Timpanoplasti (Revizyon)

BÖLÜM 1

Bu hasta 61 yaşında kadın olup, sol taraflı timpanik membran perforasyonu nedeniyle bugün buraya gelmektedir. Bu bir revizyon timpanoplastidir. Daha önce iki timpanoplasti geçirdi - biri başarılıydı ve daha sonra orijinal başarılı ameliyatından sonra o kulakta travmatik bir perforasyon geliştirdi. Ve sonra başarısız olan yeni perforasyonun onarımından geçti. Oldukça geniş bir anterior marjinal perforasyonu var, bu yüzden annulus seviyesine kadar uzanıyor ve bu nedenle bugünkü hedefimiz, lateral greft tipi timpanoplasti kullanarak kulak zarını yeniden yapılandırmaya çalışmak.

2. BÖLÜM

Burada daha önce bir posta insizyonu olduğunu görebilirsiniz. Timpanoplasti ameliyatlarından önce, çok erken bir zamanda bu tarafa mastoidektomi geçirdi. İyileşmeyi veya ventilasyonu iyileştirmeye yardımcı olmak için orijinal timpanoplastilerinden biriyle birlikte yapıldığından emin değilim - bunun başlangıçta yapılmasının nedeni belki de - ama bu kayıtlara sahip değilim. Bu yüzden kulağın arkasına sızacağız - bu 1 ila 100.000 epinefrin ile% 1 lidokaindir. Orijinal kesi hattını yeniden kullanacağız. Ve enjekte ederken, bu insizyonun alt yönüne yaklaştıkça, mastoidin ucunu hissedeceğim, böylece ucunu geçmeyeceğim. Mastoidin ucundan çok fazla lokal anestezik almaktan kaçınmak ve sadece fasiyal sinirin anestezisini önlemek istersiniz. Tamam. Ve bir sünger lütfen? İki katlı havlu da alabilir miyim? Ve sonra birazdan bir ampul irrigatörüne ihtiyacımız olacak. Şimdi - emme.

Bu nedenle, kanalda olabilecek bakterileri seyreltmek için kulak kanalını çok iyi durulayarak başlayacağız. Genellikle kulak çevresinde Chloraprep ile hazırlanırız, ancak Chloraprep'in kulak kanalına inmesine izin vermeyiz. Kulak kanalında Betadine gibi özel bir hazırlık kullanmıyorum, sadece steril tuzlu su veya emzirilmiş Ringer ile çok iyi durulaıyorum. Bunlardan bir tane daha alabilir miyim lütfen? Evet, sanırım sadece - birazdan göreceksiniz, onda çok fazla - mukozit var, sanki kanalın epiteli bile mukozalize olmuş gibi, ve sadece ıslak ve sonra şunu düşünüyorum - burada sadece bu tür bir deskuamasyon cildi elde ediyorsunuz. Neyse ki, ön kanal duvarı derisi hala oldukça iyi görünüyor, ama o - perforasyonu gerçekten tam bir perforasyon haline geldi, ama bu - nemden mi bilmiyorum - sanırım - bu kulağa aralıklı olarak bir işitme cihazı takıyor ve muhtemelen işitme cihazından gelen nem ve belki de sadece normal günlük aktivitelerden kaynaklanıyor. Kulağı oldukça iltihaplı görünüyor. Demek istediğim, buradaki tüm granülasyon dokusu. Masa uzakta lütfen. Oh, kesinlikle. Yani pamuk topu ve Vazelin. Aralıklı olarak, biraz damlaya ihtiyacı vardı. Masa uzakta lütfen. Ama - tamam, gördüğünüz gibi oldukça büyük bir deliği var. Rosen asansörü alabilir miyim? Rosen iğnesi mi?

Yani gerçekten öyle, temelde tam bir perforasyon. İşte bu tam burada gördüğünüz burun kemiği - incusun ucu ve stapes. IŞİD ekleminin olduğu yer burasıdır. Bu malleus kolu aşağı iniyor. Bir nevi reklam haline geldi - aslında yapıştırılmadı, ama bu - malleusun ucu, yani bu etrafta dolaşan büyük bir alt toplam delinme. Burada az miktarda davul kaldı, halka burada üstte, ama bunların hepsi mukozalize olmuş, sadece - ve sanırım kulaktan kronik akıntı nedeniyle kronik. Bu yüzden muhtemelen yeniden yapılandırmaya çalışmak için oldukça iyi kıkırdak greftleri kullanacağım. Kanal enjeksiyonunu şimdi yaptırabilir miyiz? Ama demek istediğim, görmüyorum - bence bu, bir tür lateral greft tekniği yapmamız gereken bir durum. Yapabileceğimiz çok şey kaldı mı bilmiyorum... Orada 2'deyiz. Tamam. Şimdi enjeksiyon. Öyleyse gidiyoruz, biz... Ah evet, bir saniye bekle, Chelsea.

