内リンパ嚢減圧

第1章

この患者さんは69歳の男性です 難治性の左側メニエール病を患っています。 彼は複数の医療処分に失敗しています。 利尿療法や低ナトリウム食も含まれます 経口および鼓膜内ステロイド注射の両方として。 彼は今も重い状態にあります めまいのエピソード。 これらは2〜3時間続く典型的な回転性めまいの症状です。 そのため、左耳の聴力はまだ使える状態にありますが、変動しています。 そして今日は、 乳様突起内リンパシャント手術。 注射をもらえますか? 1:100,000です。

シャント手術にはさまざまな考え方があります。 手術を避けたい外科医もいます シャント手術は一切望まない、彼らはそう感じていない それは有益でしょうか? 一方で、一部の外科医は内リンパ嚢の減圧だけを好みます そして周囲の硬膜も含まれます。 もう一つの選択肢は実際に設置することです 嚢の内腔にステントやシャントを入れる、つまり私たちが行っているものです 今日はそうする予定です。 私はT字型のステントを使うのが好きです。 0.005インチのシラスティック製で、ここ手術室で製造します 置く前に。 この手術には標準的な耳後切開を使います。 そして15番の刃。

標準より少し小さい耳後切開をします 耳後切開。 必要なほど広範囲の露出は必要ありません。 耳を前に出して耳道に入るようにしていました。 大丈夫です。 そしてこの切開部を筋肉骨膜層まで上方まで行きます。 双極性障害をもらえますか? じゃあ、今ボービーをもらっていい? 実はまず大きな自己保持式リトラクターを使いました。 そしてボービーも。 あっ、ごめん。 うんうん。 あ、ごめん、そんなつもりじゃ... 難しくしてしまう。 そこで筋骨膜層を7方向に刻みます 筋肉骨膜弁を作り、乳様突起皮質を露出させるためです。 レンパートのエレベーターをお願いします。

大丈夫です。 そしてこの筋骨膜弁を後端の方まで持っていきます 外耳管の。 つまり乳様突起全体が揃っています 今や露出している。 ヘンレの棘は前方に見え、乳様突起の先端も見られます。 まずは皮質乳様突起切除術を行います。 そして私たちは、予備選でやる 目標は側方半規管を特定することです。 そしてアントラム、そしてS状結腸洞。 内リンパ嚢はしばしば特定の部位に位置しています。例えば、 側半規管に沿って接線的に線を走らせる S状結腸洞と接する場所はちょうど その線の下かつ前方には通常、内リンパ嚢の領域があります。 それがドナルドソン線として知られています。 吸引器をいただけますか? それから折りたたんだタオルを2枚とアリスクランプ2つ。

