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  • 1. Introducción
  • 2. Marcado y abordaje quirúrgico
  • 3. Exposición
  • 4. Acoplamiento del robot
  • 5. Disección de colgajo subplatosmal bajo visualización directa
  • 6. Disección tiroidea
  • 7. Cierre
  • 8. Observaciones postoperatorias
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Tiroidectomía robótica: un enfoque bilateral de axilo-mama (BABA)

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Hyunsuk Suh, MD
The Mount Sinai Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Hyunsuk Suh. Soy uno de los cirujanos generales del Monte Sinaí Beth Israel, especializado en cirugía endocrina. Y hoy estamos realizando una hemithyroidectomía izquierda robótica BABA: (Bilateral Axlio-Breast Approach) en esta joven paciente que tiene poco más de treinta años, que presentó un lado izquierdo indeterminado de los nódulos tiroideos positivo para pruebas moleculares. Y ella está aquí para la lobectomía tiroidea de diagnóstico.

Entonces, la cirugía, eh, el enfoque bilateral de axlio-mama, también se conoce como cirugía Baba. Fue desarrollado inicialmente en la Universidad Nacional de Seúl en Seúl, Corea del Sur. Y después de ejecutar el enfoque durante mi beca en Corea, he traído la técnica a los Estados Unidos y comencé a ofrecer el enfoque en el Monte Sinaí.

Y hasta donde tengo entendido, fuimos el primer lugar en realizar la tiroidectomía robótica BABA. Y hasta ahora, hemos realizado más de 50 casos en los Estados Unidos. Hoy nuestra paciente es joven, y quiere evitar cicatrices conspicuas en el cuello, por lo que le ofrecimos la tiroidectomía robótica BABA, y ella tiene un nódulo de 4 centímetros, donde la biopsia con aguja mostró que era de naturaleza indeterminada, y las pruebas adicionales, las pruebas moleculares, demostraron que tenía una de las, eh, mutaciones asociadas con el cáncer de tiroides. Por lo tanto, se ofreció una lobectomía tiroidea diagnóstica.

Como su nombre lo indica, una tiroidectomía BABA implica hacer cuatro incisiones pequeñas. Dos en la axila y dos en la periareola. Las incisiones se realizan en el pliegue natural de la piel, así como la decoloración de la piel alrededor del complejo areolar, de modo que una vez que las incisiones se curan, las pequeñas cicatrices se contraerán y se volverán casi invisibles.

CAPÍTULO 2

Así que esta es la configuración para la tiroidectomía robótica de abordaje bilateral axi-mamario. Al paciente se le coloca posición supina con la siguiente extendida, con una almohada especial que permite estabilizar toda la espalda así como soporte para el cuello y luego la cabeza. Así que tienes la glándula tiroides, y un nódulo tiroideo que puedes ver, que está bien expuesto. Um, los brazos están a un lado, descansando cómodamente hacia un lado, sin ninguna hiperextensión del hombro. Y antes de la cirugía también, eh, hacemos la ecografía para confirmar el lado del tumor. Entonces, los hitos anatómicos relevantes.

Y, en términos de la configuración, utilizamos un tubo de monitoreo nervioso para monitorear el nervio laríngeo recurrente que controla su caja de voz. Y es una estructura importante durante la cirugía para preservar la función de voz de los pacientes después de la cirugía. Para el monitoreo nervioso, este es el monitor real, donde se puede ver el EMG real del nervio, así como un uh, lo que se llama un índice de potencia de Nerveana que me dice qué tan saludable es el nervio. Así que eso puede darme una retroalimentación a lo largo de la cirugía, ya sea que necesite aliviar la retracción, um, o si necesito, eh, separar la lesión térmica de la electrocauterización, así como los dispositivos de energía.

Y veré el monitoreo nervioso durante toda la cirugía desde la consola real, donde puedo, con un pedal, puedo alternar entre la vista del monitor nervioso en la parte superior de la vista quirúrgica real.

Voy a realizar la ecografía para la cirugía. Entonces, este paciente se presentó a la clínica con un lado izquierdo agrandado del nódulo tiroideo, que se midió hasta 5 centímetros. Como puede ver, tiene una ecogenicidad grande, algo isoecoica o similar, en comparación con una glándula tiroides normal. Y luego la biopsia por aspiración final volvió como indeterminada, lo que significa que no sabemos si esto es benigno versus cáncer. Y para complementar el diagnóstico, hicimos una prueba de moléculas, o pruebas genéticas, que regresaron, lo que aumenta la probabilidad de que, ya sabes, este nódulo sea un cáncer.

Y se había inscrito en la lobectomía tiroidea de diagnóstico por esa razón. Esta es la tráquea, la vía aérea. Y este es el istmo, la conexión de la glándula tiroides derecha e izquierda. Como puede ver, tiene un pequeño nódulo quístico en la parte inferior, sin embargo, el resto de la glándula tiroides es normal. Presto atención a lo alto que sube la glándula tiroides. determinará la cantidad de colgajo de piel que creo para la cirugía.