Şimdi kanal enjeksiyonumuzla başlayacağız, Bu 4 kadranlı bir kanal enjeksiyonu. Meatusun hemen içinden başlıyoruz, kemikli kıkırdaklı Kavşağın olduğu yerin biraz lateralinden bu tüyleri diken diken eden daha yumuşak bir dokuya ve enjekte ederken bunun biraz dolgunlaşmasına izin vereceğiz. Ve bir nevi tüm kulak kanalının etrafında yürüyoruz. Ve bu sadece çevresel olarak, etli yumuşak dokuya enjekte ediliyor. Ve bu - tam olarak, bu 1: 40.000 epinefrin ile% 1 lidokaindir. Tamam, ve sonra - Bir beden daha büyük spekulumunuz, 7 numaranız var mı? Peki sıradaki... Sonra biraz daha büyük spekulum kullanacağız. Ve bunu bir nevi içeri itip kulak kanalını genişletirken, aynı zamanda lokal anestezik maddeyi de kanalın içine itiyor. Emme? Ve geri enjeksiyon, bana doğru masa, lütfen. Ve... Hemen içeri gireceğim, kemiğe çarpana kadar o kemikli kıkırdaklı kavşağın hemen ötesine geçeceğim ve sonra yavaşça bunun içine sızacağım. Burada kulak kanalı duvarının arka kısmında biraz çöküntü var, bu da bunu enjekte etmeyi biraz zorlaştırıyor. Evet, onun içinde olduğunu sanmıyorum - ama görüyorsunuz, tam burada, kemikli kanal duvarı, orada küçük bir çöküntü var gibi ve kulak kanalının bu kıkırdak kısmı biraz öne çıktığı için mi bilmiyorum, bilirsiniz, belki de tüm revizyon ameliyatlarında, iyileşme şekliyle. Ama bazen bunu görüyorsunuz. Tamam, tut şunu. Şimdi 3 aspirasyona gidebilir miyim ve daha sonra vasküler şerit insizyonları yapacağız.

BÖLÜM 3

Ve stapedial tendonu görebilirsiniz, tam burada, o küçük beyaz alan, ama bunların hepsi - bunların hepsi mukozalize, yani değil, ne yazık ki en sağlıklı dokular değil. Şimdi 1 numara bıçak alabilir miyim? Ve ben buradan başlayacağım, tam şuradan - bunun üstünde, bu tam burada pars flaccida alanı, ve bu yüzden biraz yanal olarak geleceğiz, tam kemiğin üzerine ineceğiz ve dümdüz yukarı çıkacağız. 2, 3 ve sonra bu bizim kesimiz timpanoskuamöz sütür hattı boyunca ve daha sonra benzer bir insizyonda timpanomastoid sütür hattının yaklaşık seviyesine iniyoruz. Şimdi bir 6400 bıçağa ihtiyacım var. Ve sonra bir kunduz bıçağı olan 64 ile, ve sadece daha kalın bir bl- meatusun bu kıkırdak halkasından geliyor ve bunu kemik boyunca ilerlerken ve buradaki kemikli kulak kanalının dış kenarı üzerinde yuvarlanırken hissetmek istiyoruz, bu yüzden bu kesiği yanal olarak tamamen dışarı çıkarmak istiyoruz, Ve sonra saat 12:00'de burada, aynı şey. Ve bu, damar şeridini gerçekten serbest bırakmamıza ve kulağın arkasına geri getirmemize izin verecek. Tamam. Şimdi 15'lik bir bıçak ve ek yük alabilir miyim? Şimdi posta insizyonumuza geri döneceğiz. Sünger alabilir miyim lütfen?

