Hemitiroidectomía derecha

INTRODUCCIÓN

Mi nombre es dr. Roy Phitayakorn y hoy ibas a ver un diagnóstico de hemithyroidectomía derecha e istmusectomía con monitoreo recurrente del nervio laríngeo. Primero, vamos a posicionar al paciente, y luego me van a ver usar una máquina de ultrasonido para observar la tiroides y marcar sus puntos de referencia pertinentes. Luego nos verá hacer una incisión de 5 cm por encima de la muesca esternal y diseccionar hasta la glándula tiroides. Luego ligaremos cuidadosamente el polo superior, medio e inferior de la glándula tiroides y luego separaremos cuidadosamente las glándulas paratiroides superiores e inferiores derechas de su superficie inferior. Luego nos ve encontrar el nervio laríngeo recurrente, protegerlo y proceder a eliminar la glándula tiroides de la tráquea.

CAPÍTULO 1

Está bien, así que solo para revisar aquí, así que hemos rellenado todas las prominencias óseas. De acuerdo, y ponemos esponjas OB debajo de todas las IVs. Hemos cortado la pieza de plástico aquí para que no pellizque su piel, y luego lo envolvemos como un burrito, ¿tienes la mesa de tela? Muy bien, lo envolvemos de codo a codo. Josh, ¿cómo está tu IV? Está funcionando muy bien, genial.

Luego colocamos al paciente en lo que se llama una posición Fowler modificada o una posición semi Fowler, también conocida como silla de playa. De acuerdo, y luego en Mass General, usamos lo que se llama una bolsa de tiroides para proporcionar alguna extensión. Como puede ver, lo inflo lentamente y Josh está observando la cabeza del paciente, para asegurarse de que el paciente no tenga ninguna lesión en el cuello mientras inflamos. Ella está como así, casi como en una posición de olfateo como la llaman, lo que saca su tiroides de detrás de la muesca esternal.

Bien, entonces conectamos el monitor nervioso si quieres venir aquí y echar un vistazo a esto. Utilizamos el monitor nervioso Nirvana. Entonces, básicamente, esto se usa para monitorear el nervio laríngeo recurrente, y usamos lo que se llama un sistema de estimulación intermitente en lugar de monitoreo continuo del nervio. Así que puedes ver aquí como resultado de su posición, puedes ver esto el nódulo tiroideo derecho en realidad bastante bien. Básicamente está abultado de su cuello aquí. Puedes ver si empujo, puedes verlo.

Así que pongo el gel en la sonda, y luego toco el lado para asegurarme de que si estoy tocando el lado izquierdo de la sonda, el lado izquierdo se mueve. De acuerdo, sabemos que la sonda está orientada correctamente, y luego la coloco aquí sobre el paciente. La tiroides se asienta sobre el cartílago tiroideo como la silla de montar se sienta sobre un caballo. Está bien, entonces el cartílago de la tráquea aquí es básicamente el caballo, y luego la tiroides es la silla de montar. Como puedes ver aquí está el pequeño puente de la silla de montar. A medida que avanzamos hacia el lado derecho, puedes ver que hay un nódulo muy grande que básicamente ocupa toda la pantalla aquí. Está bien, eso es todo aquí mismo. Aquí hay una arteria carótida, y esa es su vena yugular aquí mismo. Está bien, así que arteria carótida, vena yugular y luego nódulo tiroideo gigante. Y si bajas, puedes ver que no es subesternal, parece terminar por encima de su muesca esternal, y a medida que te desplazas hacia arriba, puedes ver el polo tiroideo y allí mismo. Así que tenemos que subir al menos tan alto, para que parezca que la mejor incisión será la incisión media entonces. Así que básicamente estamos mirando a una distancia de aquí para acá, así que elegimos la incisión media para que podamos llegar hasta el polo superior.

Y tomaré un pad de regazo. Regla y pluma de marcado.

CAPÍTULO 2

Así que marco su muesca esternal. Marca su barbilla. El cartílago tiroideo está allí, por lo que el centro de la incisión debe estar en algún lugar por aquí. Vamos a tratar de hacer esto a través de una incisión de 5 cm, que es básicamente del mismo tamaño que el nódulo, por lo que es posible que tenga que agrandarlo un poco. Sí, puedo intentarlo. De acuerdo, así que esta es una incisión de 5 cm con un poco más en caso de que la necesitemos. Listo para el tiempo de espera.

Estamos haciendo una lobectomía tiroidea correcta. Tira hacia arriba - genial. Así que puedes ver en un hombre, el platisma es en realidad bastante grueso, aquí mismo, pero todavía no parece conectarse en el medio. Correcto, está bien. Como hablamos la última vez, es un ejemplo de cómo Netter está equivocado. No se equivoca a menudo, pero se equivoca aquí. Casi - tienes que agarrar ese otro borde - sí - perfecto. Tire hacia arriba. Tipo muy musculoso. Y luego, con los ganchos debajo del borde del platisma, elevaremos nuestro colgajo de piel superior al sur del cartílago tiroideo, y luego haremos el lado inferior.

