鼓室成形术（修订版）

第一章

该患者是一名 61 岁女性，今天因左侧鼓膜穿孔修复而就诊。这是翻修鼓室成形术。她之前做过两次鼓室成形术——一次成功，随后在最初手术成功后，她的耳朵出现了创伤性穿孔。然后她接受了新穿孔的修复，但已经失败了。她有一个相当大的前缘穿孔，所以一直延伸到瓣环的水平，所以我们今天的目标是尝试使用外侧移植式鼓室成形术来重建鼓膜。

第 2 章

你可以看到她以前做过耳后切口。在她的鼓室成形术手术之前，她也很早就接受了这一侧的乳突切除术。我不确定 - 最初这样做的原因，可能是应该的 - 与她最初的鼓室成形术之一一起进行，以帮助改善愈合或通气，但我没有这些记录。所以我们会渗入耳后 - 这是 1% 的利多卡因和 1 到 100,000 肾上腺素。我们将重复使用她原来的切口线。当我注射时，当我靠近这个切口的下侧时，我会感觉到乳突的尖端，所以我不会通过尖端。您要避免在乳突尖端下方使用过多的局部麻醉剂，只是为了防止面神经麻醉。好。还有一块海绵，拜托？我也可以有两条折叠毛巾吗？然后我们稍后将需要一个球茎灌溉器。现在 - 吸力。

因此，我们还将首先彻底冲洗耳道，以稀释耳道中可能存在的任何细菌。我们通常在耳朵周围准备 Chloraprep，但不允许 Chloraprep 进入耳道。我不在耳道本身使用任何特定的准备剂，例如 Betadine，我只是用无菌盐水或乳酸林格氏液将其冲洗干净。请问我可以再买一个吗？是的，我认为只是 - 你稍后会看到，她有很多 - 粘膜炎，比如上皮甚至根管的上皮都已经变得粘膜化，只是湿了，然后我想这个 - 你在这里就会得到这种脱屑的皮肤。幸运的是，前半规管壁皮肤看起来还不错，但她 - 她的穿孔真的变成了完全的穿孔，但这是 - 我不知道是不是因为潮湿 - 我相信 - 她一直间歇性地戴着助听器，我想这可能是助听器的湿气，也许只是来自正常的日常活动。她的耳朵看起来发炎了。我的意思是，这里都是肉芽组织。请把桌子放开。哦，一点没错。所以棉球和凡士林。间歇性地，她确实需要一些滴剂。请把桌子放开。但是 - 好吧，所以你可以看到她有一个相当大的穿孔。我可以有罗森电梯吗？罗森针？

所以真的是这样，它基本上是一个完全的穿孔。所以，这是岬骨，你实际上可以看到 - 砧尖和镫骨就在这里。这就是 IS 关节所在的地方。这是锤柄下来。它有点变得 - 嗯，它没有粘附，但它是 - 锤状骨的尖端，所以这是一个大的次全穿孔。这里留下了少量的鼓，这里的瓣环在上面，但所有这些都是粘膜化的，它只是 - 我认为它只是由于耳朵的慢性分泌物而引起的慢性。所以我可能会使用非常好的软骨移植物来尝试重建它。我们现在可以进行耳道注射吗？但我的意思是我没有看到 - 我认为这是一个我们必须进行横向移植技术的情况。我不知道我们是否还能留下很多......我们在 2 号。好。现在是注射。所以我们要，我们......哦，对了，等一下，切尔西。

所以我们现在要从我们的根管注射开始，这是一个 4 象限管注射。我们从尿道内侧开始，就在这种带毛的较软组织中骨质软骨交界处的外侧一点点，我们会让它在注射时变得丰满。我们绕着整个耳道走动。它只是沿圆周注射到尿道口软组织中。这是 - 确切地说，这是 1% 的利多卡因和 1：40,000 的肾上腺素。好的，然后 - 你有没有一个大尺寸的窥器，一个数字 7？那么接下来......然后我们将使用稍大一点的窥器。当我将其推入并扩张耳道时，它也会将局部麻醉剂向下推入耳道。吸力？然后注射回去，请桌子朝向我。和。。。我要直接进入，刚好越过那个骨质软骨交界处，直到我碰到骨头，然后慢慢地渗入它。她的耳道壁后部有一点凹陷，这使得注射有点棘手。是的，我不认为她有这种感觉，但你可以看到，就在这儿，骨性耳道壁上，那里好像有一个小凹陷，我不知道是不是因为耳道的软骨部分稍微向前突出了一点，你知道的，也许在她所有的修复手术中，它的愈合方式都是这样。但你有时确实会看到这一点。好，等一下。现在我可以进行 3 次抽吸，接下来我们要做血管条带切口。