4. BÖLÜM

Orijinal insizyonunu kullanacağız. Şimdi kendi kendini tutan bir ekartör alabilir miyim, büyük? Ve şimdi bir 15 geri, lütfen? Ve sorun şu ki, daha önce 3 kez timpanoplasti geçirdi. Fasya yolunda çok fazla kaldığını sanmıyorum, bu yüzden aslında bize domuz bağırsağı submukozasından toplanan bir bağ dokusu kollajen greftine gidiyoruz. Bu, bugün kendi dokusunu kullanmak yerine önceden hazırlanmış bir grefttir. Bir Bovie alabilir miyim lütfen? Şimdi temporal çizgi boyunca, zigoma'nın kökünün olduğu yerde hissedeceğim ve bu çizgi boyunca mastoid kas periosteal tabakası için kemiğe kadar yatay bir kesim yapacağız ve sonra bunu dikey bir kesi ile birleştirerek burada 7'li bir kanat oluşturacağız. Şimdi bir periosteal asansör mü? Bir Lempert mi? Teşekkür ederim. Hayır, bu iyi. Ve daha önce delinmiş mastoidi var. Evet, neden orijinal olduğundan emin değilim - Başlangıçta bu mastoidi çıkardı, sanırım sadece iyileşmeye yardımcı olmak içindi - kolesteatom veya benzeri bir geçmişi yok. Pikaplar lütfen? Ekartörümüzü burada yeniden konumlandıracağız. Tamam. Bir sorun görüyorum. Tamam, şimdi. Alabilir miyim? Oh, o da biraz düşürüldü. 3 numara emme yaptırabilir miyim? Arka kanal duvarındaki mastoide baktığımızda sahip olduğu bir sorun, fazla mesai gibi görünmesi - kanal duvarı, burada bir miktar kemik kaybı yaşamış olabilir ve kanal duvarının yüksekliği tipik olarak beklediğimizden daha düşüktür ve bu muhtemelen biz açıkken arka kanal duvarında neden biraz çöküntü olduğunu açıklıyor kanal tarafı. Daha özgür olabilir miyim lütfen? Daha özgür mü? evet. Bipolar olabilir miyim? Evet, sanırım öyle, bu biraz - bu olacak... Erkeklerde bipolar nedir? Bunun üzerinde 40 var mı? 40'a gidebilir misin? Tamam. Tamam, şimdi - al şunu. Evet, anladın. Ve şimdi Freer'ımızla, ki bu daha keskin bir son, bu arka kanal duvarı kaplamasını dikkatlice yükselteceğiz. Ve ben kesinlikle... Evet, bunu kesinlikle yırtmak istemiyorum, çünkü yapabilmemiz gerekiyor - bu alanı kaplayacak kadar uzun bir kanpaya ihtiyacımız var. Ve onun epeyce bir şeyi var - Sanırım bu daha çok kronik, belki de kronik inflamasyondan, ama kesinlikle burada oldukça iyi bir kemik bölgesinde rezorpsiyon oldu. Doğru, bu çok sık sık görülür - ilk başlarda, mastoid ameliyatının nasıl yapıldığını öğrenirken ve dokunsal yaklaşımlar uyguladığınızda, bu köşeyi dönerken, ileri doğru yuvarlanmaya dikkat etmezseniz ve bu kemiğin bir kısmını almaya başlarsanız, matkabın bir eğilimi vardır. Ve bunun hakkında düşünmek zorunda kalacağım. Bunu biraz kıkırdak ile onarmaya çalışmamız gerekebilir, çünkü bu - o kayboldu - evet, işte mastoidin yüksekliği, burada ve burada. Orada neredeyse eksik bir segment var. Sağ. Basit kıkırdak, kulak kanalının eğriliğine yaklaşan gerçekten güzel bir eğriliğe sahiptir. Bu yüzden kullanmak için gerçekten oldukça iyi bir malzeme. İşte burada inferior vasküler şerit kesi, bunu tespit ettik. Biz de üstün olanı bulmak istiyoruz. Ve burada yükselmeye devam edin. Bir çift alabilir miyim - 5910 alabilir miyim? 5910 için bunu keskin bir şekilde karşılamak istiyorum. Bu damar şeridini yırtmak istemiyorum. Bu yüzden içeri gireceğim, burada benim üstün kesiğim var ve bu seviyede, tam buraya geleceğim, keskin bir şekilde, aslında onu yırtmamak için, ve kısalmamak için. Tamam, işte benim damar şeridim. Bir çift yumuşak forseps lütfen? Evet, bilmiyorum, bu oldukça garip. Ve yine, sanırım - bence o, bir sorun, bu kulakla ilgili çok sayıda kronik enflamatuar sorun yaşamış olması, öyle ki zaman zaman altta yatan bir bağışıklık sorunu olup olmadığını merak ettiği noktaya kadar. Emme? Ama kesinlikle bugün kulak oldukça iltihaplı görünmeye devam ediyor ve cildin tüm bu mukozalizasyonu var ve sonra burada bu kemik rezorpsiyonu var. Tamam, kulağı çekin, kulağı öne doğru çekin lütfen. Ve sonra bunu yeniden konumlandıracağız, böylece damar şeridimizi koruyacak. Tamam, emme? Ve sonra bir bipolar? Oh, bu bir tür - Orada bir tür kusur var. Tamam, bipolar mı? Ve burada incus'un gövdesi var, tam burada görüyoruz ki, üzerine hafifçe vurursak kemikçik zincirinin hareketini görüyorsunuz. Demek istediğim, burada neredeyse %50'ye yakın bir kısmını kaybetti. Bu bir düşünce, bunu yapabilirsin. Görünüşe göre burada biraz kıkırdak ya da sırtında bir şey var. evet. Bunu kullanacağımızı sanmıyorum. Bunu bir kenara koyun lütfen. Tamam, şimdi bir 6400 bıçağa ihtiyacım var. Ve yanlamasına oldukça uzağa çıkacağız, tam da kıl taşıyan ve taşımayan derinin birleştiği yerde bir kesi yapacağız.