Entonces, estoy dibujando las líneas. Entonces, este es el dibujo básico para los puntos de referencia quirúrgicos, incluida la clavícula, la línea media, el esternocleidomastoideo en cada lado, para darnos los bordes laterales. Y trato de sentir por el nervio supraclavicular, y este nervio se llama nervio supraclavicular porque ese nervio viene sobre la clavícula e inerva la sensación de la pared torácica superior, así como del cuello. Así que marco ese nervio, para que no lesionemos ese nervio y minimicemos el entumecimiento y el hormigueo postoperatorios. Y ese nervio es realmente palpable sobre la clavícula, así que lo hemos marcado. Esa es su tiroides, es muy palpable. Y esto demarca el área de, eh, el espacio de solapa subplatalógico, similar al espacio de solapa que creamos durante la operación abierta. Luego marco las incisiones reales, en la areola entre las 12 y las 3 en punto. Esta será una incisión de 12 mm para la cámara. Y va a lo largo del margen de decoloración de la piel del complejo de areola. Y la incisión del seno izquierdo es ligeramente más pequeña, de 8 mm de longitud. Y la axila, también se coloca en dos incisiones aquí. Estas marcas se hicieron antes de la operación, cuando el paciente estaba despierto y sentado para que pueda saber qué incisiones están más ocultas cuando están sentados. Habrá una incisión de 8 mm aquí. Otra incisión de 8 mm aquí. Y dibuja una especie de línea que marque la dirección general de los trocares que van a entrar. Ese es el dibujo completado para la cirugía. Es un dibujo esquemático de la inserción de los trócares 1, 2, 3 y 4. Uno para la cámara, otro para el dispositivo de energía, incluyendo un cautery, monopolar. o el bisturí armónico. Y luego los dos disectores. Uno en la axila y el otro en la axila izquierda.

CAPÍTULO 3

Así que esta es la hidrodisección donde inyectamos la solución diluida de epinefrina, tanto para hidrodisección como para hemostasia. Así que comenzamos en el sitio de incisión del trócar, y luego entramos en el tejido subcutáneo de la mama, sin violar en el tejido glandular de la mama. E inyectar sobre la marcha. Por lo tanto, esto va a la capa de grasa subcutánea de la mama y la pared torácica. Tome un poco de ray-tec. Es importante entrar en el plano correcto, para que no se meta en la pared torácica o la fascia. Y hacer lo mismo en el otro lado, por favor. La idea es que estos dos sitios de incisión de acceso remoto se encuentren en la misma confluencia, el mismo espacio de trabajo debajo de la piel. Vuelvo directamente al mismo plano de hidrodisección que creé y luego simplemente expando ese espacio y me abro camino. ¿Tenemos un tunelero Kelly Wick? De acuerdo, bastante bien. Deténgase allí.

Y hago lo mismo con la axila. Nuevamente, insertando en el tejido subcutáneo. Y creando un plano de hidrodisección. Y de nuevo, sobre la clavícula para elevar el nervio supraclavicular que está penetrando a través del platisma inyecto la solución para crear ese espacio y elevar el nervio para que no esté en nuestro camino de una disección de colgajo. Y cuando los pacientes tengo un bocio grande o un tumor grande como este, es difícil inyectar la solución salina en el espacio adecuado, así que trato de minimizar la hidrodisección en este plano y trato de hacerlo bajo visualización directa. Toma una hoja de 15, por favor.

Muy bien, haciendo la incisión, sigue la curvilínea, la línea de la periareola. Está bien, es lo mismo aquí. Bien, hagámoslo un poco más grande. Lo mismo aquí, hagámoslo un poco más grande. Está bien, cuchillo abajo. Bovie. Tengo la piel gruesa. Y usando un mosquito recto, creo el proceso de tunelización inicial y este debe seguir exactamente el mismo, el camino que inyectamos la solución de epinefrina, siguiendo el plano subcutáneo, el tejido. Veamos el tunelizador vascular. El otro es 8. El que he estado usando. Usemos el 8, entonces. No pruebes algo nuevo. Sí. Pruébalo. Excelente. Ray-tec.

Así que estamos usando el tunelizador vascular para crear el, eh, el espacio de colgajo que se realiza inicialmente como un proceso contundente aquí. Y este espacio inicial servirá como una confluencia de dos sitios de trocares que se unen. ¿Puedes secar eso para mí? Tengo que hacer que todo se vea más limpio. Es un tipo de presión suave, con una sensación, con mi mano izquierda proporcionando tracción, así como sintiendo la profundidad del espacio de la solapa. Está bien, bien, está bien, está bien. Y lo mismo allí. Trata de no biselar, ve directamente hacia abajo, sí. Está bien, está bien, usa el Bovie ahora.

Está bien, mantengámoslo allí, y te quitaré el obturador. Voy a insertar el obturador, la cámara de 12 mm, a través del mismo canal aquí. En realidad, mantengamos el obturador allí. Voy a hacer que intentes empujar y luego levantar y voy a tratar de meterte debajo de ti. Así que con tu mano izquierda aquí, si puedes levantar esto así. ¿Quieres el Kelly? No, está bien. Una vez más, el plan es encontrarse con los dos trocares en el mismo espacio. Si me estoy tocando, sé que estoy en el mismo espacio desde allí. Está bien, eso es todo. ¿Trócar? Puedes dejarlo ir ahora. ¿Ray-tec? Gas encendido, por favor.

Y si estás en el mismo espacio, puedes escuchar el aire que entra a través del trocar de la cámara, y el aire que sale a través del instrumento, el trocar robótico. Muy bien, cambiemos de bando. Phan, ¿puedes hacerme un favor? La torre pro está encendida y muestra el Nerveana. ¿Podemos, eh, ir a la consola? Sí, ve a la consola y luego, sabes cómo cambiar la preferencia de vista y apagar la torre pro- Déjame ayudarte.

Vas a poner una cámara robótica, en el trócar desde el pecho derecho y obtener una vista del interior. De acuerdo, y luego vamos a retirar un poco el trocar para mostrarnos ese túnel que acabamos de crear. Está bien, retrocede un poco, está bien, bien. Levante la cámara. Muy bien, entonces, ese es el túnel real que creamos usando el tunelizador vascular, en el espacio subcutáneo. El objetivo es mostrar el lado más medial en el lado derecho. Allí, bueno, perfecto, bien. ¿Tienes el obturador? Um, en realidad, no, ya estoy allí. Y luego puedes ver que el otro trocar está entrando por el mismo espacio. Entonces, a partir de aquí voy a abrir los espacios, conectando los puntos. Entonces, tomando todas las columnas aquí abajo.

