Descompressão do saco endolinfático

CAPÍTULO 1

Portanto, este paciente é um homem de 69 anos com doença de Ménière intratável do lado esquerdo. Ele falhou em vários regimes médicos, incluindo terapia diurética, dieta com baixo teor de sódio, bem como como injeções de esteróides orais e intratimpânicos. Ele continuou a ter debilitante episódios de vertigem. Estes são sintomas clássicos de vertigem rotativa que duram duas a três horas, E então ele ainda tem audição utilizável neste ouvido esquerdo, que está flutuando. E hoje vamos fazer um procedimento de derivação endolinfática transmastóidea. Posso tomar a injeção, por favor? O 1:100.000.

Existem várias filosofias sobre a cirurgia de derivação. Existem alguns cirurgiões que preferem não fazer cirurgia de derivação, pois eles não sentem que isso isso é benéfico, enquanto alguns cirurgiões preferem apenas descomprimir o saco endolinfático e a dura-máter circundante. E então a outra opção é realmente colocar um stent ou shunt no lúmen do saco, que é o que estamos Vou fazer hoje. Eu prefiro usar um stent em forma de T, que é feito de 0,005 polegada silastic, e isso é algo que vamos fabricar aqui na sala de cirurgia antes de colocá-lo. Usamos uma incisão pós-auricular padrão para fazer esta cirurgia. E 15 lâminas.

Faremos uma incisão pós-auricular um pouco menor do que uma incisão padrão incisão pós-auricular. Não precisamos de uma exposição tão ampla quanto precisaríamos se Estávamos tentando virar a orelha para frente para entrar no canal auditivo. Okey. E vamos levar essa incisão até a camada periosteal muscular superiormente. Posso ter um bipolar, por favor? Ok, posso ter um Bovie agora? Na verdade, um grande retrator de auto-retenção primeiro. E o Bovie. Opa, desculpe. Mm hmm. Oh, desculpe - eu não queria... Torne isso tão difícil. Então, vamos pontuar a camada periosteal muscular em uma forma 7 apenas para criar um retalho periosteal muscular e expor o córtex mastóideo. Elevador Lempert, por favor.

Okey. E vamos levar esse retalho periosteal muscular até a borda posterior do conduto auditivo externo. Portanto, temos toda a mastóide exposto agora. A coluna vertebral de Henle pode ser vista anteriormente aqui e a ponta mastóidea. Vamos começar fazendo uma mastoidectomia cortical, e nós vamos - nosso principal objetivo é identificar o canal semicircular lateral, e antro, e o seio sigmóide. O saco endolinfático geralmente está localizado em uma área - se você desenhar um linha tangencialmente ao longo do canal semicircular lateral onde encontra o seio sigmóide apenas abaixo e anterior a essa linha, é tipicamente a área do saco endolinfático. E isso é conhecido como linha de Donaldson. Posso fazer a sucção, por favor? E então duas toalhas dobradas e dois grampos Allis.