第 3 章

你可以看到镫骨肌腱，就在这里，那个小白区，但这一切都是——这都是粘膜化的，所以不幸的是，不是最健康的组织。我现在可以拥有 1 号刀吗？所以我要从这里开始，就在这上面，这是松弛部的区域，所以我们要稍微横向一点，就在骨头上，然后直接向上。2、3，然后是我们沿着鼓膜鳞状缝合线的切口，然后我们下降到类似切口中鼓膜乳突缝合线的大致水平。现在我需要一个 6400 刀片。然后用 64，这是一个海狸刀片，还有一个更厚的 bl- 穿过尿道的软骨环，我们想感觉到它沿着骨头滚动，滚过这里的骨耳道外缘，所以我们想把那个切口一直横向出来， 然后在 12：00 上到这里，同样的事情。这将使我们能够真正释放到耳后。好。现在我可以有一个 15 刀片和开销吗？所以现在我们回到耳后切口。请问我可以有海绵吗？

第 4 章

我们将使用她的原始切口。我现在可以拥有一台大号自留式牵开器吗？现在 15 回来了，拜托？问题是她之前做过 3 次鼓室成形术。我认为她真的没有留下太多筋膜，所以我们实际上是要给我们一个 - 结缔组织胶原移植物，它是从猪肠粘膜下层收获的。这是今天的预制移植物，而不是使用她自己的组织。请问我可以买一个 Bovie 吗？所以现在我要沿着颞线感觉，颧骨的根在哪里，我们沿着这条线做一个水平切口，一直到乳突肌肉骨膜层的骨骼，然后将其与垂直切口连接起来，形成一个 7 瓣。现在是骨膜电梯？一个 Lempert？谢谢。不，这很好。还有她之前经过钻孔的乳突。是的，我不确定为什么她原来的 - 她最初切除了这个乳突，我怀疑这只是为了帮助改善愈合，如果 - 她没有胆脂瘤或类似疾病的病史。请提供接送服务？我们将在此处重新定位我们的 retractor。好。我看到一个问题。好了，现在。我可以有...哦，它也降低了不少。我可以进行 3 号抽吸吗？所以当我们观察后管壁的乳突时，她遇到的一个问题是，随着时间的推移，它看起来像她的根管壁，她可能在这里失去了一些骨头，而且根管壁的高度比我们通常预期的要低，这可能解释了为什么当我们在的时候，她的后管壁上有那么一点凹陷运河一侧。请问我可以有一个 Freer 吗？更自由？是的。我会有双相情感障碍吗？是的，我想是的，这有点 - 这将是......男人的躁郁症是什么？我们得到了 40 分？你能去 40 吗？好。好了，现在 - 接受它。是的，你明白了。所以现在使用我们的 Freer，也就是这里更尖锐的一端，我们将小心地提升这个后管壁皮肤。我肯定......是的，我绝对不想撕掉这个，因为我们需要能够 - 我们需要这个翻盖足够长的时间，以便它能覆盖这个区域。而且她有相当多的 - 我认为这更像是一种慢性疾病，可能是由慢性炎症引起的，但这里肯定已经有相当好的骨骼区域吸收了。是的，很多时候这很常见——早期，当我们在学习如何做乳突手术时，当你来到这个角落时，你正在用触觉方法做手术，如果你不小心向前滚动，你就会开始拿走一些骨头。我得好好想想。我们可能不得不尝试用一点软骨来修复它，因为那是 - 她已经丢失了 - 是的，这是乳突的高度，这里和这里。那里几乎缺少一个段落。右。简单软骨有一个非常好的曲率，近似于耳道的曲率。所以它真的是一种非常好的材料。所以这是我们的下血管条切口，我们已经确定了这一点。我们也想找到更高级的。并在这里不断提升。我可以有一对吗 - 我可以有 5910 吗？对于 5910，我想直接遇到这一点。我不想撕裂这条血管条。所以我要进来，那里是我的上切口，在这个级别，我要正好穿过这里，急剧地靠近这里，以免真正撕裂它，让它变短。好的，这是我的血管条带。请来一把光滑的镊子？是的，我不知道，这很奇怪。再说一次，我认为——我认为她，一个问题是她的这只耳朵有很多慢性炎症问题，以至于有时怀疑她是否有一些潜在的免疫问题。吸力？但可以肯定的是，今天的耳朵看起来仍然很发炎，她的皮肤粘膜化，然后是这里的骨吸收。好的，拉耳朵，请把耳朵向前拉。然后我们要重新定位它，这样它就可以保护我们的血管条带。好吧，吸力？然后是躁郁症？哦，那有点 - 这有点缺陷。好吧，双相情感障碍？还有砧肌体，就在这里，我们看到如果我们轻轻敲击，你会看到听骨链的运动。我的意思是，她在这里几乎失去了近 50% 的骨头。嗯，这是一个想法，你可以这样做。她看起来有一些软骨或后面有什么东西。是的。我认为我们不会使用它。请把这个放在一边。好的，接下来我需要一个 6400 刀片。我们将横向向外移动很远，就在有毛皮肤和无毛皮肤的交界处，我们要做一个切口。