Está bien, tira un poco de toda la cámara, el trocar. Bien, un poco a la izquierda ahora, por favor. Voy a tomar cada puente para conectar las columnas. Muy bien, ¿puedes mirar un poco hacia arriba, de acuerdo? Bien. Entra con un trocar de cámara. Oh, déjame tomar esa banda, así que no está en tu cara. Tire hacia atrás de la cámara. Y nuestro objetivo es ampliar el espacio del colgajo subcutáneo, para que pueda insertar otro trocar manteniendo la profundidad adecuada del colgajo de la piel, y luego la distancia. Mira hacia arriba aquí, ahora, a la derecha. Eso es todo, bonito, sí. Está bien, está bien, vayamos al otro lado aquí, para que podamos intentar ... Entra y gira la cámara así, para que puedan, exactamente, sí, eso es todo. Voy a tomar un bocado más aquí. Muy bien, eso es bueno. Ahora de frente. Esa es la línea media, allí.

Y una vez que haya creado suficiente espacio de solapa aquí, va a poner otro trocar desde la axila derecha. Ponga una mano aquí, por favor. Muy bien, mosquito. Ahora te vas a dar la vuelta, sí, exactamente. Ve todo el camino y luego mira la esquina desde aquí. Entonces, aquí estoy poniendo el mosquito, el mosquito recto. El objetivo es ponerlo en el mismo espacio que creamos allí. Aquí vamos. Entonces, hay un instrumento que entra. Muéstrame por ahí, más como allí. Entonces, tenemos otro acceso allí. Luego vamos a continuar la, eh, disección a través de la pared torácica. Ahora vas a mover tu cuerpo hacia mí, luego mira a través de la pared torácica. Muy bien, así que muéstrame la columna allí mismo. Perfecto. Arregla el horizonte, ahora. ¿Dónde está el otro trocar? Muy bien, está bien, entrando, sí, exactamente, eso es todo. A través de este plano muy avascular. Un poco más aquí. Muéstrame esta área aquí, por favor, la línea media. Está bien, mira al otro lado.

Muy bien, y este es el tubo torácico pediátrico, que utilizamos como catéter de irrigación por succión. Te mostraremos cómo está conectado más adelante. Enheblo esto a través del trocar, para tener el riego por succión disponible en el interior. Obturador, contundente. Y esto conecta la llave de paso de 3 vías, que tiene la succión, así como el riego presurizado, eh. ¿Es esta la succión? ¿Derecha? Bien, así que esto va a la- Um, bueno, en este momento, la succión puede estar apagada aquí. Y esto es a la succión, al riego, al apagado, ¿no? Así que cuando quiera hacer el riego, gire esto rápidamente a boom, boom. Un riego rápido, y hacia arriba, de vuelta a la succión. Pero de lo contrario, ¿dejarlo en succión? Exactamente, exactamente, sí. ¡Los estaba haciendo con el pulgar! Sí, así es, entonces lo controlas con el pulgar. Bien, estoy poniendo el, eh, el último sitio de trocar ahora, aquí. Hay un instrumento en el interior, así que pondré otro trocar por el mismo camino allí.

Está bien, así que muéstrame la línea media aquí ahora. Entonces, este es nuestro espacio de trabajo inicial creado, donde tenemos el espacio subplatístico allí, y una confluencia en el medio donde los cuatro trocares están acoplados en el interior. Y en este punto, podemos acoplar el robot en el resto de la, eh, la solapa subplatística. Creación de la plataforma robótica. Muéstrame al lado derecho, por favor. Muy bien, estamos listos para el robot. Luces encendidas.

Y para minimizar la irritación en el complejo de areola del pezón, colocamos este apósito intravenoso sobre el área del pezón. Esto minimizará la irritación en el complejo de areola del pezón. Lo mismo allí. Muy bien, vamos a derribar el robot.

CAPÍTULO 4

Entonces, para alinear esto, la regla general es que el trocar de la cámara y su órgano objetivo, que es, en nuestro caso, la glándula tiroides, y luego el poste del robot, um, los brazos, deben alinearse en la misma línea. Entonces, vamos a tener el brazo robótico en línea recta. Y luego comienza a girar a la derecha. Retroceda un poco, por favor, y haga un pequeño movimiento paralelo. Demasiado ángulo, Phan, así que tienes que acercarte un poco más a la línea media. Sí, bien, está bien. Entra recto. Vuelve atrás, quiero decir, eh, regresa. Muy bien, asegúrese de que los números estén mirando hacia afuera. 90, 90°. Debe ser perpendicular al poste, así que asegúrese de que esté mirando hacia afuera. Vendré a ayudarte.

El enfoque BABA permite un amplio espaciado de las incisiones y los sitios del trocar, que minimizan la lucha de los brazos robóticos. Las cuatro incisiones se extienden ampliamente entre sí. ¿Te refieres a "fuera" así? Sí, así, el número 2- No necesariamente tiene que mirar hacia afuera, sino, como, más perpendicular, así que así. Intenta atracarlo, adelante. Entonces, sí, generalmente trato de poner mis manos aquí, y luego simplemente lo introduzco. Y luego hay espacio libre entre el brazo. Y cerrar todas las brechas aquí para los instrumentos robóticos. Las tapas verdes tienen que permanecer abiertas, y luego dejar que caiga. Entonces, para el instrumento endoscópico, debe cerrar esto, pero para el instrumento robótico, debe mantener este colgajo abierto. De nuevo, y la cámara. Ahora, lo principal para la cámara es eso: ves ese rango azul allí, ¿verdad? Así que mantén esa flecha en ese rango de punto dulce allí. Y luego, mientras hagas eso, eso se mantiene allí. El ajuste del ángulo realmente no cambia eso. Mantiene eso fijo. Exactamente, sí, exactamente. Esto no está sentado correctamente, cierto, así que simplemente lo vamos a sentar allí, con los dedos, empujando hacia adentro. y luego bajar al trocar, así, y no debemos pellizcar la piel. Saca el trocar un poco más. Solo un poco más, está bien, eso es todo. Así que vamos a- ¿Ves ese rango allí? Así que ninguna de las armas está, ya sabes, luchando entre sí.

