Rechte Hemithyroidektomie

EINLEITUNG

Mein Name ist Dr. Roy Phitayakorn und heute wollten Sie eine diagnostische rechte Hemithyroidektomie und Isthmusektomie mit rezidivierender Larynxnervenüberwachung sehen. Zuerst werden wir den Patienten positionieren, und dann werden Sie sehen, wie ich ein Ultraschallgerät benutze, um die Schilddrüse zu betrachten und ihre relevanten Sehenswürdigkeiten zu markieren. Sie werden dann sehen, wie wir einen 5 cm großen Schnitt über der sternalen Kerbe machen und bis zur Schilddrüse sezieren. Wir werden dann vorsichtig den oberen, mittleren und unteren Pol der Schilddrüse ligolieren und dann vorsichtig die rechten oberen und unteren Nebenschilddrüsen von ihrer Unterseite trennen. Sie sehen dann, wie wir den rezidivierenden Kehlkopfnerv finden, ihn schützen und fortfahren, die Schilddrüse von der Luftröhre zu entfernen.

KAPITEL 1

Okay, also nur um hier zu überprüfen - also haben wir alle knöchernen Protuberanzen aufgepolstert. Okay, und wir haben OB-Schwämme unter alle IVs gelegt. Wir haben das Plastikstück hier abgeschnitten, damit es seine Haut nicht kneift, und dann wickeln wir ihn wie einen Burrito ein - Sie haben den Stofftisch? Okay, wir wickeln es von Ellbogen zu Ellbogen um. Josh, wie geht es deinem IV? Es läuft großartig - großartig.

Dann bringen wir den Patienten in eine so genannte modifizierte Fowler-Position oder Semi-Fowler-Position - auch bekannt als Strandkorb. Okay, und dann verwenden wir bei Mass General einen sogenannten Schilddrüsenbeutel, um eine Verlängerung zu ermöglichen. Wie Sie sehen können, blase ich es langsam auf und Josh beobachtet den Kopf des Patienten - um sicherzustellen, dass der Patient keine Nackenverletzung hat, während wir aufblasen. Sie ist irgendwie so oben - fast wie in einer schnüffelnden Position, wie sie es nennen - was seine Schilddrüse hinter der sternalen Kerbe hervorholt.

Okay, dann schließen wir den Nervenmonitor an, wenn Sie hierher kommen und sich das ansehen möchten. Wir verwenden den Nirvana-Nervenmonitor. Im Grunde wird dies verwendet, um den rezidivierenden Kehlkopfnerv zu überwachen, und wir verwenden ein sogenanntes intermittierendes Stimulationssystem im Gegensatz zur kontinuierlichen Nervenüberwachung. So kann man hier als Ergebnis seiner Position sehen, man kann dies den rechten Schilddrüsenknoten eigentlich ganz schön sehen. Es wölbt sich hier im Grunde aus seinem Nacken. Du kannst sehen, wenn ich drücke, du kannst es sehen.

Also gebe ich das Gel auf die Sonde und dann berühre ich die Seite, um sicherzustellen, dass, wenn ich die linke Seite der Sonde berühre, sich die linke Seite bewegt. Okay, wir wissen also, dass die Sonde richtig ausgerichtet ist, und dann lege ich sie hier über den Patienten. Die Schilddrüse sitzt auf dem Schilddrüsenknorpel wie der Sattel auf einem Pferd. Okay, der Knorpel der Luftröhre ist hier im Grunde das Pferd, und dann ist die Schilddrüse der Sattel. Wie Sie sehen können, ist hier die kleine Brücke des Sattels. Wenn wir auf die rechte Seite gehen, können Sie sehen, dass es einen sehr großen Knoten gibt, der hier im Grunde den ganzen Bildschirm einnimmt. Okay, das war's genau hier. Hier drüben ist eine Halsschlagader, und das ist seine Halsvene hier. Okay, also Halsschlagader, Halsvene und dann riesiger Schilddrüsenknoten. Und wenn Sie nach unten gehen, können Sie sehen, dass es nicht substernal ist - es scheint über seiner sternalen Kerbe zu enden - und wenn Sie nach oben scrollen, können Sie den Schilddrüsenpol und genau dort sehen. Also müssen wir mindestens so hoch nach oben gehen, also sieht es so aus, als ob der beste Schnitt dann der mittlere Schnitt sein wird. Wir betrachten also im Grunde eine Entfernung von hier nach hier, also wählen wir den mittleren Einschnitt, damit wir zum oberen Pol gelangen können.

Und ich nehme ein Lappad. Lineal und Markierungsstift.

KAPITEL 2

Also markiere ich seine sternale Kerbe. Markiere sein Kinn. Schilddrüsenknorpel ist da, also die Mitte des Einschnitts ist hier irgendwo in der Nähe. Wir werden versuchen, dies durch einen 5 cm großen Schnitt zu tun, der im Grunde die gleiche Größe wie der Knoten hat, also muss ich das vielleicht ein wenig vergrößern. Ja, ich kann es versuchen. Okay, das ist also ein 5cm Einschnitt mit ein bisschen mehr für den Fall, dass wir es brauchen. Bereit für eine Auszeit.

Wir machen die richtige Schilddrüsen-Lobektomie. Ziehen Sie gerade nach oben - großartig. Man kann also bei einem Mann sehen, dass das Platysma eigentlich ziemlich dick ist - genau hier - aber es scheint immer noch nicht K-scheint sich in der Mitte zu verbinden. Richtig, okay. Wie wir letztes Mal besprochen haben, ist es ein Beispiel dafür, wie Netter falsch liegt. Er liegt nicht oft falsch, aber er liegt hier falsch. Fast - Sie müssen diese andere Kante greifen - ja - perfekt. Ziehen Sie gerade nach oben. Sehr muskulöser Typ. Und dann heben wir mit den Haken unter dem Rand des Platysmas unseren oberen Hautlappen südlich des Schilddrüsenknorpels an, und dann machen Sie die untere Seite.

