालन करते हुए। चलो संवहनी टनलर देखते हैं। दूसरा 8 है। जिसे मैं उपयोग कर रहा हूं। चलो 8 का उपयोग करते हैं, तो। कुछ नया करने की कोशिश न करें। हाँ। कोशिश करो कि. अति उत्कृष्ट। रे-टेक ।

तो हम संवहनी टनलर का उपयोग कर रहे हैं, उह, फ्लैप स्पेस बनाने में जो शुरू में यहां एक कुंद प्रक्रिया के रूप में किया जाता है। और यह प्रारंभिक स्थान एक साथ आने वाले दो ट्रोकार साइटों के संगम के रूप में काम करेगा। क्या आप इसे मेरे लिए सुखा सकते हैं? सब कुछ साफ दिखने के लिए मिला। यह एक सौम्य प्रकार का दबाव है, जिसमें एक भावना है- मेरे बाएं हाथ से कर्षण प्रदान करने के साथ-साथ फ्लैप स्पेस की गहराई को महसूस करना। ठीक है, अच्छा, ठीक है, ठीक है, ठीक है। और वहाँ एक ही बात है. बेवेल करने की कोशिश न करें, सीधे नीचे जाएं, हां। ठीक है, ठीक है, अब Bovie का उपयोग करें।

ठीक है, चलो इसे वहां रखते हैं, और मैं आपसे ऑबटुरेटर ले जाऊंगा। मैं obturator डालने के लिए जा रहा हूँ, 12 मिमी कैमरा, एक ही चैनल के माध्यम से यहाँ. वास्तव में, चलो वहाँ obturator रखने के लिए। मैं तुम्हें अंदर धक्का देने की कोशिश करने जा रहा हूँ और फिर ऊपर उठाने के लिए और मैं तुम्हारे नीचे पाने की कोशिश करने के लिए जा रहा हूँ. तो अपने बाएं हाथ से यहां, यदि आप इसे इस तरह से उठा सकते हैं। आप केली चाहते हैं? नहीं यह ठीक है। फिर से, योजना एक ही स्थान में दो trocars से मिलने के लिए है। अगर मैं एक-दूसरे को छू रहा हूं, तो मुझे पता है कि मैं वहां से एक ही स्थान पर हूं। ठीक है, यह है। ट्रोकार? अब आप जाने दे सकते हैं। रे-टेक? गैस पर, कृपया।

और यदि आप एक ही स्थान में हैं, तो आप कैमरा ट्रोकार के माध्यम से हवा में जा रहे हैं, और उपकरण, रोबोट ट्रोकार के माध्यम से बाहर आने वाली हवा सुन सकते हैं। ठीक है, चलो पक्षों को स्विच करते हैं। फान, क्या आप मुझे एक एहसान कर सकते हैं? टॉवर प्रो चालू है, और Nerveana दिखा रहा है. क्या हम, उह, कंसोल पर जा सकते हैं? हाँ, कंसोल पर जाएँ और फिर, आप जानते हैं कि कैसे दृश्य वरीयता को बदलने के लिए और टॉवर समर्थक बंद बारी करने के लिए- मुझे आप की मदद करते हैं.

आप रोबोट कैमरे में डालने जा रहे हैं, सही स्तन से trocar में और अंदर का एक दृश्य मिलता है। ठीक है, और फिर हम ट्रोकार को थोड़ा सा वापस खींचने जा रहे हैं ताकि हमें वह सुरंग दिखाई जा सके जिसे हमने अभी बनाया है। ठीक है, थोड़ा सा वापस खींचो, ठीक है, अच्छा है। कैमरे को ऊपर उठाएं। ठीक है, इसलिए, यह वास्तविक सुरंग है जिसे हमने संवहनी टनलर का उपयोग करके बनाया है, चमड़े के नीचे की जगह में। लक्ष्य दाईं ओर सबसे औसत दर्जे का पक्ष दिखाना है। वहाँ, अच्छा, सही, ठीक है। आप obturator है? उम, वास्तव में, नहीं, मैं पहले से ही वहाँ हूँ। और फिर आप देख सकते हैं कि अन्य ट्रोकार एक ही स्थान के माध्यम से आ रहा है। तो, यहां से मैं रिक्त स्थान को खोलने जा रहा हूं, डॉट्स को जोड़ रहा हूं। तो, ले जा रहा है, सभी स्तंभों यहाँ नीचे.

ठीक है, पूरे कैमरे को थोड़ा पीछे खींचें, ट्रोकार। ठीक है, अब बाईं ओर थोड़ा सा, कृपया। मैं प्रत्येक पुल को जोड़ने के लिए ले जा रहा हूं, कॉलम। ठीक है, क्या आप थोड़ा सा देख सकते हैं, ठीक है? अच्छा। एक कैमरा trocar के साथ में आओ. ओह, मुझे उस बैंड को लेने दें, इसलिए यह आपके चेहरे पर नहीं है। कैमरे को वापस खींचें। और हमारा लक्ष्य चमड़े के नीचे फ्लैप स्पेस का विस्तार करना है, ताकि मैं त्वचा फ्लैप की उचित गहराई को बनाए रखने के लिए एक और ट्रोकार सम्मिलित कर सकूं, और फिर दूरी। यहाँ देखो, अब, दाईं ओर। यह है, अच्छा है, हाँ। ठीक है, ठीक है, चलो यहाँ दूसरी तरफ चलते हैं, ताकि हम कोशिश कर सकें ... अंदर आओ और कैमरे को इस तरह से चालू करें, ताकि वे कर सकें, वास्तव में, हाँ, यही वह है। मैं यहाँ एक और काटने ले जाएगा. ठीक है, यह अच्छा है। अब सीधे ऊपर। यह सही मध्य रेखा है, वहाँ।

और एक बार जब आप यहां एक फ्लैप स्पेस का पर्याप्त निर्माण कर लेते हैं, तो आप सही एक्सिला से एक और ट्रोकार लगाने जा रहे हैं। कृपया, यहां एक हाथ रखो। ठीक है, मच्छर। अब आप चारों ओर मुड़ने जा रहे हैं, हाँ, बिल्कुल। चारों ओर सभी तरह से जाओ और फिर यहां से कोने को देखो। तो, यहां मैं मच्छर, सीधे मच्छर डाल रहा हूं। लक्ष्य उसी स्थान पर डालना है जिसे हमने वहां बनाया था। हम वहाँ चलें। अत, एक उपकरण आ रहा है। मुझे वहां के आसपास दिखाओ, वहां की तरह अधिक। इसलिए, हमारे पास वहां एक और पहुंच है। फिर हम छाती की दीवार के पार, उह, विच्छेदन जारी रखने जा रहे हैं। अब तुम अपने शरीर को मेरी ओर ले जाने जा रहे हो, फिर छाती की दीवार के पार देखो। ठीक है, तो मुझे वहाँ कॉलम दिखाएँ। पूर्ण। अब क्षितिज को ठीक करें। अन्य trocar कहाँ है? ठीक है, ठीक है, अंदर आ रहा है- हाँ, बिल्कुल, यही है। इस बहुत ही avascular विमान के माध्यम से. यहां थोड़ा और। मुझे इस क्षेत्र को यहाँ दिखाएँ, कृपया, मध्यरेखा। ठीक है, पार देखो।