Así que esto se ha completado ahora, y vamos a volver a poner la cámara robótica allí. ¿Podemos cargar la succión, por favor, Phan? De acuerdo, estamos viendo el instrumento entrar en el espacio de trabajo allí. Entonces dije que tengo espacio para volver, así que voy a- Muéstrame el trocar, cuánta longitud tengo. y luego voy a retroceder, relajarme. Este es un trastorno bipolar que viene de la mama derecha, me refiero a la axila derecha. Una vez más, creo que hay espacio para que regrese, para aumentar la maniobrabilidad en el interior, así que muéstrame la longitud de la... Voy a tirar hacia atrás de todo el brazo y el trocar, para tener esa flexibilidad. Este es un ProGrasp, uno de los agarradores más fuertes para el robot. Está bien, está bien. Una vez que está conectado, debería poder controlarlo sin conectarme, esa es toda la idea. Es un nuevo cable. Sí, bueno, ahora tienes que usar eso para el estimulador de todo el asunto, y luego, cuando presione el interruptor del pie, cambiaremos al monopolar automáticamente. Puede controlarlo con el robot. Sí, así que solo tienes que enchufar esa cosa ahora. Sí, y luego todo es controlable por él.

Bien, esta es la consola robótica donde controlaré los cuatro brazos, incluida la cámara, el dispositivo de energía y los disectores aquí. Un pedal aquí también para cambiar de un lado a otro entre el monopolar, así como el estimulador nervioso, porque usaremos un cautery de gancho como estimulador nervioso cuando no lo estemos usando como cauterización monopolar.

CAPÍTULO 5

Bien. Voy a probar el armónico. Está bien, está bien. Ángela, ¿puedes hacerme un favor? ¿Puedes caminar por la línea media y mantenerla presionada para que pueda ver exactamente dónde está la línea media? Así que comience desde el cartílago tiroideo y luego camine hacia abajo. Estoy en el cartílago tiroideo. Mm hmm. Empuja todo el camino hacia abajo en el espacio de la solapa. Está bien, está bien, gracias. Entonces, sé que este es el esternocleidomastoideo derecho, este es el esternocleidomastoideo izquierdo. Voy a continuar mi disección de colgajos aquí. Bien, listo para la succión. Ángela, siempre que estés listo con el dispositivo.

Así que aquí, puedes permanecer por encima de la, eh, capa superficial de la fascia cervical profunda y mantener la vena yugular interna hacia abajo, como lo que estoy haciendo aquí. O podríamos hacer una disección subfascial. Y Ángela, hazme saber cuánto más necesito volver. De acuerdo, mientras subo en la, eh, la solapa, sí.

Bipolar está enchufado, ¿verdad? Ángela, ¿cuánto más, más alto? Se trata de... Creo que eres, tal vez, eh... medio centímetro. Bien. ¿Hacia la línea, el dibujo, el arte? Sí, hacia su marca de línea media. No, quiero decir en términos de- Oh, ¿quieres que presione por ti? Sí, qué tan alto subir en el colgajo hacia el cartílago tiroideo. Estás aquí. Estás casi en tu punto de mira. ¿Casi allí? Sí. Solo las columnas, sí, esta a la izquierda, y luego al lado derecho. Bien.

Así que de nuevo, estoy manteniendo las venas hacia abajo junto con la fascia cervical aquí. Dado que tiene un nódulo grande, un nódulo de 5 centímetros en el lado izquierdo, voy a hacer esta disección un poco más ancha que el lado izquierdo. Sí, te queda alrededor de un centímetro por delante. Bien. Parece que hay una pequeña rama subiendo allí, así que tomaré esa rama. Muy bien, así que puedes decir que está el gran nódulo aquí, ese bulto allá, y esta es la línea media aquí.

Ángela, ¿puedes caminar en la línea media una vez más? Seguro. Entonces, estoy en el cartílago tiroideo, y estoy bajando. Esto es un dedo por debajo del cartílago tiroideo, dos dedos por debajo del cartílago tiroideo. Muy bien, suena genial, todo bien, excelente. ¿Se puede sacar el bisturí armónico, y luego el cauterismo del gancho, por favor? Muy bien, probemos el riego por succión, Angela. Así que haz un riego rápido, usando la llave de paso de 3 vías. ¿Listo? Mm hmm. Solo corto- Sí, perfecto. Otro riego. Bien. Muy bien, excelente, bueno. Muy bien, volvamos al cauterismo del gancho ahora, por favor. Salida armónica.

CAPÍTULO 6

Sí. Mejor. Gracias. Así que aquí estamos dividiendo el rafe mediano de los músculos de la correa que cubre la glándula tiroides. ¿En qué consiste el cauterismo? ¿Podemos subir a 25-25? Gracias.

Por lo tanto, continuando con la apertura de la línea media para exponer la glándula tiroides, así como la tráquea. Entonces, acabamos de exponernos al esternohioideo, y luego aquí hay un nivel de esternotiroides. Aquí está la tráquea. Puede ver que se ha desviado debido al gran nódulo en el lado izquierdo del paciente aquí. En lugar de que la tráquea esté aquí en la línea media, la tráquea se ha desviado hacia el lado derecho del paciente.