第 5 章

来了。是的。这一直到我们之前的筋膜条切口位置——我们想做什么......这是进行侧向移植型技术的标准。我们需要去除这个前管壁皮肤，实际上，如果我们需要在根管壁上钻孔，我们会这样做。她可能不需要仅仅因为她之前接受过外侧移植鼓室成形术而进行大量骨头切除，但这有助于促进我们稍后放置移植物和覆盖该移植物。所以当我在这里剖析时，我试图深入到骨头。其中一些切口穿过一些软骨，所以我只是解剖一些软骨，一直到骨质前管壁。这就是我们在这里所做的，现在我们有点深入骨髓。一旦我深入到骨头，我们就会使用电梯非常小心地提升这个皮肤。现在，从她上次手术的病史来看，她确实在颞下颌关节上方的骨骼上裂开了，所以我们在解剖这个皮肤时必须非常小心，不要在那个点撕裂，因为有时它相当粘附在下面的骨膜上。大而圆的刀。请问我可以把桌子放在一边吗？好。这是大的吗？肯定是吗？好。这实际上，是的，所以在这里，当我们提升时，我们想在大圆刀后面进行抽吸，只是为了避免吸吮皮肤太多。我将一直将其提升到环的水平。这就是感觉它可能已经裂开的地方，因此我们可能不得不回来仔细剖析其中的一些。锤状肌的短突就在这里，在我们下面。然后，我们将轻轻地继续解剖该区域的皮肤。然后是向下的，同样的事情，慢慢地向下工作。如果这是她第一次进行鼓室成形术，原因就是 - 通常前管壁突出相当远，由于前管壁突出在颞下颌关节上，因此耳道经常有一个相当大的弯曲，所以你 - 当你做外侧移植时，你必须去除一些突出的部分，以便在鼓膜和耳道壁。所以我继续向下解剖，直到我们到达环的水平，当我们到达这里时，她的环可能会有一些裂开。我能感觉到......是的，就像我一样 - 当我抬高时，我不断向下推，然后它几乎像我撞到一个壁架一样停下来，这是环的区域。桌子离开。现在一个问题 - 她的困难之处在于我能感觉到这就是她有这种裂开的地方。继续前进。谢谢。这就是有点挑战的地方，因为我们需要去除皮肤，但它并不像从骨头上脱落那样容易分离——很明显。所以，我将尝试在这里几乎刮擦它。现在它开始了。除非我们把一整张照片都拿出来，我们做到了。请问我可以有 1 把刀吗？另一个问题是她有这么多粘膜盐化，这使得这个组织相当脆弱，不太健康。你知道，当它都像这样粘膜化时，它非常脆弱，而且很容易撕裂。有锤状体的尖端。我们也真的需要提升这一切。Chorda 在下面。有趣的是，她的耳朵过去并没有发炎。好的，请擦一下？我们将在这里继续温和地提升。这就是锤柄。是的，不幸的是，那里没有一架很棒的飞机。你有一对罩杯吗？有时你真的可以把它剥开。有时它实际上剥落得非常好。同样，这是 malleus 的提示。可能会更敏锐地度过这一点。好的，我有一台 5910。那是她的和弦。鼓索神经就在这里。所以我们现在从那里解放出来，然后只是进行某种剖析。这可能是她之前嫁接材料的一些残余物，藏在那里的锤骨下。