ठीक है, और यह बाल चिकित्सा एक छाती ट्यूब है, जिसे हम एक सक्शन सिंचाई कैथेटर के रूप में उपयोग करते हैं। हम आपको बताएंगे कि यह बाद में कैसे जुड़ा हुआ है। मैं trocar के माध्यम से इस में धागा, चूषण सिंचाई के अंदर उपलब्ध है. Obturator, कुंद. और यह 3-तरफ़ा स्टॉपकॉक से जुड़ा हुआ है, जिसमें सक्शन के साथ-साथ दबाव, उह, सिंचाई भी है। क्या यह सक्शन है? दाएँ? ठीक है, तो यह करने के लिए चला जाता है- उम, ठीक है अभी, सक्शन यहाँ बंद हो सकता है. और यह चूषण, सिंचाई, बंद, है ना के लिए है? इसलिए जब मैं सिंचाई करना चाहता हूं, तो इसे तेजी से बूम, बूम तक घुमाएं। एक त्वरित सिंचाई, और ऊपर, चूषण के लिए वापस। लेकिन अन्यथा, इसे सक्शन पर छोड़ दें? बिल्कुल, बिल्कुल, हाँ। मैं उन्हें अपने अंगूठे के साथ कर रहा था! हाँ, यह सही है, तो आप इसे अपने अंगूठे के साथ नियंत्रित करते हैं। ठीक है, मैं डाल रहा हूँ, उह, पिछले trocar साइट अब, यहाँ. अंदर एक उपकरण है, इसलिए मैं वहां एक ही रास्ते के माध्यम से एक और ट्रोकार डाल दूंगा।

ठीक है, तो मुझे अब यहाँ मिडलाइन दिखाओ. तो, यह हमारा प्रारंभिक कार्य स्थान है, जहां हमारे पास सबप्लेटिस्मल स्पेस है, और बीच में एक संगम है जहां सभी चार ट्रोकार अंदर डॉक किए गए हैं। और इस बिंदु पर, हम रोबोट को बाकी हिस्सों में डॉक कर सकते हैं, उह, सबप्लेटिस्मल फ्लैप। रोबोटिक प्लेटफ़ॉर्म का निर्माण। कृपया, मुझे दाईं ओर दिखाइए। ठीक है, हम रोबोट के लिए तैयार हैं। रोशनी पर.

और निप्पल areola परिसर पर जलन को कम करने के लिए, हम निप्पल क्षेत्र पर इस चतुर्थ ड्रेसिंग डाल दिया. यह निप्पल areola परिसर पर जलन को कम करेगा। वहां एक ही बात है। ठीक है, चलो, चलो रोबोट को नीचे लाते हैं।

अध्याय 4

तो, इसे लाइन करने के लिए, सामान्य नियम यह है कि कैमरा ट्रॉकर और आपका लक्ष्य अंग, जो हमारे मामले में, थायरॉयड ग्रंथि है, और फिर रोबोट, उम, हथियारों के पद को एक ही पंक्ति में लाइन करने की आवश्यकता है। तो, हम रोबोट हाथ सीधे आगे में आने जा रहे हैं। और फिर दाईं ओर मुड़ना शुरू करें। थोड़ा सा बैकअप लें, कृपया, और थोड़ा समानांतर आंदोलन करें। एक कोण, फान का बहुत अधिक, इसलिए आपको मिडलाइन के थोड़ा करीब आना होगा। हाँ, अच्छा, ठीक है। सीधे अंदर आओ। वापस मुड़ें, मेरा मतलब है, उह, वापस जाओ। ठीक है, सुनिश्चित करें कि संख्याएं बाहर का सामना कर रही हैं। 90, 90°. पोस्ट के लिए लंबवत होने की आवश्यकता है, इसलिए सुनिश्चित करें कि यह सामना कर रहा है, बाहर का सामना कर रहा है। मैं आपकी मदद करने के लिए आता हूँ।

बाबा दृष्टिकोण चीरों और ट्रोकार साइटों की विस्तृत रिक्ति के लिए अनुमति देता है, जो रोबोट हथियारों की लड़ाई को कम करता है। चार चीरे एक-दूसरे से व्यापक रूप से फैले हुए हैं। आप इस तरह "बाहर" मतलब है? हाँ, इस तरह, संख्या 2- यह जरूरी नहीं है कि बाहर का सामना करना पड़े, लेकिन, जैसे, लंबवत की अधिक तरह, तो उस तरह. इसे डॉक करने की कोशिश करें, आगे बढ़ें। तो, हाँ, मैं आम तौर पर अपने हाथों को यहां रखने की कोशिश करता हूं, और फिर बस इसे पॉप करता हूं। और फिर हाथ के बीच मंजूरी है। और रोबोट उपकरणों के लिए यहां सभी अंतराल बंद करें। हरे रंग की टोपी को खुला रहना होगा, और फिर इसे नीचे छोड़ दें। तो एंडोस्कोपिक उपकरण के लिए, आपको इसे बंद करना होगा, लेकिन रोबोट उपकरण के लिए, आपको इस फ्लैप को खुला रखना चाहिए। फिर से, और कैमरा। अब, कैमरे के लिए मुख्य बात यह है कि- आप उस नीले रंग की सीमा को वहां देखते हैं, है ना? इसलिए उस तीर को उस स्वीट स्पॉट रेंज में वहीं रखें। और फिर जब तक आप ऐसा करते हैं, तब तक यह वहां पकड़ रहा है। कोण का समायोजन वास्तव में इसे नहीं बदलता है। यह उस एक को स्थिर रखता है। बिल्कुल, हाँ, बिल्कुल। यह ठीक से नहीं बैठा है, ठीक है, इसलिए हम इसे वहां बैठने जा रहे हैं, हमारी उंगलियों के साथ, अंदर धक्का देने की तरह, और फिर ट्रोकार पर नीचे जाएं, जैसे कि, और हमें त्वचा को चुटकी नहीं लेनी चाहिए। Trocar थोड़ा और बाहर खींचो. बस थोड़ा और, ठीक है, यही वह है। तो हम जा रहे हैं- वहाँ उस सीमा को देखें? तो हथियारों में से कोई भी नहीं है, आप जानते हैं, एक-दूसरे से लड़ रहे हैं।