Bien, aquí está el cartílago cricotiroideo allí. Bien, así que hemos expuesto el aspecto superior de la laringe de la tráquea, y aquí está el aspecto inferior de la tráquea. Muy bien. Enganche cautery, y luego déjame conseguir un armónico, por favor. Espera, aún no tienes el control. Así que cuando presiones el botón, trata de no presionar todo el brazo. Y luego, también, puedes usar la memoria, ¿verdad? En lugar de desbloquear el instrumento, puede mantener la memoria intacta. Tire del catéter de succión hacia atrás un poco más, por favor. Gracias. Muy bien. Bien, voy a cuidar de estos buques aquí también, ahora.

Entonces, una vez que expongo la tráquea, inmovilizo el istmo de la glándula tiroides, que es el tejido tiroideo de conexión, que conecta los lóbulos tiroideos izquierdo y derecho, y luego divido el istmo.

Ángela, en un momento, voy a hacer que cambies el, eh, el ProGrasp, y luego el bipolar. Por lo tanto, dos instrumentos en la axila deben intercambiarse. Entonces, voy a hacer que saques un instrumento de un lado y luego camines hacia el otro lado y luego los intercambies. De acuerdo, adelante. Bien, así que voy a salir de la axila derecha primero. De acuerdo, adelante.

Entonces, como puede ver aquí, da una vista muy agradable cerca de la línea media de todo el cuello. Con una buena triangulación de los instrumentos. Donde el dispositivo de energía entra a través del seno izquierdo, y luego tienes los dos instrumentos opuestos. Gracias. ¿Puedes avanzar el, eh... Sí, lo tengo ahora.

Aquí estoy separando el esternohioideo del músculo esternotiroideo gla-tiroideo. Un poco más. Estoy proporcionando una tracción medial de la glándula tiroides tirando del ProGrasp. Agarrando el istmo dividido, y eso permite la movilización de la glándula tiroides, para que pueda continuar con la disección lateral, quitando los músculos de la correa de la glándula tiroides.

Por lo tanto, puede ver la diferencia entre la parte normal de la glándula tiroides y el tumor aquí. ¿Puedes conseguirme un cautery de gancho, por favor? Salida armónica y cauterización de gancho. Gracias. ¿Está enchufado el cautery del gancho? Así que el nódulo fue en realidad algo más bajo y más profundo de lo que había anticipado.

Phan, ¿está configurado el estímulo nervioso? Tengo el cordón. Así que el adaptador está enchufado, ¿verdad, como un anticuado?

Muy bien, probemos el nervio vago, veamos si el nervio- Hagamos que el nervio estimule hasta 3. Entonces, vas a desconectar el monopolar ahora, como lo anticuado. Desenchufa el gris. Sí, y luego enchufa el negro. Aquí está tu negro. Bien. Entonces, esta es la arteria carótida, y luego estamos probando el nervio vago para asegurarnos de que el monitoreo del nervio esté funcionando, así como el, eh, el nervio laríngeo recurrente, toda la longitud es positiva, ¿de acuerdo? Entonces, esa es una señal positiva. Voy a activar la vista Nerveana, con un embrague, para que pueda ver el EMG, y un MPI que muestre el rango de 340 para el valor allí. Bien. Muy bien, tomaré el, eh... Permítanme tomar el armónico, por favor? Entonces, esta es la vena medial aquí, ¿verdad? Sí.

Entonces, eso parece el nervio allí mismo. Bastante medial, ¿verdad? A uno, por favor. Entonces, este es el nervio laríngeo recurrente, donde esta cirugía de tiroides está muy orientada a los nervios, donde nuestro objetivo principal es preservar la función de este nervio aquí. Así que encontrar eso es el primer orden de la cirugía. Está bien, está bien.

Muy bien, puedes desconectar el Nerveana en este punto. En realidad, voy a usar el Nerveana una vez más, por favor. En. Sí, un segundo. En. Gracias. Muy bien, permítanme obtener un armónico, por favor. Creo que la glándula paratiroides está justo aquí. Ah, sí, mucho mejor vista. Gracias. ¿Lo tienes? Sí. Ahora saca tu armónico e inserta el, eh, el maní, por favor. ¿Entonces me ves? Espera. Adelante. Estoy, ya estoy dentro. ¿Ya estás dentro? Está bien, retuerce el giro. Entonces, este es un gatito que uso para mantener el campo seco y para la retracción durante toda la cirugía.

Aquí, una vez que encontré un nervio, mi objetivo es preservar la glándula paratiroides inferior y su suministro de sangre a ella, así que ... De acuerdo, entra con el armónico. ¿Listo? Sí. Gracias. Eso es mucho. Gracias. Muy bien. Así que puedes ver cuán medial es el nervio, ¿verdad? Ahí mismo, sí. Es probable, probablemente está desplazado por, desplazado por el gran tumor allí. De acuerdo, entra con el armónico. ¿Listo? Sí. Gracias. Eso es mucho. De acuerdo, gracias. Muy bien. Uh, nerve stim uno más- Nerve stim, por favor. Salida armónica. De acuerdo, ¿nervios encendidos? Sí. Está bien, está bien. Monopolar. Avísame cuando lo tengas. Monopolar está encendido. Bien. Muy bien, el nervio baja de esa manera. Armónico, por favor.