Und wie Sie sehen können, hier - das sind die vorderen Jugularvenen - hier und hier - also versuchen wir, diese unten zu lassen, während wir die Hautklappe anheben. Was ich also tue, ist, dass ich hier mit meinem Schwamm herunterziehe. Ich versuche im Grunde, das Flugzeug hier unverblümt zu sezieren. "Bis wir an die Spitze des Schilddrüsenknorpels kommen. Dies ist die tiefe zervikale Faszie hier, und das ist sein Platysma, das als Hautlappe erhöht ist, und Sie können die vorderen Jugularvenen sehen - einer ist hier, einer ist hier. Dies könnte nur ein Zweig von einem sein - es ist an dieser Stelle schwer zu sagen.

Wir werden jetzt unsere minderwertigen Hautlappen bis zur Sternalkerbe machen. Und was Dana tut, ist, dass sie ihren Finger benutzt, um sanft, unverblümt entlang dieser Ebene zu sezieren, um sie zu schaffen - unsere Klappe. Okay, wir werden als nächstes unsere seitlichen Lappen anheben, die bis zum Ende des Sternocleido gehen - entschuldigen Sie - bis zum Beginn des Musculus sternocleidomastoideus. Auf der linken Seite werden wir nicht so viel Sezierung machen, da es sich nur um eine rechte Schilddrüsen-Lobektomie handelt, und wir machen keine Gesamtmenge. Wenn wir eine Summe machen, würden wir auch die Klappen ganz nach außen auf die linke Seite heben.

So wie Sie - behalten Sie diese - so wie Sie sehen können, ist dies der Sternocleidomastoide-Muskel hier. Okay, wir machen das jetzt auf meiner Seite. Achte auf deine Finger. Okay, also werden wir die Mets benutzen. Manchmal sieht man also die Situation, in der ein Ast vom vorderen Jugular kommt, der auf der Hautklappe nach oben geht. Was Sie also tun, ist, dass Sie - genau, ziehen Sie das herunter - und ich benutze normalerweise Mets, um ein Flugzeug zu erstellen, und dann können Sie jetzt sehen, wohin Sie gehen müssen. Nett. Gut - verwenden Sie Ihren Finger genau. Wohlfühlen? Ja - gut. Schön - okay, also werden wir hier nur Hämostase bekommen.

Bei diesem nächsten Schritt schütze ich die Haut gerne mit Mikroschaum, also werde ich die Mikroschaumstücke nehmen, die Chelsea schon schön genug geschnitten hat. Und dann ein Weeland-Retraktor. Okay, also noch einmal, das ist die tiefe Halsfaszie. Wir werden uns jetzt darauf vorbereiten, es in die Mittellinie zwischen diesen beiden vorderen Jugularvenen zu schneiden. Sie können sehen, dass diese viel größer ist als diese Vene, wahrscheinlich wegen der Massenwirkung des großen rechten Schilddrüsenknotens. Also werden wir abtasten. Hier ist der Schilddrüsenknorpel, also ist die Mittellinie irgendwo hier. Öffnen Sie das. Rechter Winkel bitte. Okay - perfekt. Okay, jetzt suchen wir nach dem Musculus sternohyoideus. Hier ist ein Muskelbauch, ich denke, das ist meins. Bitte schön. Ich denke immer noch, dass es meins ist. Baby reich. So können Sie jetzt sehen, wie der Brustylyroide Muskel freigelegt wird. Da es sich um einen großen Schilddrüsenknoten handelt, trenne ich gerne das Sternohyoid vom Sternothyroid, also beenden wir zuerst unsere Mittelliniendissektion.

Okay, Sie können sehen, dass wir hier auf der sternalen Kerbe sind - okay - was viel niedriger ist, wie wir gehen müssen. Wir werden ein wenig davon nehmen, und Sie möchten achtsam sein, wenn Sie hinter die sternale Kerbe gehen, dass sie eine hohe innominate Arterie haben können, was offensichtlich für einen sehr schlechten Tag sorgen würde. Das würde am Ende - Sie können möglicherweise in der Situation in die Brust eindringen müssen - genau enden. Okay, kannst du mich hier summen?

Okay, also haben wir jetzt das Sterno entlarvt - können Sie das für eine Sekunde halten. Dies ist der linke Sternothyroidmuskel hier drüben. Dies ist der richtige Musculus sterothyrooid. Okay, also werden wir zuerst das Sternohyoid und das Sternothyroid trennen, nur um uns ein wenig Spielraum für einen so großen Schilddrüsenknoten zu geben, und ich finde wirklich, dass es einer der wichtigsten Schritte ist, wenn Sie einen sehr großen Schilddrüsenknoten haben und versuchen, ihn aus einem Schnitt zu nehmen, der tatsächlich kleiner ist als der Knoten. Okay, also haben wir die beiden im Grunde getrennt, wie Sie sehen können, und wir werden jetzt den Brustyryroide-Muskel entfernen. Bleiben Sie direkt an der Grenze des Muskels. Etwas näher - das ist Schilddrüse - hier oben. Gut - buzz that vessel - gut. Okay.