तो यह अब डॉकिंग पूरा हो गया है, और हम रोबोट कैमरे को वापस वहां रखने जा रहे हैं। क्या हम सक्शन लोड कर सकते हैं, कृपया, फान? ठीक है, हम वहां कार्यक्षेत्र में आने वाले साधन को देख रहे हैं। फिर मैंने कहा कि मेरे पास वापस जाने के लिए जगह है, इसलिए मैं जा रहा हूं- मुझे ट्रोकार दिखाओ, मेरी कितनी लंबाई है। और फिर मैं वापस खींचने जा रहा हूँ, आराम करो. यह एक द्विध्रुवी सही स्तन से आ रहा है, मेरा मतलब है कि सही axilla. फिर से, मुझे लगता है कि मेरे पास वापस आने के लिए जगह है, अंदर गतिशीलता बढ़ाने के लिए, इसलिए मुझे की लंबाई दिखाएं ... मैं उस लचीलेपन के लिए पूरे हाथ और ट्रोकार को वापस खींचने जा रहा हूं। यह एक ProGrasp, रोबोट के लिए सबसे मजबूत graspers में से एक है. ठीक है, ठीक है। एक बार जब यह जुड़ा हुआ है, तो मुझे इसे कनेक्ट किए बिना नियंत्रित करने में सक्षम होना चाहिए- यह पूरा विचार है। यह एक नई कॉर्ड है। हाँ, ठीक है अब आप पूरी बात उत्तेजक के लिए है कि का उपयोग करने के लिए मिल गया है, और फिर जब मैं पैर स्विच धक्का, हम एकाधिकार पर स्विच स्वचालित रूप से स्विच करेंगे. वह रोबोट के साथ इसे नियंत्रित कर सकता है। हाँ, तो तुम सिर्फ है कि एक बात अब प्लग करने के लिए मिल गया है. हाँ, और फिर यह सब उसके द्वारा नियंत्रणीय है.

ठीक है, इसलिए यह रोबोट कंसोल है जहां मैं यहां कैमरा, ऊर्जा डिवाइस और विच्छेदक सहित सभी चार हथियारों को नियंत्रित करूंगा। यहां एक पेडल भी मोनोपोलर के बीच आगे और पीछे स्विच करने के लिए, साथ ही तंत्रिका उत्तेजक, क्योंकि हम एक तंत्रिका उत्तेजक के रूप में एक हुक कैटरी का उपयोग करेंगे जब हम इसे एक मोनोपोलर कैटरी के रूप में उपयोग नहीं कर रहे हैं।

अध्याय 5

ठीक। मैं हार्मोनिक का परीक्षण करने जा रहा हूँ। ठीक है, ठीक है। एंजेला, क्या आप मुझे एक एहसान कर सकते हैं? क्या आप मिडलाइन के नीचे चल सकते हैं और इसे नीचे पकड़ सकते हैं ताकि मैं देख सकूं कि मिडलाइन कहां है? तो थायराइड उपास्थि से शुरू करें, और फिर अपने आप को नीचे चलें। मैं थायराइड उपास्थि पर हूँ। एमएम हम्म। इसे फ्लैप स्पेस में सभी तरह से नीचे पुश करें। ठीक है, ठीक है, धन्यवाद। तो, मुझे पता है कि यह सही sternocleidomastoid है, यह बाएं sternocleidomastoid है। मैं यहां अपने फ्लैप विच्छेदन को जारी रखने जा रहा हूं। ठीक है, चूषण के लिए तैयार है। एंजेला, जब भी आप डिवाइस के साथ तैयार होते हैं।

तो यहां, आप या तो गहरे गर्भाशय ग्रीवा प्रावरणी की सतही परत के ऊपर रह सकते हैं और आंतरिक जुगुलर नस को नीचे रख सकते हैं, जैसे कि मैं यहां क्या कर रहा हूं। या हम या तो एक subfascial विच्छेदन कर सकते हैं। और एंजेला, मुझे पता है कि मुझे वापस जाने के लिए कितना आगे की जरूरत है। ठीक है, के रूप में मैं पर जाना, उह, प्रालंब, हाँ.

द्विध्रुवी प्लग इन है, है ना? एंजेला, के बारे में कितना अधिक, उच्च? यह के बारे में है ... मुझे लगता है कि आप कर रहे हैं, शायद, उह ... आधा सेंटीमीटर। ठीक। रेखा की ओर, ड्राइंग, कला? हाँ, अपने मिडलाइन निशान की ओर. नहीं, मेरा मतलब है कि ओह, आप चाहते हैं कि मैं आपके लिए धक्का दूं? हाँ, कितना उच्च थायराइड उपास्थि की ओर प्रालंब में ऊपर जाने के लिए. तुम यहाँ हो। आप लगभग अपने निशान पर हैं। लगभग वहाँ? हाँ। बस कॉलम- हाँ, यह बाईं ओर, और फिर दाईं ओर। ठीक।

तो फिर से, मैं यहां ग्रीवा प्रावरणी के साथ नसों को नीचे रख रहा हूं। यह देखते हुए कि उसके पास एक बड़ा नोड्यूल है, बाईं ओर 5 सेंटीमीटर नोड्यूल है, मैं इस विच्छेदन को बाईं ओर की तुलना में थोड़ा चौड़ा करने जा रहा हूं। हाँ, आप के बारे में एक सेंटीमीटर जाने के लिए है. ठीक। ऐसा लगता है कि वहां एक छोटी सी शाखा ऊपर जा रही है, इसलिए मैं उस शाखा को ले जाऊंगा। ठीक है, इसलिए आप बता सकते हैं कि यहां बड़ा नोड्यूल है, वह गांठ वहां है, और यह यहां मिडलाइन है।

एंजेला, क्या आप एक और बार मिडलाइन में नीचे चल सकते हैं? पक्का। तो, मैं थायराइड उपास्थि पर हूं, और मैं नीचे आ रहा हूं। यह थायराइड उपास्थि के नीचे एक उंगली का बच्चा है, थायराइड उपास्थि के नीचे दो फिंगरब्रेड्थ है। ठीक है, बहुत अच्छा लगता है, ठीक है, उत्कृष्ट। क्या आप हार्मोनिक स्केलपेल को बाहर निकाल सकते हैं, और फिर हुक कैटरी, कृपया? ठीक है, चलो सक्शन सिंचाई, एंजेला की कोशिश करते हैं। तो एक त्वरित सिंचाई करें, 3-तरफ़ा स्टॉपकॉक का उपयोग करके। तैयार? एमएम हम्म। बस छोटा- हाँ, एकदम सही. एक और सिंचाई। अच्छा। ठीक है, उत्कृष्ट, अच्छा है। ठीक है, चलो अब हुक cautery करने के लिए वापस जाओ, कृपया. हार्मोनिक बाहर.