CAPÍTULO 2

Número 4 - rebarba canelada, mas é uma rebarba de torta. Você tem um truque? Concentre-se como aqui. Bem nesta área, bem aqui. Todo o caminho de volta posteriormente - conseguimos encontrar o sigmóide. Bom. Tudo bem - continue. Passe por tudo isso - isso é tudo células de ar. E isso deve tudo - O septo de Koerner abaixo de você. Agora você pode se abrir um pouco mais lá embaixo. Mm hmm. Ok, vamos ao antrum. Uma coisa que você quer tentar evitar é fazer isso - você quer tentar evitar fazer - como você quer meio que configurar sua sucção em algum lugar e nunca movê-la, e apenas entrando e saindo meio que fazendo assim. Mm hmm. E afinar a parede posterior do canal. Todo aquele osso à sua esquerda - todo o septo de Koerner - todo o caminho de volta - saucerize-o. Mm hmm. Mm hmm. Bom. Não, ele está indo para casa. Apenas continue. Portanto, não precisamos ir muito para a frente porque não queremos Abra demais o antro porque você obtém muito pó ósseo indo lá, e às vezes fixa a cadeia ossicular. Sim. Mm hmm. Isso provavelmente é mastro - me dê um segundo. Mm hmm. Dirija um pouco mais superiormente para lá. Sim Venha - mude para a esquerda, então você está olhando para o alto. Ok, e dilua os tegmen porque, na verdade, ela tem uma espécie de tegmen alto, e nós somos um pouco baixos. Então não... Basta reduzi-lo, então teremos que ocupar o espaço aqui também. Mm hmm, esse vai ser o antro, bem ali. Mm hmm. Mm hmm. Ok - ei, como você está? Bom. Ok, então há um canal lateral, bem lá no fundo. Talvez - talvez ainda não o vejamos. Sim, acho que ainda não. Basta pegar um pouco disso. Apenas pegue essa borda anterior? Sim. Okey. Venha todo o caminho lateralmente. Sim, isso é bom. Mm hmm, agora - espere, olhe e veja primeiro - vai estar bem ali. Okey. Vou voltar e abrir tudo isso. Sim, então agora, precisamos - precisamos encontrar sigmóide, mas precisamos voltar - apenas concentre-se nessa área lá. Ok - devo saucerizar isso? Não, eu não acho que isso importe muito Porque a área que queremos estar acabará por estar lá embaixo. Ok, estou começando a me sentir um pouco sigmóide lá. Logo abaixo dele. Basta encontrar o sigmóide. Podemos ter um Bovie por um segundo? Okey. Basta suavizar um pouco mais para trás - mais ou menos - volte para aqui. Você sabe, porque ele tem uma espécie de - ele vai ter um - mais de um sigmóide plano. Mm hmm, tudo bem. E tente diluir suavemente mais algumas dessas coisas aqui. Use o lado da sua rebarba - vire o seu - gire a mão para cima. Sim. Mm hmm. Todo o caminho em direção ao - sim, apenas lá. Mm hmm, todo o caminho lateral agora, movendo-se sobre ele. Mm hmm, sim. Mm hmm. Sim, agora delineie melhor seu sigmóide. Mm hmm. Seu sigmóide não sobe como uma grande cúpula. É mais um uma espécie de sigmóide plano. Mm hmm. E realmente gostaríamos de descomprimir a metade superior - a metade anterior disso. Não temos que descomprimir a coisa toda, mas... Então, sim, tente tirar um pouco do osso do ângulo sinodural. Você sabe onde o seio e o tegmen se aproximam. Ok, truque? Então Scott, agora você quer obter... Todo esse osso no meio? Bem, não, você quer, meio que tirar essas coisas daqui. Okey. Essas são todas as células de ar ainda. Agora, muito gentilmente, entre lá. Mm hmm. Deixe que eu... Sim. Leve isso lá embaixo? Não, eu quero ver o canal lateral melhor. Sim, eu concordo. Então abra um pouco mais deste osso aqui. Okey. Dilua um pouco mais a parede posterior do canal. Retire - você viu como é grosso? Coloque mais em cima aqui, concentre-se - sim, bem ali. Mm hmm. Sim. Mm hmm. Mm hmm. Tudo bem - espere um segundo. Tem isso. Vamos em frente e pegar... Coloque um pouco de sucção lá agora. Ainda parece trabecular até osso, talvez o canal lateral logo abaixo disso ... Bem ali. Bem ali está o canal lateral. Então você pode passar por algumas dessas coisas aqui e suavizar um pouco disso. Okey. Mm hmm. Mm hmm. Estou começando a vê-lo um pouco melhor embaixo dessa pequena trabécula ali. Mm hmm. Agora é só cortar isso e... Mm hmm. Sim. Então há canal lateral, então - e então aqui está - Se você olhar - talvez ainda seja lateral. Eu pensei que talvez isso fosse posterior lá embaixo. Então, uma coisa que podemos fazer para acelerar as coisas é apenas meio que Reduza tudo isso bem rápido. E então tudo o que estou me perguntando é - isso ainda faz parte da lateral - ou apenas parte do canal posterior? Bem ali. Sim, então veja - deixe-me ter um truque? Retire a água. Vamos para um irrigador de 7 sucções. Então, o canal lateral está vindo assim, e então isso é posterior canal, correndo assim. E então o que eu quero que você faça é apenas pegar seu diamante - vamos para um - você tem um diamante 4? E mais ou menos nesse nível, comece a diminuir isso. Vamos procurar o nervo facial. Okey. Tudo bem, sim. Sim, todo o caminho para baixo - use todo o comprimento. Mm hmm. Continue. Mm hmm. Sim, bem nesse nível. Você não deixa o carvão branco se acumular. Mm hmm. Continue. Estou começando a ver isso lá. Estou começando a ver isso lá, eu acho - bem embaixo de mim. A menos que seja apenas mucosa... Bem, sim, pode ser. Basta pintar um pouco levemente - muito levemente sobre essa área. Sim, acho que você pode estar certo. Ainda não posso dizer. Estou apenas tentando afinar um pouco o osso em torno dele. Mm hmm. Se for isso, vai balançar lateralmente. Portanto, este é um daqueles ossos temporais em que as células de ar estão certas no nervo. Às vezes você passa por uma célula de ar e há o nervo. Sim, eu acho que é isso, E então há Chorda logo acima dele. Sim. Eu acho que você está certo. Okey. Talvez? É assim que parece, pelo menos. Então agora descomprima o sigmóide, a parte superior do sigmóide e meio que a parte frontal dele. Tudo bem. Não se preocupe com isso. A área que você realmente deseja focar é mais superior no sigmóide. Então, exatamente onde o canal lateral e o sigmóide se encontram, Logo abaixo é de onde precisaremos remover o osso. Sim, pegue esse sangrador. Mm hmm. Isso não é fossa, é? Não. Ok, suba - traga mais lateralmente. Você está logo abaixo dele. Um pouco mais. Não coloque água - mantenha a água desligada. Sim, espere, eu não - sim, eu não - não faço isso. Pegue um pouco de cera de osso lá ou algo assim. Okey. Eu posso terminar de abrir isso aqui. Sim, basta abri-lo um pouco mais abaixo de onde você está. Água ligada. Sim, aí estou eu. Apenas uma espécie de inferior e medial a isso. Aqui está a dura-máter? Sim.