Y como puede ver, aquí, estas son las venas yugulares anteriores, aquí y aquí, por lo que estamos tratando de dejarlas hacia abajo mientras levantamos el colgajo de la piel. Así que lo que hago es tirar hacia abajo con mi esponja aquí. Básicamente estoy tratando de diseccionar sin rodeos el avión aquí. "Hasta que llegamos a la parte superior del cartílago tiroideo. Esta es la fascia cervical profunda aquí, y este es su platisma que se eleva como un colgajo de piel, y se pueden ver las venas yugulares anteriores: una está aquí, otra está aquí. Esto podría ser una rama de uno, es un poco difícil de decir en este momento.

Ahora haremos nuestros colgajos de piel inferior hasta la muesca esternal. Y lo que Dana está haciendo es usar su dedo para diseccionar suavemente y sin rodeos a lo largo de este plano para crearlo: nuestra solapa. Muy bien, vamos a subir nuestros colgajos laterales que van hasta el final del esternocleido -perdón- hasta el principio del músculo esternocleidomastoideo. En el lado izquierdo, no haremos tanta disección ya que es solo una lobectomía tiroidea derecha, y no estamos haciendo un total. Si estamos haciendo un total, también elevaríamos las aletas hasta el lado izquierdo.

Entonces, como usted, manténgalos, como puede ver, este es el músculo esternocleidomastoideo aquí. Muy bien, haremos esto de mi lado ahora. Cuida tus dedos. Bien, así que vamos a usar a los Mets. Así que a veces ves la situación en la que hay una rama que sale de la yugular anterior que está subiendo en el colgajo de la piel. Entonces, lo que haces es que, exactamente, tires hacia abajo en eso, y normalmente uso Mets para crear un avión, y luego ahora puedes ver a dónde ir. Muy bien. Bueno: use su dedo exactamente. ¿Te sientes bien? Sí, bueno. Agradable, está bien, así que vamos a obtener hemostasia aquí.

En este siguiente paso, me gusta proteger la piel con microespuma, así que tomaré las piezas de microespuma que Chelsea ha sido lo suficientemente agradable como para cortar ya. Y luego un retractor de Weeland. De acuerdo, una vez más, esta es la fascia cervical profunda. Ahora vamos a prepararnos para incisarlo en la línea media entre estas dos venas yugulares anteriores. Puede ver que esta es mucho más grande que esta vena, probablemente debido al efecto de masa del nódulo tiroideo derecho grande. Así que palparemos. Aquí está el cartílago tiroideo, por lo que la línea media está en algún lugar aquí. Adelante, abre eso. Ángulo recto, por favor. Está bien, perfecto. Bien, así que ahora lo que estamos buscando es el músculo esternohioideo. Aquí hay un vientre muscular, creo que es el mío. Aquí tienes. Sigo pensando que es mío. Bebé rico. Así que ahora puedes ver el músculo esternotiroideo expuesto. Debido a que es un nódulo tiroideo grande, me gusta separar el esternohioideo del esternotiroideo, así que primero terminaremos nuestra disección de la línea media.

Está bien, así que puedes ver que estamos aquí en la muesca esternal, está bien, que es muy baja como necesitamos ir. Vamos a tomar un poco de esto, y usted quiere ser consciente a medida que va detrás de la muesca esternal de que pueden tener una arteria innominada alta, lo que obviamente sería un día muy malo para entrar. Eso terminaría - posiblemente puede terminar teniendo que entrar en el pecho en la situación - exactamente. Está bien, ¿puedes zumbarme aquí?

Bien, así que ahora hemos expuesto el esternón, ¿puedes retenerlo por un segundo? Este es el músculo esternotiroideo izquierdo aquí. Este es el músculo esternotiroideo derecho. De acuerdo, primero vamos a separar el esternohioideo y el esternotiroideo solo para darnos un poco de margen de maniobra para un nódulo tiroideo tan grande, y realmente encuentro que es uno de los pasos clave cuando tienes un nódulo tiroideo muy grande y estás tratando de sacarlo de una incisión que en realidad es más pequeña que el nódulo. Bien, así que básicamente hemos separado los dos como puedes ver, y ahora vamos a quitar el músculo esternotiroideo. Manténgase justo contra el borde del músculo. Un poco más cerca, eso es tiroides, aquí arriba. Bueno - zumbido que embarcación - bueno. Bien.