5. BÖLÜM

Etrafta dolaşıyor. Evet. Ve bu tüm yol boyunca geliyor ve önceki fasya şeridi kesiğimizin nerede olduğu ile buluşuyor - ne yapmak istediğimiz... Bu, lateral greft tipi bir teknik yapmak için standarttır. Bu ön kanal duvarı derisini çıkarmamız gerekiyor ve aslında, kanal duvarını delmemiz gerekiyorsa, bunu yapacağız. Daha önce lateral greft timpanoplastisi geçirdiği için muhtemelen çok fazla kemik çıkarılmasına ihtiyacı yoktur, ancak bu, greftimizin daha sonra yerleştirilmesini ve bu greftin kapsanmasını kolaylaştırmaya yardımcı olur. Yani burada parçalara ayırırken, kemiğe kadar inmeye çalışıyorum. Bu kesiğin bir kısmı kıkırdağın bir kısmından geliyor, bu yüzden sadece bu kıkırdağın bir kısmını inceliyorum, kemikli ön kanal duvarına iniyorum. İşte burada yaptığımız şey bu ve şimdi biraz iliklerimize kadar inmiş durumdayız. Kemiğe indiğimde, bu cildi çok dikkatli bir şekilde yükseltmek için bir asansör kullanacağız. Şimdi, son ameliyatının geçmişine göre, temporomandibular eklemin üzerindeki kemikte bir ayrışma var, bu yüzden bu cildi parçalara ayırırken çok dikkatli olmamız gerekecek çünkü bazen altta yatan periostyuma oldukça yapışıktır. Büyük, yuvarlak bıçak. Masayı uzaklaştırabilir miyim lütfen? Tamam. Bu büyük mü? Kesinlikle öyle mi? Tamam. Bu aslında, evet, yani burada, yükseltirken, cildi çok fazla emmekten kaçınmak için büyük - yuvarlak bıçağın arkasına bir tür emme yapmak istiyoruz. Ve bunu halka seviyesine kadar yükselteceğim. İşte bu noktada muhtemelen ayrışmış gibi geliyor ve bu yüzden geri dönüp bunların bir kısmını keskin bir şekilde incelememiz gerekebilir. Malleus'un kısa süreci tam burada, altımızda. Ve sonra nazikçe o bölgedeki cildi incelemeye devam edeceğiz. Ve sonra aşağıdan aşağı doğru gel, aynı şey, yavaş yavaş aşağı iniyor. Bunun nedeni, eğer ilk kez timpanoplasti geçiriyor olsaydı - normalde ön kanal duvarı oldukça uzağa çıkar, temporomandibular eklemin üzerindeki ön kanal duvarının belirginliği nedeniyle kanalda genellikle oldukça büyük bir kıvrım olur ve bu nedenle - Yanal greftleme yaptığınızda, kulak zarı ile kulak zarı arasında daha açık bir açı oluşturmak için bu çıkıntının bir kısmını çıkarmanız gerekir. kulak kanalı duvarı. Bu yüzden, halka seviyesine ulaşana kadar incelemeye devam ediyorum ve biz buraya inerken halkasını biraz ayırabilir. Ve hissedebiliyorum... Evet, olduğum gibi - yükselirken aşağı itmeye devam ediyorum ve sonra neredeyse bir çıkıntıya çarpıyormuşum gibi duruyor, bu da halkanın alanı. Masa uzakta. Şimdi tek sorun - onunla ilgili zor olan şey, burada hissedebildiğim gibi, bu ayrışmanın olduğu yer. Devam et. Teşekkür ederim. Ve işte bu noktada biraz zor olacak çünkü cildi çıkarmamız gerekiyor, ancak o kadar kolay ayrılmıyor - bir kemikten çıktığı gibi, açıkça. Bu yüzden, burada neredeyse bir nevi kazımaya çalışacağım. Şimdi işte gidiyor. Bütün bir tane çıkarmadığımız sürece, ki yaptık. 1 bıçak alabilir miyim lütfen? Diğer bir sorun ise, tüm bu mukozalizasyona sahip, bu da bu dokuyu oldukça dayanıksız ve o kadar da sağlıklı olmayan hale getiriyor. Bilirsiniz, her şey bu şekilde mukozalize edildiğinde, çok kırılgandır ve gözyaşı oldukça kolaydır. Malleus'un ucu var. Tüm bunları da gerçekten bir şekilde yükseltmemiz gerekiyor. Chorda buranın altında. İlginçtir, kulağı neredeyse bu değildi - geçmişte iltihaplanmıştı. Tamam, bir mendil lütfen? Ve burada yavaşça yükselmeye devam edeceğiz. Bu malleus sapı. Evet, ne yazık ki harika bir uçak yok. Bir çift bardağın var mı? Bazen gerçekten soyabilirsin. Bazen aslında oldukça güzel soyulur. Yine, işte malleus'un ipuçları. Muhtemelen bunu biraz daha keskin bir şekilde aşarsınız. Tamam, bir 