Angela. Mm hmm? Cuando me estoy retractando con mi mano izquierda, por favor, cuidado con el, eh... Por favor, tenga cuidado con el nervio. Si me estoy acercando al nervio, probablemente reciba una compresión, y quiero que intentes darme una advertencia, está bien. Parece que tienes autorización allí en este momento. Sí. Elegí un caso anatómicamente desafiante aquí. Es normalmente, el nervio para estar debajo de aquí, ¿verdad? Sí. En cambio, el nervio está anulando el bocio, lo que hace que la movilización sea un poco más desafiante y difícil. Bien, desafortunadamente creo que tengo que ver lo que está al otro lado del nervio, aquí.

Ahora, la estructura aquí abajo también es qué, Ángela, el esófago, ¿verdad? Sí. Así que no queremos, más o menos, diseccionar en el esófago y luego tratar de diseccionar la porción lateral aquí que se nos da.

Nervios apagados. Y luego monopolar, por favor. Avísame cuando estés listo. Monopolar está encendido. Bien. Estímulo nervioso. Monopolar.

Phan, ¿puedes comprobarlo? Me lo voy a poner. Estoy volviendo a poner el cauterismo. ¿Qué es? Me lo vuelvo a poner, inténtalo de nuevo. Bien. ¿Se salió? Uh, no lo sé. No se desprendió, simplemente me desenganché y lo volví a poner. Está bien, lo tengo. Muy bien, está funcionando. Entonces, tratando de abrir el espacio cricotiroideo aquí. Dando nuestro nervio... Muy bien, ese es el mismo lugar que sangraba antes. Relájese allí. Ahora bien, esto debería dar poca más movilización del bocio ahora. Catéter de irrigación por succión. Entiendo. Muy bien, permítanme tener el armónico por favor. ¿Armónico en? Sí, está ahí. Catéter de succión ligeramente hacia atrás.

¿Bipolar enchufado? Sí. ¿Sí? Sí. Bien. El tejido era demasiado delgado. Está bien, nerviosa, por favor. Entonces, 490, todavía muy fuerte. Veamos hacia dónde va. ¿Quitárselo? Sí, quítatelo, por favor. Riego. ¿Listo? Sí. Succión. Esa puede ser nuestra glándula paratiroides superior allí mismo. ¿Lo ves? Aquí mismo. Vale, más riego. ¿Más? Sí. Mm hmm, succión. Riego. De acuerdo, succión. Uh eh.

No estoy seguro de si puedo ahorrar un suministro de sangre para eso. No, tal vez, no lo creo. Sí, podemos autotrasplantar si podemos confirmar que es paratiroides, está bien. Está bien, está bien, sigamos moviéndonos. Monopolar, por favor. Gracias. ¿Cuál es la configuración monopolar en este momento? ¿Podemos volver a 25-25? De acuerdo, gracias. Bien, vayamos al 25-25. ¿Puedo realmente obtener un armónico, por favor? Saca el cauterismo del gancho y un armónico. Nervios hasta 3, por favor. ¿Cambiar el nervio stim 3 para nosotros? Es este primer botón mío. No, turno. Uno, seguir adelante. Uno, otra vez. Dos, eh eh, otra vez. Otra vez.

Entonces, estoy mirando este músculo cricotiroideo aquí, a la derecha Angela. Entonces, viendo dónde está el nervio... El nervio laríngeo superior está en el lado medial, así que voy a tener que diseccionar desde el medial. Hasta 2, por favor, nerviosa stim. Dos clics hacia atrás. Una más. Bien, así que voy a diseccionar desde el lado medial para ver ese nervio. Si puedo tomar su pañuelo aquí. Polo superior. ¿Quieres el cauterismo del gancho o el armónico? Armónico, por favor. Y tire ligeramente del catéter de succión hacia atrás. En realidad, hagamos un poco de riego allí. De acuerdo, un segundo. ¿Puede tirar un poco del catéter de succión hacia atrás, por favor? Gracias. ¿Tenemos otro tanque de gasolina? El nervio ahora ha caído, ¿verdad? Ha bajado. Sí, ahora está abajo, insertándose hacia abajo. Así que esta es la ventana donde puedo conectar el punto. ¿Quieres un poco de riego, o no? Seguro.

Ángela, ¿puedes hacerme un favor? Sí. ¿Puedes cambiar los instrumentos? ¿Bien? Tomaré el maryland ahora. Mira al otro lado. Desde el otro lado, sí. De acuerdo, tomaré el cautery de gancho, monopolar por favor. Armónica fuera. Creo que puedo salvar la glándula paratiroides ahora. Gracias, y un poco de riego. Riego. Bien. Bueno, succión. Está bien, está bien. Tire de él ligeramente hacia atrás.

Voy a tratar de preservar la paratiroides aquí y luego todos los pedículos al lado. Ooh, esa es la glándula paratiroides ahí mismo, ¿verdad? ¿Ver? Justo ahí. ¿Bipolar enchufado? Sí. ¿Sí? ¿No está funcionando? Está funcionando, está funcionando. Ooh, esa es una gran arteria, ahí. Sí. Que voy a tomar el armónico, pronto, agárrense. Permítanme aislarlo. Bien, tomaré el armónico, por favor. El nervio está ahí. Armónico y nervio stim, por favor. Está bien, el nervio todavía está probando. Veamos qué tan bien está probando. Entonces, 550, entonces, buen número. Muy bien, veamos dónde se inserta. ¿Podemos ir, eh... Estás en 2. Así que creo que ese es el punto de inserción, ahí mismo. Está bien, está bien. Armónico, por favor. Entonces, este es el músculo cricotiroideo. Sí. Los únicos músculos que están controlados por la rama externa del nervio larígneo superior y no por el nervio laríngeo recurrente, ¿verdad? Entonces, generalmente hay pequeñas vasijas que están aquí que pueden sangrar, así que me gusta tomar ... Disección fina aquí, identifique el vaso, luego trate de sacarlo del músculo. Sabes que el nervio está abajo, aquí e insertándose en esta área aquí. así que quedándonos en lo alto aquí... Esencialmente, te mantienes alejado del sitio de inserción nerviosa y liberas la glándula tiroides.