Wir bauen jetzt diese Art von Baumwolldose ab - oh nein, Bovie it. Wir werden jetzt dieses Zuckerwatte-aussehende Zeug bovie, weil da einige kleine Gefäße drin sind. Nehmen Sie jetzt einen Damenfinger-Retraktor. Und was ich benutze, ist der Retraktor, um sich unter dem Muskel zu haken, und dann wird Dana die Schilddrüse zu sich selbst ziehen und wir sorgen für Traktion, Gegentraktion. Also werden wir den Schilddrüsenknoten hier weiter in Richtung der medialen Seite ziehen. Kann ich eine Erdnuss bekommen? Sie zeigt also auf die Halsschlagader, und da ist die mittlere Schilddrüsenvene wahrscheinlich genau dort - oder untere Schilddrüsenvenen - an dieser Stelle schwer zu sagen. Also Dana, warum nimmst du nicht einen rechten Winkel und nimmst jetzt diese Ader, bevor wir - oder ich reiße es. Und Chelsea, wir werden mittlere Clips verwenden. Okay, und ziehen Sie das nah und gehen Sie auf Sie zu. Nett. Noch einer. Okay, öffne das - großartig - und dann schaue, ob wir dort das bisschen mehr zu dir ziehen können. Okay, leihen Sie sich Ihre Debatte für eine Sekunde aus. Und dann öffne - es tut mir leid - geh auf dich zu. Okay. Okay, jetzt schauen wir nach oben.

Okay, Sie können sehen, dass der obere Pol der Schilddrüse immer noch unter diesem Muskel hier verläuft - das Sternothyroid. Okay, also werden wir das weiter sezieren. Saugen Sie bitte an. Kay - wie ihr jetzt wieder sehen könnt, haben wir die Halsschlagader bekommen, und wir sezieren jetzt um die oberen Polgefäße hier. Jetzt werde ich mediär schauen, babyreich. Nun, das ist die Luftröhre. Hier ist ein Schilddrüsenknorpel. Sie können diesen Knopf genau dort sehen, also versuchen wir, hier den Raum zwischen der Schilddrüse und dem Kritschthyreosmusculus zu finden, vorzugsweise außerhalb der großen Gefäße, die sich auf der Schilddrüse befinden. Ich werde einen mittleren Clip machen. Ich bin zurück am 2. Mittlerer Clip. Okay, also wollen sie tragen...

Okay, was Sie hier sehen können, ist, dass wir hier den Milchmuskel haben, und das ist die Schilddrüse hier drüben. Okay, und wir schaffen hier ein wenig Platz. Der äußere Ast des Nervus laryngeus superior wird sich in diesem Bereich befinden. Okay, was wir als nächstes tun müssen, ist, das obere Heruntergezogen vorsichtig zu sezieren, ohne in den äußeren Zweig des oberen Kehlkopfes zu gelangen.

KAPITEL 3

Mittlere Clips. Oka,y und dann wirst du so halten. Okay, was ich als nächstes tun werde, ist, dass ich mich um die obere Stange auf dieser Seite nach unten bewegen werde. Okay, also nimm einen Jacobson Schmidt - ein kleiner Trottel. Ich suche nach einem Raum zwischen dem Cricothyroide-Muskel und dem Schilddrüsenloch, der aussieht, als wäre es genau dort. Kannst du das bovie - das fadenscheinige Zeug über meinem Jacobson Schmidt? Ich nehme einen großen Kelly. Okay Dana - mach deine Clips rückgängig, okay? Sie müssen die Klemmen lassen - Sie müssen diesen Retraktor drin lassen. Und das ist die Hodin-Technik hier, um den oberen Pol abzubauen. K - halte das dort unten für eine Sekunde. Nehmen Sie bitte etwas Bewässerung. Okay, also was ihr hier sehen könnt, ist ein - hier ist der Rest des oberen Pols der Schilddrüse, okay? Großer Kelly. Okay. Mittlere Clips. Okay, nimm den anderen Kelly aus. Okay, mittlere Clips. Jetzt nehme ich den zweiten Satz mittlerer Clips und setze sie fast senkrecht zum ersten Set. Und Sie werden sehen, dass es immer noch geht. Also bürste ich den Muskel weg. Okay, Dana, wenn du diesen Retraktor für eine Sekunde halten könntest. Ja. Also noch einmal, hier ist die Halsschlagader, und sie kommt direkt neben diesen oberen Pol. Also trenne ich sehr vorsichtig den oberen Pol von der Halsschlagader und gehe hinunter zum Wirbelkörper, der der tiefste Teil unserer Dissektion ist. Mittlerer Clip.

Okay, Sie möchten den Bovie dort verwenden - Sie haben dort eine zusätzliche, dritte Hand? Nein - bleiben Sie direkt durch die Clips - Sie gehen dort in die Schilddrüse. Und gehen Sie zu diesem letzten Stück. Okay, wenn ihr das sehen könnt, hier ist die obere Stange, die Dana gerade heruntergenommen hat. Hier ist ein paar Flim-Flam-Sachen, die ein - halten Sie es fest - in Richtung des Wirbelkörpers, und Sie können sehen, dass es dort kein Gefäß gibt - es gibt keine Nebenschilddrüse - das ist es, wonach wir suchen. Okay, also werde ich einfach weitermachen und das mit der Elektrokauterisation und tatsächlich ein paar Clips zuerst nehmen. Noch einer. Okay. Und dann willst du weitermachen und das dort unten nehmen. Okay, das ist also - das kümmert sich um unseren oberen Pol. Holen Sie sich einfach das bisschen dorthin.

Mittlerer Karosseriewandretraktor. Und Sie können hier sehen, dass es Muskeln gibt, die nur lose an seiner Schilddrüse befestigt sind, genau hier, die als nächstes nehmen würden. Rechter Winkel. Gut, und dann immer wieder genau rüberkommen. Okay - warte eine Sekunde. Wir kommen zurück zu dem Punkt, an dem wir diese Mitte der Schilddrüsenvene abgebaut haben, und Sie können sehen, dass viele dieser Dinge unverblümt gemacht werden können.