CAPÍTULO 3

Bom. Oh sim. Sim, sim, sim. Acho que talvez seja um saco ali também. Veja como isso é realmente vascular? Isso é bom - uma visão muito boa do canal posterior. Sim. Então, aqui está o canal semicircular lateral e depois o canal semicircular posterior. E eu acho que você pode estar - vamos ver, onde está isso? Um pouco mais de água. Eu não posso dizer se isso ... Acho que estou certo sobre isso ... Sim, acho que você pode estar. E há acordes saindo disso... Parece um pouco estranho. Não sei, não estou 100%. Nós realmente não precisamos de muito... E isso é dura-máter lá, e isso é apenas um vaso sanguíneo na dura-máter. E então eu vou seguir em frente e descomprimir esse sigmóide um pouco mais. E nós realmente vamos bipolar esses pequenos vasos nisso. Algumas pessoas dizem que apenas descomprimir também é bom. Sim, ele tem um seio sigmóide estranho, muito plano. Não que isso seja um preditor de alguma coisa. Isso nós sabemos. Há uma célula de ar retrofacial aqui. Mm hmm. Muito vascular. Não tenho tanta certeza de que seja facial. Agora, queremos voltar por aqui. Vamos descomprimir um pouco mais. É muito vascular. Ok, agora regue, por favor. Posso pegar um bipolar? Uh, hein. Agora eu posso - temos um dissecador J como tivemos no último caso? Está bem na sua bandeja. O que é aquilo? Está na sua bandeja. Maravilhoso. Posso ter isso, por favor? Eu gosto de deixar esse osso muito fino e, em vez de perfurá-lo, apenas separando a dura-máter porque eu gostaria - se possível, você quer Mantenha esta superfície dural realmente limpa e não a desgaste demais porque uma vez que fica todo rabugento e meio desgastado, fica difícil dizer onde está o saco. E então vamos apenas sacudir esse osso e depois empurrar a dura-máter para longe do osso, e dessa forma o saco não - olhe para todos esses vasos sanguíneos. Sim, eles são enormes. Vamos ter o bipolar. Bem, as pessoas falaram sobre a vasculatura, como - bipolar - esses vasos sanguíneos entre o sigmóide, o saco e a dura-máter, e talvez, você sabe, talvez tenha algo a ver com isso, mas eu não - Eu não, quem sabe. Mm hmm. Sem essa. Então eu costumo fazer bipolar todos eles. Tudo bem agora, o - o J dissector novamente. Então, podemos tirar um pouco disso, mas também podemos perfurar tudo isso. Mm hmm. Bem, talvez. Sim, isso faz parte do SAC bem ali. Ok, perfure. Ou perfurar. Quer dizer, estou olhando para o canal posterior - aqui. Vamos levar isso ao lado do canal posterior, que fica bem ali. Sim, esse é provavelmente o SAC. Estes são os células de ar retrofaciais que vemos. Água por um segundo. Ele tem muito... Mm hmm. Está bem. Vamos ver o pedal de controle. Água ligada. Água? Você tem que estar ciente do nervo facial entrando inferiormente, certo? Sim, o nervo facial? Sim. O facial está aqui em cima. Portanto, há o nível do canal lateral. O tratamento facial está correndo nessa direção, então Se nós - Se viermos aqui, podemos - podemos meio que segui-lo. E você vê como está funcionando agora. Você nem sempre precisa encontrar o nervo facial. Eu acho que é um bom ideia de encontrar o nervo facial porque quando você sabe onde está o nervo, você sabe o quão longe você pode ir. E muitas vezes o saco é localizado bem - meio que muito anterior nesta área aqui. Eu acho que estamos vendo a borda do saco bem ali. Então, vamos apenas pegar um pouco mais desse osso, e então estamos muito perto para ser - obter a exposição que queremos. Mm hmm. Agora que J dissector novamente. Por favor? Retire a água. Então, vamos empurrar isso para baixo. Uh huh. Separe isso. E esse é o saco bem ali. Pelo menos ele tem um saco muito bom. Você pode realmente ver como essas fibras são gentis de irradiar, voltar por aquele caminho. Então, tudo bem, perfure. Vou levar isso até a borda do canal posterior. Água ligada. Então, estamos apenas obtendo um pouco mais de exposição anterior aqui. Retire a água. J dissecador. Mas você pode ver a área do saco muito bem. Vê como é branco de verdade bem ali? E o sigmóide continua a descer nessa direção. Então podemos ver, este é o topo do saco aqui, E meio que se resume a - assim. E se traçarmos uma linha ao longo do canal lateral onde encontra o sigmóide, geralmente isso é sobre a área, que é a topo do saco. Mas você vê - veja como ele se encaixa bem ali? Você vê isso Scott? Mm hmm. Isso é - então este é todo o saco aqui. Vamos conseguir um pouco mais osso, e então estamos realmente prontos. Ele tem um bom - este é bom, então ...

