고막 성형술 (개정)

챕터 1

이 환자는 61세 여성으로 오늘 왼쪽 고막막 천공 치료를 위해 내원했습니다. 이것은 고막 재성형술입니다. 그녀는 이전에 두 번의 고막 성형술을 받았는데, 한 번은 성공적이었고 원래 성공적인 수술 후 귀에 외상성 천공이 발생했습니다. 그런 다음 그녀는 실패한 새로운 천공을 수리했습니다. 그녀는 꽤 큰 전방 가장자리 천공을 가지고 있기 때문에 고리 수준까지 확장되어 있으므로 오늘 우리의 목표는 측면 이식식 고막 성형술을 사용하여 고막을 재건하는 것입니다.

챕터 2

여기에서 그녀가 이전에 귓바퀴 후 절개를 한 것을 볼 수 있습니다. 고막 성형 수술을 받기 전, 그녀는 아주 일찍부터 이쪽 유양돌기 절제술을 받았습니다. 나는 확신하지 못합니다 - 이것이 원래 행해진 이유, 그것은 아마도 때문이었을 것입니다 - 치유 또는 환기를 개선하기 위해 그녀의 원래 고막 성형술 중 하나와 함께 수행되었지만 그러한 기록이 없습니다. 그래서 우리는 귀 뒤로 침투 할 것입니다 - 이것은 1-100,000 에피네프린과 1 % 리도카인입니다. 우리는 그녀의 원래 절개 라인을 재사용할 것입니다. 그리고 주사를 놓으면서 이 절개 부위의 아래쪽에 가까워질수록 유양돌기의 끝부분을 느낄 수 있으므로 끝부분을 통과하지 않습니다. 유양돌기 끝부분보다 아래쪽에 국소 마취제를 너무 많이 투여하는 것을 피하고 안면 신경의 마취를 예방하는 것이 좋습니다. 그래. 그리고 스펀지 주시겠어요? 수건을 두 장 접을 수 있습니까? 그리고 잠시 후에 전구 세척기가 필요할 것입니다. 이제 - 흡입.

따라서 우리는 외이도에 있을 수 있는 박테리아를 희석하기 위해 외이도를 아주 잘 헹구는 것으로 시작할 것입니다. 우리는 일반적으로 귀 주위에 클로라프렙을 준비하지만 클로라프렙이 외이도에 내려가지 않도록 합니다. 나는 베타딘과 같은 외이도 자체에 특정 제제를 사용하지 않고 멸균 식염수나 젖산 링거로 아주 잘 헹굽니다. 이거 하나 더 받을 수 있을까요? 네, 제 생각에는 그냥 - 잠시 후에 보시게 될 것입니다, 그녀는 많은 - 점막염을 앓고 있습니다, 마치 운하의 상피조차도 점막화되어 있고, 그것은 그냥 젖어 있고, 그런 다음 제 생각에는 - 당신은 단지 이런 종류의 박리적인 피부를 얻습니다. 다행히도 전방 이관 벽 피부는 여전히 꽤 좋아 보이지만, 그녀 - 그녀의 천공은 실제로 일종의 완전 천공이 되었지만, 그것은 - 습기 때문인지는 모르겠습니다 - 제 생각에는 - 그녀는 이 귀에 간헐적으로 보청기를 착용하고 있었고, 아마도 보청기의 수분, 그리고 아마도 정상적인 일상 활동에서 비롯된 것일 수 있습니다. 그녀의 귀는 꽤 염증이 있어 보입니다. 내 말은, 이것은 모두 육아 조직입니다. 테이블을 치워주세요. 아, 물론입니다. 그래서 면봉과 바셀린. 간헐적으로, 그녀는 약간의 방울이 필요했습니다. 테이블을 치워주세요. 하지만 - 좋아요, 그래서 그녀는 꽤 큰 천공을 가지고 있음을 볼 수 있습니다. 로젠 엘리베이터를 이용할 수 있나요? 로젠 바늘?

그래서 정말로, 그것은 기본적으로 완전한 천공입니다. 자, 이것은 바로 여기 곶 뼈입니다 - 실제로 볼 수 있는 것은 바로 여기 인커스의 끝과 등골입니다. 그것이 바로 IS 조인트가 있는 곳입니다. 이것은 malleus 핸들이 내려오는 것입니다. 그것은 일종의 애드-글쎄요- 접착되지는 않지만 - malleus의 끝이기 때문에 이것은 주변에 오는 큰 부분합 천공입니다. 여기에 소량의 드럼이 남아 있고, 여기 위에 있는 고리가 있지만, 이 모든 것이 점액화되어 있습니다, 그냥- 그리고 저는 그것이 귀에서 만성 분비물로 인한 만성적인 것이라고 생각합니다. 그래서 나는 아마도 그것을 재건하기 위해 꽤 좋은 연골 이식편을 사용할 것입니다. 지금 이관 주사를 맞을 수 있습니까? 하지만 제 생각에는 그렇지 않습니다 - 제 생각에는 이것이 우리가 측면 이식 기술을 수행해야 하는 경우라고 생각합니다. 우리가 할 수 있는 일이 많이 남았는지 모르겠습니다... 우리는 2시에 있습니다. 그래. 이제 주사입니다. 그래서 우리는 갈 것입니다, 우리는... 그래, 잠깐만, 첼시.