Ahora estamos eliminando este tipo de lata de algodón, oh no, Bovie. Ahora vamos a Bovie este algodón de azúcar porque hay algunas pequeñas vasijas allí. Tome un retractor de dedos de dama ahora. Y lo que estoy usando es el retractor para enganchar debajo del músculo, y luego Dana va a tirar de la tiroides hacia sí misma y estamos proporcionando tracción, contratracción. Así que vamos a seguir tirando del nódulo tiroideo hacia el lado medial aquí. ¿Puedo conseguir un cacahuete? Así que ella está apuntando la arteria carótida, y está la vena tiroidea media probablemente allí mismo, o venas tiroideas inferiores, difíciles de decir en este momento. Entonces, Dana, ¿por qué no tomas un ángulo recto y tomas esa vena ahora antes que nosotros, o yo la rasgo? Y Chelsea, vamos a usar clips medianos. Está bien, y tira de eso cerca y ve hacia ti. Muy bien. Una más. Muy bien, abre el - genial - y luego ve si podemos tirar de ese poco más hacia ti mismo allí. De acuerdo, toma prestado tu debate por un segundo. Y luego abre, lo siento, ve hacia ti. Bien. Muy bien, así que ahora vamos a mirar hacia arriba.

De acuerdo, para que pueda ver que el polo superior de la tiroides todavía está debajo de este músculo aquí mismo: el esternotiroideo. Bien, así que vamos a seguir diseccionando eso. Chupón por favor. Kay - como puedes ver ahora de nuevo tenemos la carótida, y ahora estamos diseccionando alrededor de los vasos del polo superior aquí. Ahora vamos a ir a buscar medialmente, bebé rico. Ahora, esta es la tráquea. Aquí hay un cartílago tiroideo. Puedes ver esa perilla allí mismo, así que estamos tratando de encontrar aquí el espacio entre la tiroides y el músculo cricotiroideo, preferiblemente manteniéndose fuera de los vasos grandes que están en la tiroides. Tomaré un clip mediano. Vuelvo el día 2. Clip mediano. Está bien, así que quieren usar ...

Bien, lo que puedes ver aquí es que tenemos el músculo cricotiroideo aquí mismo, y esta es la tiroides de aquí. De acuerdo, y creamos un poco de espacio aquí. La rama externa del nervio laríngeo superior va a estar arriba en esta área. De acuerdo, lo que tenemos que hacer a continuación es diseccionar cuidadosamente la parte superior tirada hacia abajo sin entrar en la rama externa de la laringe superior.

CAPÍTULO 3

Clips medianos. Oka, y luego vas a aguantar así. De acuerdo, lo que voy a hacer a continuación es que voy a chopstick mi camino hacia abajo alrededor del poste superior en este lado. Muy bien, así que toma un Jacobson Schmidt, un pequeño chupón. Estoy buscando un espacio entre el músculo cricotiroideo y el agujero tiroideo, que parece que está justo ahí. ¿Puedes Bovie eso, las cosas flim-flam sobre mi Jacobson Schmidt? Tomaré una gran Kelly. Okay Dana - deshace tus clips, ¿de acuerdo? Tienes que dejar las abrazaderas, tienes que dejar ese retractor. Y esta es la técnica de Hodin aquí para derribar el polo superior. K - mantén eso allí abajo por un segundo. Tome un poco de riego, por favor. Bien, entonces, lo que ustedes pueden ver aquí, es un - aquí está el resto del polo superior de la tiroides, ¿de acuerdo? Gran Kelly. Bien. Clips medianos. Está bien, quítate al otro Kelly. De acuerdo, clips medianos. Así que ahora estoy tomando el segundo conjunto de clips medianos y los estoy poniendo casi en un ángulo perpendicular al primer conjunto. Y vas a ver que sigue en marcha. Así que estoy cepillando el músculo. Muy bien, Dana si pudieras sostener ese retractor por un segundo. Sí. Así que de nuevo, aquí está la arteria carótida, y viene justo al lado de este polo superior. Así que estoy separando con mucho cuidado el polo superior de la arteria carótida y bajando al cuerpo vertebral, que es la parte más profunda de nuestra disección. Clip mediano.

De acuerdo, ¿quieres usar el Bovie allí, tienes una tercera mano adicional allí? No, quédate a través de los clips, vas a entrar en la tiroides allí. Y adelante, vaya a esa última pieza. Está bien, así que si ustedes pueden ver esto, aquí está el poste superior que Dana acaba de derribar. Aquí hay algunas cosas de flim-flam que son un - sosteniéndolo hacia - hacia el cuerpo vertebral, y se puede ver que no hay ningún vaso allí - no hay glándula paratiroides - eso es lo que estamos comprobando. Bien, así que voy a seguir adelante y tomar eso con la electrocauterización y, de hecho, algunos clips primero. Una más. Bien. Y luego quieres seguir adelante y llevar eso allí abajo. De acuerdo, así que eso es, eso cuida nuestro polo superior. Solo consigue ese poco allí.

Retractor de pared de cuerpo medio. Y puedes ver aquí hay músculo que está ligeramente unido a su tiroides aquí mismo, que iba a tomar a continuación. Ángulo recto. Bien, y luego seguir encontrándonos exactamente. De acuerdo, espera un segundo. Estamos volviendo a donde eliminamos esa vena tiroidea media, y se puede ver que muchas de estas cosas se pueden hacer sin rodeos.