第2章

4番目は溝のあるバーですが、パイバーです。 ギミックはありますか? ここから集中して。 この辺り、まさにここだ。 後ろからずっと戻って、シグモイドを見つけなきゃいけない。 よし。よし、続けて。 すべてを通してください。それはすべてエアセルです。 そして、それはすべて―― あなたの下のケルナー鼻中隔です。 今度はもう少し下を開けていいよ。 うんうん。 さて、アントルムに入りましょう。 一つ、あなたが知りたいことがあります 「避けよう」はこれをやることです - 自分のやりたいようにやらないようにしたいです 吸引装置をどこかにセットして、絶対に動かさない、という感じです。 断続的にそういう感じで。 うんうん。 そして後方の管壁を薄くします。 左側の骨が全部――あのケルナー鼻中隔――ずっと後ろまで― 皿状にして。 うんうん。 うんうん。 よし。 いや、彼は家に帰るんだ。 とにかく進み続けてください。 だから、あまり前に進む必要はありません。なぜなら、私たちはそうしたくないからです アントラムを開きすぎると骨粉が多く出ます そこに入ると、時々骨小骨鎖が固定されることもあります。 そうですね。 うんうん。 多分マストだよ。ちょっと待って。 うんうん。 そこはもう少し上位に指示してください。はい さあ、左にずれて、高いところを見上げて。 それと、テグメンを薄くして。実は彼女は少し高いテグメンで、私たちは少し少ないから。 だから... ただそれを下にして、ここもスペースを取らなきゃいけない。 うん、あれがアントラム(アントラム)だよ、ちょうどそこに。 うんうん。 うんうん。 うん、元気?よし。 わかった、側面管がその深いところにある。 もしかしたら、まだ完全には見えていないのかもしれません。はい、まだそうは思いません。 少しだけ飲んでみて。この前方の縁を取るだけでいいの? そうですね。 大丈夫です。 横に完全に外側に出してください。うん、それはいいね。 うん、今度は――まず見てみて――そこにあるはずだ。 大丈夫です。 また戻ってきて、全部開けてみるよ。 そう、だから今、私たちは―― シグモイドを見つける必要がありますが、また戻ってくる必要があります。 その部分に集中してください。 はい、これをソーサライズしたほうがいいですか? いいえ、それはあまり重要ではないと思います なぜなら、私たちが目指すエリアは最終的にそのすぐ下に入るからです。 うーん、ちょっとシグモイドみたいな感じがしてきた。 その真下だ。ただS状結腸を見つけてください。 ちょっとボービーを貸してもらえますか? 大丈夫です。 もう少し後ろに滑らかにして、ここに戻る感じで。 彼はもっと平らなシグモイドになるだろうから。 うん、わかった。 そして、この部分をもう少し優しく薄めてみて。 バーの側面を使い、手を回して、手を上に回します。 そうですね。 うんうん。 あの方までずっと向かって―そう、ちょうどそこに。 うん、今度は完全に横方向に出て、進めてる。 うん、そうだね。 うんうん。 はい、今はシグモイドをもっと明確にしておきましょう。 うんうん。 彼のシグモイドは大きなドームのように上がっていません。むしろ、 いわば平らなシグモイドのようなものです。 うんうん。 そして実際には、前半分の減圧をしたいと考えています そのことについて。全部を解凍する必要はないけど... ですので、硬膜の角度から骨を少し取り除くようにしてください。ご存知のとおり 鼻腔とテグメンが互いに近づく場所。 いいか、ギミック? だからスコット、今度は...その間にある骨? いや、いや、君はこの荷物を片付けたいんだ。大丈夫です。 それらはすべてまだ空気セルです。 さあ、とても優しく中に入ってください。 うんうん。 私がやります。。。 そうですね。 あそこに持っていけ? いいえ、私は側管をもっとよく見たいのです。 はい、私も同意します。 だからもう少し心を開いて この骨の。大丈夫です。 後方の管壁をもう少し薄くしてください。テイクアウト - どれくらい濃いか見ましたか? ここにもっと置いて、集中して―そう、そこに。 うんうん。 そうですね。 うんうん。 うんうん。 よし、ちょっと待ってくれ。 それもそうだ。さあ、始めよう... 今すぐ吸引を入れ。 それでも骨から小梁のように見えます。 多分、そのすぐ下に側管があるかも...ちょうどそこに。 あそこに側管があります。 だから、こういうものを乗り越えられるんだ はい、それを少し滑らかにして。大丈夫です。 うんうん。 うんうん。 この小さな小梁の下に少し見えてきました。 うんうん。 さあ、これを切って... うんうん。 そうですね。 だから側管があるから、そしてこちらが— よく見てみると、まだ横方向のものかもしれません。 もしかして後方のことかと思いました あそこだ。 だから、物事を少し早めるためにできることの一つは、 これをさっとまとめて。 それで、私が気になるのは――それもまだラテラルの一部なのかということです。 それとも後方管の一部だけでしょうか? ちょうどそこに。 そうですね、つまりギミックをもらえませんか? 水を抜いて。7号吸引式の洗浄器に切り替えましょう。 側管はこうやって来て、あれが後方に来ています カナル、あんな風に走ってる。 だから、君にやってほしいことは ただダイヤモンドを持っていけばいい。- 行こう。- 4ダイヤモンド持ってる? そのあたりで、徐々に薄めていくのが良いでしょう。顔面神経を探しましょう。 大丈夫です。 うん、そうだね。 そう、全部の長さを使ってください。 うんうん。 そのまま頑張ってください。 うんうん。 そう、まさにあの階の中です。 白い焦げたものが溜まらないようにしましょう。 うんうん。 そのまま頑張ってください。 そこにそれが見え始めています。 そこに見え始めている気がします、たぶん、まさに私の真下に。 粘膜だけじゃなければ...そうかもしれませんね。 その部分に、ほんの少しだけ、とても軽く塗ってください。 はい、あなたの言う通りかもしれません。ただ、まだ判断はつきません。 ちょっと骨を薄くしようとしているだけです。 うんうん。 もしそうなら、横方向に上がる動きになるでしょう。 これは側頭骨の一つで、空気セルが正しい位置にあります 神経質だな。時には空気セルを抜けて神経が出ることもある。 はい、それだと思います。 そしてそのすぐ上にコードがあります。はい。 あなたの言う通りだと思います。大丈夫です。恐らく。少なくとも見た目はそうです。 では、今度はシグモイドを減圧します。 S状結腸の上部と、その前方の部分あたりです。 大丈夫です。心配しないで下さい。 本当に注目したい部位はS状結腸の方が上位です。 だから、その側管とS状結腸が交わるちょうどその場所、 そのすぐ下が骨を取り除く必要がある場所だ。 そう、出血点を取れ。 うんうん。 あれはフォッサじゃないよね?いいえ。 よし、上がって、もっと横に上げて。君はそのすぐ下だ。 もう少しだけ。 水は入れないでください。水は止めておいてください。 はい、ちょっと待って、私は――はい、私は――そんなことしないで。 そこに少し骨ワックスでも塗ってみて。大丈夫です。 でもここで開け終わらせてもいいよ。 はい、今いる場所より少し下の方を開けてください。水をつけて。 はい、まさにそこにいます。ただ、それより劣っていて内側に近い感じです。 これが硬膜ですか?はい。