अध्याय 6

हाँ। बेहतर। धन्यवाद। तो यहां हम पट्टा मांसपेशियों के माध्यिका रैफ को विभाजित कर रहे हैं जो थायरॉयड ग्रंथि को कवर कर रहा है। Cautery सेटिंग पर क्या है? क्या हम 25-25 तक जा सकते हैं? धन्यवाद।

इसलिए, थायराइड ग्रंथि के साथ-साथ श्वासनली को उजागर करने के लिए मिडलाइन को खोलने के साथ जारी रखें। तो, हम सिर्फ sternohyoid के संपर्क में हैं, और फिर यहां एक sternothyroid स्तर है। यहाँ ट्रेकिआ यहाँ है। आप देख सकते हैं कि यह रोगी के बाईं ओर बड़े नोड्यूल के कारण विचलित हो गया है। श्वासनली के बजाय मध्य रेखा में यहां होने के कारण, श्वासनली को रोगी के दाईं ओर, उह, रोगी के दाईं ओर विचलित कर दिया गया है।

ठीक है, यहाँ cricothyroid उपास्थि वहाँ है. ठीक है, इसलिए हमने श्वासनली स्वरयंत्र के बेहतर पहलू को उजागर किया है, और यहां श्वासनली का अवर पहलू है। बिलकुल ठीक। हुक cautery बाहर, और फिर मुझे एक हार्मोनिक मिलता है, कृपया. रुको, आपके पास अभी तक नियंत्रण नहीं है। इसलिए जब आप बटन दबाते हैं, तो कोशिश करें कि पूरे हाथ को दबाएं नहीं। और फिर, भी, आप स्मृति का उपयोग कर सकते हैं, है ना? इंस्ट्रूमेंट को अनलॉक करने के बजाय, आप मेमोरी को बरकरार रख सकते हैं। कृपया, सक्शन कैथेटर को थोड़ा और वापस खींचें। धन्यवाद। बिलकुल ठीक। ठीक है, अब यहां भी इन जहाजों की देखभाल करने जा रहा है।

इसलिए, एक बार जब मैं श्वासनली को उजागर करता हूं, तो मैं थायरॉयड ग्रंथि के इस्थमस को स्थिर करता हूं, जो कि कनेक्टिंग थायरॉयड ऊतक है, जो बाएं और दाएं थायरॉयड लोब को जोड़ता है, और फिर इस्थमस को विभाजित करता है।

एंजेला, एक बिट में, मैं तुम्हें स्वैप करने जा रहा हूँ, उह, ProGrasp, और फिर द्विध्रुवी. इसलिए, एक्सिला पर दो उपकरणों को स्वैप करने की आवश्यकता है। तो, मैं आपको एक तरफ से एक उपकरण निकालने जा रहा हूं और फिर दूसरी तरफ चलूंगा और फिर उन्हें स्वैप कर रहा हूं। ठीक है, आगे बढ़ो। ठीक है, तो मैं पहले सही axilla से बाहर आने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, आगे बढ़ो।

तो, जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, यह पूरी गर्दन के मध्यरेखा दृश्य के पास एक बहुत अच्छा देता है। उपकरणों के एक अच्छे त्रिकोण के साथ। जहां ऊर्जा उपकरण बाएं स्तन के माध्यम से आता है, और फिर आपके पास दो विरोधी उपकरण हैं। धन्यवाद। क्या आप आगे बढ़ सकते हैं, उह ... हाँ, अब मिल गया.

यहाँ मैं sternohyoid sternothyroid gla-थायराइड मांसपेशी से अलग कर रहा हूँ. थोड़ा और अधिक। मैं ProGrasp पर खींचकर थायरॉयड ग्रंथि का एक औसत दर्जे का कर्षण प्रदान कर रहा हूँ. विभाजित इस्थमस को हथियाने से, और यह थायरॉयड ग्रंथि के जुटाव की अनुमति देता है, ताकि मैं पार्श्व विच्छेदन के साथ जारी रख सकूं, थायरॉयड ग्रंथि से पट्टा मांसपेशियों को ले जाऊं।

इसलिए, आप यहां थायरॉयड ग्रंथि के सामान्य हिस्से और ट्यूमर के बीच का अंतर देख सकते हैं। क्या आप मुझे एक हुक कैटरी प्राप्त कर सकते हैं, कृपया? हार्मोनिक बाहर और हुक cautery. धन्यवाद। क्या हुक कैटरी प्लग इन है? तो नोड्यूल वास्तव में कुछ हद तक कम और गहरा हो गया जितना मैंने अनुमान लगाया था।

फान, तंत्रिका stim सेट अप है? मेरे पास कॉर्ड है। तो एडाप्टर में प्लग किया गया है, है ना, एक पुराने जमाने की तरह?

ठीक है, चलो वेगस तंत्रिका का परीक्षण करते हैं, देखें कि क्या तंत्रिका- चलो तंत्रिका 3 तक स्टीम करते हैं। तो, आप पुराने जमाने की तरह अब एकाधिकार को अनप्लग करने जा रहे हैं। ग्रे अनप्लग करें। हाँ, और फिर काले रंग में प्लग करें। यहाँ अपने काले है. ठीक। तो यह कैरोटिड धमनी है, और फिर हम यह सुनिश्चित करने के लिए वेगस तंत्रिका के लिए परीक्षण कर रहे हैं कि तंत्रिका निगरानी काम कर रही है, साथ ही, उह, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, पूरी लंबाई सकारात्मक परीक्षण की जाती है, ठीक है? तो, यह एक सकारात्मक संकेत है। मैं एक क्लच के साथ, Nerveana दृश्य पर फ्लिप करने जा रहा हूँ, ताकि मैं वास्तव में ईएमजी देख सकते हैं, और एक एमपीआई वहाँ मूल्य के लिए 340 रेंज दिखा रहा है. ठीक। ठीक है, मैं ले जाऊंगा, उह ... मुझे हार्मोनिक लेने दो, कृपया? तो, यह यहां औसत दर्जे की नस है, है ना? हाँ।

तो, यह वहां तंत्रिका की तरह दिखता है। काफी औसत दर्जे का, है ना? एक के लिए नीचे, कृपया। तो, यह आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है, जहां यह थायरॉयड सर्जरी बहुत तंत्रिका-उन्मुख है, जहां हमारा प्राथमिक लक्ष्य इस तंत्रिका के कार्य को संरक्षित करना है। तो यह खोजना कि सर्जरी का पहला आदेश है। ठीक है, ठीक है।

ठीक है, आप इस बिंदु पर Nerveana डिस्कनेक्ट कर सकते हैं। वास्तव में, मैं Nerveana एक और बार का उपयोग करने के लिए जा रहा हूँ, कृपया. पर। हाँ, एक सेकंड। पर। धन्यवाद। ठीक है, मुझे एक हार्मोनिक मिलता है, कृपया। मुझे लगता है कि पैराथायराइड ग्रंथि यहाँ सही है. ओह हाँ, बहुत बेहतर दृश्य. धन्यवाद। आपको यह मिला? हाँ। अब अपने हार्मोनिक बाहर ले लो और डालें, उह, मूंगफली, कृपया। तो आप मुझे देखते हैं? रुको। अंदर आ जाओ। मैं हूँ, मैं पहले से ही अंदर हूँ। आप पहले से ही अंदर हैं? ठीक है, मोड़ मोड़. तो, यह एक kittner है कि मैं क्षेत्र सूखी रखने के लिए और सर्जरी के दौरान पीछे हटने के लिए उपयोग करें.