Okay, ich werde hier runterschwingen und sehen, ob wir die unterlegene Stange zu dieser Masse finden können. Nehmen Sie eine Erdnuss. Und ich denke, wir werden einen Frauenfinger brauchen. In Ordnung, jeder hält das hoch. Und ich habe diesen bekommen. Das ist also irgendwie auf und ab. Ich hab es? Also noch einmal, hier sind die - es ist wahrscheinlich die untere Schilddrüsenarterie ist genau hier. Okay, und das Gefäßbündel dort - Jacobson Schmidt - hält weiter. Und Sie können sehen, es ist wahrscheinlich zweigeteilt, also gibt es einen Zweig hier, und es gibt einen Zweig hier. Wir werden diese jetzt nehmen, wobei wir sehr darauf achten, nicht zu viel zu nehmen, sonst könnten Sie die Blutversorgung des unteren Nebenschilddrüsens verlieren. Eigentlich kann ich zuerst einen rechten Winkel haben. Mittlere Clips. Dr. Phitayakorn, was sind die Bovie-Einstellungen? Sollte 25, 25 sein. Im Allgemeinen möchten Sie weniger Energie verbrauchen, als Sie für den Bauch sagen würden, weil es Potenzial für Streuung gibt, und Sie schädigen den Nerv nicht wirklich. Okay toll, das kümmert sich also um ihre minderwertige Stange.

Mittlerer Körper gut. Zu diesem Zeitpunkt finde ich normalerweise gerne die Luftröhre, weil sie für uns ein fester Meilenstein ist. Ich denke, es ist genau hier - Jacobson Schmidt. Okay, da könnt ihr hier die Luftröhre sehen. Okay, wir werden dieses Gefäß hier nehmen, und das wird das Ausmaß unserer Hemithyroidektomie auf der linken Seite markieren. Gehen wir unter die Ader. Mittlere Clips. Und meine Praxis ist nur, zwei Clips auf die Seite des Bleibens zu setzen, einen Clip auf die Seite, die herauskommt.

Okay, jetzt könnt ihr hier sehen - wenn ich den Retraktor rüberbringe - habt gerade diese eine Band übrig gelassen. Ich werde das Gleiche noch einmal tun. Mittlere Clips. Danke, dass du deinen Jacobson dort einfach von der Haut hebst, damit ich ihn nicht verbrenne. Okay Erdnuss - eigentlich nehme ich stattdessen einen Trottel. Also komm wieder hierher zurück. Okay, wie ihr jetzt sehen könnt, gibt es die Luftröhre, okay, und der Nerv wird dann irgendwo hier vorbeigehen. Also gehen wir jetzt - Sie haben eine Alice. Ich nehme eine Handtuchklemme.

Okay, zuerst werden wir unser Vagusnervsignal erhalten, und der Vagusnerv sollte nur seitlich zur Halsschlagader sein. Öffnen wir hier also die Halsschlagzähne ein wenig. Was Sie sehen, ist Vagus. Na bitte. Okay, das ist unser positives Kontrollsignal. Okay, das besagt, dass der Vagusnerv intakt ist. Das Signal geht dann den ganzen Weg hinunter zum wiederkehrenden - gehen Sie hinunter - zum wiederkehrenden Kehlkopf, wieder nach oben und dann zu den Stimmbändern, so dass wir wissen, dass wir nichts beschädigt haben und dass der Nervenmonitor funktioniert. Besorgt mir eine Widebody-Wand.

Wir werden jetzt diese Art von schwach-flammigem Zeug sezieren und trennen. Okay, rechter Winkel. Du hast es. Okay, kauterisieren Sie das. Oh ja, es tut mir leid, Josh - es funktioniert jetzt. Wenn Sie diesen Piepton hören, bedeutet das, dass es tatsächlich funktioniert - wo wir vorher nur das Klicken gehört haben.

Okay, also wieder - so - das ist wahrscheinlich eine der oberen Nebenschilddrüsen hier oder die super-überlegene Nebenschilddrüse, sollte ich sagen, nicht eine, genau dort. Sehen Sie, wenn Sie dort hinschieben, gibt es irgendwie dieses Gefühl - es gibt etwas - eine Art Masse - bewegt sich irgendwie dorthin zurück - das ist wahrscheinlich die Nebenschilddrüse.

Es gibt die untere Nebenschilddrüse genau dort in Ordnung. Versuchen Sie nun, es von der Schilddrüse zu trennen. Okay, also schnappen Sie sich die Nebenschilddrüse wie - wie diese und ziehen Sie es so, und Sie können das hier einfach ablegen, wenn Sie möchten. Schön und sanft hier. Okay, das ist ein Gefäß dort, also mittlerer Clip - eigentlich kleiner Clip - also schnapp dir das Gefäß - gut. Danke Chelsea. Danke, okay. Schön, okay. Okay, das war nicht - das war gut. Kleiner Clip - vielleicht wäre mittlerer Clip besser. Okay, wie ist das? Viel besser. Okay, ich werde etwas bewässern.

Wir haben also die minderwertige Para, die hier irgendwie hängen bleibt, okay. Und wir werden nur sehr schnell mit unserem Nervenmonitor überprüfen, weil manchmal der Nerv direkt neben der unteren Nebenschilddrüse wandern kann. Okay, dann würde ich zuerst den mittleren Clip auf dieser Band machen. Mikro-Retraktor habe ich Lust. Okay. Rechter Winkel. Jetzt gehen wir - wir haben hier eine kleine Band gegründet, die alles ist, was den Para dort hält. Überprüfen Sie es einfach mit dem Nervenmonitor wirklich schnell und schneiden Sie es dann mittel. Nur zwei Clips weiter unten - ich glaube nicht, dass Sie einen weiteren da drin bekommen werden - es ist zu eng. Und hinunter in Richtung Luftröhre. Gut, in Ordnung.