因此，我们想尝试尽可能多地清除这些旧的嫁接材料。尖锐地剖析了这一点。现在回到一个小武器上来，好吗？好吧，那里有一个小洞。这使得它具有挑战性。那张皮肤不想那么容易离开。非常缓慢地将皮肤从下面的骨膜上推开和解剖 - 当出现这样的裂开时，这肯定更具挑战性。剖析一下。现在就尝试将其从 malleus 中释放出来。好了。现在我们从锤子中解脱出来了。问题是要弄清楚环在哪里会有点挑战。我们的另一个选择是......尝试在这里进行衬垫嫁接，但是......这不是一个坏主意。问题是这个粘膜化组织会愈合吗。那个，我 - 你知道，我想 - 我有一个 - 这将是 - 这真的越来越难以尝试分离 - 它不能很好地与这个骨膜分离，我认为我无法在不撕裂大量皮肤的情况下做到这一点 - 很多这样的皮肤，所以我们可以做的是做一个大的 - 做一个底层， 然后把它放在下面，把它塞到下面。我认为在这种情况下，这实际上可能是最好的选择。通常，我更喜欢做侧向移植类型。我唯一担心的是这都是粘膜化的，而且总是有一个担忧，这会不会 - 它会正常上皮化还是不正常化？右。你的意思是如果我做了侧向移植？嗯，如果你做外侧移植物，你基本上是把所有这些粘膜化组织都取出来，所以我认为，你知道，你是从更健康的组织开始的，但我只是......结果并不好。让我们有一把 Bellucci 剪刀，我认为也许内侧剪可能是最好的选择。所以这里的计划有点变化。让我们在左边放一双 Bellucci's。是的，请。有点像 - 也许有点像这里的混合程序。我确实注意到她有一颗小小的上皮珍珠。我可以有一个锋利的中等脚板钩，白色吗？是的，她那里有一颗小珍珠，不知道你是否能看到。是的，可能只是因为她之前的一次手术，她在这里出现了粘连，但是......直男贝鲁奇？她的耳朵一团糟。这又一次，我认为这更像是一个慢性炎症问题。是的。那么 - 那是什么？是的。让我们有一个脚踏板吗？所以她有一颗上皮珍珠，它在她的耳膜表面形成。就在这儿。问题是他们有时......而且它通常会直接舀出来。让我们来一双 Bellucci's。通常是皮肤被困在正常上皮下的地方，但它们有时会长得很大。很多时候，它们会自行破裂并出来，或者您可以在诊所带他们出去。让我们在左边放一双 Bellucci's。好。好吧。让我们这样做。现在 - 在这里，我们需要再提升一点，我们必须得到这个。她刚刚...现在让我们有一把圆刀。她只是，她的整个耳朵都发炎了。希望，我认为如果我们能让这些东西安定下来，它会好起来的。同样，我们在这里提升。我下部抬高，因为我需要能够将移植物放在这里的根管皮肤下。最终。所以我们要把它往下推，那里有环。所以我会 - 我们将把我们的嫁接物放在这一切下面，让它一直向上。接下来我们需要做的是弄清楚......我将使用一些软骨来帮助移植她的耳膜。我还将取一些软骨来修复耳道壁的这一部分。