De acuerdo, voy a columpiarme aquí abajo y ver si podemos encontrar el polo inferior a esta masa. Toma un cacahuete. Y creo que vamos a necesitar un dedo de dama. Muy bien, cualquiera sostiene eso. Y conseguí este. Así que esto es un poco arriba y fuera. ¿Entiendo? Así que de nuevo, aquí están los - es probablemente la arteria tiroidea inferior está justo aquí. De acuerdo, y ese haz vascular allí, Jacobson Schmidt, sigue aguantando. Y puedes ver, probablemente se está bifurcando, así que hay una rama aquí, y hay una rama aquí. Vamos a tomar estos ahora, siendo muy conscientes de no tomar demasiado, de lo contrario podría perder el suministro de sangre a la paratiroides inferior. En realidad, ¿puedo tener un ángulo recto primero? Clips medianos. Dr. Phitayakorn, ¿cuáles son los ajustes de Bovie? Debe tener 25, 25 años. En general, desea usar una energía más baja de lo que diría para el vientre porque existe la posibilidad de dispersión y en realidad no daña el nervio. Está bien genial, así que eso cuida su polo inferior.

Cuerpo medio bien. Entonces, en este momento, generalmente me gusta encontrar la tráquea porque es un punto de referencia fijo para nosotros. Creo que está justo aquí - Jacobson Schmidt. Está bien, así que allí pueden ver la tráquea aquí mismo. Bien, así que vamos a tomar este vaso aquí mismo, y eso marcará el alcance de nuestra hemithyroidectomía en el lado izquierdo. Vamos por debajo de la vena. Clips medianos. Y mi práctica es simplemente poner dos clips en el lado de permanecer dentro, un clip en el lado que está saliendo.

Bien, así que ahora, puedes ver aquí, si traigo el retractor, solo me queda esta banda. Vamos a hacer lo mismo de nuevo. Clips medianos. Gracias, solo levanta tu Jacobson de la piel allí para que no la queme. Está bien el maní, en realidad tomaré un chupón en su lugar. Así que vuelve aquí de nuevo. Está bien, así que como ustedes pueden ver ahora, está la tráquea, está bien, y el nervio entonces va a pasar por algún lugar a lo largo de aquí. Así que ahora vamos, tienes una Alicia. Tomaré una pinza de toalla.

De acuerdo, primero vamos a obtener nuestra señal del nervio vago, y el nervio vago debe ser solo lateral a la carótida. Así que abramos un poco los dientes carotídeos aquí. Lo que se ve es vago. Aquí vamos. Bien, esa es nuestra señal de control positivo. De acuerdo, eso dice que el nervio vago está intacto. La señal luego va hasta lo recurrente , bajar - a la laringe recurrente, volver a subir, y luego a las cuerdas vocales, por lo que sabemos que no hemos dañado nada y que el monitor nervioso funciona. Consígueme una pared de cuerpo ancho.

Ahora vamos a diseccionar y separar este tipo de cosas flim-flammy. De acuerdo, ángulo recto. Lo tienes. De acuerdo, cauteriza eso. Oh sí, lo siento Josh, está funcionando ahora. Cuando escuchas ese pitido, eso significa que realmente está funcionando, donde antes, todo lo que escuchábamos era el clic.

De acuerdo, así que de nuevo, así como esto, esta es probablemente una de las glándulas paratiroides superiores aquí o la glándula paratiroides súper superior que debería decir, no una de, allí mismo. Ves que cuando empujas allí, hay una especie de sensación, hay algo, algún tipo de masa, se está moviendo hacia atrás, que probablemente sea la glándula paratiroides.

Está la glándula paratiroides inferior allí mismo, está bien. Así que ahora trate de separarlo de la tiroides. Está bien, así que agarras el paratiroideo como - así y lo tiras de esta manera, y puedes simplemente Bovie esto aquí si quieres. Agradable y gentil aquí. De acuerdo, ese es un recipiente allí, así que clip mediano, en realidad clip pequeño, así que agarre el recipiente, bueno. Gracias Chelsea. Gracias, está bien. Bonito, está bien. Está bien, eso no fue así, eso fue bueno. Clip pequeño: tal vez el clip mediano sería mejor. Bien, ¿cómo es eso? Mucho mejor. Muy bien, tomaré un poco de riego.

Así que tenemos el para inferior colgando aquí bien. Y solo vamos a verificar muy rápido con nuestro monitor nervioso porque a veces el nervio puede viajar justo al lado de la glándula paratiroides inferior. Bien, entonces tomaría el clip medio en esa banda primero. Micro-retractor me apetece. Bien. Ángulo recto. Ahora vamos a - hemos creado una pequeña banda aquí que es todo lo que está sosteniendo el para allí. Simplemente compruébelo con el monitor nervioso muy rápido y luego con clip medio. Solo dos clips abajo, no creo que vayas a tener otro allí, es demasiado apretado. Y hacia abajo hacia la tráquea. Bien, está bien.