यहां, एक बार जब मुझे एक तंत्रिका मिली, तो मेरा लक्ष्य अवर पैराथायरायड ग्रंथि और इसके रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करना है, इसलिए ... ठीक है, हार्मोनिक के साथ में आओ. तैयार? हाँ। धन्यवाद। यह बहुत कुछ है। धन्यवाद। बिलकुल ठीक। तो आप देख सकते हैं कि तंत्रिका कितनी औसत दर्जे की है, है ना? वहीं, हाँ। यह शायद है, यह शायद विस्थापित हो गया है, वहां बड़े ट्यूमर से विस्थापित हो गया है। ठीक है, हार्मोनिक के साथ में आओ. तैयार? हाँ। धन्यवाद। यह बहुत कुछ है। ठीक है, धन्यवाद. बिलकुल ठीक। उह, तंत्रिका stim एक और- तंत्रिका stim, कृपया. हार्मोनिक बाहर. ठीक है, तंत्रिका पर stim? हाँ। ठीक है, ठीक है। एकध्रुवीय । मुझे पता है जब आप यह है. एकध्रुवीय पर है। ठीक। ठीक है, तंत्रिका उस तरह से नीचे चला जाता है। हार्मोनिक, कृपया।

एंजेला। एमएम हम्म? जब मैं अपने बाएं हाथ से पीछे हट रहा हूं, तो कृपया इसके लिए बाहर देखें, उह ... कृपया तंत्रिका के लिए बाहर देखो. अगर मैं तंत्रिका पर आ रहा हूं, तो शायद एक संपीड़न प्राप्त करें, और मैं चाहता हूं कि आप मुझे चेतावनी देने की कोशिश करें, ठीक है। ऐसा लगता है कि आपके पास अभी वहां मंजूरी है। हाँ। यहां एक शारीरिक रूप से चुनौतीपूर्ण मामले को चुना गया है। यह आम तौर पर है, तंत्रिका यहाँ नीचे होने के लिए, है ना? हाँ। इसके बजाय, तंत्रिका गोइटर को ओवरराइड कर रही है, जो लामबंदी को थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण और कठिन बनाती है। ठीक है, दुर्भाग्य से मुझे लगता है कि मुझे यह देखना होगा कि तंत्रिका के दूसरी तरफ क्या है, यहां।

अब, यहां नीचे की संरचना भी क्या है, एंजेला, अन्नप्रणाली, है ना? हाँ। इसलिए हम नहीं चाहते हैं, एक तरह से, घुटकी में विच्छेदन करें और फिर यहां पार्श्व भाग को विच्छेदित करने की कोशिश करें जो हमें दिया गया है।

तंत्रिका stim बंद. और फिर एकाधिकार, कृपया। जब आप तैयार हों तो मुझे बताएं। एकध्रुवीय पर है। ठीक। तंत्रिका stim. एकध्रुवीय ।

Phan, क्या आप इसे बाहर की जाँच कर सकते हैं? मैं इसे लगाने जा रहा हूँ। मैं cautery पर वापस डाल रहा हूँ. यह क्या है? मैं इसे वापस डाल रहा हूं, फिर से प्रयास करें। ठीक। यह बंद हो गया? उह, मुझे नहीं पता। यह बंद नहीं आया, मैं बस unhooked और इसे वापस डाल दिया. ठीक है, यह मिल गया। ठीक है, यह काम कर रहा है। तो, यहां क्रिकोथायराइड स्पेस को खोलने की कोशिश कर रहा है। हमारे तंत्रिका दे ... ठीक है, यह वही जगह है जो पहले खून बह रहा था। वहां आराम करें। अब यह अब गोइटर की थोड़ी और अधिक लामबंदी देना चाहिए। सक्शन सिंचाई कैथेटर. अब समझ में आया। ठीक है, मुझे हार्मोनिक कृपया है. में हार्मोनिक? हाँ, यह वहाँ है। सक्शन कैथेटर थोड़ा वापस।

द्विध्रुवी प्लग इन? हाँ। हाँ? हाँ। ठीक। ऊतक बहुत पतला था। ठीक है, तंत्रिका stim, कृपया. तो, 490, अभी भी बहुत मजबूत है। चलो देखते हैं कि यह कहां जा रहा है। इसे बंद कर दो? हाँ, कृपया इसे हटा दें। सिंचाई। तैयार? हाँ। चूषण। यह हमारी बेहतर पैराथायरायड ग्रंथि हो सकती है। आप इसे देखते हैं? बिल्कुल यहीं। ठीक है, अधिक सिंचाई। अधिक? हाँ। एमएम हम्म, सक्शन। सिंचाई। ठीक है, चूषण. उह हहहह

मुझे यकीन नहीं है कि क्या मैं उस के लिए एक रक्त की आपूर्ति को बचा सकता हूं। नहीं, शायद, मुझे ऐसा नहीं लगता है। हाँ, हम autotransplant कर सकते हैं अगर हम पुष्टि कर सकते हैं कि यह पैराथायराइड है, ठीक है. ठीक है, ठीक है, चलो चलते रहें। एकध्रुवीय, कृपया। धन्यवाद। अब एकाधिकार सेटिंग क्या है? क्या हम 25-25 पर वापस जा सकते हैं? ठीक है, धन्यवाद। ठीक है, चलो 25-25 पर चलते हैं। मैं वास्तव में एक हार्मोनिक प्राप्त कर सकते हैं, कृपया? हुक cautery और एक हार्मोनिक बाहर ले लो. तंत्रिका 3 तक stim, कृपया. हमारे लिए तंत्रिका stim 3 बारी? यह मेरे द्वारा यह पहला बटन है। नहीं, मुड़ें। एक, चलते रहो। एक, फिर से। दो, उहह, फिर से। फिर।