CAPÍTULO 4

Posso ter um irrigador de bulbo? Aí está o saco bem ali. Completamente descompactado. Agora vamos moldar nosso stent. Eu vou pegar isso silastic e assim por diante - se eu puder tê-lo em um bloco de Teflon. E vou precisar de uma caneta marcadora. E não há real meios científicos para isso. Posso ter uma lâmpada - quero dizer, uma toalha verde - toalha verde e fresca? Bloco de Silastic. E a caneta marcadora. Então, geralmente - cara, isso é brilhante - vou marcá-lo um pouco Primeiro - apenas um general... Ok, agora uma lâmina 11. Eu espero que sim. Você tem uma lâmina 11? Então, vou fazer uma pequena linha como essa. E então, na verdade, isso será Corte assim. E então... Você está fazendo um T maiúsculo? Sim. Tudo o que é é um T. Você já viu isso antes? Eu tive um muito, muito, muito longo, e foi muito ruim. Era super pequeno e enfiado. Foi o único você acabou fazendo a lapendectomia. Oh sim. Então, às vezes você pode dizer. Tipo, eu não - tipo, ele tem um saco muito bom, então acho que ele vai se sair bem mas você está correto em que algumas pessoas apenas, você sabe, é apenas muito nebuloso e geralmente, você fica tipo, hum - pode não funcionar tão bem. Ok, então aqui está o nosso stent T. E podemos cortar um pouco mais disso, e não há proporção mágica ou tamanho ou qualquer coisa. É só que estamos criando um pequeno stent para entrar lá. Deixe-me agora ter um pouco de irrigação. E uma esponja úmida. Oh, caramba. Ok, uma esponja úmida. Vá em frente e tente tirar um pouco da tinta dele. Ok, agora, Ariel - posso ter um par de jacarés lisos e um truque? Então, agora temos que situar isso como vamos colocá-lo. Então nós aceitamos. Artifício? E o que queremos fazer é dobrar esses pequenos braços em T sobre si mesmos - assim - um lá, e então um assim, e então nós o agarramos para que, quando o colocarmos, esses bracinhos meio que saltem aberto - você vai segurar isso assim? E então eu preciso de um - deixe-me fazer essa irrigação mais uma vez.

Então eu preciso daquela faca de foice 5910, e então eu vou precisar de um - essa coisa está toda dobrada. Vou precisar de um... Ok, vamos ter a faca de foice - gancho de placa de pé. Então, agora vamos fazer apenas uma pequena incisão aqui. O lúmen do saco tem uma aparência brilhante. Agora o - o gancho da placa de pé. Oh, um menor. Existe um menor do que isso? Não. Hem? Não, esse é o menor. Tem certeza? Deve haver um menor do que isso, Ariel. Esse tipo de tecido brilhante. Agora o shunt. E é estranho, você provavelmente não pode vê-lo bem lá, mas por dentro do saco - tem quase esse tipo estranho e brilhante de - como uma superfície estranha e brilhante. E é tudo o saco. Bem ali. E ver como isso meio que atrapalha tudo? Mm hmm. Vamos ter esse gancho de placa de pé novamente. Isso é exatamente... O que você quer que ele faça, e é isso.

CAPÍTULO 5

[Sem diálogo.]