第3章

よし。ああ、そうです。 そうだそうだ。たぶんそこも嚢だと思います。 これが本物の血管だってわかる? 後方の管の見せ方がいいですね。はい。 こちらは側半規管、そして後方半規管です。 そして、あなたは―ええと、それはどこですか? もう少し水を。 それが... それは正しいと思う...はい、そうかもしれません。 そしてその中からコードが出てきている...ただ、少し変に感じます。 わかりません、100%はわかりません。 あまり多くは必要ない... そして、そこには硬膜があり、硬膜の中の血管です。 それでは、私は先に進みます そしてこのシグモイドをもう少し減圧してください。 そして実際にその小さな血管を双極化します。 減圧するだけでも良いと言う人もいます。 はい、彼は変わった、とても平らなS状結腸洞を持っています。 とはいえ、それが何かの予測因子になるわけではありません。 私たちが知る限りでは。 ここに後顔面空気セルがある。 うんうん。とても血管が多かったです。 それがフェイシャルかどうかはあまりわかりません。 さて、こちらに戻ってきたい。 もう少しリラックスしよう。 とても血管が発達しています。さあ、水を拭いてくれ。 双極性障害になることはあるのでしょうか? うん、そうだね。 さて、前回のケースのようにJ型解剖器は使えますか? トレイの上にあるよ。 あれは、何ですか。 トレイの上にあるよ。 いいですね。 それ、もらえますか? 骨をすごく薄くして、ドリルで埋めるのではなく、 硬膜を分けておきたいので、可能ならあなたもそうしたいと思っています この硬膜表面は本当に清潔に保ち、あまり擦り傷をつけないように 一度ボロボロで擦り切れると、 袋の位置がわかりにくいです。 だからこの骨をはじいて、硬膜を押しのけるんだ 骨から、そうすれば嚢が傷つかなくなります。この血管を見てください。 はい、とても大きいです。 双極性障害を挙げましょう。 血管について話す人もいますが、双極性障害のようなもので、 S状結腸と嚢、そして硬膜の間の血管は、 もしかしたら、もしかしたら何か関係があるかもしれないけど、僕は― 私は知らない、誰にもわからない。 うんうん。 お願いだから。 だから私は普段、双極性障害の患者を全部やっています。 さて、またJ解剖器だ。 そうすれば、その一部を少しオフにできます。 でも、それらすべてをドリルで消すこともできる。 うんうん。 まあ、そうかもしれない。はい、それはちょうど嚢の一部です。 よし、ドリルだ。 あるいはドリル。 つまり、後方管を見ているのですが― ここは。 これを後方管のすぐそばに持っていこう、ちょうどそこにある。 はい、おそらくそれが麻袋です。 これらは 私たちが見る後顔面の空気細胞です。 ちょっと水を拭いて。 彼はたくさん... うんうん。 大丈夫です。 コントロールペダルを見せて。 水をつけて。 水。 顔面神経が下から入ってくることに気をつけないといけないよね? そう、顔面神経のことですか?はい。 フェイシャルはここだ。これが側管のレベルです。 フェイシャルはこの方向に進んでいるので もし私たちが―― ここに上がれば、 なんとなく追いかけられます。 そして今の動きを見てください。 顔面神経を必ずしも見つける必要はありません。私はそれが良いと思います 顔面神経を見つけるというアイデアです。なぜなら、神経の位置が分かれば、 どこまで深く潜ることができるか知っているだろう。そして多くの場合、袋は かなり良い位置で、このエリアのかなり前方に位置しています。たぶん そこに袋の端が見えた。それでは、私たちはただ この骨をもう少しだけ使えば、かなり近づく 望む露出を得るために。 うんうん。 またJの解剖だ。 お願いします。水を抜いて。 だから、この話は抑えておこう。 うんうん。 それを分けて。 あれが袋だ。 少なくとも、彼はかなり良い嚢を持っています。 これらの繊維がどのように優しいかが実際に見て取れます 放射して、あの方向に戻ってくるのを。 では、ドリルを始めましょう。 これを端まで持っていきます。 後管。水をつけて。 ですので、ここで少し前方露出が増えています。水を抜いて。 J解剖。 でも袋の部分はかなりよく見えます。 あそこに本当に白いのが見える? そしてシグモイドは下へと進み続けています この方向に。 ここが袋の上部です。 そして、こうやって降りてきます。そして線を引くと 側管に沿って シグモイドと交わるところで、 通常はそのエリア、つまり 袋の上部。 でもね、ほら、あそこにテントが張り付いているのがわかる? スコット、見えるか?うんうん。 これが全部の袋だ。もう少しだけ手に入れましょう 骨を出して、それで本当に終わりだ。 彼はいい―これはいいやつだ、だから...