Okay, das lässt die untere Nebenschilddrüse intakt und sitzt glücklich genau dort - okay - von der Schilddrüse. So könnten Sie versehentlich die Nebenschilddrüse ganz einfach entfernen. Okay, jetzt machen wir uns wieder auf die Suche nach dem Nerv.

KAPITEL 4

Wenn ich also der Nerv wäre, kann man sehen, dass ein Großteil der Schilddrüse bereits in der Luft ist, also wenn ich der Nerv wäre, wäre ich hier unten irgendwo in dieser Art von Region. Was ich also tun werde, ist, dieses lose Gewebe sehr sanft zu trennen, das dann hoffentlich den Nerv enthüllen wird. Okay, Sie sehen Struktur. Genau dort piepst das. Kannst du sehen, dass Dana - ich kann. Du willst weitermachen und dich so erheben. Ich werde nur sehr vorsichtig sicherstellen, dass die Struktur eingefügt wird.

Okay, also werden wir dieses Top-Stück ausziehen, okay, also werden Sie dieses Stück so herunterbringen - großartig. Okay, Bovie. Okay, dann halte so hoch - großartig. Rechter Winkel. Mach weiter und Bovie - schön und sanft. Was Sie dort hören, ist also ein falsches Signal. Es piepst, weil es im Grunde die Luftröhre berührt. Okay, ich nehme einen rechten Winkel. Okay, Dana, kannst du diese Ader nehmen? Ich denke, ich werde es reißen. Und bitte ein Clip obendrauf. Das hat nicht funktioniert. Mach weiter und sauge dort Dana. Kleiner Clip. Ein weiterer Clip-Applierer. Ich denke, dass man da oben in Chelsea eingeklemmt ist. Noch einer.

Okay, jetzt denke ich, das Einfachste Dana, vielleicht kommst du auf diese Seite. Jacobson Schmidt Okay, er scheint also einen Lymphknoten direkt darunter zu haben, wo der Nerv sein sollte. Sehen Sie diesen Knoten genau dort? Okay, also finde den Nerv. Ich denke schon. Okay, also mach weiter und nimm deinen Jacobson hierher, und du willst jetzt sezieren, weißt du, direkt auf den Nerv, in die Richtung gehen, in die es geht. Okay, du musst also deine Hand drehen. Du denkst, dass es genau das ist? Genau. Okay, könnt ihr das sehen? Die weiße Struktur? Das ist der Nerv, okay, und wie es typisch für den Menschen ist, ist er sehr groß, okay. Aber Sie können sehen, dass es ein Nerv ist. Nummer eins ist es weiß. Nummer zwei hat es einen Rennstreifen auf der Vorderseite, okay - das ist ein sicheres Zeichen dafür, dass es ein Nerv ist. Okay, und wie Sie sehen können, geht es in die Richtung des Nervs, und es fügt sich hier oben ein, okay, was bedeutet, dass all dies frei und klar ist.

Okay, jetzt müssen wir hier feststellen - das ist entweder ein Lymphknoten oder es ist der hintere Tuberkel der Schilddrüse. Okay, mit unserem Glück ist es wahrscheinlich der hintere Tuberkel der Schilddrüse - der sich wahrscheinlich lösen muss. Ja, genau - ziehen Sie das rüber. Gut, das sieht aus wie Schilddrüse, nicht wahr? Das tut es.

Okay, jetzt haben wir uns darauf geeinigt, dass Ihre Nerven hier richtig sind. Okay gut, also müssen Sie versuchen, diesen hinteren Tuberkel loszuwerden, der sich leider sehr festgefahren anfühlt. Also ich denke, es ist dieses Stück hier - Sie sehen, wie es so herauskommt - und ich denke, es gibt ein Flugzeug auf dieser Seite davon. Okay, also versuchen Sie vorsichtig, zu sezieren und zu sehen, was Sie tun können. Möglicherweise müssen Sie Ihre andere Hand benutzen, um hier zu halten - ich kann den Traktor halten, wenn Sie ihn noch brauchen. Irgendwie stecken geblieben - oder? Okay, nun, lass uns das dann machen: Lass uns dieses Stück hier abnehmen, okay, und dann können wir zurückkommen und uns das Ding noch einmal ansehen. Okay. Also ein rechter Winkel zu Dana. Okay und was ich tun würde, ist, dass ich - genau - hierher kommen und versuchen würde, irgendwo hier rüber zu kommen, okay. Du willst nicht hierher kommen, weil du es amputieren wirst - komm hier runter, damit du ein Flugzeug bekommen kannst - ja, genau, ja. Schön, komm durch. K - wir werden es einfach überfliegen, um auf der sicheren Seite zu sein. K - mittlere Clips. 15 Klinge. Großartig, halten Sie das. Vielen Dank.

Okay, okay, jetzt trocknen wir das für uns selbst ab. Nehmen Sie eine Erdnuss. Das ist also immer noch Luftröhre, oder? Das sieht so aus, als würde alles mit dir kommen - einverstanden? Einverstanden. Okay, dann müssen wir jetzt das Stück abnehmen, das in der Nähe des Nervs steckt, okay, also zeig mir noch einmal den Nerv. Gut - loslassen - nehmen Sie Ihren rechten Winkel heraus. Gut, jetzt nimm den Schmidt, okay, und zeichne den Nerv vorsichtig bis zu seiner Einführstelle nach. Schön und sanft - sanfte Spreizungen - weil Sie nicht in den Nerv gehen wollen. Okay gut, also los geht's.