Está bien, así que deja la glándula paratiroides inferior intacta y sentada felizmente allí mismo, está bien, fuera de la tiroides. Así es como podría eliminar inadvertidamente la glándula paratiroides con bastante facilidad. Bien, ahora vamos a volver a buscar el nervio.

CAPÍTULO 4

Entonces, si yo fuera el nervio, puedes ver que gran parte de las tiroides ya están en el aire, así que si yo fuera el nervio, estaría aquí abajo en algún lugar de este tipo de región. Así que lo que voy a hacer es separar muy suavemente este tejido suelto, que con suerte luego revelará el nervio. De acuerdo, ves la estructura. Ahí mismo, eso es un pitido. ¿Puedes ver que Dana, yo puedo? Quieres seguir adelante y levantarte así. Solo voy a asegurarme muy suavemente de que la estructura se esté insertando.

Está bien, así que vamos a quitar esta pieza superior, está bien, así que vas a derribar esta pieza así, genial. Está bien, Bovie. Está bien, entonces aguanta así, genial. Ángulo recto. Adelante y Bovie - agradable y gentil. Entonces, lo que estás escuchando allí es una señal falsa. Está sonando cuz está tocando la tráquea básicamente. De acuerdo, tomaré un ángulo recto. Muy bien Dana, ¿puedes tomar esta vena? Creo que lo voy a romper. Y un clip en la parte superior, por favor. Eso no funcionó. Adelante y succión allí Dana. Clip pequeño. Otro aplicador de clip. Creo que uno está atascado ahí arriba Chelsea. Una más.

Bien, ahora creo que lo más fácil Dana, tal vez vengas de este lado. Jacobson Schmidt. Está bien, así que parece tener un ganglio linfático justo debajo de donde debería estar el nervio. ¿Ves ese nodo allí mismo? Muy bien, así que encuentra el nervio. Eso creo. Bien, así que sigue adelante y toma tu Jacobson aquí, y quieres diseccionar ahora, ya sabes, justo encima del nervio, yendo en la dirección en que va. Está bien, así que tienes que girar la mano. ¿Crees que es eso ahí mismo? Exactamente. Bien, ¿pueden ver eso? ¿La estructura blanca? Este es el nervio bien, y como es típico en el hombre, es muy grande, está bien. Pero se puede ver que es un nervio. Número uno es blanco. Número dos, tiene una raya de carreras en la parte delantera, está bien, esa es una señal segura de que es un nervio. Está bien, y como puedes ver, va en la dirección del nervio, y se está insertando justo debajo de aquí, está bien, lo que significa que todo esto es libre y claro.

Bien, así que ahora tenemos que establecer aquí: este es un ganglio linfático o es el tubérculo posterior de la tiroides. De acuerdo, con nuestra suerte, probablemente sea el tubérculo posterior de la tiroides, que probablemente tenga que desprenderse. Sí, exactamente, tira de eso. Bueno para que se parezca a la tiroides, ¿no? Lo hace.

Bien, ahora acordamos que tus nervios están aquí bien. Está bien, así que tendrás que tratar de quitar este tubérculo posterior, que desafortunadamente se siente muy atascado. Así que creo que es esta pieza aquí, ya ves cómo surge así, y creo que hay un avión en este lado. Está bien, así que trata cuidadosamente de diseccionar y ver qué puedes hacer. Es posible que tenga que usar su otra mano para sostener aquí: puedo sostener el tractor si aún lo necesita. Algo atascado, ¿eh? Muy bien, bueno, hagamos esto entonces: quitemos esta pieza aquí bien, y luego podemos volver y mirar esa cosa de nuevo. Bien. Así que un ángulo recto para Dana. Está bien y lo que haría es que, exactamente, vendría aquí y trataría de salir en algún lugar de aquí bien. No quieres venir aquí cuz luego lo vas a amputar, sal aquí en algún lugar para que puedas conseguir un avión, sí, exactamente, sí. Agradable, pop through. K - simplemente lo hojearemos para estar en el lado seguro. K - clips medianos. 15 cuchillas. Genial, mantén esto. Gracias.

Bien, bien, ahora vamos a secar eso por ti mismo. Toma un cacahuete. Así que esto sigue siendo tráquea, ¿verdad? Parece que todo va a surgir contigo, ¿de acuerdo? Acordado. Bien, entonces ahora tenemos que quitarnos la pieza que está atascada cerca del nervio, está bien, así que muéstrame el nervio de nuevo. Bueno , déjalo ir - saca tu ángulo recto. Bien, ahora tome el Schmidt, está bien, y trace suavemente el nervio hasta su punto de inserción. Agradable y suave - suaves extensiones - cuz no quieres entrar en el nervio. Está bien, así que ahí lo tienes.