그래서 우리는 지금 우리의 운하 주입부터 시작할 것입니다, 이것은 4-사분면 운하 주입입니다. 우리는 털이 있는 부드러운 조직에서 뼈가 있는 연골 접합부가 있는 곳에서 약간 옆으로 고기 내부에서 시작하여 주입할 때 이것이 어느 정도 통통하게 되도록 할 것입니다. 그리고 우리는 외이도 전체를 돌아다닙니다. 그리고 그것은 단지 원주형으로 그 고기의 연조직에 주입하는 것입니다. 그리고 이것은 - 정확히, 이것은 1:40,000 에피네프린이 있는 1% 리도카인입니다. 자, 그리고 나서 - 당신은 한 사이즈 더 큰 검경, 숫자 7을 가지고 있습니까? 그럼 다음은... 그런 다음 조금 더 큰 검경을 사용합니다. 그리고 제가 이것을 밀어 넣고 외이도를 확장시키면, 국소 마취제도 외이도로 밀어 넣습니다. 흡입? 그리고 주사 뒤로, 나를 향해 테이블을 부탁합니다. 그리고... 저는 바로 들어갑니다, 그 뼈가 있는 연골 접합부 바로 너머로 뼈에 부딪힐 때까지, 그리고 나서 천천히 이것에 침투할 것입니다. 그녀는 여기 외이도 벽의 뒤쪽 부분에 약간 움푹 들어간 곳이 있는데, 이로 인해 주사가 약간 까다롭습니다. 네, 저는 그것이 그녀 안에 있다고 생각하지 않습니다 - 하지만 바로 여기 보시다시피, 바로 여기 - 뼈가 있는 이관 벽, 바로 거기에 약간의 함몰 같은 것이 있습니다, 그리고 그것이 외이도의 이 연골 부분이 약간 앞으로 나오기 때문인지는 모르겠습니다, 아시다시피, 아마도 그녀의 모든 재수술 동안, 그것이 치유된 방식일 것입니다. 하지만 당신은 때때로 그것을 볼 수 있습니다. 좋아, 잠깐만. 이제 3 석션으로 갈 수 있고, 다음으로 혈관 스트립 절개를 할 것입니다.

챕터 3

그리고 보시다시피 등골 힘줄, 바로 여기 아래, 그 작은 흰색 부분, 하지만 이 모든 것은 - 이것은 모두 점막화되어 있기 때문에 불행히도 가장 건강한 조직이 아닙니다. 지금 1번 칼을 가질 수 있습니까? 그래서 저는 여기, 바로 위에서 시작할 것입니다 - 이것은 바로 여기 pars flaccida의 영역입니다, 그래서 우리는 약간 측면으로 내려와서 뼈를 따라 바로 아래로 곧장 올라올 것입니다. 2번, 3번, 그리고 그것은 고막편평 봉합선을 따라 절개한 것이고, 그런 다음 유사한 절개에서 고막유돌기 봉합선의 대략적인 수준으로 내려옵니다. 이제 6400 블레이드가 필요합니다. 그런 다음 비버 블레이드인 64를 사용하여 더 두꺼운 블렌이 고기의 연골 고리를 통해 나오고 뼈를 따라 뼈가 있는 외이도의 바깥쪽 가장자리를 굴러갈 때 어느 정도 느끼고 싶기 때문에 절개 부위를 측면으로 완전히 가져오고 싶습니다. 그리고 여기 12:00에도 같은 일이 있습니다. 그리고 이것은 우리가 실제로 혈관 스트립을 풀어 귀 뒤로 되돌릴 수 있게 해줄 것입니다. 그래. 이제 15개의 블레이드와 오버헤드를 가질 수 있습니까? 이제 다시 귀 후 절개 부분으로 돌아가 보겠습니다. 스펀지 좀 드릴까요?