तो, मैं इस cricothyroid मांसपेशी यहाँ देख रहा हूँ, सही एंजेला. तो, यह देखते हुए कि तंत्रिका कहां है ... बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका औसत दर्जे की तरफ है, इसलिए मुझे औसत दर्जे के से विच्छेदन करना होगा। नीचे 2 करने के लिए, कृपया, तंत्रिका stim. दो क्लिक वापस. एक और। ठीक है, इसलिए मैं उस तंत्रिका को देखने के लिए औसत दर्जे की तरफ से विच्छेदन करने जा रहा हूं। अगर मैं यहां उसके ऊतक ले जा सकता हूं। ऊपरी ध्रुव। आप हुक cautery या हार्मोनिक चाहते हैं? हार्मोनिक, कृपया। और सक्शन कैथेटर को थोड़ा पीछे खींचें। असल में चलो वहाँ कुछ सिंचाई-सक्शन करते हैं। ठीक है, एक सेकंड। क्या आप सक्शन कैथेटर को थोड़ा सा वापस खींच सकते हैं, कृपया? धन्यवाद। हमारे पास एक और गैस टैंक है? तंत्रिका अब नीचे गिर गया है, है ना? यह नीचे है। हाँ, यह अब नीचे है, नीचे नीचे डालने. तो यह खिड़की है जहां मैं डॉट कनेक्ट कर सकता हूं। आप कुछ सिंचाई चाहते हैं, या नहीं? पक्का।

एंजेला, क्या आप मुझे एक एहसान कर सकते हैं? हाँ। आप स्विच कर सकते हैं, उह, उपकरणों? ठीक? मैं अब मैरीलैंड ले जाऊंगा। दूसरी तरफ देखो। दूसरी तरफ से, हाँ। ठीक है, मैं हुक cautery ले जाएगा, एकाधिकार कृपया. हारमोनिका बाहर. मुझे लगता है कि मैं अब पैराथायरायड ग्रंथि को बचा सकता हूं। धन्यवाद, और कुछ सिंचाई। सिंचाई। ठीक। अच्छा, सक्शन। ठीक है, ठीक है। इसे थोड़ा पीछे खींचें।

मैं यहां पैराथायराइड को संरक्षित करने की कोशिश करने जा रहा हूं और फिर इसके बगल में सभी पेडिकल्स। ओह, यह पैराथायरायड ग्रंथि है, है ना? देखना? ठीक वहीं। द्विध्रुवी प्लग इन? हाँ। हाँ? यह काम नहीं कर रहा है? यह काम कर रहा है, यह काम कर रहा है। ओह, यह एक बड़ी धमनी है, वहां। हाँ। कि मैं हार्मोनिक ले जाऊंगा, जल्द ही, पकड़ो। मुझे इसे अलग करने दें। ठीक है, मैं हार्मोनिक ले जाऊंगा, कृपया। तंत्रिका वहाँ है। हार्मोनिक बाहर और तंत्रिका stim, कृपया. ठीक है, तंत्रिका अभी भी परीक्षण कर रही है। आइए देखें कि यह कितनी अच्छी तरह से परीक्षण कर रहा है। इसलिए, 550, इसलिए, अच्छी संख्या। ठीक है, चलो देखते हैं कि यह कहाँ सम्मिलित करता है। क्या हम जा सकते हैं, उह... आप 2 पर हैं। तो मुझे लगता है कि यह सम्मिलन बिंदु है, वहीं। ठीक है, ठीक है। हार्मोनिक, कृपया। तो, यह cricothyroid मांसपेशी है। हाँ। केवल मांसपेशियों है कि बेहतर larygneal तंत्रिका बाहरी शाखा द्वारा नियंत्रित किया जाता है और नहीं आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, है ना? तो, आमतौर पर छोटे जहाज होते हैं जो यहां होते हैं जो खून बह सकते हैं, इसलिए मुझे लेना पसंद है ... यहां ठीक विच्छेदन, पोत की पहचान करें, फिर इसे मांसपेशियों से बाहर निकालने की कोशिश करें। आप जानते हैं कि तंत्रिका नीचे है, यहां और यहां इस क्षेत्र में सम्मिलित करना। तो यहाँ उच्च रहने के लिए ... अनिवार्य रूप से, आप तंत्रिका सम्मिलन साइट से दूर रह रहे हैं और थायरॉयड ग्रंथि को मुक्त कर रहे हैं।

आप देखते हैं कि यहां मांसपेशियों की मांसपेशी कैसे है, है ना? क्रिकोथायराइड और फिर अवर कंस्ट्रिक्टर मांसपेशियों को थायराइड कैप्सूल से जोड़ा जा रहा है। मैं उन्हें इसके बजाय विभाजित कर रहा हूं, उह मेरे साथ मांसपेशियों को ले जा रहा हूं। सिंचाई।

वहाँ एक बेहतर ध्रुव धमनी है, आप देखते हैं, नीचे जा रहा है यहाँ, तो यह एक अच्छा कोण नहीं है, क्योंकि मैं एक पक्ष काटने ले जा रहा हूँ, है ना? मैं नीचे से, फिर पूरी चीज को एक ही बार में ले जाऊंगा। इससे पहले कि मैं ऐसा करूं, मैं यह देखने की कोशिश करने जा रहा हूं कि क्या मैं उस औसत दर्जे का पहलू ले सकता हूं।

क्या आप बाहर निकाल सकते हैं, उह, मैरीलैंड और मैरीलैंड की तरफ तंत्रिका उत्तेजक डाल सकते हैं? धन्यवाद। फिर से, यहां, मैं औसत दर्जे के पहलू से उस बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को खोजने की कोशिश कर रहा हूं। चलो उस पिछले दृश्य पर वापस चलते हैं। यह हमारे क्षेत्र में यहाँ नहीं है, ठीक है। ठीक है, मैरीलैंड पर वापस, कृपया। मेरा मतलब है, द्विध्रुवी मैरीलैंड पर वापस। ठीक।

अब जब मैंने ऊपरी ध्रुव पोत को अलग कर दिया है, और फिर थायरॉयड ग्रंथि के ऊपरी ध्रुव को अलग कर दिया है, तो मैं सिर्फ मांसपेशियों के खिलाफ सही जाता हूं, और फिर ऊपरी ध्रुव वाहिकाओं को बाहर निकालता हूं। ठीक। तो यह पूरी तरह से immobilized बाएं थायराइड लोब है। यहाँ बड़ा ट्यूमर है। और यहाँ isthmus है. और फिर का सामान्य हिस्सा, उह, थायरॉयड ग्रंथि। इसे एक तरफ रखने के लिए जा रहा है। चलो सक्शन सिंचाई है, कृपया। ठीक। ठीक है, अधिक सिंचाई। चूषण।

तो, यहां एक लिम्फ नोड और फिर एक पैराथायरायड ग्रंथि है। ठीक वहीं। थोड़ा गहरा नारंगी। और फिर यहां बेहतर पैराथायराइड है। ठीक है, चलो तंत्रिका stim मिलता है, कृपया. हार्मोनिक बाहर. क्या हमारे पास कुछ स्टैबिलर है? हाँ। ठीक। तो एक बार जब हम विच्छेदन के साथ कर लेते हैं, तो हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, साथ ही साथ वेगस तंत्रिका का परीक्षण करने जा रहे हैं।