5910'um var. Bu onun kordasıydı. Chorda timpani siniri tam burada. Yani şimdi oradan kurtulduk ve sonra sadece bir tür parçalara ayırıyoruz. Bu muhtemelen, oradaki malleusun altına sıkışmış önceki aşı materyalinin bazı kalıntılarıdır. Bu yüzden bu eski greft materyalini mümkün olduğunca temizlemeye çalışmak istiyoruz. Bunu keskin bir şekilde inceliyor. Şimdi küçük bir silaha geri dönelim lütfen? Tamam, orada küçük bir delik var. Bu da onu zorlaştırıyor. O cilt o kadar kolay çıkmak istemiyor. Cildi çok yavaş bir şekilde alttaki periosteumdan itmek ve incelemek - böyle bir ayrışma olduğunda kesinlikle daha zordur. Bunu parçalara ayırıyorum. Şimdi bunu malleus'tan kurtarmaya çalışın. İşte başlıyoruz. Şimdi malleus'tan kurtulduk. Sorun şu ki, halkanın nerede olduğunu anlamak biraz zor olacak. Diğer seçeneğimiz ise şu olacaktır... Burada bir altlık grefti yapmaya çalışmak için, ama... Bu kötü bir fikir değil. Asıl soru, bu mukozalize dokunun iyileşip iyileşmeyeceğidir. Bu ve ben - bilirsiniz, sanırım - bir - bu olacak - bu gerçekten ayrılmaya çalışmak zorlaşıyor - bu periosteumdan gerçekten iyi ayrılmıyor ve bunu çok fazla yırtmadan yapabileceğimi sanmıyorum - bu cildin çoğu, bu yüzden yapabileceğimiz şey büyük bir şey yapmak - bir altlık yapmak, Ve onu bunun altına koy, buranın altına sok. Bence bu aslında bu durumda en iyi seçenek olabilir. Normalde, lateral greft tipi yapmayı tercih ederim. Tek endişem, bunların hepsinin mukozalize olması ve her zaman bir endişe var, bu olacak mı - düzgün bir şekilde epitelize olacak mı yoksa olmayacak mı? Sağ. Yani yanal greft yapsaydım mı? Eğer yanal bir greft yaparsanız, temelde tüm bu mukozalize dokuyu çıkarıyorsunuz ve bu yüzden bence, bilirsiniz, daha sağlıklı bir dokuyla başlıyorsunuz, ama ben sadece... Bu gerçekten iyi çıkmıyor. Bir çift Bellucci makası alalım ve bence belki de bunu medial yapmak muhtemelen en iyi seçenek olacaktır. Yani burada planda küçük bir değişiklik var. Solda bir çift Bellucci alalım. Evet lütfen. Bir nevi - belki burada biraz hibrit bir prosedür gibi. Küçük bir epitel incisi olduğunu fark ettim. Keskin bir orta ayak plakası kancası, beyaz alabilir miyim? Evet, orada küçük bir inci var, onu görebiliyor musun bilmiyorum. Evet, muhtemelen önceki ameliyatlarından birinden ve burada bir yapışma var, ama... düz Bellucci'nin mi? Kulağı sadece bir karmaşa. Ve bu yine, bu daha çok kronik bir enflamatuar sorun olduğunu düşünüyorum. evet. Peki - Bu da ne? evet. Bir ayak plakası alalım mı? Bu yüzden kulak zarının yüzeyinde oluşan bir epitel incisi var. Tam burada. Ve sorun şu ki, bazen... Ve genellikle hemen dışarı çıkar. Hadi bir çift Bellucci alalım. Genellikle derinin normal epitelin altında sıkışıp kaldığı yerdir, ancak bazen oldukça büyüyebilirler. Çoğu zaman kendi başlarına yırtılırlar ve dışarı çıkarlar ya da onları kliniğe götürebilirsiniz. Solda bir çift Bellucci alalım. Tamam. Anlaşıldı. Hadi bunu yapalım. Şimdi, burada biraz daha yükselmemiz gerekiyor, bunu elde etmemiz gerekecek. O sadece... Şimdi yuvarlak bir bıçağımız olsun. O sadece, tüm kulağında tüm bunlar sadece iltihap var. Umarım, bu şeyleri halledebilirsek, bu iyi bir şekilde iyileşir. Yine, burada yükseliyoruz. Aşağı bir şekilde yükseliyorum çünkü greftimi buradaki kanal derisinin altına alabilmem gerekiyor. Nihayet. Yani bunu biraz aşağı iteceğiz, orada bir halka var. Bu yüzden yapacağım - greftimizi koyacağız ve tüm bunların altına girmesine izin vereceğiz. Yapmamız gereken bir sonraki şey anlamak... Kulak zarını aşılamaya yardımcı olması için biraz kıkırdak kullanacağım. Ve ayrıca kulak kanalı duvarının bu kısmını düzeltmek için biraz kıkırdak alacağım.