Así que esta pieza es clara, ¿verdad? Cuz has establecido nervios yendo de esa manera, está bien, así que toma tu Jacobson o tu ángulo recto y ve desde allí y ven aquí a algún lugar. Enfréntate a la tiroides. Agradable - está bien, pequeño clip. Una extensión suave o incluso simplemente cerrar e ir hacia el nervio. Otro. K - 15 cuchillas. Está bien, cuchillo atrás. Está bien, ahora lo haces de nuevo. Correcto, pero esta vez vienes, no por aquí, entra allí, ven aquí en algún lugar. Correcto, cuz todo es gratis, ¿verdad?

Bien, ahora hay un gran buque que está de vuelta aquí que nos va a dar algunos problemas. Perdón por el alcance. Gracias. De acuerdo, Metz. Está bien, debería estar llegando allí. De acuerdo, otro buque. Hagamos este estímulo aquí muy rápido antes de seguir adelante. K - tocas el nervio allí abajo de nuevo. Bien. De acuerdo, genial. Adelante y toma ese barco, y luego creo que podemos comenzar a hacer nuestro... Clip pequeño. ¿Puedo tener los fórceps, por favor? Otro clip. Gracias. 15 cuchillas. Gracias. Espalda del cuchillo. Bien, así que ahora lo que vas a hacer es tomar este Bob Esponja, humedecido.

De acuerdo, así que llamamos a esto una hamburguesa nerviosa o Bob Esponja. Es Bob Esponja porque sabes que aquí está el cinturón, aquí está la entrepierna, está bien, así que es Bob Esponja. No hay respaldo oficial, supongo, ya que estamos grabando esto en video. Así que ahora usamos esto básicamente para proteger el nervio y cubrir nuestro clip para que no nos arqueemos accidentalmente sobre ellos. Y vamos a conseguir el Bovie.

Está bien, así que solo para, estamos claros, está bien, esto es tráquea, está bien, y vas a ir de, vas a conseguir esa banda, y luego vas a costar aquí, está bien. Muy bien, espera un segundo. Muy bien, vas a costar un poco más, ¿verdad? Mira que forcep, está bien, estás poniendo esas pinzas justo en territorio nervioso. K - estás dejando un poco de tiroides atrás, ¿verdad? Puedes verlo dividiéndose allí, así que tenemos que estar un poco más abajo. Espera un segundo. De acuerdo, no, inténtalo de nuevo. Muy bien, cambiemos por el segundo. K - parece que aún no somos lo suficientemente libres, está bien. Entonces, quiero que lo que hagas es sostener la tiroides allí con el pulgar. Ángulo recto. Bien. Clips medianos. Una más. Debería hacer que sea otro después de esto. Gracias. 15 cuchillas. Gracias. El cuchillo ha vuelto. Estimulador. Está bien, sostienes esto suavemente por un segundo Dana. De acuerdo, ángulo recto. Solo quiero verificar y asegurarme de que estamos bien lejos del nervio antes de recortar esto. De acuerdo, clips medianos. Es una lesión en el nervio laríngeo recurrente, ¿es?, una especie de complicación masculina típica en el sentido de incontinencia urinaria - 15 cuchillas por favor - solo ocurre en un cierto porcentaje - bueno, el promedio nacional es de aproximadamente el 1%, pero nos esforzamos por mucho más bajo aquí, por supuesto. Está bien, así que todo eso son cosas sueltas de flim-flam. Bovie.

Ustedes pueden ver aquí que hay una glándula paratiroides superior. Es un poco de esquí en la parte superior, pero por lo demás es feliz y se encuentra directamente sobre el nervio laríngeo recurrente. En realidad, puedo mostrarte, tal vez. Ver el nervio. Esta es la glándula paratiroides superior, este es el nervio, pero puedes ver cuando sueltas la retracción, todo se mezcla uno encima del otro, ya sabes, y así es como es muy fácil disfrutar de estas estructuras. Está bien, así que nervio, está bien la glándula paratiroides superior, y si dejo ir la retracción, se puede ver que se vuelve muy fácil difuminar todo junto. Bien, ahora el nervio está ahí mismo. Está insertando allí mismo bien. Arrepentido. ¿Puedo tener otro par de recogidas? Hay uno. Creo que esto servirá, gracias al Chelsea. Y déjame ver dónde estás. Está bien, quita todo eso.