Dieses Stück ist also klar, oder? Weil Sie Nerven aufgebaut haben, die in diese Richtung gehen, okay, also nehmen Sie Ihren Jacobson oder Ihren rechten Winkel und gehen Sie von dort und kommen Sie irgendwo herauf. Stoßen Sie auf die Schilddrüse. Schön - okay, kleiner Clip. Eine sanfte Spreizung oder auch nur schließen und auf den Nerv zugehen. Andere. K - 15 Klinge. Okay, Messer zurück. Okay, jetzt machst du das wieder. Richtig, aber dieses Mal kommst du hoch - nein hier drüben - geh da rein, komm irgendwoher. Richtig, weil alles kostenlos ist, oder?

Okay, jetzt gibt es ein großes Schiff, das wieder hier ist, das uns einige Probleme bereiten wird. Sorry für das Erreichen. Vielen Dank. Okay - Metz. Okay, sollte dorthin kommen. Okay, noch ein Schiff. Lassen Sie uns diesen Stim hier wirklich schnell machen, bevor Sie weitermachen. K - du berührst den Nerv da unten wieder. Okay. Okay, großartig. Mach weiter und nimm dieses Schiff, und dann denke ich, dass wir anfangen können, unsere... Kleiner Clip. Kann ich bitte die Pinzette haben? Noch ein Clip. Vielen Dank. 15 Klinge. Vielen Dank. Messer zurück. Okay, was Sie jetzt tun werden, ist, diesen SpongeBob zu nehmen - angefeuchtet.

Okay, wir nennen das ein Nervenpatty oder SpongeBob. Es ist SpongeBob wegen der Sie wissen, hier ist der Gürtel, hier ist der Schritt, okay, also ist es SpongeBob Schwammkopf. Keine offizielle Bestätigung, denke ich, da wir das auf Video aufnehmen. Jetzt verwenden wir dies, um den Nerv im Grunde zu schützen und unseren Clip zu verdecken, damit wir nicht versehentlich auf sie springen. Und wir werden die Bovie bekommen.

Okay, also einfach zu - wir sind klar - okay, das ist Luftröhre, okay, und du wirst von - du wirst diese Band bekommen, und dann wirst du hier oben segeln, okay. Okay, warten Sie eine Sekunde. Okay, du wirst ein bisschen mehr segeln, oder? Beobachten Sie, dass die Pinzette - in Ordnung - Sie setzen diese Pinzette direkt in Nervengebiet. K - du lässt ein bisschen Schilddrüse zurück, oder? Sie können sehen, wie es sich dort teilt, also müssen wir ein wenig niedriger sein. Warten Sie eine Sekunde. Okay - nein - versuchen Sie es erneut. Okay, wechseln wir zur Sekunde. K - sieht so aus, als wären wir noch nicht frei genug, okay. Also, ich möchte, dass Sie die Schilddrüse mit Ihrem Daumen dort drüben halten. Rechter Winkel. Okay. Mittlere Clips. Noch einer. Ich sollte das danach noch einmal machen. Vielen Dank. 15 Klinge. Vielen Dank. Das Messer ist zurück. Anreger. Okay, du hältst das sanft für eine Sekunde Dana hoch. Okay, rechter Winkel. Ich möchte nur überprüfen und sicherstellen, dass wir weit weg von den Nerven sind, bevor ich das schneide. Okay, mittlere Clips. Ist eine Verletzung des rezidivierenden Kehlkopfnervs - ist es - eine Art typische männliche Komplikation im Sinne wie Harninkontinenz - 15 Klingen bitte - passiert nur in einem bestimmten Prozentsatz - nun, der nationale Durchschnitt liegt bei etwa 1%, aber wir streben hier viel weniger an - natürlich. Okay, das ist also alles loses Flim-Flam-Zeug. Bovie.

Ihr könnt hier sehen, dass es eine überlegene Nebenschilddrüse gibt. Es ist ein bisschen Ski-Make auf der Oberseite, aber es ist ansonsten glücklich und liegt direkt auf dem wiederkehrenden Kehlkopfnerv. Eigentlich kann ich es Ihnen zeigen - vielleicht. Sehen Sie den Nerv. Dies ist die obere Nebenschilddrüse - das ist der Nerv - aber Sie können sehen, wenn Sie den Rückzug loslassen, alles verschmilzt irgendwie übereinander, wissen Sie, und so ist es sehr einfach, diese Strukturen zu genießen. Okay, also nervös, okay obere Nebenschilddrüse, und wenn ich den Rückzug loslasse, können Sie sehen, dass es sehr einfach wird, alles zusammen zu verwischen. Okay, jetzt ist der Nerv genau da. Es wird genau dort eingefügt, okay. Tut mir Leid. Kann ich ein anderes Paar Tonabnehmer haben? Es gibt eine. Ich denke, das wird reichen - danke obwohl Chelsea. Und lass mich sehen, wo du bist. Okay, nimm das alles runter.

Im Moment wird sie sagen, dass sie durch das Band von Berry gehen. Halten Sie eine Sekunde durch. Ich werde nur absolut sicherstellen, dass sich der Nerv an diesem Punkt einfügt, weil dies allem sehr nahe kommt. Okay, wenn ich das so herausziehe - okay, was ich möchte, ist, dass Sie den Nervenstamm in diesen Raum schieben. Sie wollen eine Ebene zwischen der Luftröhre und diesem ganzen Stück von was auch immer das ist - Schilddrüse - hier. Richtig, denn das ist es, wo du hin willst. Okay, dann sollte es sein - okay. Sehen Sie, wie ich dieses Flugzeug erstellt habe? Gut, Sie können auf mich springen, versuchen Sie einfach, nicht auf diesen Clip zu springen. Sie können sich mit SpongeBob vertuschen - das ist in Ordnung. Okay - fast da. Es steckt wirklich, wirklich fest. Okay. Können Sie den Stimulator Chelsea entfernen? Vielen Dank. K - halten Sie eine Sekunde - prüfen Sie. Okay. Okay, los geht's - letzter Stoß. Holen Sie sich dieses Stück einfach dorthin. Benutze deine Pinzette nicht, weil du dich auf dich selbst begeben wirst. Gut - los geht's. Gehen Sie hier zurück. Gehen - okay - dorthin. Sehen Sie, wie unsere Veröffentlichung irgendwie ist - fruh. ja.