第4章

球根灌漑器をもらえますか? あそこに嚢がある。 完全に解圧された。 さて、ステントを作ろう。 それ、私が受け取るよ シラスティックなど、テフロンブロックに使えるなら。 それと、マーカーペンが必要だ。 そして、本当の意味はない 科学的な理由でこれを理解できる。 電球をもらえますか?つまり、グリーンタオルです。新しい緑のタオルです。 シラスティックブロック。 そしてマーカーペン。 だから普通は――すごい明るいね―少しだけマークしておきます まずは――ただの将軍... さて、次は11番の刃です。 そうだといいのですが。 11番のブレードを持っていますか? だからこんな感じの線を作ろう。 そして実は、 これは ああやって切って。 それから。。。 大文字のTを作っていますか?そうですね。 ただのTです。 それ、見たことある? 私は本当に、本当に、とても長い日々を経験しました。 本当にひどいものでした。とても小さくて、しまっていました。まさにその一つだった 結局、腹絵切除手術をしたんだね。 ああ、そうです。 だから、時にはそれがわかるんだ。 彼はすごく良い袋を持ってるから、うまくやれると思う でも、あなたの言う通り、一部の人はただ、まあ、ただ 非常に曖昧で、 そういうのは、たいていは、うーん、あまりうまくいかないかもしれないって感じです。 はい、こちらがTステントです。 そして、もう少し削り取ることもできるけど、 魔法の比率やサイズ、何かで。ただ、ちょっとステントを作っているところです そこに入って。今、少し灌漑をさせてくれ。 そして湿ったスポンジ。 ああ、もう。 よし、湿らせたスポンジだ。 さあ、インクを少し落としてみてください。 さて、アリエル、滑らかなワニのペアとギミックをもらえますか? だから、これからどうやって入れるかを決めなければなりません。 だから、私たちはそれを受け入れます。 ギミック? そして私たちがやりたいのは、この小さなT字型の腕を折りたたむことです 自分自身に向かって―― こんな感じで――そこに一つ、 それからこんな感じで、それから掴むんだ だから、取り付けたときに小さな腕が弾くように 開けて - こうやって持ってくれる?それから、私は―― もう一度その灌漑をさせてくれ。

じゃあ5910シックルナイフが必要だ。 それから、あれは全部曲がってる。 ちょっと... よし、鎌のナイフとフットプレートフックを用意しよう。 では、ここに小さな切開を入れます。 嚢のルーメンは、どこか光沢のある見た目を持っています。 次はフットプレートフックです。 ああ、もっと小さいやつ。 それより小さいものはありますか? いいえ。え? いや、それは一番小さいやつだ。確かですか。 それより小さいはずだよ、アリエル。 あのキラキラした組織だ。 次はシャントです。 変なことに、中はよく見えないかもしれませんが、 袋の中は――ほとんど奇妙で、きらめくような感じがして―― 奇妙で光るような表面のようなものだった。 そしてそれは全部袋だ。 ちょうどそこに。 そして、それが全体をテントのように盛り上げているのがわかりますか?うんうん。 もう一度フットプレートフックを出そう。 まさにその通り... あなたが望むことをすれば、それだけです。

第5章

[セリフなし。]