챕터 4

우리는 그녀의 원래 절개를 사용할 것입니다. 지금 대형 자체 고정 견인기를 가질 수 있습니까? 그리고 이제 15 백, 주시겠습니까? 그리고 문제는 그녀가 이전에 3번의 고막 성형술을 받았다는 것입니다. 나는 그녀가 정말로 근막이 너무 많이 남아 있다고 생각하지 않기 때문에 실제로 돼지 장 점막하에서 채취하는 결합 조직 콜라겐 이식편으로 가고 있습니다. 이것은 오늘날 그녀의 조직을 사용하는 대신 미리 만들어진 이식편입니다. 보비 좀 드릴까요? 이제 저는 접합종의 뿌리가 있는 측두선을 따라 느낄 것이고 그 선을 따라 유양돌기 근육 골막층을 위해 뼈까지 수평으로 절단한 다음 그것을 수직 절단으로 연결하여 여기에 7개의 플랩을 만들 것입니다. 이제 골막 엘리베이터? 렘퍼트? 감사합니다. 아니, 이것은 좋다. 그리고 그녀가 이전에 뚫은 유양돌기가 있습니다. 네, 그녀의 원래 이유가 무엇인지 잘 모르겠습니다 - 그녀는 원래 이 유양돌기를 제거했습니다, 저는 그것이 아마도 치유를 개선하기 위한 것이라고 생각합니다 - 그녀는 진주종이나 그와 비슷한 것의 병력이 없습니다. 픽업해 주시겠습니까? 여기에 견인기를 재배치할 것입니다. 그래. 한 가지 문제가 있습니다. 자, 이제 됐어. 나는 가질 수 있습니까 ... 아, 그것도 꽤 낮아졌습니다. 3번 흡입을 할 수 있습니까? 그래서 우리가 후방 운하 벽의 유양돌기를 볼 때 그녀가 가지고 있는 한 가지 문제는 시간이 지남에 따라 그녀의 운하 벽처럼 보인다는 것입니다. 그녀는 여기에서 약간의 뼈가 손실되었을 수 있으며 운하 벽의 높이는 우리가 일반적으로 예상하는 것보다 낮습니다. 이것이 아마도 우리가 있을 때 그녀가 후방 운하 벽에 약간의 함몰이 있는 이유를 설명할 수 있습니다 운하 쪽. Freer를 드실 수 있을까요? 더 자유로운가? 예. 조울증을 앓을 수 있나요? 그래, 나는 그렇게 생각해, 이것은 조금 - 이것은 ... 남자들의 조울증은 무엇입니까? 40명이 나왔나요? 40까지 갈 수 있습니까? 그래. 자, 이제 - 가져가세요. 네, 맞습니다. 그래서 이제 여기에서 더 날카로운 끝 부분인 Freer를 사용하여 이 후방 운하 벽 스킨을 조심스럽게 들어 올릴 것입니다. 그리고 나는 확실히... 네, 저는 확실히 이것을 찢고 싶지 않습니다, 왜냐하면 우리는 할 수 있어야 하기 때문입니다 - 우리는 이 영역을 덮을 수 있을 만큼 충분히 긴 이 플랩이 필요합니다. 제 생각에는 이것이 만성 염증에 더 가깝다고 생각하지만, 바로 여기 뼈의 꽤 좋은 부위가 재흡수된 것은 분명합니다. 맞아요, 아주 흔한 경우입니다 - 초기에, 우리가 있을 때, 유양돌기 수술을 하는 방법을 배울 때, 그리고 여기 모퉁이를 돌면서 촉각적인 접근법으로 하고 있을 때, 드릴은 앞으로 굴리는 데 주의를 기울이지 않고 이 뼈의 일부를 제거하기 시작하면 경향이 있습니다. 그리고 저는 그것에 대해 생각해야 할 것입니다. 우리는 실제로 약간의 연골로 그것을 고치려고 노력해야 할지도 모릅니다, 왜냐하면 그것은 - 그녀는 잃어버렸어 - 네, 여기 유양돌기의 높이가 있습니다, 여기와 여기. 바로 거기에 거의 누락 된 세그먼트가 있습니다. 오른쪽. 단순 연골은 외이도의 곡률과 비슷한 정말 좋은 곡률을 가지고 있습니다. 그래서 정말 사용하기에 좋은 재료입니다. 여기 우리의 하부 혈관 스트립 절개술이 있습니다, 우리는 그것을 확인했습니다. 우리는 또한 더 우수한 것을 찾고 싶습니다. 그리고 여기에서 계속 상승하십시오. 한 켤레를 가질 수 있습니까 - 5910을 가질 수 있습니까? 5910의 경우 이것을 날카롭게 접하고 싶습니다. 나는 이 혈관 스트립을 찢고 싶지 않다. 그러니까 제가 들어올 거고, 저기 제 우월한 절개가 있고, 이 수준에서는, 실제로 찢어지지 않도록 바로 여기로 바로 가로질러서 날카롭게 만들어서 짧아지게 할 겁니다. 자, 여기 제 혈관 스트립이 있습니다. 부드러운 집게 한 켤레, 주시겠습니까? 네, 모르겠어요, 꽤 이상하네요. 그리고 다시 한 번 말씀드리자면, 제 생각에 그녀는, 한 가지 문제는 그녀가 이 귀에 만성 염증성 문제를 많이 겪었다는 것인데, 때때로 그녀가 어떤 근본적인 면역 문제가 있는지 궁금해할 정도였습니다. 흡입? 하지만 확실히 귀는 오늘날에도 꽤 염증이 있는 것처럼 보이며, 피부의 점막화가 일어나고 뼈가 흡수됩니다. 좋아, 귀를 잡아당겨, 귀를 앞으로 당겨. 그런 다음 우리는 이것을 재배치하여 혈관 스트립을 보호할 것입니다. 알겠지, 흡입? 그리고 조울증? 오, 그것은 어느 정도 - 그것은 일종의 결함입니다. 좋아요, 조울증? 그리고 인쿠스의 몸체가 있는데, 바로 여기 우리가 부드럽게 두드리면 이소골 사슬의 움직임을 볼 수 있습니다. 제 말은, 그녀는 여기서 거의 50%의 뼈를 잃었다는 것입니다. 글쎄, 그것은 생각입니다, 당신은 그것을 할 수 있습니다. 그녀는 여기 뒤쪽에 연골 같은 것이 쌓여 있는 것 같습니다. 예. 나는 우리가 그것을 사용할 것이라고 생각하지 않습니다. 제발 그건 제발 제쳐두세요. 자, 다음은 6400 블레이드가 필요합니다. 그리고 우리는 옆으로 꽤 멀리 나와서, 털이 있는 피부와 털이 없는 피부가 만나는 바로 위에서 절개를 할 것입니다.