Ves cómo hay músculo aquí, ¿verdad? El cricotiroideo y luego los músculos constrictores inferiores están atados a las cápsulas tiroideas. Los estoy dividiendo en lugar de, uh llevando los músculos conmigo. Riego.

Hay una arteria polar superior allí, ya ves, yendo por debajo de aquí, así que este no es un buen ángulo, porque estaría tomando un bocado lateral, ¿verdad? Lo haría desde abajo, y luego tomaría todo de una vez. Antes de hacer eso, voy a tratar de ver si puedo tomar ese aspecto medial.

¿Puedes sacar el, eh, el maryland y poner el estimulador nervioso en el lado de maryland? Gracias. Una vez más, aquí, estoy tratando de encontrar ese nervio laríngeo superior desde el aspecto medial. Volvamos a esa visión anterior. No está en nuestro campo aquí, está bien. Bien, de vuelta al maryland, por favor. Quiero decir, de vuelta al maryland bipolar. Bien.

Ahora que he aislado el vaso del polo superior, y luego el polo superior de la glándula tiroides, simplemente voy directamente contra el músculo y luego saco los, eh, los vasos del polo superior. Bien. Así que este es el lóbulo tiroideo izquierdo completamente inmovilizado. Aquí está el gran tumor. Y aquí está el istmo. Y luego la porción normal de la, eh, glándula tiroides. Vamos a dejar esto de lado. Vamos a tener el riego por succión, por favor. Bien. Vale, más riego. Succión.

Entonces, aquí hay un ganglio linfático y luego una glándula paratiroides. Justo ahí. Un poco más de color naranja oscuro. Y luego aquí está la paratiroides superior. Muy bien, vamos a ponernos nerviosos, por favor. Salida armónica. ¿Tenemos algún estabilizador? Sí. Bien. Entonces, una vez que hayamos terminado con la disección, vamos a probar el nervio laríngeo recurrente, así como el nervio vago.

Está bien, así que eso es positivo. Esa es una señal 550, muy fuerte. Fuerte EMG. Luego vamos a probar el, eh, el nervio vago. 3, eh, 330, está bien. Muy agradable, está bien, está bien. Enganche cautery out y un stabilar, por favor. ¿Quieres que saque el maní, o no? Uh, lo pondré en una bolsa de muestras. Bien. ¿Quieres un segundo? Espera. Sí, por favor, sí. Está bien, tomaré los dos vicryl. Córtelos de 18 a 19 cm. De acuerdo, perfecto gracias.

Muy bien, bien, lo entendí. Un segundo. Mm hmm, vuelve a salir. Abierto, sí. Cerrando los músculos de la correa. Tire del catéter de succión hacia atrás, por favor. Tire del catéter de succión hacia atrás, por favor. ¿Puedo tener la entrada lista, por favor? De acuerdo, indasure. Sí, sí. Un poco más corto, bueno. Gírelo hacia otro lado, gírelo, sí. Todo el camino. Todo el camino hacia adentro, y luego cortar. Sí, está bien, conductor de aguja. Espera. Tengo la aguja. Bien, saquemos el maní entonces, también. Entra con el agarrador. Sí, agárralo con fuerza. ¿Entiendo? De acuerdo, muy agradable.

Ahora, vas a desacoplar el, eh, sacar el ProGrasp, y luego ponerlo en el número 1, y luego puedes desacoplar el número, el trocar número 3. Y luego desacoplaremos el número 3. Sí, coloque el ProGrasp en el número 1 primero y luego desacople. ¿Puedes insertar el ProGrasp un poco más largo, un poco más adentro? Seguro. De acuerdo, bien. Allí, azul. Sí, lo tengo ahora, sí. Está bien, así que vas a ... Vas a sacar ese trocar ahora. Claro, un segundo. Y luego, vas a extender un poco la incisión en la piel.

Entonces, esta es la extracción, uh, parte, donde nosotros, uh, a través de la axila izquierda- Podemos salir por la izquierda o la derecha. ¿Simplemente inferiormente? Sí, casi otro centímetro más o menos. No demasiado tiempo. ¿Un centímetro? Sí. Usa el cauterismo para, um, abrir el resto de esa dermis que acabas de extender.

Muy bien, mira si puedes poner el Kelly en el espacio. ¿También tienes las pinzas de anillo? Tenerlos disponibles, por si acaso. Encuentra la misma pista. Si tienes alguna dificultad, puedes usar el obturador para detectar la pista. ¿Tienes un obturador? Porque la piel de la axila es muy elástica. Puede tomar esa muestra grande a través de una incisión relativamente pequeña. Sí, estás dentro. No, tienes que hacerlo, tienes que dilatarlo primero. Vuelve a poner el Kelly, sí. Solo recuerda el camino, la pista. Dale la vuelta a la punta. Exactamente, trata de entrar allí. Antes de que se extienda, tienes que asegurarte de que estás en el espacio, para no dilatar una pista falsa. Asegúrate de estar completamente dentro. Pruebe con el obturador de nuevo. Obtenga la sensación de dónde el ángulo y... Si hay una banda, a veces. Está bien, así que entra y sale, y luego puedes intentar rotar y luego ... Si intentas levantar un Kelly y tratar de liderar con la nariz, en lugar de la punta, eso puede ayudar a abrir la pista. No de esta manera. Ahora, muy bien, comienza a dilatar. Al salir, dilata. Dilatar la boca. Dilate verticalmente, transfiere, por lo que también tienes que darle la vuelta a tus puntas. Intenta volver a la misma pista que acabas de hacer. Asegúrate de que esté abierto de par en par. No, no.