ठीक है, तो यह एक सकारात्मक है। यह एक 550, बहुत मजबूत संकेत है। मजबूत EMG. फिर हम परीक्षण करने जा रहे हैं, उह, वेगस तंत्रिका। 3, उह, 330, ठीक है। बहुत अच्छा, ठीक है, ठीक है, ठीक है। हुक cautery बाहर और एक stabilar, कृपया. आप चाहते हैं कि मैं मूंगफली को बाहर निकालूं, या नहीं? उह, मैं इसे एक नमूना बैग में डाल दूंगा। ठीक। आप एक सेकंड चाहते हैं? रुको। हाँ, कृपया, हाँ। ठीक है, मैं दो विक्रिल ले जाऊंगा। उन्हें 18 से 19 सेमी तक काटें। ठीक है, बिल्कुल सही धन्यवाद.

ठीक है, अच्छा, मुझे यह मिल गया। एक क्षण। एमएम हम्म, वापस बाहर आओ। खोलें, हाँ। बंद, उह, पट्टा मांसपेशियों. कृपया, सक्शन कैथेटर को वापस खींचें। कृपया, सक्शन कैथेटर को वापस खींचें। कृपया, क्या मैं इनडाश्योर तैयार कर सकता हूं? ठीक है, indasure. हाँ, हाँ। थोड़ा छोटा, अच्छा। इसे दूसरी तरह से घुमाएं, इसे चालू करें, हाँ। सभी तरह से अंदर। सभी तरह से अंदर, और फिर काटें। हाँ, ठीक है, सुई चालक. रुको। मेरे पास सुई है। ठीक है, चलो मूंगफली को भी निकालते हैं। पकड़ के साथ अंदर आओ। हाँ, यह तंग पकड़ो. अब समझ में आया? ठीक है, बहुत अच्छा है.

अब, आप अनडॉक करने जा रहे हैं, उह, प्रोग्रास्प को बाहर निकालें, और फिर इसे नंबर 1 में रखें, और फिर आप नंबर, नंबर 3 ट्रोकार को अनडॉक कर सकते हैं। और फिर हम नंबर 3 को अनडॉक करेंगे। हाँ, पहले नंबर 1 में ProGrasp डाल दिया, और फिर undock. क्या आप ProGrasp को थोड़ा लंबा कर सकते हैं, थोड़ा आगे बढ़ सकते हैं? पक्का। हाँ अच्छा है। वहाँ, नीला। हाँ, मैं इसे अब मिल गया, हाँ. ठीक है, तो आप जा रहे हैं ... आप अब उस trocar बाहर ले जा रहे हैं. निश्चित रूप से, एक सेकंड। और फिर, आप त्वचा चीरा को थोड़ा सा बढ़ाने जा रहे हैं।

तो, यह निष्कर्षण, उह, हिस्सा है, जहां हम, उह, बाएं एक्सिला के माध्यम से- या तो बाएं या दाएं के माध्यम से बाहर आ सकते हैं। बस हीन? हाँ, बस के बारे में एक और सेंटीमीटर या तो. बहुत लंबा नहीं। एक सेंटीमीटर? हाँ। cautery का उपयोग करने के लिए, उम, उस dermis है कि आप अभी विस्तारित के बाकी खोलें.

ठीक है, देखें कि क्या आप केली को अंतरिक्ष में डाल सकते हैं। आप अंगूठी संदंश भी है, ? उन्हें उपलब्ध है, मामले में. एक ही ट्रैक खोजें। यदि आपको कोई कठिनाई हो रही है, तो आप ट्रैक को स्पॉट करने के लिए ऑबट्युरेटर का उपयोग कर सकते हैं। आप एक obturator है? क्योंकि एक्सिला की त्वचा बहुत लोचदार होती है। आप उस बड़े नमूने को अपेक्षाकृत छोटे चीरे के माध्यम से ले सकते हैं। हाँ, आप अंदर हैं। नहीं, आपको करना है, पहले इसे फैलाना होगा। केली को वापस अंदर रखो, हाँ। बस पथ, ट्रैक याद रखें। टिप को चारों ओर घुमाएं। वास्तव में, वहां जाने की कोशिश करें। इससे पहले कि वह फैलता है, आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप अंतरिक्ष में हैं, ताकि आप एक गलत ट्रैक न फैलाएं। सुनिश्चित करें कि आप पूरी तरह से अंदर हैं। obturator के साथ फिर से प्रयास करें। जहां कोण और ... यदि कोई बैंड है, तो कभी-कभी। ठीक है, तो अंदर और बाहर जाओ, और फिर आप घुमाने की कोशिश कर सकते हैं और फिर ... यदि आप एक केली को उठाने की कोशिश करते हैं और टिप के बजाय नाक के साथ नेतृत्व करने की कोशिश करते हैं, तो यह ट्रैक को खोलने में मदद कर सकता है। इस तरह से नहीं। अब, ठीक है, विस्तार शुरू करो। जैसे ही आप बाहर आते हैं, फैलाते हैं। मुंह फैलाएं। लंबवत रूप से फैलाएं, स्थानांतरण करें, इसलिए आपको अपनी युक्तियों को भी बदलना होगा। उसी ट्रैक पर वापस जाने की कोशिश करें जिसे आपने अभी बनाया है। सुनिश्चित करें कि यह व्यापक रूप से खुला है। नहीं, नहीं।

आपको किसी भी प्रतिरोध को महसूस नहीं करना चाहिए। चलो वहाँ में, उह, नमूना बैग डाल करने की कोशिश करते हैं। आप एक नम Raytec है? में, हाँ। ठीक है, अब, चलो देखते हैं। आपको त्वचा चीरा को थोड़ा और बढ़ाना पड़ सकता है। हम देखेंगे। यहाँ, चलो, चलो यह कोशिश करते हैं। ठीक है, ठीक है, मैं वापस बाहर जाने जा रहा हूँ। रोगी ठीक कर रहा है? हाँ। ठीक है, अंदर आओ, और थोड़ा और अधिक में आते हैं और पूरी तरह से तैनात करने की तुलना में। यह बेहतर बैग है। हाँ, निश्चित रूप से, नहीं अन्य बैग.