챕터 5

돌아 오고있다. 네. 그리고 그것은 모든 길로 와서 우리의 이전 근막 스트립 절개가 있는 곳, 즉 우리가 하고 싶은 것과 만납니다... 이것은 측면 이식 유형 기술을 수행하기 위한 표준입니다. 우리는 이 전방 운하 벽 피부를 제거해야 하며 실제로 운하 벽을 뚫어야 하는 경우 그렇게 할 것입니다. 그녀는 이전에 측면 이식편 고막 성형술을 받았기 때문에 많은 뼈 제거가 필요하지 않을 수 있지만, 이는 나중에 이식편을 배치하고 해당 이식편을 덮는 데 도움이 됩니다. 그래서 제가 여기서 해부하면서 뼈까지 들어가려고 노력하고 있습니다. 이 절개 부위의 일부는 연골의 일부를 통해 나오기 때문에 저는 그 연골의 일부를 절개하고 뼈가 있는 전방 이도 벽으로 내려갑니다. 그것이 우리가 여기서 하고 있는 일이며, 이제 우리는 뼈를 깎는 단계에 있습니다. 일단 뼈를 깎고 나면, 엘리베이터를 사용하여 이 피부를 매우 조심스럽게 들어 올릴 것입니다. 이제 그녀의 마지막 수술 병력으로 볼 때 그녀는 턱관절 위에 있는 뼈에 박리가 있기 때문에 이 피부를 절개할 때 그 시점에서 찢어지지 않도록 매우 주의해야 합니다. 왜냐하면 때때로 이 피부가 기저 골막에 상당히 부착되어 있기 때문입니다. 크고 둥근 칼. 테이블을 치울 수 있습니까? 그래. 이게 큰가요? 확실히 그렇습니까? 그래. 이것은 실제로, 네, 그래서 여기에서, 우리가 들어 올릴 때, 우리는 피부를 너무 많이 빨지 않기 위해 큰 둥근 칼 뒤에 일종의 흡입을 원합니다. 그리고 저는 이것을 고리의 수준까지 끌어올릴 것입니다. 여기가 아마도 탈진적인 것처럼 느껴지는 지점이며, 그래서 우리는 다시 돌아와서 그 중 일부를 날카롭게 해부해야 할 수도 있습니다. 말레우스의 짧은 과정은 바로 여기, 우리 아래에 있습니다. 그런 다음 해당 부위의 피부를 부드럽게 계속 해부합니다. 그러고 나서 열등하게 오세요, 똑같은 것이, 천천히 아래로 내려가는 것입니다. 그 이유는 그녀가 고막 성형술을 처음 받았다면 - 일반적으로 전방 이관 벽은 상당히 멀리 돌출되어 있으며, 턱관절 위에 있는 전방 이관 벽의 돌출부로 인해 종종 이관에 상당히 큰 굴곡이 있습니다. 그래서 당신은 - 측면 이식을 할 때 고막과 고막 사이에 더 많은 열린 각도를 만들기 위해 돌출부의 일부를 제거해야 합니다. 외이도 벽. 그래서 저는 우리가 고리의 수준에 도달할 때까지 계속 해부하고 있으며, 우리가 여기로 내려옴에 따라 그녀는 그녀의 고리를 어느 정도 이해할 수 있을 것입니다. 그리고 나는 느낄 수 있습니다 ... 네, 저로서는 - 제가 들어 올리면서 계속 아래로 밀고 내려가다가 마치 제가 고리의 영역인 난간에 부딪히는 것처럼 멈춰 섰습니다. 테이블 떨어져. 이제 한 가지 문제 - 그녀와 함께 어려운 점은 그녀가 이러한 결핍을 가지고 있다는 것을 느낄 수 있다는 것입니다. 계속 하세요. 감사합니다. 그리고 이것은 우리가 피부를 벗겨내야 하기 때문에 약간의 도전이 될 것이지만 뼈에서 떨어지는 것만큼 쉽게 분리되지는 않습니다. 그래서, 나는 여기에서 거의 긁어 모으려고 노력할 것입니다. 이제 끝났습니다. 우리가 한 것처럼 전체를 꺼내지 않는 한. 칼 1개 주세요? 또 다른 문제는 이 모든 점액화가 진행되어 이 조직이 매우 얇고 건강하지 않다는 것입니다. 아시다시피, 이렇게 모든 것이 점액화되어 있을 때, 그것은 매우 부서지기 쉽고 쉽게 찢어집니다. malleus의 끝이 있습니다. 우리는 이 모든 것을 끌어올려야 합니다. Chorda는 여기 아래에 있습니다. 흥미롭게도, 그녀의 귀는 과거에 염증이 거의 없었습니다. 좋아요, 물티슈 주시겠어요? 그리고 우리는 여기서 계속 부드럽게 올라갈 것입니다. 이것이 바로 malleus 핸들입니다. 네, 불행히도 훌륭한 비행기가 없습니다. 컵 한 켤레가 있습니까? 때로는 실제로 벗겨낼 수 있습니다. 때로는 실제로 꽤 잘 벗겨집니다. 다시 말하지만, 여기에 malleus의 팁이 있습니다. 아마 조금 더 날카롭게 그것을 통과 할 수 있습니다. 좋아요, 저는 5910을 가지고 있습니다. 그것이 그녀의 화음이었다. Chorda tympani 신경이 바로 여기에 있습니다. 그래서 우리는 이제 거기서부터 자유로워졌고, 그 다음에는 일종의 해부만 하고 있습니다. 