No debes sentir ninguna resistencia al entrar. Tratemos de poner la, eh, bolsa de especímenes allí. ¿Tienes un Raytec húmedo? En, sí. Muy bien, ahora, veamos. Es posible que tenga que extender la incisión en la piel un poco más. Veremos. Aquí, vamos a intentarlo. Está bien, está bien, voy a volver a salir. ¿Paciente que está bien? Sí. Muy bien, entra, y entra un poco más y que despliega por completo. Esta es la mejor bolsa. Sí, definitivamente, no la otra bolsa.

¿Puedes tirar, quieres tratar de tirar del fondo hacia abajo? Sí, lo haré. Y luego trata de empujar el borde hacia la cabeza, así que hay ... Cabeza. No al techo, sino hacia el- sí, bueno. Muy bien, voy a intentar, empujarlo hasta el final. Bien, ahora hacia la cabeza, hacia el techo. Está bien, sí, ahí vamos. Cierra la bolsa, está bien. Saca el borde, el borde interior. Conoces los pasos. Espera, mi instrumento está atrapado allí, espera. De acuerdo, adelante. Rim está fuera. Está bien, está bien, mira si intentas sacar el espécimen. Si sientes demasiada resistencia, simplemente dilataremos más la pista. Tenemos que dilatar más la pista.

Muy bien, suena bien. Está bien, relájate, voy a volver a meter la bolsa. Puedo empujarlo un poco allí. De acuerdo, empuje un poco y luego- Tire, tire, tire. Está bien, está bien, así que ¿por qué no vienes con el, eh, anillo forcep, en realidad? Bien. Así que por lo general, generalmente la boca, esa abertura, así que sí, ahí lo tienes, comienza a dilatarse ahora. Bueno, está bien, eso es bueno. Está bien. Manténgase, ahora retroceda un poco. Esa es una buena apertura allí, de acuerdo. ¿Bien? Está bien, intentemos Todo bien, avísame cuando estés listo, ¿de acuerdo? Sigue adelante y tira de él. ¡Fuera! ¿Fuera? Sí. Perfecto, muy agradable.

Bien, Dr. Patel, ¿puede darnos un Valsalva, por favor? Voy a comprobar si, eh, hay sangrado. ¿Quieres limpiar la cámara? Muy bien, estamos bien, gracias. Muy bien, saquemos los instrumentos ahora. Gas apagado, desacopla el robot. El número 1 está saliendo.

CAPÍTULO 7

Sacar el brazo 2. Volveré a fregar. Todo está fuera. Sí, lo tenemos claro. Sí, estamos bien, la cara está clara. Necesito un mosquito con un Raytec. Vuelve hacia la esquina. Creo que lo tienes principalmente aquí. No, no hay nada en la pista allí. Todo está bien allí. Muy bien, tomaremos el marcaine.

Así que esto es un cuarto por ciento, eh, marcaine. Infundimos esto a través de uno de los sitios del trócar en el espacio de la solapa, para el control del dolor. Y tratamos de dar un suave masaje a... difundir el, uh, marcaine. Bien, ¿puedo obtener 10 más? Está bien, déjalo gotear. Hay algo más otra vez o lo mismo otra vez. De acuerdo, tienes un húmedo y seco, por favor? Toma los vicryls. De acuerdo, Raytec.

¿Interrumpiste? Sí, interrumpido. 2 o 3, probablemente 2 de su lado. ¿Le pones un monocrilo a esto también? No, doble enlace. ¿Qué estás buscando? La pinza. Me lo quité. Haciendo un cierre clásico, ¿eh? ¿Dos capas? Hice dos, pero el medio es... El recuento es correcto. Muy bien, gracias. Gracias.

¿Qué sucede en izquierda versus derecha? Entonces, para el lado izquierdo, usas la aguja Veress. Oh, está bien. Um, debido a la... sitio. Significa que tiene un ámbito más pequeño para realizar la entrada de optiview. Voy a ayudar, voy a ayudar con la retracción de la axila, sí. ¿Se va a casa? Sí, se va a casa. ¿Y estás haciendo Percocet para el dolor o algo menos? Sí, Percocet. Está bien, aguja hacia atrás. Podemos ahorrar eso, por si acaso. De acuerdo, ayudaré con la exposición. Lo principal es hacer que no, ya sabes, se arrugue. Esa es la piel, el pliegue natural de la piel, ¿verdad? Dr. Patel, debemos terminar en 5 minutos. Tomaremos más húmedo y, eh, seco, por favor. Bien, agradable y seco.

Necesito Dermabond... Voy a hacer esto primero. Hagamos esto primero, sí. Poniéndose el Dermabond. Una capa delgada, sí. Lo mismo aquí. Simplemente aplique un poco de presión allí. Está bien, eso es todo, está bien. Muy bien, eso es todo. Así que esas son tus 4 incisiones. Um, más pequeño en la axila derecha, y luego los 12 mm para el trocar robótico, y luego otros 8 mm para los dispositivos de energía. Y este es el lado por donde salió el ejemplar, por lo que se amplió la incisión en la piel para la extracción de un ejemplar. Y luego vamos a aplicar un apósito de compresión. Esto es solo un apósito elástico aquí para una compresión suave en esta área de la solapa. ¿Acolchado o no? ¿Eh? ¿Acolchado o no? Para el primero, y luego, sí, ya veremos. Solo un plus, sí.

CAPÍTULO 8

Entonces, después de la cirugía, el paciente es observado durante aproximadamente 3 horas en recuperación y luego se va a casa el mismo día. Y usan el sostén compresivo durante aproximadamente 4 a 5 días, y hacen un seguimiento en la clínica aproximadamente una semana después de la cirugía.