6. BÖLÜM

Şimdi bir çift manyetiklik alalım. Bu oldukça büyük bir kesiydi. Ve ben biraz sembol kıkırdak kullanacağım. Çift uçlu cilt kancası. Ve bir sünger lütfen. Eğer bunu tutacaksan. Şimdi bir Bovie. Anladım. Şimdi bir çift iris makası. Kıkırdak da gerçekten kırılgan, ilginç. evet. Alışılmadık derecede kırılgan. Onu orada ayarlayacağım. Ve sonra bunu bir nevi ayıracağız. Hepiniz o grefti zaten açtınız mı? Tamam, açabilir ve masanın üzerine gitmeye hazır hale getirebilirler. Bu yüzden ikinci bir parça alacağım, bu kulak zarını yeniden yapılandırmaya yardımcı olmak için kullanacağım. Kıkırdak... İşte başlıyoruz. Pekala, şimdi, bir çift düz forseps ve o dil bıçağını alabilir miyim? Şimdi kendi kendini tutan bir ekartör geri.

Bunları incelteceğiz, sadece tüm bu fazla dokudan kurtulacağız. Bundan küçük tabaklar yapın. Evet, sadece tüm perikondriyumu ve düzensiz yüzeyleri çıkarıyorum, bir nevi daha düz hale getiriyorum. Ve çok fazla eğilmemesi için eğriliğinin bir kısmını çıkarmaya çalışmak için onu kırpabilirsiniz. Bu benim ön parçam olabilir. Tamam, şimdi diğer büyük kıkırdak parçasını alabilir miyim? O daha büyük kıkırdak parçası. Tamam, bununla ne yapabileceğimizi görelim. Büyük bir yuvarlak bıçak alabilir miyim? Sanırım bu perikondriyumu kullanabilirim. Evet, daha büyük parçalarda oldukça iyi çıkıyor. Sadece başlamanız gerekiyor. Doğru düzlemde başlattığınızda, genellikle oldukça iyi sonuç verir. Bunu çıkarmayı seviyorum, sadece kıkırdağı daha iyi şekillendirmeme izin veriyor. Ve yapabiliriz - muhtemelen bunu kullanacağız. Muhtemelen bu perikondriyumu başka bir küçük kapsama alanı veya greft veya başka bir şey için kullanabiliriz. Ve umarım bu yeterince büyük olacak. Hayır. Kıkırdağın güzelliği, hemen hemen her yerde çok iyi almasıdır. Fasya premiz var mı? Bunu alabilir miyiz? Ve bunu ele alacağım. Bunu istemiyorum - orada kıkırdağımı yırtıyor, ki bunu yapmasını istemiyorum. Şimdi bir 11 bıçağımız olsun. Bir saniye. Tamam, fasya basın? Ve bunu bir saniyeliğine basında tutacağız. Sanırım bunun bir kısmını orada bırakmak zorunda kalacağım. Yani bu muhtemelen baştan sona, evet. Alabilir miyim? Şimdi bir makas alabilir miyim? Bakalım bu işe yarayacak mı? Muhtemelen oldukça iyi çalışacaktır. Gibi bir şey... Öyle. Emme? Sulama şırıngası alabilir miyim? Bu nedir? Şimdi, kıkırdağımızın tamamını, parçalarını kestik. Bir nevi masaya doğru bakıyorum. Kanal duvarı kıkırdağının uyumu, buraya nasıl sığacağını görmek için ve eğer şeklinde herhangi bir ayarlama veya herhangi bir şey yapmamız gerekirse, bazen istediğiniz şekilde uyması için bununla biraz oynamanız gerekir. Muhtemelen daha iyi uyuyor - Böyle ya da belki böyle daha iyi uyacak. Bence bu muhtemelen en iyisi, onun için en uygun olanı. Bunun gibi bir şey. Ve alabilir miyim - Whitney yapabilir miyim - bir matkaba ihtiyacım olacak. Emme irrigatörüne ve diğer şeylere ihtiyacım yok, ancak 2 mm elmas çapaklı bir matkaba ihtiyacım var.