이것은 아마도 그녀의 이전 접목 재료의 일부 잔해일 것이며, 그곳의 말레우스 아래에 숨겨져 있을 것입니다. 그래서 우리는 이 오래된 이식 재료를 가능한 한 많이 제거하려고 합니다. 그것을 날카롭게 해부합니다. 이제 작은 무기로 돌아가 주시겠습니까? 네, 저기에 작은 구멍이 있습니다. 그리고 이것은 그것을 어렵게 만듭니다. 그 피부는 그렇게 쉽게 떨어지고 싶지 않습니다. 아주 천천히 밑에 있는 골막에서 피부를 밀어내고 해부하는 것 - 이와 같은 분열이 있을 때 확실히 더 어렵습니다. 이것을 해부합니다. 지금 malleus에서 이것을 해제하십시오. 됐어요. 이제 우리는 말레우스에서 해방되었습니다. 문제는 고리가 어디에 있는지 파악하는 데 약간의 도전이 될 것이라는 것입니다. 우리의 다른 옵션은 ... 여기에 밑받침 접목을 시도하려고하지만... 나쁜 생각이 아닙니다. 문제는 이 점액화된 조직이 치유될 것인가 하는 것이다. 그것과 저는 - 알다시피, 제 생각에는 - 저는 - 이게 될 것입니다 - 이것은 정말 세핑을 시도하는 것이 점점 어려워지고 있습니다- 이것은 이 골막에서 정말 잘 분리되지 않고 있습니다, 그리고 저는 그것을 많이 찢지 않고는 할 수 없을 것이라고 생각합니다 - 이 피부를 많이 찢어버리지 않고는 할 수 없을 것 같습니다. 그래서 우리가 할 수 있는 것은 큰 일을 하는 것입니다 - 언더레이를 하는 것입니다, 그리고 이 밑에 넣고, 여기 아래로 밀어 넣으세요. 실제로이 경우 최선의 선택 일 수 있다고 생각합니다. 보통은 측면 이식편을 선호합니다. 제가 유일하게 걱정하는 것은 이게 다 점막화되어 있다는 것이고, 이게 과연 제대로 상피화될지 안 될지 항상 걱정이 됩니다. 오른쪽. 제가 측면 이식을 했다면 말인가요? 글쎄요, 만약 당신이 측면 이식을 한다면, 당신은 기본적으로 이 모든 점액화된 조직을 제거하는 것이고, 그래서 제 생각에는, 알다시피, 당신은 더 건강한 조직으로 시작하고 있습니다, 하지만 저는 그냥... 이것은 실제로 잘 나오지 않습니다. Bellucci 가위를 하나 준비해 두었는데, 아마도 내측으로 하는 것이 아마도 최선의 선택일 것이라고 생각합니다. 그래서 여기에 계획이 약간 변경되었습니다. 왼쪽에 벨루치 한 켤레를 두자. 네 제발. 일종의 - 어쩌면 여기에서 약간의 하이브리드 절차와 비슷할 수도 있습니다. 나는 그녀가 작은 상피 진주를 가지고 있다는 것을 알아챘다. 날카로운 미디엄 풋 플레이트 후크, 흰색을 가질 수 있습니까? 네, 그녀는 바로 거기에 작은 진주를 가지고 있습니다, 당신이 그것을 볼 수 있는지 모르겠습니다. 네, 아마도 그녀의 이전 수술 중 하나에서 비롯된 것 같고, 그녀는 여기에 유착을 받았지만... 스트레이트 벨루치? 그녀의 귀는 엉망입니다. 그리고 이것은 다시 말하지만, 이것은 만성 염증 문제에 더 가깝다고 생각합니다. 예. 그래서 - 그게 뭐야? 예. 발판을 가져볼까요? 그래서 그녀는 고막 표면에 형성된 상피 진주를 가지고 있습니다. 바로 여기. 그리고 문제는 그들이 때때로... 그리고 그것은 보통 바로 퍼냅니다. 벨루치 한 켤레를 드시죠. 보통 정상 상피 아래에 피부만 갇히는 곳이지만 때로는 상당히 커질 수 있습니다. 많은 경우 그들은 저절로 파열되어 나오거나 클리닉에서 제거할 수 있습니다. 왼쪽에 벨루치 한 켤레를 두자. 그래. 좋습니다. 그렇게합시다. 자, 여기서 우리는 조금 더 높이 올라갈 필요가 있습니다, 우리는 이것을 얻어야 할 것입니다. 그녀는 그냥... 이제 둥근 칼을 갖자. 그녀는 그냥, 그녀의 귀 전체에 이 모든 염증이 있습니다. 바라건대, 우리가 이 문제를 해결할 수 있다면 이 문제가 잘 치유될 것이라고 생각합니다. 다시 말하지만, 우리는 여기서 상승하고 있습니다. 나는 이 운하 피부 아래에 내 이식편을 얻을 수 있어야 하기 때문에 열등하게 상승하고 있습니다. 결국. 그래서 우리는 이것을 어느 정도 밀어낼 것입니다, 거기에는 고리가 있습니다. 그래서 저는 그렇게 할 것입니다 - 우리는 우리의 접목을 놓고 그것이 이 모든 것 아래로 올라오도록 할 것입니다. 다음으로 해야 할 일은 다음을 파악하는 것입니다. 나는 실제로 그녀의 고막을 이식하는 데 도움이 되도록 연골을 사용할 것입니다. 그리고 외이도 벽의 이 부분을 고정하기 위해 연골을 채취할 예정입니다.