क्या आप खींच सकते हैं, आप नीचे खींचने की कोशिश करना चाहते हैं? हां, मैं ऐसा करूंगा। और फिर रिम को सिर की ओर धकेलने की कोशिश करें, इसलिए वहां है ... सिर। छत के लिए नहीं, लेकिन हाँ की ओर, अच्छा है। ठीक है, मैं कोशिश करने जा रहा हूं, इसे सभी तरह से धक्का दें। ठीक है, अब सिर की ओर ऊपर- छत की ओर। ठीक है, हाँ, वहाँ हम चलते हैं। बैग बंद करो, ठीक है। रिम, आंतरिक रिम को बाहर निकालें। आप चरणों को जानते हैं। पकड़ो, मेरे उपकरण वहाँ में पकड़ा गया है, पर पकड़ो. ठीक है, आगे बढ़ो। रिम बाहर है. ठीक है, ठीक है, देखें कि क्या आप नमूने को बाहर निकालने की कोशिश करते हैं। यदि आप बहुत अधिक प्रतिरोध महसूस करते हैं, तो हम बस ट्रैक को और अधिक फैलाएंगे। हमें ट्रैक को और अधिक फैलाना होगा।

ठीक है, अच्छा लगता है। ठीक है, आराम करो, मैं बैग को वापस अंदर खींचने जा रहा हूं। मैं इसे वहां थोड़ा सा धक्का दे सकता हूं। ठीक है, थोड़ा सा धक्का और फिर- पुल, पुल, खींचो। ठीक है, ठीक है, तो आप वास्तव में, उह, अंगूठी संदंश के साथ क्यों नहीं आते हैं। ठीक। तो आमतौर पर, आमतौर पर मुंह, वह उद्घाटन, इतना हाँ, वहां आप जाते हैं, अब फैलना शुरू करते हैं। अच्छा, ठीक है, यह अच्छा है। यह अच्छा है। रखो, अब थोड़ा सा वापस खींचो। यह एक अच्छा उद्घाटन है, ठीक है। ठीक? ठीक है, चलो सब ठीक है की कोशिश करो, मुझे पता है जब आप तैयार कर रहे हैं, ठीक है? आगे बढ़ो और इसे खींचो। बाहर! बाहर? हाँ। एकदम सही, बहुत अच्छा.

ठीक है, डॉ पटेल, क्या आप हमें एक वलसालवा दे सकते हैं, कृपया? मैं के लिए जाँच करने जा रहा हूँ, उह, किसी भी खून बह रहा है. क्या आप कैमरे को साफ करना चाहते हैं? ठीक है, हम अच्छे हैं, धन्यवाद। ठीक है, चलो अब उपकरणों को बाहर निकालते हैं। गैस बंद, रोबोट undock. नंबर 1 बाहर आ रहा है।

अध्याय 7

हाथ 2 बाहर निकालें। मैं वापस में स्क्रब जाऊँगा। सब कुछ बाहर है। हाँ, हम स्पष्ट हैं। हां, हम अच्छे हैं, चेहरा स्पष्ट है। मैं एक Raytec के साथ एक मच्छर की जरूरत है. वापस कोने की ओर आओ। मुझे लगता है कि आप इसे ज्यादातर यहाँ मिल गया. नहीं, वहां ट्रैक में कुछ भी नहीं है। यह सब वहाँ ठीक है. ठीक है, हम मार्केन ले लेंगे।

तो यह एक चौथाई प्रतिशत है, उह, marcaine. हम दर्द नियंत्रण के लिए फ्लैप स्पेस में ट्रोकार साइटों में से एक के माध्यम से इसे शामिल करते हैं। और हम करने के लिए एक कोमल मालिश देने की कोशिश ... प्रसार, उह, marcaine. ठीक है, क्या मैं 10 और प्राप्त कर सकता हूं? ठीक है, इसे ड्रिप होने दें। फिर से कुछ और है या फिर से एक ही बात है। ठीक है, आप एक नम और सूखा है, कृपया? vicryls ले लो. ठीक है, Raytec.

आप बाधित करते हैं? हाँ, बाधित. 2 या 3, शायद आपकी तरफ से 2। क्या आप इस पर भी एक मोनोक्रिल डालते हैं? नहीं, डबल बॉन्ड। तुम क्या ढूंढ रहे हो? क्लैंप। मैंने इसे उतार दिया। एक क्लासिक बंद कर रही है, है ना? दो परत? मैंने दो किया, लेकिन बीच में है ... गिनती सही है। ठीक है, धन्यवाद। धन्यवाद।

बाएं बनाम दाएं पर क्या होता है? तो, बाईं ओर के लिए, आप Veress सुई का उपयोग करें। ओह, ठीक है। उम, क्योंकि के ... साइट। इसका मतलब है कि आपके पास ऑप्टिव्यू प्रविष्टि करने के लिए एक छोटा दायरा है। मैं मदद करने जा रहा हूँ, मैं axilla के लिए पीछे हटने के साथ बाहर मदद करेंगे, हाँ. वह घर चला जाता है? हाँ, वह घर चला जाता है। और आप दर्द या कुछ कम के लिए Percocet कर रहे हैं? हाँ, Percocet. ठीक है, सुई वापस. हम इसे बचा सकते हैं, मामले में। ठीक है, मैं एक्सपोजर के साथ मदद करूंगा। मुख्य बात यह नहीं है, आप जानते हैं, pucker बनाने के लिए है। यह त्वचा है, प्राकृतिक त्वचा गुना, है ना? डा पटेल, हमें 5 मिनट में पूरा कर लेना चाहिए। हम अधिक नम और, उह, सूखी, कृपया ले जाएगा। ठीक है, अच्छा और सूखा।

Dermabond करने की जरूरत है ... मैं इन्हें पहले करने जा रहा हूं। चलो पहले ऐसा करते हैं, हाँ। Dermabond पर डाल. एक पतली परत, हाँ। यहां एक ही बात है। बस वहाँ कुछ दबाव लागू करें। ठीक है, यह है, ठीक है। ठीक है, यह है। तो ये आपके चार चीरे हैं। उम, सही axilla में छोटे, और फिर रोबोट trocar के लिए 12 मिमी, और फिर ऊर्जा उपकरणों के लिए एक और 8 मिमी. और यह वह पक्ष है जहां नमूना बाहर आया था, इसलिए त्वचा चीरा को एक नमूने के निष्कर्षण के लिए बढ़ाया गया था। और फिर हम कुछ संपीड़न ड्रेसिंग लागू करने जा रहे हैं। यह इस प्रालंब क्षेत्र पर कोमल संपीड़न के लिए यहां सिर्फ एक लोचदार ड्रेसिंग है। पैडिंग, या नहीं? ना? पैडिंग, या नहीं? पहले के लिए, और फिर, हाँ, हम देखेंगे। बस एक प्लस, हाँ।

अध्याय 8

इसलिए, सर्जरी के बाद, रोगी को वसूली में लगभग 3 घंटे तक मनाया जाता है और फिर वे उसी दिन घर जाते हैं। और वे लगभग 4 से 5 दिनों के लिए संपीड़न ब्रा पहनते हैं, और सर्जरी के लगभग एक सप्ताह बाद क्लिनिक में पालन करते हैं।