7. BÖLÜM

Evet, bu sadece bir tür aşınmış. O 11 bıçağa bir saniyeliğine sahip olabilir miyim? Demek istediğim, bu kenarları biraz aşağı doğru eğdim, böylece kanal duvarıyla daha aynı hizada oturacaklar. Bu sorun değil. Şimdi yapacağım şey, bu kıkırdağı daha iyi oturtmaya çalışmak, arka kanal duvarı kemiğinde bazı küçük oluklar oluşturacağız. Evet, sadece ihtiyacı var - onu sabitlemek için bazı küçük yuvalar veya oluklar yapmalısınız. Tamam, su devam ediyor. Orada. Bir 11 bıçağım olsun. Orada. Tamam, işte bu kadar. Bu çok güzel uyuyor. Şimdi. Tekrar bir sulama şırıngası alabilir miyim ve 7 veya bir - evet, 7 emme. Şimdi kendi uygulamamızı yapacağız - kendi işimizi yapacağız - greftimizi koyacağız. Ve yapacağım şeylerden biri, bu küçük perikondriyal parçaları sadece bir dakika içinde kullanarak bunu bir nevi sabitlemek olacak. Bu grefti yerine biraz daha iyi sabitlemelisin. Kulağı çok iyi durulayın, yine, bakteriler, bir nevi seyreltin. Ayrıca herhangi bir deri, küçük deri parçaları veya kemik tozu veya buna benzer herhangi bir şeyi çıkardığımızdan emin olmak istiyoruz. Tamam, daha önce sahip olduğumuz o küçük perikondriyal parçalar. Ve bunlarla yapabileceğimiz şey, aslında bunu bir şekilde buraya koymak ve bir nevi yerine sabitlemek. Yukarı. Ve bunu sadece ortaya koyacağız. Rosen alabilir miyim? Oh, ve 3 emişli. Evet. Ve 3 emiş? Evet. Aslında, bu güzel bir parça. Yani bu, bunu bir nevi destekleyeceğiz ve yerinde tutacağız. Şimdi, diğer küçük parçayı alacağız. Ve aynı şeyi bu Yukarı'nın üstün yönüyle de yapacağım. Bunu daha yanal olarak gündeme getirin. Pekala şimdi, bir... Bir hile lütfen? Bir sonraki aşamada, bu kanadı biraz yukarı kaldırmamız gerekiyor. Temporomeatal kanadımızı tamamen kaldırmak gibi bir şey ve şimdi ambalajı alacağım. Evet, paketleme lütfen.