챕터 6

이제 한 쌍의 픽업을 가져 갑시다. 그것은 꽤 큰 절개였습니다. 그리고 저는 약간의 상징 연골을 사용할 것입니다. 두 갈래 스킨 훅. 그리고 스펀지를 주세요. 당신이 그것을 개최 할 경우. 이제 보비. 알겠어요. 이제 한 쌍의 아이리스 가위. 연골도 정말 부서지기 쉬우므로 흥미 롭습니다. 예. 비정상적으로 부서지기 쉽습니다. 나는 그것을 거기에 설정할 것이다. 그런 다음 우리는 이것을 분리할 것입니다. 너희들은 이미 그 접목을 열었나? 좋아, 그들은 그것을 열고 테이블 위에 놓을 수 있습니다. 그래서 저는 두 번째 조각을 가져갈 것인데, 이것은 실제로 고막을 재건하는 데 도움이 될 것입니다. 연골... 됐어요. 자, 이제 매끈한 집게와 그 혀 칼날을 가질 수 있을까요? 이제 자체 고정 견인기입니다.

우리는 이것들을 얇게 만들 것이고, 이 여분의 조직을 모두 제거할 것입니다. 이것으로 작은 접시를 만드십시오. 네, 저는 모든 페리콘드리움과 불규칙한 표면을 제거하고 있어 더 평평하게 만듭니다. 그리고 너무 많이 구부러지지 않도록 곡률의 일부를 제거하기 위해 자를 수 있습니다. 이것은 내 앞부분일 수 있습니다. 자, 이제 다른 큰 연골 조각을 가질 수 있을까요? 그 더 큰 연골 조각. 좋아, 우리가 이것으로 무엇을 할 수 있는지 봅시다. 큰 둥근 칼을 가질 수 있습니까? 이 페리콘드리움을 사용할 수 있을 것 같아요. 예, 더 큰 조각에서는 꽤 잘 나옵니다. 시작하기만 하면 됩니다. 올바른 평면에서 시작하면 일반적으로 꽤 잘 수행됩니다. 나는 이것을 벗는 것을 좋아하는데, 그것은 단지 연골을 더 잘 형성할 수 있게 해줍니다. 그리고 우리는 할 수 있습니다 - 우리는 아마도 이것을 사용할 것입니다. 우리는 아마도 이 페리콘드리움을 다른 작은 커버리지나 이식편 또는 무언가에 사용할 수 있을 것입니다. 그리고 저는 이것이 충분히 커지기를 바랍니다. 아니요. 연골의 아름다움은 거의 모든 곳에서 잘 흡수된다는 것입니다. 근막 프레스가 있습니까? 우리는 그것을 가질 수 있습니까? 그리고 나는 그것을 받아들일 것입니다. 나는 그것을 원하지 않습니다 - 그것은 바로 거기에서 내 연골을 찢는 것과 같습니다, 나는 그것이 그렇게 하는 것을 원하지 않습니다. 이제 11개의 블레이드를 갖자. 잠시만요. 좋아요, 근막 프레스? 그리고 우리는 이것을 잠시 동안 언론에 보도 할 것입니다. 나는 거기에 약간의 것을 남겨 두어야 할 것 같습니다. 그러니까 그건 아마 철저하게 있을 겁니다, 그렇습니다. 나는 가질 수 있습니까 ... 지금 가위를 가질 수 있습니까? 이것이 작동하는지 봅시다. 아마도 꽤 잘 작동할 것입니다. 뭔가 ... 그런 식으로. 흡입? 관개용 주사기를 가질 수 있습니까? 저게 뭐죠? 자, 이제 우리는 연골을 모두 자르고 조각을 자릅니다. 나는 나를 향해 테이블을 바라보고 있습니다. 이관 벽 연골의 핏을 확인하여 여기에 어떻게 맞을지 확인하고, 모양에 어떤 종류의 조정이나 무언가를 해야 하는 경우, 때로는 원하는 방식으로 맞추기 위해 이것을 약간 가지고 놀아야 합니다. 아마 더 잘 맞을 것입니다 - 저렇거나 아마도 이렇게하는 것이 더 잘 맞을 것입니다. 나는 그것이 아마도 가장 좋고, 그것에 가장 잘 맞는다고 생각합니다. 그런 것. 그리고 나는 가질 수 있습니까 - 휘트니 할 수 있습니까 - 나는 드릴이 필요할 것입니다. 흡입 세척기 등이 필요하지 않지만 2mm 다이아몬드 버가 있는 드릴이 필요합니다.