Así que ahora mismo va a decir que están pasando por el ligamento de Berry. Aguanta un segundo. Solo vamos a asegurarme absolutamente de que el nervio se esté insertando en ese punto porque esto se está acercando mucho a todo. De acuerdo, si saco esto así, está bien, lo que quiero que hagas es deslizar el tallo nervioso en ese espacio. Quieres un plano entre la tráquea, y toda esta pieza de lo que sea que sea, tiroides, aquí. Correcto, cuz ahí es donde quieres ir. Está bien, entonces debería ser, está bien. ¿Ves cómo creé ese avión? Bueno, puedes arquear sobre mí, solo trata de no arquear este clip. Puedes cubrirte con Bob Esponja, eso está bien. Está bien, casi allí. Está muy, muy atascado. Bien. ¿Se puede quitar el estimulador Chelsea? Gracias. K - mantenga un segundo - verifique. Bien. Muy bien, ahí vamos, último empujón. Simplemente consigue esta pieza allí mismo. No uses tus fórceps porque te vas a arquear sobre ti mismo. Bueno, ahí vamos. Vuelve aquí mismo. Ir - bien - allí. Vea cómo nuestro lanzamiento es un poco - fruh. Sí.

CAPÍTULO 5

Está bien, así que ese es el momento ah-ha. Vigila la piel. Bien, ahora, esto parece como si se estuviera convirtiendo en un lóbulo piramidal, ¿verdad? Sí. Bien, así que ahora estamos viendo el lóbulo bien. Y ustedes pueden ver que es mucho más pequeño porque la sangre ahora está fuera de él, cierto, por lo que es esencialmente exsanguinado, por eso es un nódulo tan pequeño. Está bien, así que hay un barco que va aquí mismo, cierto, así que diría que tomemos como aquí. De acuerdo, vamos a necesitar otro de los puntos de proleno, está bien, así que necesitas dos en total. Tal vez tome un poco de estas cosas de flim flam aquí arriba primero. Bueno, está bien, así que ahora puedes subirte a ese avión, así que creo que es solo que sabes como la partitura de allí para allá. No, cruzaste la vena, baja por este camino. ¿Ves la vena? Aquí está el final, así que quédate, termina en ese lado, en mi lado, ya sabes a lo que me refiero, el lado izquierdo, el lado izquierdo del paciente. Sí. Observa la piel Mueve este retractor. Bebé rico. Gracias. Chelsea, ¿puedes aguantar esto? K - ¿Por qué no anotas cuando lo levanto bien? Tengo este lado, tú tienes el otro lado. Bien, quitemos esa última pieza. Clips medianos. Espera un segundo, no lo hagas Bovie. Vea lo que está pasando aquí. Bien.

De acuerdo, vamos a necesitar una puntada de marcado. Este es el polo superior. Este era el polo inferior. Todo esto era el nódulo como se puede ver aquí, y revisamos la parte posterior para asegurarnos de que inadvertidamente tomamos una glándula paratiroides. Está todo limpio, lo que tiene sentido porque ya vimos dos glándulas paratiroides, pero las personas siempre pueden tener más de 4. ¿Agarras ese retractor de pared de cuerpo ancho en el soporte de Mayo allí?

De acuerdo, ya que tienes la cámara encima, identifica las estructuras críticas aquí. Está bien, tráquea aquí. ¿Pueden ver esto? Tráquea, tenemos la paratiroides inferior, la paratiroides superior aquí y allá, y ¿dónde más señalarías? Así que este es el músculo cricotiroideo allí mismo, está bien. Aquí está la parte superior. Aquí hay un cartílago tiroideo aquí mismo. Y luego, iba a mostrarles, ya no puedo ver realmente el nervio, el nervio ha caído hacia atrás. Eso es todo. Puedes ver los anillos de la tráquea, y como puedes ver, la tiroides bajó bastante, quiero decir que ya sabes, estamos todo el camino hasta aquí, muy detrás de su esternón. Eso no estaba muy lejos allí. Está bien, ¿está bien que quieras revisar tu vago ahora?

CAPÍTULO 6

Hola Josh - dial a la izquierda - ¿puedes moverlo tres clics a la derecha? Vamos a necesitar el apéndice, creo, creo que la pared blanca del cuerpo es demasiado superficial para ti. Tiene un cuello profundo, ahí lo tienes. Un clic más a la derecha. Perfecto. Recuerda, él es profundo. Perfecto. Muy bien, así que esa es nuestra señal positiva del nervio vago, que confirma que el nervio laríngeo recurrente está completamente intacto. Bien, está bien Josh, ¿podemos tener la cabeza hacia abajo y algo de ventilación con presión positiva? ¿Quieres que vaya al otro lado o iré al otro lado? Sin embargo, vas a coser el lóbulo, no lo olvides, está bien. Recuérdame que tenemos que coser otro lóbulo.

Perfecto. Está bien llegar a - ¿puedes llegar a 40, creo? Hay que poner el retractor en su lugar. Genial, suelta. Así que hacemos esto, se llama maniobra de valsalva, de modo que estamos generando una presión venosa muy muy alta. Así que la idea es que si va a sangrar, lo haga aquí en el quirófano donde todavía podemos verlo. Oh, mira, hay ramas externas de laringe. ¿Ustedes ven eso? No se suele ver eso. ¿Ese pequeño nervio allí? Debería ser la rama externa de la laringe superior, oh, aquí hay un sangrado. Bovie me - lo entendió. Y ustedes también pueden ver lo alto que va esto. No sé si ustedes pueden obtener un ángulo allí, quiero decir, es como mucho más arriba. ¿Ves qué tan alto está el polo superior? Bueno - genial. Muy bien, otro cuando estés listo para Josh. K - liberar a Josh. Muchas gracias. Vamos a tomar un descanso un poco aquí bien. Tome el bebé rico y el punto de prolene.