8. BÖLÜM

Tamam, üzgünüm. Anlaşıldı. Biraz alabilir miyiz - evet, lütfen. Ve yine de bastırıldığından emin olun. Hayır, hadi - kuru bir süngeriniz var mı? Bu yüzden bazen bunları bastırmam gerekiyor. Onları biraz daha bastırın. Biraz daha fazla. Evet. Gerçekten hissetmiyorum... Garip, hissetmiyorum... Gerçekten o kadar çok östaki borusu açıklığı yok. Acaba bu mu... Sadece östaki borusunun açılması, ama yapmıyorum - gerçekten ciddiyim, orada hiçbir şey yok. Bu beni meraklandırıyor - bilirsiniz, bu daha fazla mı - sorunun bir parçası mı? Bu kronik bir ventilasyon sorunu gibi mi? Tam burada olmalı. Ama hiçbir şey yok, yani gerçekten pek bir açıklığı yok. Yapamıyorum, östaki borusunu hiç hissedemiyorum. Tabii ki o zaman merak ediyorsunuz, kulağına bir tüp takmalı mıyız? Tabii ki bunu istemiyor, kulak zarının iyileşmesini istiyor. Bu garip. Daha fazla paketleme. İşte bu Gelfoam, ve kulağındaki tüm iltihaplar yüzünden biraz Kenalog 40 ile ıslatılmış. Bu konuda biraz steroid istiyorum. Bir saniye. Bir an için sahip olabileceğim bir dura- bir akciğer Crabtree'niz var mı? Bunu sevdim, bunu malleus'un altına sokmayı seviyorum. Ambalaj? Evet, MeroGel? MeroGel güzel çünkü onu emebilirim. Şimdi bir Rosen. Ve yapabilirim - evet. Evet doğru. Ve sonra, bu sadece giden bir tür ücretsiz greft, bu Jel Köpüğün üzerine oturuyor. Jel Köpük, onu TM'nin alt yüzeyine doğru iter. Öyle gibi. Küçük bir Jel Köpük parçası, gerçek minik gibi. Burada biraz yukarıya doğru kıvrılma eğiliminde, bu yüzden ben, ya da aslında küçük bir MeroGel parçanız var mı? Bu yüzden biraz MeroGel kullanacağım, sadece onu dışarı itmek için. MeroJel mi? Kusursuz. Orada. Tamam, şimdi, diğer şey, bir sonraki aşama, greftimizi buraya almamız gerekiyor. Şimdi - bir tane daha var mı? Aslında sorun değil, hadi şimdi grefti alalım. Bu ilginç olmalı. O grefti, sentetik grefti alalım. Bu yüzden şimdi greftimizi keseceğiz. Ve oldukça iyi büyüklükte bir greft olacak. Ve her ihtimale karşı bu ekstra parçalardan bazılarını saklayabiliriz. Çünkü bunun üzerinde herhangi bir destek ya da başka bir şey yok, değil mi? Scott mı? Aslında yine de oldukça iyi hissettiriyor. Ve küçük bir çentik yapacağım, bunu biraz yanal gibi yapacağım. Medial bir greft olmasına rağmen. Tamam, şimdi bir çift timsah forseps alabilir miyim? Keskin bir Rosen alabilir miyim? Evet lütfen. Şimdiye kadar onunla çalışmak güzel bir şey. Yani aslında bunu buranın altına sıkıştıracağız. Evet, güzel. Ve bu bizim domuz bağ dokusu greftimiz. Ve yapmamız gereken tek şey de bunu malleus sapının altına almak. Bu greftin lateralize olmasını önlemek için bunu yapmak çok önemlidir. Ve aslında bu greftte küçük bir çentik açtım. Ve bu kısmı sıkıştıracağız. Bir saniyeliğine bir parça MeroGel alabilir miyim? MeroJel mi? Lütfen? Bunu sadece biraz sıvıyı temizlemek için kullanacağım. Ve onu kaldıracağım. Ta ki bu şeyi buranın altına getirene kadar. Ve şimdi aşım, bunu malleusun altına çekiyorum. Ve bir dakika içinde bununla biraz oynamamız gerekecek, sadece istediğimiz şekilde düzeltmek için. Şimdi altında bu greft var. Ve bu geri broşürü getireceğim. Bu taraftan. Bunu açacağım. Bunu buraya koyacağım. Bu greft, bilirsiniz, olması gerekenden daha büyük, ama bu yüzden onunla oynamak için biraz yerimiz var. Ve sonra ön broşür de gelecek. Bunu biraz gündeme getireceğim. Emin olun ki bu biraz kanal duvarına geliyor. Ve sonra bunu malleus'un üstünü kaplamak için getirin. Aslında tüm bu alanlarda gerçekten iyi bir kapsama alanımız var. Ve şimdi greft yerine oturduğuna göre, bu ön broşürümüz var - geliyor - buradan - işte - bu greftin üst kısmında küçük bir kesik yaptım, böylece onu malleus sapının etrafına sarabilirdim, ve sonra bu, bir nevi geriye katladığımız o kesiğin ön broşürü. Ve bizim yapacağımız şey buydu, tipik olarak yanal bir greft yaptığınızda - bu kesikleri yaparsınız. Elimden geldiğince bu yolu öne doğru sıkıştıracağım. Kıkırdak greftim orada altında. Ve bu güzel bir şekilde uzanıyor. Bunu biraz düzleştirelim. Yani orada iyi bir kapsama alanımız var. Sonra bu cildi normal pozisyonuna geri getireceğim, bu da burayı kaplayacak, bu greftleri burada epitelize etmeye yardımcı olacak. Ve daha da kötüsü, greftimizin istediğimiz yere uzandığından emin olmamız gerekir. Buraya kadar sıkıştırdık... Greftimizi ön tarafa, bu tambur kalıntısının altına sıkıştırdık. Ve sonra bunun biraz kanal duvarına kadar gelmesine izin vereceğiz. Ve sonra bu deri flebini de normal konumuna geri getireceğiz. Şimdi bir Hile yapabilir miyim lütfen? Ve puro rulosu gibi sarılmış bir Jel köpüğüne ihtiyacım olacak. Ve sonra tüm bunları geri getireceğiz. Oradaki titremeye dikkat edin. İşte başlıyoruz. Bu, sadece ön sulkusun içine itmek ve her şeyi orada sıkıca tutmak için sarılmış bir Jel Köpük parçasıdır. Şimdi, küçük Jel Köpük parçaları bastırıldı lütfen. Umarım, nasıl olduğunu bilmiyorum - bu şeylerin nasıl olduğunu görmemiz gerekecek, iyi daralıp daralmadığını biliyorsunuz, ya da... Emin değilim. Nasıl iyileştiğini görmek ilginç olacak. Tamam, Jel Köpük? İyi. Tek endişem, tüm bu mukozalizasyonla, bilirsiniz, siz - umarım o iyi bir şekilde epitelize olur. Tüm bu greftin şimdi iyileşmeyi geciktirme ve sadece bir tür mukozalize olma olasılığı var, ki bu tür kronik sorunları olan birinde, bu bazen olur. Tamam, paketlemeye devam edin. Tamam. Daha fazla paketleme. Gelmeye devam et. Göreceğiz. Kanal duvarının ortaya çıkma şeklini beğendim, bu iyi görünüyor. evet. Önemli olan diğer bir şey, bu kıkırdak greftinin onu desteklemek için bulunduğu yerin arkasına bir miktar ambalaj koymaktır. Evet, sadece bir tür destek sağlamak için buraya küçük bir Gelfoam köprüsü koymak istiyorsunuz, bilirsiniz, ona karşı itin ve bu ona biraz denge sağlar. Doğru, bunun gerçekleşmesi için onu oraya oldukça zorlamanız gerektiğini düşünüyorum, ama... Büyük parçalar.

9. BÖLÜM

Tamam. Al şunu. Tamam, bir dikiş? Biliyorum, o kulağı tut, Chelsea, aynen böyle.