챕터 7

네, 그건 그냥 모든 종류의 침식입니다. 그 11개의 칼날을 잠깐 가질 수 있을까요? 내 말은, 나는이 가장자리를 약간 비스듬하게 깎아서 운하 벽과 더 같은 높이에 앉을 수 있도록했습니다. 그건 괜찮아요. 그래서 제가 지금 할 일은 이 연골이 더 잘 안착하도록 하기 위해 후관 벽 뼈에 작은 홈을 만들 것입니다. 예, 그것은 단지 필요합니다 - 당신은 그것을 고정하기 위해 작은 슬롯이나 홈을 만들어야합니다. 좋아요, 물을 켜세요. 거기. 11개의 칼날을 드릴게요. 거기. 좋아, 그게 다야. 그것은 아주 잘 어울립니다. 지금. 관개 주사기를 다시 사용할 수 있습니까? 이제 우리는 우리의 것을 할 것입니다 - 우리는 우리의 할 것입니다 - 우리의 접목을 넣을 것입니다. 그리고 제가 할 한 가지는 이걸 고정하기 위해 1분 안에 그 작은 페리콘드리아 조각들을 사용하는 것입니다. 그 접목을 제자리에 조금 더 잘 고정해야 합니다. 귀를 정말 잘 헹구면, 다시 말하지만, 박테리아는 귀를 희석시킵니다. 또한 우리는 피부, 약간의 피부 조각, 뼛가루 또는 그와 유사한 것을 제거하기를 원합니다. 좋아요, 우리가 이전에 가지고 있던 그 작은 페리콘드리아 조각들. 우리가 이것으로 할 수 있는 것은, 실제로 이것을 여기에 내려놓고, 이것을 제자리에 고정시키는 것입니다. 위로. 그리고 우리는 그것을 내려 놓을 것입니다. Rosen을 가질 수 있습니까? 아, 그리고 3 흡입. 네. 그리고 3 흡입? 네. 사실, 그것은 좋은 조각입니다. 그래서 이것은, 우리는 이걸 어느 정도 지원하고, 제자리에 고정시킬 것입니다. 자, 다른 작은 조각을 가져갈 것입니다. 그리고 이것으로 동일한 일을 할 것입니다 Up은 그것의 우수한 측면에 있습니다. 이것을 더 측면으로 가져 오십시오. 자, 지금, 나는 ... 특수 효과 좀 주시겠어요? 따라서 다음 단계는 이 플랩을 약간 위로 올려야 하는 것입니다. 마치 우리의 템포로미 플랩을 완전히 올리는 것과 같고, 저는 지금 짐을 챙길 것입니다. 네, 포장해 주세요.