Sí, está bien, así que vas a poner la puntada, pon la costura allí y luego ata esto, debes dejar de sangrar 0 y luego lo vas a ejecutar como una puntada de bloqueo bien. A lo largo de las líneas en los pliegues, y déjate un cuz de cola decente que vas a atar a ti mismo cuando vuelvas a correr. Chasquear. Bien. Muy bien, ahora lo vas a ejecutar y bloquear.

Está bien Josh, solo porque somos paranoicos. Todavía se ve un poco mojado, piense que podría estar agotado. Sí. Surgi-silk - liberación de inmuno. No hay problema. Tire hacia arriba en la tráquea ya que esto es un poco - para que ustedes puedan ver aquí - tiren de allí por un segundo - él tiene una tráquea muy ancha, que es muy típica de un hombre, está bien. Esto es solo la mitad de su tráquea, puedes ver lo ancha que es. Bien. Así que todo parece seco aquí abajo. Gracias. Está bien y trae la espalda de vuelta a Josh.

CAPÍTULO 7

Y vamos a tomar un - vamos a necesitar tres de esos puntos vicryl y luego 1 proleno e histoacril para cerrar. Está bien, estás buscando el esternotiroideo, ¿verdad? Está bien, tienes razón, tienes razón. Sí, desconéctelos todos. Gracias Josh. Vas a hacer una cifra de 8 como la última vez. Con un gran nódulo tiroideo derecho, benigno, oh espera, ¿es ese el correcto? No, lo siento. Gran mordisco. En FNA - Frank, Nancy, Alpha - pero sintomático. Por favor, evalúe la malignidad. De acuerdo, entonces corro la - lo que hago es agarrar la fascia cervical profunda, esternohioideo - esternohyoidea profunda fascia cervical, pero evito estas venas yugulares anteriores. Y vas a correrlo hasta el fondo, dejar un hueco en la parte inferior. Basta con observar la vena yugular anterior. Usted tiene algo de esta primera fascia cervical profunda. Ninguno que yo vea. No olvides la fascia cervical profunda. Cuantas más capas haya entre usted y la tráquea, mejor.

Así que de nuevo, la profunda tristeza faccia ahora está de nuevo junta, se ve muy hermosa. Así que no vamos a juntar el platisma, y Joy si puedes soltar la bolsa de tiroides, creo que la válvula está de mi lado. Necesitamos una puntada para cada uno de nosotros.

Entonces, en lo que respecta a la identificación de nervios y puntos de referencia, los hombres son mucho más fáciles que, sí. Solo una puntada muy superficial. No hay que ir tan lejos. Los hombres lo son: es mucho más fácil, pero tienden a crecer nódulos mucho más grandes, y tienden, por cualquier razón, a retrasar la atención médica. Así que los más grandes que he eliminado, siempre están en los hombres. Y esos son los que, ya sabes, tienes que dividir el esternón, hacer una mini esternotomía para sacarlo, y todo ese tipo de cosas, lo han tenido durante años, sí. Y son enormes, ya sabes, son solo tipos grandes, ya sabes, así que incluso puedes decir que lo tienen. Derecha. Pero es agradable porque su nervio es grande y la tráquea es grande. Las que son complicadas son aquellas en las que es una mujer con un bocio grande y multinodular porque sabes que va a ser un nervio pequeño, y probablemente va a ser desplazado.

Creo que también viste, es un buen ejemplo en este caso, de una incisión de 5 centímetros es abundante a pesar de que el nódulo en sí es más de 5. Aún así, pensé que salió bastante bien, y la clave como viste fue la entrega, por lo que es esencialmente, sí, por lo que está esencialmente fuera de la herida. Bien. Lo siento por esa Jessica. Bien.

Así que esto es histoacril. Es un poco moqueante, así que lo pongo en capas y lo construyo lentamente y lo extiendo sobre la herida. Muy bien Josh, voy a quitarme las cortinas bien. Hágame saber si voy a sacar el tubo. K - aguja que sale del pecho. La aguja está fuera. Así que comenzamos con una incisión de 5 centímetros y estamos terminando ahora con una incisión de cinco, en realidad .5, 5.4ish, y eso es solo del estiramiento normal de la herida.

Así que creo que la operación fue muy bien como ustedes vieron. Pudimos extirpar el lóbulo tiroideo derecho con un nódulo muy grande y su segmento del istmo de su tiroides de manera muy segura y sin complicaciones.