KAPITEL 5

Okay, das ist der Aha-Moment. Beobachten Sie die Haut. Okay, das sieht so aus, als würde es ein pyramidenförmiger Lappen werden, oder? Ja. Okay, jetzt schauen wir uns den Lappen an, okay. Und ihr könnt sehen, dass es viel kleiner ist, weil das Blut jetzt raus ist, richtig, also ist es im Wesentlichen exsanguinisiert - deshalb ist es so ein kleinerer Knötchen. Okay, es gibt also ein Schiff, das genau hier fährt, richtig, also würde ich sagen, lass es uns wie hier nehmen. Okay, wir werden einen weiteren der Prolene-Stiche brauchen, okay, also braucht man insgesamt zwei. Vielleicht nimm zuerst ein bisschen von diesem Flim Flam-Zeug hier oben. Gut, okay, jetzt kannst du in dieses Flugzeug steigen, also denke ich, dass du nur weißt, wie die Partitur von dort nach dort. Nein - du bist direkt über die Vene gegangen - geh diesen Weg hinunter. Sehen Sie die Vene? Hier ist das Ende davon - also bleib - beende auf dieser Seite - auf meiner Seite davon, du weißt, was ich meine, die linke Seite - die linke Seite des Patienten. ja. Beobachten Sie die Haut Bewegen Sie diesen Retraktor über. Baby reich. Vielen Dank. Chelsea, kannst du das halten? K - warum punktest du nicht, wenn ich es in Ordnung hebe? Ich habe diese Seite - du hast die andere Seite. Okay, lass uns das letzte Stück abnehmen. Mittlere Clips. Warten Sie eine Sekunde - Bovie nicht. Sehen Sie, was hier unten passiert. Okay.

Okay, wir brauchen einen Markierungsstich. Das ist der überlegene Pol. Das war der unterlegene Pol. Diese ganze Sache war der Knoten, wie Sie hier sehen können, und wir überprüfen die Rückseite, um sicherzustellen, dass wir versehentlich eine Nebenschilddrüse nehmen. Es ist alles sauber, was Sinn macht, weil wir bereits zwei Nebenschilddrüsen gesehen haben, aber Menschen können immer mehr als 4 haben. Sie schnappen sich den Breitkörper-Wandretraktor auf dem Mayo-Stand dort?

Okay, da Sie die Kamera auf sich haben, identifizieren Sie hier die kritischen Strukturen. Okay, Luftröhre hier. Könnt ihr das sehen? Trachea, wir haben hier und da die untere Nebenschilddrüse, die obere Nebenschilddrüse, und wo sonst würden Sie darauf hinweisen? Das ist also der Milchmuskel genau dort okay. Hier ist die Spitze. Hier ist ein Schilddrüsenknorpel hier. Und dann - ich wollte es Ihnen zeigen - kann den Nerv nicht mehr wirklich sehen - der Nerv ist rückwärts gefallen. Das war's auch schon. Sie können die Ringe der Luftröhre sehen, und wie Sie sehen können, ging die Schilddrüse ziemlich weit nach unten - ich meine, Sie wissen - wir sind den ganzen Weg hier unten - weit hinter seinem Brustbein. Das war nicht allzu weit zurück. Okay, okay, Sie möchten jetzt Ihren Vagus überprüfen?

KAPITEL 6

Hey Josh - ganz links wählen - kannst du es mit drei Klicks nach rechts verschieben? Wir werden das Anhängsel brauchen, denke ich - ich denke, dass die weiße Körperwand für Sie zu flach ist. Er hat einen tiefen Hals - da gehst du hin. Dann noch ein Klick nach rechts. Perfekt. Denken Sie daran, er ist tief. Perfekt. Okay, das ist also unser positives Signal vom Vagusnerv, das bestätigt, dass der rezidivierende Kehlkopfnerv vollständig intakt ist. Okay, okay, Josh, können wir den Kopf nach unten und etwas Überdruckbelüftung haben? Willst du, dass ich auf die andere Seite gehe oder - ich gehe auf die andere Seite. Sie werden den Lappen jedoch nähen - vergessen Sie nicht, okay. Erinnere mich daran, dass wir andere Lappen nähen mussten.

Perfekt. Okay, demnächst - kannst du auf 40 kommen, denke ich? Ich muss den Retraktor an Ort und Stelle bekommen. Großartig, Release. Also machen wir das - es heißt Valsalva-Manöver, so dass wir sehr sehr hohen venösen Druck erzeugen. Die Idee ist also, dass, wenn er bluten wird, er es hier im Operationssaal tut, wo wir es immer noch sehen können. Oh schau - es gibt äußere Äste des Kehlkopfes. Siehst du das? Das sieht man normalerweise nicht. Der kleine Nerv da? Sollte der äußere Zweig des oberen Kehlkopfes sein - oh, hier ist ein Bluter. Bovie mich - verstanden. Und ihr könnt auch sehen, wie hoch das geht. Ich weiß nicht, ob ihr da einen Winkel hineinbekommen könnt - ich meine, es ist wie weit oben. Siehst du, wie hoch der obere Pol gegangen ist? Gut - großartig. Okay, noch einer, wenn du bereit bist, Josh zu machen. K - Veröffentlichung Josh. Vielen Dank. Wir werden hier eine kleine Pause machen, okay. Nehmen Sie das Baby reich und den Prolene-Stich.