챕터 8

네, 죄송합니다. 좋습니다. 우리는 몇 가지를 가질 수 있습니까 - 예, 부탁합니다. 그리고 그래도 눌려 있는지 확인하십시오. 아니, 드세요 - 마른 스펀지가 있습니까? 그래서 가끔은 이것들을 눌러야 할 때가 있습니다. 조금 더 눌러주세요. 조금만 더. 네. 정말 느낌이 안 나요... 이상해, 기분이 안 좋아... 그녀는 실제로 유스타키오관 입구가 그렇게 많지 않습니다. 그게 아닐까... 그냥 유스타키오관이 열리는 것뿐인데, 저는 그렇지 않습니다 - 제 말은, 정말로, 거기에는 아무것도 없습니다. 그것은 나를 궁금하게 만듭니다 - 알다시피, 이것이 더 많습니까 - 그것이 문제의 일부입니까? 이것은 만성적인 환기 문제와 같습니까? 바로 여기에 있어야 합니다. 하지만 아무것도 없어요, 제 말은, 그녀에게 정말 많은 기회가 없다는 거죠. 나는 그녀의 유스타키오관을 전혀 느낄 수 없다. 물론 당신은 그녀의 귀에 튜브를 넣어야 할지 궁금해합니다. 물론, 그녀는 그것을 원하지 않고, 그녀의 고막이 치유되기를 원합니다. 그거 이상해요. 더 많은 포장. 이게 젤폼인데, 귀에 있는 모든 염증 때문에 약간의 Kenalog 40에 흠뻑 젖어 있습니다. 나는 이것에 스테로이드의 조금을 원합니다. 잠시만요. 내가 잠깐 가질 수 있는 폐 크랩트리가 있니? 나는 그것을 좋아한다, 나는 이것을 malleus 아래에 올리는 것을 좋아한다. 패킹? 네, 메로겔? MeroGel은 흡입할 수 있기 때문에 좋습니다. 이제 로젠입니다. 그리고 나는 - 네. 네, 맞습니다. 그리고 나서, 이것은 일종의 무료 이식편으로, 이 젤폼 위에 놓입니다. 젤폼은 TM의 밑면에 대고 밀어 올리는 종류입니다. 이와 같이. 진짜 작은 것 같은 Gelfoam의 작은 조각. 여기 위쪽으로 약간 아래로 구부러지는 경향이 있는데, 저는요, 아니면 실제로 MeroGel의 작은 조각을 가지고 있습니까? 그래서 나는 그것을 밀어내기 위해 약간의 MeroGel을 사용할 것입니다. 메로겔? 완벽. 거기. 자, 이제 다른 것, 다음 단계는 여기 아래에 접목을 가져와야 한다는 것입니다. 자, 이제 - 하나 더 있습니까? 사실 괜찮아요, 지금 이식을 합시다. 이것은 흥미로울 것입니다. 그 접목, 합성 접목을 해봅시다. 이제 우리는 접목을 다듬을 것입니다. 그리고 그것은 꽤 좋은 크기의 접목이 될 것입니다. 그리고 만일을 대비하여 이러한 여분의 조각 중 일부를 보관할 수 있습니다. 왜냐하면 이것은 어떤 종류의 뒷받침이나 그 무엇도 없기 때문입니다, 그렇죠? 스콧? 사실 꽤 기분이 좋습니다. 그리고 저는 약간의 노치를 만들 것입니다, 저는 이것을 약간 측면처럼 할 것입니다. 비록 내측 이식편인데도. 좋아요, 이제 악어 집게 한 쌍을 가질 수 있습니까? 날카로운 로젠을 가질 수 있습니까? 네 제발. 이것은 지금까지 함께 일하는 것이 좋습니다. 그래서 우리는 실제로 이것을 여기 아래에 집어넣을 것입니다. 네, 좋습니다. 이것이 바로 우리의 돼지 결합 조직 이식편입니다. 그리고 우리가해야 할 한 가지는 이것을 malleus 핸들 아래에 넣는 것입니다. 이 이식편이 측면화되는 것을 방지하기 위해 그렇게 하는 것이 매우 중요합니다. 그래서 저는 실제로 이 접목에 작은 홈을 만들었습니다. 그리고 우리는 이 부분을 집어넣을 것입니다. MeroGel 한 조각을 잠깐 마실 수 있습니까? 메로겔? 부탁해요? 나는 이것을 약간의 액체를 지우는 데 사용할 것입니다. 그리고 나는 그것을 제거 할 것입니다. 이걸 여기 밑으로 끌어올릴 수 있을 때까지는요. 그리고 지금 내 접목, 나는 이것을 malleus 아래로 끌어 올리고 있습니다. 그리고 우리는 우리가 원하는 방식으로 매끄럽게 만들기 위해 잠시 안에 이것을 약간 가지고 놀아야 할 것입니다. 이제 이 이식편이 아래에 있습니다. 그리고 저는 이 전단지를 가지고 올 것입니다. 이쪽. 그것을 펼칠 것입니다. 나는 이것을 여기에 올릴 것입니다. 이 이식편은 필요 이상으로 크지만, 우리는 이를 가지고 놀 수 있는 여지가 있습니다. 그리고 앞 전단지도 올 것입니다. 이 얘기를 조금 짚고 넘어가겠습니다. 이것이 여기서 운하 벽에 약간 올라오고 있는지 확인하십시오. 그런 다음 이것을 가져와 malleus의 상단을 덮으십시오. 우리는 실제로 이 모든 영역에 대해 정말 잘 다루고 있습니다. 그리고 이제 접목이 자리를 잡았으니, 우리는 이 앞 리플렛을 가지고 있습니다 - 에서 - 여기 - 저는 그 접목의 상단에 작은 컷을 만들어 말레우스 손잡이 주위로 가져갈 수 있도록 했고, 이것은 우리가 뒤로 접은 그 컷의 앞 리플렛입니다. 그리고 그것이 우리가 할 일이며, 일반적으로 측면 이식을 할 때 절단을 합니다. 나는 가능한 한 앞쪽으로 이쪽으로 집어넣을 것입니다. 제 연골 이식편이 그 아래에 있습니다. 그리고 그것은 멋지게 누워있는 것입니다. 이것을 좀 평평하게 하십시오. 그래서 우리는 거기에 좋은 커버리지를 가지고 있습니다. 그런 다음 이 피부를 원래 위치로 되돌릴 것인데, 이 피부는 여기를 덮을 것이고, 여기 위의 이식편을 상피화하는 데 도움이 될 것입니다. 그리고 열등하게, 우리는 접목이 우리가 원하는 곳에 놓여 있는지 확인해야 합니다. 우리는 여기까지 집어 넣었습니다 ... 우리는 이 드럼 잔해 아래에 접목을 앞쪽에 집어넣었습니다. 그런 다음 우리는 이것이 실제로 운하 벽으로 약간 올라오도록 허용할 것입니다. 그런 다음 이 피부 플랩도 원래 위치로 되돌립니다. 지금 기믹을 할 수 있을까요? 그리고 시가 롤처럼 말아 올린 젤폼 조각이 필요합니다. 그리고 우리는 이 모든 것을 다시 가져올 것입니다. 그곳의 진동에 주의하십시오. 됐어요. 이것은 말아 올린 젤폼 조각으로, 모든 것을 거기에 꼭 맞게 고정하기 위해 전방 고랑으로 밀어 넣습니다. 이제 작은 젤 폼 조각을 눌러 주세요. 바라건대, 나는 어떻게 될지 모르겠습니다 - 우리는 이 물건이 어떻게 되는지 봐야 할 것입니다, 당신은 그것이 잘 수축하는지 알고 있습니다, 또는... 확실하지 않아요. 어떻게 치유되는지 보는 것은 흥미로울 것입니다. 알겠어, 젤폼? 좋다. 내 유일한 걱정은 이 모든 점막화에 대한 것입니다, 알다시피, 당신 - 바라건대 그녀는 상피화가 좋아질 것입니다. 이 전체 이식편이 이제 치유가 지연되고 일종의 점막화가 될 가능성이 있는데, 이와 같은 만성 문제를 겪은 사람에게서는 가끔 그런 일이 발생합니다. 좋아, 계속 포장하십시오. 그래. 더 많은 포장. 계속 오세요. 볼 거에요. 나는 운하 벽이 나온 방식을 좋아한다. 예. 또 다른 중요한 것은 이 연골 이식편을 지지하기 위해 연골 이식편 뒷면에 약간의 패킹을 넣는 것입니다. 네, 젤폼의 작은 다리를 여기에 다시 놓아 일종의 버팀목을 만들고, 아시다시피, 그것을 밀어붙이고 싶은데, 그러면 약간의 안정성이 제공됩니다. 맞아요, 그렇게 하려면 꽤 세게 밀어 넣어야 할 것 같은데... 큰 조각.

챕터 9

그래. 그것을 가져 가라. 좋아요, 한 땀? 나도 알아, 그 귀를 잡아, 첼시, 그냥 그렇게.