第 6 章

现在让我们有一对拾音器。那是一个相当大的切口。我将使用一点 symbol 软骨。双叉皮肤钩。请用海绵。如果你愿意的话。现在是 Bovie。知道了。现在是一把鸢尾花剪刀。软骨也很脆，这很有趣。是的。有点异常脆弱。我将在那里设置它。然后我们就把这个分开。你们都已经打开了那个嫁接吗？好的，他们可以打开它，把它放在桌子上准备好了。所以我要拿第二块，这是我要用来帮助重建 - 重建耳膜。软骨。。。好了。好了，现在，我可以有一把光滑的镊子和那个舌片吗？现在是自留式牵开器背板。

我们要把这些减薄，去掉所有这些多余的组织。用它做成小盘子。是的，我只是去除了所有的软骨膜和任何不规则的表面，让它变得更平整。你可以修剪它，尝试去除它的一些曲率，这样它就不会弯曲太多。这可能是我的前片。好的，那么现在我可以拥有另一大块软骨吗？那块更大的软骨。好，让我们看看我们能用它做什么。我可以有一把大圆刀吗？我想我可以使用这个软骨膜。是的，在较大的作品上，它的效果非常好。你只需要开始它。一旦你在正确的平面上开始它，那么它通常会做得很好。我喜欢把它取下来，它只是让我更好地塑造软骨。我们可以 - 我们可能会使用它。我们可能可以将这个软骨膜用于其他一些小覆盖或嫁接或其他东西。我希望这会足够大。不。软骨的美妙之处在于它吸收得非常好，几乎无处不在。我们有筋膜压力机吗？我们能做到吗？我会接受这个。我不想要它 - 它有点撕裂我的软骨，我不希望它这样做。现在让我们有一个 11 刀片。一秒。好的，筋膜压榨机？我们暂时保持这种状态。我想，我得在上面留下一点。所以这可能是彻头彻尾的，是的。我可以有...我现在可以有一把剪刀吗？让我们看看这是否有效。可能会效果很好。大概......诸如此类。吸力？我可以有冲洗注射器吗？什么？所以现在，我们已经把软骨全部切开了。我有点看着 - 桌子朝向我。耳道壁软骨的贴合度，看看它如何适应这里，如果我们需要对它的形状进行任何调整或任何东西，有时你必须稍微调整一下，让它符合你想要的方式。它可能更合身 - 它会像那样或像这样更合身。我认为这可能是最好的，最适合它。差不多。我能不能 - Whitney 我可以 - 我需要一个钻头。我不需要抽吸灌溉器之类的东西，但我需要一个带有 2 毫米金刚石毛刺的钻头。

第 7 章

是的，那只是某种程度的侵蚀。我可以拥有那 11 刀片一秒钟吗？我的意思是，我已经将这些边缘向下倾斜了一点，这样它们就会与运河壁更齐平。那个没关系。所以我现在要做的是，为了让这个软骨更好地坐下，我们将在后管壁骨上创建一些小凹槽。是的，它只需要 - 你必须做一些小槽或凹槽来固定它。好的，继续。那里。让我有一个 11 刀片。那里。好了，就是这样。这非常合适。现在。我可以再次使用冲洗注射器和 7 或 - 是的，7 抽吸吗。现在我们要做我们的 - 我们将做我们的 - 把我们的嫁接放进去。我要做的一件事是，我要在短短一分钟内使用那些小的软骨周围片段来锚定它。你必须把这个嫁接物固定得更好一点。把耳朵冲洗得非常好，同样，细菌会把它稀释掉。此外，我们要确保我们去除任何皮肤，一点点皮肤或骨尘或类似的东西。好的，我们之前有的那些小软骨周围碎片。我们能用这些做的，实际上是把它放在这里，然后把它固定在适当的位置。向上。我们就把它写下来。我可以拥有 Rosen 吗？哦，还有 3 次吸力。是的。还有 3 次吸力？是的。实际上，这是一篇不错的文章。所以，我们只是为了支持它，并把它固定下来。现在，我们将介绍另一小块。并且打算在它的优势方面对这个 Up 做同样的事情。更横向地提出这个问题。好了，我能不能...请问噱头？所以下一阶段是我们需要把这个翻板稍微提高一点。有点像把我们的颞鼻砥瓣完全抬起来，我现在要收拾东西。是的，请打包。

第 8 章

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第 9 章

好。拿着那个。好吧，一针？我知道，把那只耳朵压下来，切尔西，就这样。