Ja, okay, also werden Sie den Stich setzen - legen Sie die Nähte dort hin und binden Sie diese dann ab - sollten aufhören, 0 zu bluten, und dann werden Sie es als Verriegelungsstich in Ordnung bringen. Entlang der Linien auf den Falten, und lassen Sie sich einen anständigen Schwanz cuz Sie werden sich wieder an sich selbst binden, wenn Sie wieder nach oben laufen. Schnappen. Okay. In Ordnung, jetzt werden Sie es ausführen und sperren.

Okay Josh - nur weil wir paranoid sind. Es sieht immer noch ein wenig nass aus - denke, das könnte einfach heruntergekommen sein. Ja. Surgi-Seide - Immunfreisetzung. Kein Problem. Ziehen Sie an der Luftröhre hoch, da dies irgendwie ist - also können Sie hier sehen - ziehen Sie dort für eine Sekunde - er hat eine sehr breite Luftröhre, was sehr typisch für einen Mann ist, okay. Dies ist nur die Hälfte seiner Luftröhre - Sie können sehen, wie breit sie ist. Okay. Also sieht hier unten alles trocken aus. Danke. Okay und bringen Sie das Rücken zurück nach oben, Josh.

KAPITEL 7

Und wir nehmen eine - wir werden drei dieser Vicryl-Stiche brauchen und dann 1 Prolene und Histoacryl, um zu schließen. Okay, Sie suchen nach dem Sternothyroid, oder? Okay, Sie haben Recht - Sie haben Recht. Ja - trennen Sie alle von ihnen. Danke Josh. Sie werden eine Zahl von 8 wie beim letzten Mal machen. Mit großem rechten Schilddrüsenknoten, gutartig - oh warte, ist das der richtige? Nein - sorry. Großer Biss. Auf FNA - Frank, Nancy, Alpha - aber symptomatisch. Bitte bewerten Sie auf Malignität. Okay, dann lasse ich die - was ich tue, ist, dass ich die tiefe Halsfaszie, Sternohyoid - sternohyoide tiefe Halsfaszie greife, aber diese vorderen Jugularvenen vermeide. Und Sie werden es den ganzen Weg nach unten laufen lassen, eine Lücke am Boden lassen. Beobachten Sie einfach die Vena jugularis anterior. Sie haben einige dieser ersten tiefen Halsfaszien. Keine, die ich sehe. Vergessen Sie nicht die tiefe Halsfaszie. Je mehr Schichten zwischen Ihnen und der Luftröhre, desto besser.

Also nochmals, tiefe Trauerfaccia ist jetzt wieder zusammen - sieht sehr schön aus. Wir werden also das Platysma nicht zusammensetzen, und Freude, wenn Sie den Schilddrüsenbeutel lösen können, denke ich, dass das Ventil auf meiner Seite ist. Wir brauchen einen Stich für jeden von uns.

Was also die Nervenidentifikation und die Orientierungspunkte angeht, sind Männer viel einfacher als - ja. Nur ein sehr flacher Stich. Du willst nicht so weit in die Tiefe gehen. Männer sind - es ist viel einfacher, aber sie neigen dazu, viel größere Knötchen zu wachsen, und sie neigen dazu, - aus welchem Grund auch immer - die medizinische Versorgung zu verzögern. Also die größten, die ich je entfernt habe, sie sind immer in Männern. Und das sind die, wissen Sie, wo man das Brustbein spalten muss, eine Mini-Sternotomie machen muss, um es herauszubekommen, und all diese Sachen - sie haben es seit Jahren - ja. Und sie sind riesig, weißt du - sie sind einfach große Jungs, weißt du, also kannst du sogar sagen, dass sie es haben. Rechts. Aber es ist schön, weil ihr Nerv groß ist und die Luftröhre groß ist. Diejenigen, die schwierig sind, sind diejenigen, bei denen es sich um eine Frau mit einem großen, multinodulären Kropf handelt, weil Sie wissen, dass es ein kleiner Nerv sein wird, und er wird wahrscheinlich verdrängt werden.

Ich denke, Sie haben auch gesehen - es ist ein gutes Beispiel in diesem Fall - dass ein 5-Zentimeter-Schnitt reichlich ist, obwohl der Knoten selbst mehr als 5 ist. Trotzdem dachte ich, dass es ziemlich gut herauskam, und der Schlüssel, wie Sie gesehen haben, war die Lieferung, also ist es im Wesentlichen - ja - also ist es im Wesentlichen aus der Wunde. Okay. Tut mir leid, Jessica. Okay.

Das ist also Histoacryl. Es ist irgendwie flüssig, also lege ich es in Schichten auf und baue es langsam auf und verteile es über die Wunde. Okay Josh, ich werde die Vorhänge okay abnehmen. Lassen Sie mich wissen, ob ich die Röhre herausziehen werde. K - Nadel kommt aus der Brust. Die Nadel ist raus. Wir beginnen also mit einem 5-Zentimeter-Schnitt und enden jetzt mit einem Fünf-- eigentlich .5-, 5.4-Schnitt, und das ist nur von normaler Wunddehnung.

Ich denke, die Operation lief wirklich gut, wie Sie gesehen haben. Wir konnten den rechten Schilddrüsenlappen mit einem sehr großen Knoten darin und sein Isthmussegment seiner Schilddrüse sehr sicher und ohne Komplikationen entfernen.